Кто перенес тромбоз глубоких вен

Интервью с хирургом-флебологом по вопросам острого тромбофлебита

Что такое острый тромбофлебит?

Острый тромбофлебит, варикотромбофлебит, флебит поверхностных вен и восходящий тромбофлебит – все это термины одного, очень опасного и грозного осложнения варикозного расширения вен. Риск развития тромбофлебита у пациентов с варикозной болезнью огромен. Особенно у людей старше 40 лет, ведущих малоподвижный образ жизни, страдающих ожирением или испытывающие длительные статические нагрузки на ноги. У женщин чаще всего тромбофлебит возникает во время беременности и сразу после родов, так как резко меняется гормональный фон.

Как проявляется острый тромбофлебит?

Для тромбофлебита поверхностных вен характерна своя клиническая картина. Это появление покраснения, отечности и болезненности в месте локализации тромба. Если вовремя начать лечение, то боль, отек и краснота постепенно уменьшаются, а тромб в просвете вены начнет рассасываться. Если не начать сразу лечение, то пойдет распространение тромба вверх по вене вплоть до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья. Такое состояние называется восходящим тромбофлебитом.

Чем опасен тромбофлебит?

Помимо прогрессирования тромбофлебита существует реальная угроза распространения тромба на глубокую венозную систему, что может привести к такому серьезному осложнению как тромбоз глубоких вен с исходом в посттромбофлебитическую болезнь с ярко выраженными симптомами хронической венозной недостаточности (постоянный отек конечности и трофические язвы).

Другую опасность таит в себе отрыв тромбов с попаданием их в общий кровоток. Такое состояние называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и очень часто заканчивается летальным исходом.

Как тромбофлебит лечили ранее

Что раньше, что сейчас существуют сторонники консервативного лечения острого тромбофлебита. Они считают, что необходимо сначала остановить воспалительный процесс с помощью компрессионной, консервативной и местной терапии, дождаться полного рассасывания тромботических масс, и только потом выполнять радикальное хирургическое лечение варикозных осложнений, то есть стандартную флебэктомию под общим наркозом или спинальной анестезией.

Я считаю, что такой подход в лечении тромбофлебита в современных условиях недопустим. Сколько может потребоваться времени для того, чтобы тромбы полностью рассосались? Месяц, два, полгода, год, а может тромбы и не рассосутся вовсе. Носить ежедневно, в течение длительного времени, а может и летом, компрессионный трикотаж… Даже врагу такого не пожелаешь. К тому же над пациентом будет постоянно висеть риск развития нового острого воспалительного процесса, возможно, с худшим исходом. Так как не ликвидирована главная причина возникновения тромбофлебита – варикозные вены. С другой стороны при длительном консервативном лечении существует опасность перехода тромботических масс в основную, глубокую венозную систему или еще того хуже – отрыв тромба с молниеносным развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Как я лечу тромбофлебит сейчас

Я являюсь сторонником активной комбинированной тактики лечения острого тромбофлебита. Что это значит?

Я соединил все современные методы лечения тромбофлебита и применяю их сразу и одновременно. Использование новых методик: эндовазальной лазерной коагуляции или радиочастотной облитерации с минифлебэктомией по Варади, вкупе с местной и консервативной терапией помогают пациенту не только полностью предотвратить тромбоэмболические осложнения и переход тромбов на глубокую венозную систему, но и сразу избавиться от варикозной болезни.

Первым этапом я выполняю РЧО Venefit™ или ЭВЛК с минифлебэктомией. Эти новые методики являются абсолютно безболезненными, так как проводятся под местной анестезией (без наркоза и спинальной анестезии). Облитерация (запаивание) пораженного магистрального ствола выше тромботических масс надежно защищает пациента от дальнейшего прогрессирования тромбофлебита и снижает риск развития тромбоэмболии (ТЭЛА).

Миниинвазивность этих процедур: отсутствие хирургической травмы и послеоперационного стресса, позволяет моим пациентам практически сразу вести активный образ жизни. Через 20-30 минут они самостоятельно покидают клинику.

Какие преимущества есть у данного метода лечения тромбофлебита?

Лечение проводится только в амбулаторных условиях. Не требуется госпитализация. У пациентов нет стресса от необходимости ежедневно смотреть на тяжелых стационарных послеоперационных больных.

1. Ранняя активизация. Процедура проводится под местной анестезией, поэтому пациент сразу покидает клинику. После вмешательств под общим наркозом или спинальной анестезией пациента необходимо наблюдать в стационаре минимум сутки.
2. Быстрое стихание воспалительного процесса. Уменьшение клинических проявлений острого тромбофлебита я наблюдал у пациентов практически на следующий день.
3. Безболезненность процедуры. Местная анестезия лидокаином позволяет мне полностью контролировать процедуру, при этом пациент не испытывает никакой боли.
4. Снижение риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Полная облитерация (запаивание) магистральной вены выше тромба не дает тромботическим массам отрываться или распространяться дальше.
5. Снижение сроков нетрудоспособности. Практически 90% пациентов через день после процедуры выходили на работу.
6. Отсутствие рецидива (возврата) тромбофлебита.В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного пациента я не наблюдал появления тромбофлебита на пролеченной нижней конечности.
7. У этого метода лечения практически нет противопоказаний. Я оперировал пациентов в возрасте 85 лет, с ожирением III стадии, с сахарным диабетом, с имплантированным кардиостимулятором, после перенесенных онкологических операций и во всех случаях достигал положительного результата.
8. Безопасность и эффективность метода. Одновременно с ликвидацией острого тромбофлебита пациенты избавлялись и от варикозной болезни, возвратив свое здоровье в самые короткие сроки.

Какие способы профилактики тромбофлебита существуют?

Основным методом профилактики острого тромбофлебита является устранение варикозно расширенных вен нижних конечностей. При появлении первых симптомов хронической венозной недостаточности (тяжесть и усталость в ногах, отечность, ночные судороги и варикозно расширенные вены и узлы) необходимо срочно проконсультироваться у врача-флеболога с ультразвуковым дуплексным сканированием. Получить рекомендации о режиме жизни, методах профилактики и лечения варикозной болезни:

1. Ни в коем случае не нужно снижать двигательную активность. Ежедневные пешие прогулки улучшают работу венозной помпы, улучшая кровоток в нижних конечностях.
2. Полезны такие виды спорта как плавание, бег, езда на велосипеде. Можно выполнять специальные упражнения для ног.
3. Следить за весом, ведь избыточная масса тела и ожирение являются серьезными факторами риска развития тромбофлебита. Ограничить прием жирной, соленой и копченой пищи, поскольку она способствует увеличению отеков.
4. Использование профилактического и лечебного компрессионного трикотажа при длительных статических нагрузках.
5. И самое главное – при выявлении клапанной недостаточности магистральных стволов сразу проводить соответствующее лечение.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что новые, современные тенденции в лечении острого тромбофлебита позволяют решить сразу несколько задач: предотвратить развитие осложнений (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии), остановить воспалительный процесс и избавить пациента от варикозной болезни, вернув к нормальной жизни за короткий срок.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций. Клиническая симптоматика тромбоза глубоких вен включает распирающие боли, отечность, синюшность кожи, поверхностную гипертермию, болезненность при пальпации пораженной вены, набухание поверхностных вен. Окончательный диагноз устанавливается по данным УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного сканирования; для оценки микроциркуляции проводится реовазография. Лечение тромбоза глубоких вен проводится гепарином под контролем коагулограммы; при необходимости осуществляется хирургическое удаление образовавшегося тромба.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. В клинической практике тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций.

Тромбы могут образовываться не только в глубоких, но и в поверхностных венах, однако тромбоз поверхностных вен (поверхностный тромбофлебит) редко становится источником серьезных проблем. В отличие от тромбофлебита, тромбоз глубоких вен требует неотложной медицинской помощи в связи с риском развития опасных для жизни пациента осложнений.

Причины тромбоза глубоких вен

Для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

• повреждение внутренней выстилки венозной стенки в результате воздействия механического, химического, аллергического или инфекционного агента;
• нарушение системы свертывания крови;
• замедление тока крови.

При некоторых обстоятельствах вязкость крови увеличивается. Если на стенках вены есть препятствия для нормального тока крови, увеличивается риск образования тромбов. Мелкий тромб, образующийся на венозной стенке, вызывает воспаление и дальнейшее повреждение стенки вены, которое становится причиной образования других тромбов.

Возникновению тромбоза глубоких вен способствуют застойные явления в венах нижних конечностей. Причиной застоя становится неподвижность или малоподвижность человека в течение долгого времени.

Пусковые факторы при тромбозе глубоких вен:

• травма, операция, чрезмерное физическое напряжение;
• инфекционное заболевание;
• длительная неподвижность при состояниях после хирургического вмешательства, неврологических и терапевтических заболеваниях;
• период после родов;
• прием пероральных гормональных контрацептивов;
• злокачественные опухоли (особенно – рак желудка, легких и поджелудочной железы);
• ДВС-синдром.

Риск развития заболевания увеличивается при продолжительном неподвижном положении с опущенными вниз ногами. Так, на Западе существуют термины «синдром экономического класса» и «телевизионный тромбофлебит». В первом случае речь идет о людях, у которых тромбоз глубоких вен развился после длительного перелета. Во втором – о пожилых пациентах, у которых заболевание появилось после долгого сидения перед телевизором. И в том и в другом случае пусковым фактором стало длительное пребывание в позе сидя с согнутыми ногами, при котором создаются препятствия нормальному венозному оттоку.

Возврат крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. После операций и при некоторых хронических заболеваниях пациент долгое время остается практически неподвижным. В результате в нижних конечностях развиваются застойные явления, приводящие к тромбозу глубоких вен.

При приеме оральных контрацептивов, болезнях крови, злокачественных опухолях тромбоз в значительной степени обусловлен гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови). В отдельных случаях нарушение кровотока в глубоких венах может свидетельствовать о болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите аллергического генеза).

Как правило, тромбоз глубоких вен развивается в области нижних конечностей. Однако, иногда наблюдаются и тромбозы глубоких вен в области рук, которые возникают при воздействии следующих пусковых факторов:

• катетеризация вен верхних конечностей. Катетер, находящийся в вене длительное время, вызывает раздражение венозной стенки и приводит к образованию тромба;
• имплантированный кардиофибриллятор или электрокардиостимулятор;
• злокачественное новообразование в области вены;
• чрезмерная нагрузка на верхние конечности у спортсменов (бейсболистов, пловцов, тяжелоатлетов). Заболевание развивается из-за сдавления глубоких вен верхних конечностей натренированными мышцами плечевого пояса.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы зависят от локализации тромба. Примерно в половине случаев кровь через систему коммуникантных вен оттекает в подкожные вены, кровоток частично восстанавливается, и тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдается один или несколько следующих симптомов в различных сочетаниях:

• — распирающие боли в пораженной конечности;
• — боль при пальпации, усиливающаяся по ходу вены, в которой образовался тромб;
• — отеки;
• — местная гипертермия;
• — синюшность кожных покровов пораженной конечности;
• — набухшие поверхностные вены.

О перенесенном тромбозе могут свидетельствовать развитые венозные коллатерали в нижней части живота, в области тазобедренных суставов, бедра и голени.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Исходом тромбоза глубоких вен может стать хроническая венозная недостаточность, в результате которой развиваются отеки нижних конечностей и нарушения трофики (липодерматосклероз, экзема, трофические язвы).

Самым опасным осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. Оторвавшиеся кусочки тромбов вместе с током крови двигаются в легкие, попадают в легочную артерию и вызывают ее эмболию (закупорку). Нарушение кровотока в легочной артерии приводит к развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности и может стать причиной смерти пациента. В случае, когда кусочком тромба закупоривается мелкая ветвь легочной артерии, развивается инфаркт легкого.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Современная флебология располагает хорошей технической базой для проведения оценки венозного кровотока и диагностики тромбоза глубоких вен. Как правило, диагноз устанавливает флеболог. Он проводит жгутовые пробы (эластическое бинтование ног по специальной методике), в том числе – маршевую пробу, при которой на ногу больного от пальцев до паха накладывается эластический бинт. Затем пациент некоторое время ходит. Распирающие боли и не спавшиеся после проведения пробы подкожные вены указывают на тромбоз.

Для оценки кровотока в глубоких венах применяется флебография, дуплексное сканирование и УЗДГ вен нижних конечностей и радионуклидное сканирование. Оценка состояния микроциркуляции проводится по данным реовазографии нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

В связи с риском развития опасных осложнений больные с тромбозом глубоких вен обязательно госпитализируются. Назначается строгий постельный режим. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Чтобы предотвратить образование новых тромбов, пациенту назначают гепарин (обычно – в течение недели). Затем больного переводят на «мягкие» антикоагулянты (варфарин). Курс лечения варфарином продолжается 6 месяцев. Для контроля за состоянием системы свертываемости крови пациенту периодически проводится коагулограмма.

Тромболитические препараты эффективны только на ранних стадиях формирования тромба. В поздние сроки тромболитическая терапия опасна из-за возможной фрагментации тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии. При выраженных нарушениях кровообращения в конечности показана тромбэктомия.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза глубоких вен, заключаются в исключении факторов риска, использовании эластических чулок, ранней двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. В ряде случаев после операции назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарина, уменьшающих свертываемость крови.

Реабилитация больных, перенесших тромбоз глубоких вен

А.И.Кириенко, В.В.Андрияшкин, А.Г.Златовратский, Я.Г.Исхаков

Российский государственный медицинский университет, Москва

Список сокращений
MHO – международное нормализованное отношение
НА – непрямые антикоагулянты
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь
ТГВ – тромбозы глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболии легочных артерий

Тромбозы магистральных вен нижних конечностей давно перешли из разряда чисто медицинских проблем в разряд социальных. По сводным статистикам, в странах Европы и Северной Америки тромбозы глубоких вен (ТГВ) ежегодно поражают 1000–1600 человек на 100 000 населения. Методам лечения больных в остром периоде заболевания, способам предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) посвящено большое количество работ. Между тем дальнейшая судьба миллионов пациентов, перенесших тромбоз, оказывается вне сферы постоянного внимания клиницистов. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже в экономически развитых странах частота трофических язв венозной этиологии составляет среди трудоспособного населения 1–2%, достигая в старших возрастных группах 4–5%. Значительную долю этих пациентов составляют больные с посттромботическим поражением глубоких вен.
Что угрожает больным, перенесшим флеботромбоз, в отдаленном периоде заболевания?
1. Рецидив тромбоза и его осложнений.
2. Развитие синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН).
После перенесенного тромбоза магистральных вен наступает качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Характерные персистирующие изменения магистральных вен, выражающиеся в разрушении клапанного аппарата, склерозировании и ригидности стенок сосудов, наряду с участками окклюзии отмечаются практически у всех больных. В «запущенных» случаях развивается тяжелая ХВН с выраженными нарушениями трофики кожных покровов и подкожной клетчатки голеней. Это ведет к возникновению трофических язв, потере трудоспособности, инвалидизации, резкому снижению качества жизни как по физическим, так и по социальным параметрам.
Развивающиеся после тромбоза повреждения венозной стенки и клапанного аппарата не могут быть в настоящее время полностью устранены; вместе с тем клинические проявления ПТФБ варьируют в широких пределах и их можно минимизировать с помощью реабилитационных мероприятий. Речь идет о комплексе мер, в осуществлении которых должен активно и настойчиво принимать участие сам пациент, поскольку многие из них касаются его образа жизни, характера питания и физической активности. Необходимо сразу ориентировать больного на длительное, фактически пожизненное, поддерживающее лечение, основанное не только на фармакотерапии, но и на соблюдении режима эластической компрессии, ежедневной дозированной нагрузки и эффективного отдыха.
Система реабилитации должна быть направлена на профилактику рецидива заболевания, а также на предотвращение развития и прогрессирования ХВН. Решение этих задач призвано обеспечить сохранение привычного уровня качества жизни и социальную реабилитацию пациентов, в первую очередь сохранение трудоспособности. Это особенно важно, поскольку значительное число больных с ТГВ составляют люди молодого возраста и в пору физического и интеллектуального расцвета.

Профилактика рецидива тромбоза
Предотвращение рецидива ТГВ достигается путем устранения либо нивелирования факторов, провоцирующих тромбообразование. Основой профилактики является длительная антикоагулянтная терапия. Использование непрямых антикоагулянтов (НА) достоверно снижает частоту ретромбоза в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. При отсутствии противопоказаний НА назначают в период гепаринотерапии, которую продолжают до тех пор, пока международное нормализованное отношение (MHO) в двух последовательных анализах крови не будет находиться в пределах 2,0–3,0. В нашей стране этот показатель используется пока достаточно редко, но именно он позволяет стандартизировать применение НА. Если он не определяется, то приходится ориентироваться на индекс протромбина, величина которого должна находиться в пределах 40–60%. Предпочтительным является использование кумаринов (варфарин, синкумар, аценокумарол). В странах Западной Европы и Северной Америки наиболее широко применяют варфарин. Традиционно использующийся с этой целью в Российской Федерации фенилин обладает более высокой токсичностью и от его применения по возможности следует воздержаться.
Пероральный прием НА делает удобным их длительное профилактическое использование. Необходимо помнить, что чувствительность больных к ним различна и на нее влияют многие различные факторы, поэтому лечение должно быть индивидуализировано. Интенсивность блокады образования в гепатоцитах витамин К-зависимых факторов свертывания крови напрямую связана с состоянием функции печени. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, с циррозом печени, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита, а также у пациентов старше 75 лет от назначения антикоагулянтов непрямого типа действия целесообразнее воздержаться в связи с высоким риском геморрагических осложнений. В таких случаях для профилактики рецидива флеботромбоза следует назначить дезагреганты (пентоксифиллин, клопидогрель и др.).
Следует помнить, что ряд препаратов усиливает (неспецифические противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, антидепрессанты) или ослабляет (барбитураты, глюкокортикоиды) действие непрямых антикоагулянтов. Из рациона больных следует исключить продукты с высоким содержанием витамина К (печень, кофе, салат, щавель, некоторые поливитамины), препятствующие антикоагулянтной терапии. Поскольку изменения характера питания и состояния больного могут влиять на различные компоненты коагуляционного каскада, то продолжение терапии НА в амбулаторных условиях требует проведения еженедельного контроля МНО или индекса протромбина и общего анализа мочи. При появлении петехий, кровоизлияний, микрогематурии требуется снижение дозы препарата.
Появление портативных приборов, позволяющих в домашних условиях определять MHO, значительно упрощает контроль за приемом НА и позволяет после обучения пациента осуществлять корректировку дозы препарата без обращения в лечебные учреждения.
Длительность приема НА зависит от спровоцировавших тромбообразование факторов. При их транзиторном характере (операция, травма, иммобилизация, курсовая гормонотерапия и т.п.) антикоагулянты назначают не менее чем на 3 мес. Удлинение этого периода до 6 мес вдвое снижает частоту рецидивных тромбозов.
При идиопатическом или рецидивном характере флеботромбоза оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес. В случаях персистирующего воздействия факторов риска (врожденные или приобретенные тромбофилии, злокачественные новообразования) может возникнуть необходимость в еще более длительном, возможно, пожизненном приеме НА.
Важно помнить, что во время беременности НА противопоказаны из-за их тератогенного действия и опасности геморрагических осложнений в родах у рожениц и новорожденных.
Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиник и больными, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами. Такое «лечение» негативно влияет на гемостаз, «расшатывает» его коагуляционное звено и лишь увеличивает вероятность рецидивного тромбоза.
Исключение факторов риска также способствует предотвращению рецидива тромбоза. С этих позиций необходим отказ от гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии, широко используемой гинекологами у женщин в климактерическом периоде. Вопрос о гормонотерапии по строгим медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально, в зависимости от соотношения риск/польза.
При возникновении ситуаций, угрожающих тромбообразованием (операция, особенно по поводу онкологического заболевания, травма, иммобилизация), у пациентов, перенесших ранее венозный тромбоз, показано использование антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, применяемые до полной активизации больного.
Обязательно должны быть предприняты необходимые меры по выявлению тромбофилических состояний, поскольку значительная часть из них поддается коррекции. Так, при гипергомоцистеинемии эффективны диета с низким содержанием метионина и лечение препаратами, нормализующими обмен серусодержащих аминокислот (витамины В6, В12, фолиевая кислота), при синдромах повышенной вязкости – эритро- или плазмаферез, управляемая гемодилюция.
Отдельного обсуждения требует проблема беременности после перенесенного ТГВ. С этической и социальной точек зрения было бы неверно категорически исключать возможность беременности и родов у женщин, перенесших флеботромбоз, на чем нередко категорически настаивают практические врачи. Действительно, с медицинских позиций, в первый год после перенесенного тромбоза беременность нежелательна. В последующем решать этот вопрос должна женщина после консультации с акушером-гинекологом и флебологом, поскольку риск тромбоэмболических осложнений во время беременности у нее, конечно, возрастает. Если ТГВ у пациентки не сопровождался массивной легочной эмболией, отсутствуют тяжелые нарушения системы гемостаза, нет выраженных признаков ХВН, то принципиальных противопоказаний к беременности нет. Уменьшить риск рецидива флеботромбоза позволяют постоянная лечебная эластическая компрессия (лучше всего использовать специальные эластические колготы II компрессионного класса для беременных) и поливалентные флебопротекторы (например, микронизированный диосмин) в сочетании с дезагрегантами, которые желательно назначать начиная со II триместра беременности. Вопрос о способе родоразрешения и назначении антикоагулянтов должны решить совместно акушер и флеболог (сосудистый хирург). Безусловно, беременные с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар не менее чем за 2–3 нед до родов.
Адекватная физическая активность также чрезвычайно важна, поскольку венозный застой напрямую способствует тромбообразованию. Посильную физическую нагрузку и все упражнения необходимо выполнять в условиях обязательной эластической компрессии. Активный двигательный режим, ритмичные сокращения мышц нижних конечностей (работа мышечно-венозной помпы) эффективно ускоряют поток венозной крови. Кроме того, сокращения мышц обеспечивают возрастание концентрации тканевого плазминогена, важнейшего антитромботического фактора, и контроль массы тела, еще одного серьезного фактора риска рецидива тромбоза, без физической нагрузки малореален. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на состоянии больных уже в ближайшем посттромботическом периоде. Вместе с тем следует максимально ограничить статическое пребывание в вертикальном и сидячем положениях, когда флебогипертензия резко возрастает.
В дальнейшем применяется дозированная тренировочная ходьба. Увеличение нагрузки должно происходить постепенно. Следует начинать с медленной ходьбы непрерывно в течение 3–5 мин с последующим 3-минутным отдыхом сидя, при котором желательно возвышенное положение ног. Каждые 2 нед необходимо увеличивать время непрерывной ходьбы на несколько минут. Критерием служит появление ощущения распирания или болей в ноге. Для первых месяцев достаточно 1–1,5 ч ходьбы в день, набираемых за 3–4 приема. Такая тренировка проводится в течение 2 лет, так, чтобы к концу этого периода появилась возможность 2-часовой непрерывной ходьбы без болей и неприятных ощущений при обычной скорости движения.
В дальнейшем возможны прогулки на лыжах, велосипеде (без крутых подъемов и спусков) либо упражнения на соответствующих тренажерах. На всех этапах реабилитации особенно благоприятно занятие плаванием – этот вид спорта оптимален для больных с патологией венозной системы. Абсолютно противопоказаны травмоопасные виды спорта (футбол, прыжки и т.п.).

Предотвращение развития и прогрессирования ХВН
Клинические проявления ХВН, особенно при ее прогрессировании и тяжелом течении, негативно сказываются на состоянии здоровья и качестве жизни пациентов, перенесших ТГВ. Их предотвращение и лечение следует считать важнейшей реабилитационной задачей. Она может быть решена с помощью компрессионного лечения, рациональной организации труда и отдыха, адекватной фармакотерапии и ряда других мероприятий.

Эластическая компрессия
Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим ТГВ. Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу еще в стационаре. Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебогемодинамические показатели за счет снижения патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшения функциональных возможностей сохраненного клапанного аппарата, возрастания за счет повышения тканевого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Венозный кровоток в условиях эластической компрессии заметно ускоряется. Так, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению линейной скорости потока крови в 5 раз.
Компрессионное лечение должно быть адекватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Для этого используют специальные эластические бинты средней степени растяжимости (70–140%) или медицинский трикотаж II–III компрессионных классов, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в пределах 25–45 мм рт. ст.
Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима еще и потому, что в начале реабилитационного периода пациент подсознательно щадит пораженную ногу. Важно обратить внимание больных на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа.
В результате правильного подбора компрессионного лечения достигается ряд терапевтических эффектов, наиболее значимыми среди которых является нормализация функции мышечно-венозной помпы, улучшение венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Все это в значительной степени снижает такие проявления ХВН, как отеки, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, создает благоприятные гемодинамические условия для предотвращения индуративного целлюлита и трофических язв.

Рациональная организация труда и отдыха
Больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким риском травмы конечностей. В связи с этим многие пациенты в первые годы после перенесенного ТГВ нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности могут быть расширены и группа инвалидности снята.
В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях весьма эффективны упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10–15 см, чтобы за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отечность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей постурального дренажа дает значительный клинический эффект.
Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть, закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или среднем устойчивом каблуке.

Фармакотерапия
Наряду с длительным приемом НА, призванным предотвратить рецидив флеботромбоза, необходимо медикаментозное лечение, направленное на купирование симптомов ХВН и предотвращение ее осложнений. Фармакотерапия должна обеспечить повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажа, нормализацию гемореологии и микроциркуляции, купирование воспаления. Многообразие задач фармакотерапии и необходимость длительного применения препаратов выдвигают следующие требования к медикаментозным средствам: поливалентность, удобство применения и безопасность.
В настоящее время в мире известны около 100 препаратов с заявленным веноактивным действием, более 20 из которых зарегистрированы в Российской Федерации. Это неизбежно породило проблему выбора. В зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН могут использоваться препараты троксерутина, полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогензим), производные диосмина и других флавоноидов. При длительной терапии предпочтение следует отдать средствам, обладающим поливалентным действием на различные звенья патогенеза ХВН. Таковым, несомненно, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс).
Медикаментозное лечение должно быть курсовым, по 2–3 мес не реже 2 раз в год. Использование препаратов в виде монотерапии значительно снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических реакций и гастроэнтерологических расстройств.
Физиотерапевтическое и курортное лечение
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективными представляются перемежающаяся пневмокомпрессия и воздействие переменным магнитным полем. Кроме стационарных установок для этой цели используют портативные устройства и специальные пластины-магнитофоры, крепящиеся на голени или применяемые в виде стелек. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между медикаментозными курсами лечения не реже 2 раз в год.
Санаторно-курортное лечение закрепляет результаты реабилитационной программы. Лечебные иловая и нафталановая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с ПТФБ. Эффективно лечение на курортах с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.

Рекомендации общего характера
Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, необходимо рекомендовать меры, в том числе и медикаментозные, способствующие похуданию. Избыточная масса тела способствует быстрому прогрессированию ХВН, делает проблематичной адекватную эластическую компрессию и является самостоятельным фактором риска тромбообразования. Целесообразно разнообразить меню морскими сортами рыб, большим количеством овощей и фруктов, растительными маслами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты. Важной частью диеты выступают продукты, оказывающие послабляющий эффект (свекла, чернослив, инжир, растительное масло), поскольку запоры и подъемы внутрибрюшного давления во время акта дефекации усугубляют флебогипертензию и негативно действуют на венозную стенку.
Очень важна личная гигиена. Нарушения венозного оттока изменяют кровоснабжение кожи и перегружают лимфатическую систему. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, при микротравмах легко возникает инфицирование. Во время ежедневного гигиенического душа целесообразно также в течение 10–15 мин обливать каждую ногу струей горячей и прохладной воды попеременно, что оказывает сосудотонизирующий эффект. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует воздержаться. Нежелательно и загорать в жаркую погоду.
Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся входными воротами для микроорганизмов. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме того, необходимо предотвращать образование мозолей. Важными являются профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи и ногтей.
Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), возможным повреждением целостности кожи (механическая) или воздействием агрессивных физических факторов (лазерная, электрическая).
Во время длительных поездок в автомобиле следует предусмотреть остановки для разминки и выполнения простейших гимнастических упражнений, корригирующих венозный застой в сосудах таза и нижних конечностей, обусловленный вынужденным положением тела. Трансконтинентальные перелеты, достаточно обычные в наше динамичное время, также угрожают рецидивом флеботромбоза и тромбоэмболическими осложнениями («синдром экономкласса»). К гипокинезии и венозному застою в условиях тесного кресла присоединяются другие повреждающие факторы (перепады давления, дегидратация, стресс и т.д.). Пациент должен быть информирован о возможности подобного развития событий и необходимости адекватных профилактических мер (упражнения для икроножных мышц, имитирующие ходьбу, периодические прогулки по салону, прием достаточного количества жидкости, использование компрессионного трикотажа, а в ряде случаев и профилактических доз низкомолекулярных гепаринов).
Все больные, перенесшие ТГВ, в идеале должны наблюдаться в специализированных флебологических или ангиологических центрах. В течение первого года после перенесенного флеботромбоза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в последующем, при отсутствии жалоб, – 1 раз в год. Во время контрольных осмотров флеболог оценивает течение заболевания, корригирует лечебную реабилитационную программу и дает необходимые рекомендации.
Рациональная программа реабилитации, подобранная индивидуально, осуществляемая в содружестве врача и пациента, постоянно, системно, с привлечением фармакологических и физических методов, препятствует рецидиву заболевания, способствует восстановлению трудоспособности, социальной и бытовой активности пациента и сохранению достойного уровня качества жизни.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав

Источники: http://phlebolog.com/acute-thrombophlebitis/item/117-ostryiy-tromboflebit-sereznaya-problema-intervyu-s-hirurgom-flebologom-kmn-semenovyim-artemom-yurevichem, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/thrombosis, http://medlec.org/lek-163251.html