Мезентериальный тромбоз национальные рекомендации

Особенности проявления и лечения мезентериального тромбоза

От боли в кишечнике не застрахован никто, причин ее возникновения множество, среди которых — банальное отравление. Из-за этого люди не сразу обращаются к врачу, пытаясь самостоятельно устранить неприятные ощущения. Однако к данному симптому нужно относиться гораздо серьезнее, так как он может быть признаком мезентериального тромбоза, заболевания, которое в большинстве случаев приводит к смерти.

Механизм развития мезентериального тромбоза

Мезентерии – брыжеечные ткани, которые крепят внутренние органы, в том числе и кишечник, к задней брюшной стенке. Эти ткани – «проводники» сосудов, нервных окончаний и лимфоузлов к тонкому кишечнику. Сосуды брыжейки подвержены тромбозу, так как и остальная кровеносная система.

Тромбоз – закупорка сосудов, сужение их просвета из-за тромбов (сгустков крови) внутри них, эти пробки мешают крови подавать питательные вещества и кислород к различным органам. Тромбы могут перемещаться вместе с кровотоком и оседать в тех или иных сосудах. Оседание тромбов в брыжеечных венах и артериях носит название мезентериального тромбоза. Более распространенный венозный тип этого заболевания, он развивается медленнее, чем тромбоз мезентериальных артерий, а симптоматика его мягче.

Недуг чаще всего поражает пациентов старше среднего возраста, так как у них за длительный период жизни может развиться целый «букет» сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоз мезентериальных сосудов – одно из самых распространенных.

Причины и развитие тромбоза

Обычно кровь начинает сворачиваться при поражении сосудов, это помогает остановить кровотечение, но иногда этот процесс активизируется внутри сосуда без механического воздействия на него. Так в сосудах возникают тромбы – это сгустки крови, развивающиеся из-за ее способности к свертыванию.

Тромбы препятствуют нормальному кровообращению.

• гиперкоагуляция (чрезмерное свертывание крови), связанная с наследственностью или приобретенная вследствие различных заболеваний;
• патологии внутреннего слоя стенки сосуда (эндотелия), отвечающие за свертывание крови. В эндотелии содержатся вещества, которые активизируют коагуляцию, в норме они ограждены от крови и выделяются лишь в случае травмы. Негативные изменения эндотелия могут возникнуть из-за травм, химиотерапии, излучений, операций;
• застой крови, который приводит к расслоению крови на элементы, которые способны слипаться между собой, образуя тромбы (причины застоя крови – сидячий образ жизни, работа, не требующая двигательной активности).

Причины заболевания

Тромбоз мезентериальных сосудов протекает по общим «правилам» развития тромбоза. Медиками выявлены его основные причины:

• длительные сердечно-сосудистые заболевания (аневризма сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз, эндокардиты, ревматический порок сердца);
• кишечные инфекции, которые имели негативное влияние и на сосуды кишечника;
• портальная гипертензия;
• различные травмы;
• образования (доброкачественные или злокачественные), которые сдавливают сосуды кишечника.

Симптомы мезентериального тромбоза

Клиника тромбоза мезентериальных сосудов определяется следующими факторами:

• локализация тромбоза, например, тромбоз верхней брыжеечной артерии приводит к полному тромбированию тонкого кишечника;
• степень ишемии (недостатка крови) кишки;
• особенностей кровотока вокруг пораженного участка брыжейки.

Развитие заболевания сопровождается такими симптомами:

• боли в животе (они могут быть в виде приступов или постоянными);
• тошнота и рвота с желчью (у большинства пациентов они наблюдаются уже спустя несколько часов развития тромбоза);
• диарея.

Перечисленные симптомы наблюдаются на начальном этапе развития патологии, их часто путают с клиническими признаками отравления, поэтому к врачу обращаются не сразу. Однако, после домашнего «лечения» эти признаки повторяются.

Далее клинические проявления мезетериального тромбоза усугубляются, наблюдаются такие реакции организма:

• нарушения работы желудочно-кишечного тракта (диарея чередуется с запором);
• появляется кровь в кале в небольшом количестве;
• уплотнение ниже пупка (симптом Мондора), связанное со скоплениями крови в сосудах кишечника;
• нарастание боли вплоть до болевого шока;
• боль не имеет четкой локализации, может быть схваткообразной или постоянной;
• повышение артериального давления на 40-60 единиц;
• умеренное вздутие живота;
• напряжение мышц брюшной стенки, которое развивается из-за защитной реакции организма на негативные изменения;
• сухость языка;
• поднятие общей температуры тела до 38 градусов и выше;
• цианоз губ и бледность.

Симптомы могут «угасать» на некоторое время из-за отмирания нервных клеток и разрыва сосудов, однако это не повод откладывать визит к доктору, так как состояние кишечника только усугубляется, организм поражается острым мезентериальным тромбозом.

Клинические признаки хронического мезентериального тромбоза

Хроническая форма заболевания делится на 4 стадии, каждая из которых имеет свои клинические приметы:

I – человек не чувствует изменений в работе отдельных органов, а тромб могут выявить с помощью ангиографии;

II – пациент ощущает боль и неприятные ощущения в кишечнике после приема пищи, из-за чего часто от нее отказывается;

III – жалобы на постоянные боли в животе, диарею и метеоризм;

IV – острая боль в области живота (в народе получила название «острый живот»), на этой стадии начинает развиваться перитонит и гангрена.

На первой стадии выявить недуг очень сложно.

Диагностика патологии

Диагностика заболевания осуществляется с помощью специальной аппаратуры:

• латероскопия помогает выявить увеличение в объеме кишечных петель, которые остаются при переворачивании туловища с бока на бок или же перемещаются в верхние области живота;
• рентген брюшной полости может дать результат только на последней стадии недуга;
• УЗИ предоставляет данные, позволяющие достаточно четко увидеть изменения, спровоцированные тромбозом;
• селективная ангиография позволяет сделать наиболее точное заключение (тромбоз брыжеечных сосудов диагностируют, если на ангиограммах не определяется основной артериальный ствол).

Как вспомогательный метод используют пальцевое обследование прямой кишки.

Чтобы точно установить диагноз нужно провести лабораторные исследования крови, при заболевании наблюдаются такие изменения общей картины крови:

• резкое увеличение количества лейкоцитов (до 40-109 /л);
• высокий показатель СОЭ;
• лейкоцитарная формула сдвигается влево.

Также для того, чтобы сделать правильное заключение врач, проводящий исследования просит ответить на следующие вопросы:

• какой характер имела боль (приступообразный или постоянный);
• насколько острыми были болевые ощущения;
• страдает ли пациент сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• наблюдались ли нарушения со стороны кишечно-желудочного тракта.

Ангиография

Проблема дифференциации мезентериального тромбоза и пути ее решения

Проблема выявления мезентериального тромбоза заключается в схожести его симптомов с другими патологиями организма (аппендицитом, язвой желудка и кишки, холецистита, непроходимостью кишечника). Для дифференциации прибегают к лапароскопии, а также к электрокардиографии.

Если лапароскопию провести невозможно, специалисты прибегают к оперативному вмешательству – лапаротомии. Она проводится путем разреза по средней линии живота, который дает возможность добраться до кишечника и получить такие данные:

• наличие и расположение тромбов;
• уровень пульсации артерии;
• степень тромбоза брыжеечной артерии;
• величину участка пораженного гангреной.

Лечение заболевания

Из-за быстрого развития недуга, особенностей его проявления мезентериальный тромбоз можно вылечить только путем хирургического вмешательства.

Без операции пациент подвержен летальному исходу.

Прием обезболивающих средств только усугубляет ситуацию, оттягивая диагностику заболевания.

На ранних стадиях проводят реконструктивные операции сосудов кишечника:

• резекцию верхней брыжеечной артерии с протезированием;
• эмболэктомию (удаление сгустка крови);
• эндартерэктомию.

При своевременном обращении за профессиональной медицинской помощью есть хорошие шансы восстановить кровоснабжение отдельных участков кишечника, которое осуществляется:

• выдавливанием сгустка крови пальцами;
• создание искусственного сосуда, минуя участок с тромбом.

Если кишка поражена гангреной, назначают удаление мертвых тканей или резекцию в пределах здоровой ткани. Часто прибегают к комбинированным операциям.

После операции пациенту рекомендуют принимать Гепарин в больших дозах. Это вещество способствует разжижению крови и ее легкому прохождению по сосудам.

Общая картина постоперационного периода данного заболевания на сегодняшний день неутешительна: больше половины пациентов подвержены летальному исходу, умирает приблизительно 80% прооперированных людей.

Основные причины летального исхода:

• сложность диагностики патологии;
• затягивание больных с обращением к специалисту;
• самолечение.

Профилактика мезентериального тромбоза

Профилактические меры должны быть направлены на предотвращение патологических процессов в сердечно-сосудистой системе. Основные меры такие:

• достаточная двигательная активность;
• правильное питание;
• отказ от вредных привычек;
• избегание развития инфекционных заболеваний, в случае их возникновения нужно сразу же обращаться к врачу;
• регулярное наблюдение за изменения ми артериального давления;
• регулярные медицинские осмотры.

Мезентериальный тромбоз – очень опасное заболевание, подвергающее человека смерти, поэтому при проявлении его симптомов нужно немедленно обращаться к врачу. Особенно осторожными нужно быть людям с сердечно-сосудистыми патологиями.

Видео: Мезентериальный тромбоз

Мезентериальный тромбоз клинические рекомендации

Как вовремя выявить мезентериальный тромбоз кишечника: причины, симптомы и последствия

Люди среднего и пожилого возраста порой подвергаются такому серьезному заболеванию, как тромбоз кишечника. При этом их дальнейшее состояние напрямую зависит от того, как скоро они попадут в больницу и получат верный диагноз и лечение.

Чтобы не упустить драгоценного времени, которое отводится на спасение жизни больного, каждый должен знать о симптомах этой болезни, чтобы вовремя предпринять меры.

Что стоит знать о болезни

Кровь человека имеет свойство свертываться, что в медицине называют коагуляцией. Это очень важная функция, без которой человек при малейшем ранении терял бы всю кровь и умирал.

Но эта же функция способствует и тому, что с возрастом в сосудах образуются сгустки крови (тромбы).

Они могут возникать в любой области человеческого организма. Так, попадая в артерию кишечника, они закупоривают ее просвет, не давая возможности крови питать данный участок кишки. В результате происходит омертвение ее тканей.

Причины развития

Основными причинами возникновения тромбоз кишечника являются:

• атеросклероз – заболевание сосудов, которое характеризуется образованием бляшек, при разрыве которых возникают тромбы;
• гипертония – повышенное давление, способствующее разрыву атеросклеротических бляшек;
• инфаркт миокарда – провоцирует образованию тромбов в сердце;
• эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, способствующее возникновению сгустков крови;
• тромбофлебит – воспаление вен на ногах, сопровождающееся застоем крови и тромбообразованием;
• ревматизм – заболевание соединительной ткани, результатом которого является развитие порока сердца и образование тромбов;
• послеоперационный период – включается защитная реакция организма, в результате которой образуются тромбы, способствующие остановке кровотечения;
• послеродовой тромбоз – при большой потере крови вследствие родов в сосудах образуются тромбы;
• сепсис – заражение крови, способствующее тромбообразованию.

Первые симптомы болезни

Тромбоз кишечника сложно поддается диагностике, поэтому стоит внимательно присмотреться к таким симптомам:

• Внезапная острая боль в области живота, возникающая после приема пищи;
• Тошнота, рвота, нарушенный стул (диарея, запор);
• Метеоризм, которому сопутствует напряжение мышц живота;
• Побледнение кожи, испарина, сухость во рту;
• Тестообразная опухоль в области между пупком и лобком, возникающая в результате скопления крови;
• Пониженное давление;
• В кале можно заметить кровь яркого цвета.

Стадии болезни

Тромбоз кишечника делится на такие стадии:

1. Ишемия кишечника – на данном этапе болезни еще можно восстановить поврежденный орган. Основной симптом – невыносимая, схваткообразная боль в
   животе. Больного мучает рвота, в которой можно заметить желчь, а после – запах кала, порой с примесью крови. Стул становится жидким.
2. Инфаркт кишечника – в органе происходят изменения, в результате которых возникает интоксикация организма. Вместо жидкого стула появляется запор, стенки кишечника начинают разрушаться. В кале можно обнаружить кровь, между пупком и лобком начинает образовываться тестообразная припухлость – это так называемый симптом Мондора. Боль становится такой, что пациент уже не может ее терпеть. Кожа становится бледной, а после – синюшной.
3. Перитонит – наблюдается выраженное отравление организма токсинами, нарушена система кровообращения. Боль прекращается, но наблюдается усиление рвоты, стул становится непредсказуемым. Живот больного слегка вздутый, мягкий, чуть болезненный. Воспаление увеличивается, в пораженной зоне кишечника возникает боль. Вскоре происходит его паралич, в результате которого наблюдается задержка стула и газов. Отмечается гипотония, повышение температуры, кожа становится землистой.

Разновидности болезни

В зависимости от того, происходит ли восстановление кровотока после закупорки, дальнейшее течение болезни делится на три вида:

1. Компенсированный – процесс кровообращения в кишечнике полностью приходит в норму.
2. Субкомпенсированный – восстановление кровотока происходит частично.
3. Декомпенсированный — невозможно привести в норму кровообращение, в результате чего развивается инфаркт кишечника.

Диагностические методики

От того, как скоро будет диагностирована болезнь и начато лечение, зависит дальнейшее состояние здоровья больного. Есть два вида диагностики мезентериального тромбоза: в домашних условиях и в больнице.

Рассмотрим оба варианта подробнее.

Как самостоятельно можно диагностировать тромбоз дома

Заметив такие симптомы, как боль в животе, рвота с примесью крови, жидкий стул, побледнение кожи и слизистых оболочек, твердый живот, заострение черт лица, повышение температуры до 38оС и выше, гипертония, а затем понижение артериального давления, нужно немедленно вызвать скорую.

Нужно помнить, что в случае промедления болезнь невозможно будет победить до конца.

Нужно также учесть, что никакими лекарствами и даже наркотическими препаратами невозможно устранить боль в области живота.

Методы диагностики в лечебном учреждении

При поступлении в больницу с подозрением на тромбоз кишечника больного подвергнут ряду методов исследования, которые позволят сделать точный диагноз. Вот какие методы при этом применяются:

1. Для начала проводится сбор анамнеза и осмотр пациента.
2. Делается анализ крови на уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоцитов. При тромбозе эти показатели повышаются.
3. Рентгенография, которая поможет установить острую кишечную непроходимость.
4. Диагностическая лапароскопия, при которой через разрез в брюшной полости вводится оптическая трубка с камерой, выводящая на экран монитора изображение внутренних органов больного.
5. Диагностическая лапаротомия – проводится в том случае, если невозможно осуществить лапароскопию. При обнаружении признаков инфаркта кишечника проводится удаление пораженного участка.
6. Компьютерная томография, которая позволяет подробно исследовать внутренние органы.
7. Ангиография сосудов кишечника – в сосуды вводится контрастное вещество (йодсодержащий препарат) и проводится рентген брюшной полости. С помощью этих манипуляций можно увидеть место и степень закупорки брыжеечных сосудов.
8. Колоноскопия – путем введения через прямую кишку колоноскопа с камерой изучается состояние кишечника.
9. Эндоскопия – похожий метод, только трубка-эндоскоп вводится через рот.

Важность первой помощи

Все, что вы можете предпринять в случае возникновения тревожных симптомов у больного – это осуществить его срочную госпитализацию.

Перевозят пациента в лежачем положении, при необходимости вводят сердечное средство: кофеин, камфорное масло или кардиамин. Дальнейшую помощь больному оказывают в клинике.

Процесс лечения

В зависимости от того, на какой стадии болезни пациент попал в клинику, врач определяет, какой метод лечения тромбоза сосудов кишечника к нему применить – консервативный или хирургический.

Консервативная терапия

Этот метод лечения возможен только в том случае, если болезнь еще не стала прогрессировать. Различают два метода терапии:

• парентеральный метод введения (с помощью ингаляций или инъекций) антикоагулянтов, разжижающих кровь. К таким препаратам относится гепарин и его аналоги;
• инъекции дезагрегантов и тромболитиков.

Несмотря на высокую степень смертности при тромбозе, в случае своевременного применения адекватного лечения есть много шансов на выздоровление.

Если болезнь находится на более серьезной стадии, или же справиться с ней медикаментозным способом не удалось, то применяется хирургическое вмешательство, а консервативные методы выступают только как вспомогательная терапия.

Если наблюдается ишемия кишечника, то болезнь может пройти сама собой. Но в качестве профилактики может быть назначен курс приема антибиотиков, которые выводят токсины из организма.

В случае необходимости проводится удаление поврежденной ткани кишечника и сшивание между собой его здоровых участков, или же шунтирование (создание обхода вокруг закупоренного сосуда, который позволяет крови двигаться дальше).

При острой мезентериальной ишемии требуется проведение операции. Врач определяет, что именно необходимо сделать: шунтирование, удаление тромба или поврежденного участка, ангиопластика (введение в сосуд катетера, расширяющего суженный участок артерии и позволяющего крови двигаться дальше).

Это способствует тому, что ход болезни останавливается, не развивается некроз кишечника.

Мезентериальный венозный тромбоз устраняется с помощью антикоагулянтов, курс лечения которыми длится полгода. Эти медикаменты способствуют тому, чтобы кровь не сгущалась, препятствуют образованию тромбов.

При некрозе участка кишечника необходимо хирургическое вмешательство.

После операции

После операции по тромбозу кишечника могут возникнуть осложнения и требуется реабилитация.

Осложнения и последствия

Если в послеоперационный период не придерживаться предписаний врача, то могут возникать осложнения со здоровьем:

• образование гноя на рубце, оставшемся после операции;
• боль, возникающая из-за появления спаек кишечника, — это происходит из-за того, что петли кишечника после хирургической операции соединяются между собой.

Реабилитация

После операции больной некоторое время должен провести в больнице. В течение двух недель после выписки ему противопоказаны любые нагрузки, даже самые легкие.

Необходимо больше времени проводить в постели, можно делать легкий массаж живота, поглаживая его по часовой стрелке.

Максимальный вес, который можно поднимать в этот период, составляет 2 – 5 кг в зависимости от сложности операции. Если превысить нагрузку, можно спровоцировать появление грыжи.

Пару недель после операции больному противопоказано применение ванны. Вместо этого лучше мыться под теплым душем, стараясь не затрагивать швов, чтобы избежать их воспаления.

Послеоперационная диета должна включать такие продукты: рисовая и манная каша, сливочное масло, фрукты, кисломолочная продукция, белый хлеб, нежирное отварное мясо и рыба, яйца.

Запрещаются копченые и консервированные продукты, горчица, лук и чеснок, алкоголь. Также не стоит в первые месяцы пить цельное молоко, чтобы не спровоцировать расстройство кишечника.

Нужно много времени проводить на свежем воздухе, делать лечебную гимнастику, соблюдать гигиену и наблюдаться у врача.

Продолжительность сна должна составлять не меньше 8 часов в день.

Если начать правильное лечение на начальной стадии развития болезни, то, скорее всего, результат будет положительным.

При возникновении инфаркта кишечника может помочь операция, но главное здесь – успеть вовремя.

Профилактические меры

Чтобы избежать мезентериального тромбоза, необходимо принять следующие меры:

1. Придерживаться здорового питания, в котором значительное место занимают овощи, фрукты и цельные злаки. Употребление животных жиров, сладких и копченых блюд стоит ограничить.
2. Перестать курить, поскольку от этого увеличивается риск сужения и воспаления сосудов, может возникать атеросклероз.
3. Больше двигаться, выполнять упражнения.
4. Регулярно посещать врача, следя за своим здоровьем.

Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что тромбоз кишечника – опасное заболевание, которого намного проще избежать, чем вылечить.

Но если уж так случилось, что вас настиг этот недуг, то важно вовремя диагностировать его и обратиться в больницу. Тогда есть большой процент вероятности успешного исхода лечения.

Если же игнорировать болезнь до последнего, результат может оказаться неутешительным, вплоть до смерти больного от некроза кишечника.

Поэтому всегда внимательно относитесь к своему здоровью, посещайте врачей и ведите правильный образ жизни, особенно если вы уже немолоды. Это поможет вам избежать многих проблем.

Видео: Мезентериальная ишемия кишечника

Какие причины возникновения мезентериальной ишемии и какие симптомы указывает на возникновение ишемии кишечника? Как проходит резекция кишечника и насколько она эффективна.

Острая мезентериальная ишемия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, ВОП, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Уровни доказательности и степени рекомендаций [1], используемые в данном клиническом протоколе.

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологии [2]:
Острая артериальная мезентериальная ишемия (АМI):
1. артериальная эмболия (ЕАМI);
2. артериальный тромбоз (ТАМI);
3. венозный тромбоз (ВАМI);
4. неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI).

Стадии болезни [3]:
1. ишемии;
2. инфаркта;
3. перитонита.

Состояние мезентериального кровотока:
1. компенсация;
2. субкомпенсация;
3. декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).

Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· «клиническая триада»: внезапная интенсивная абдоминальная боль, спонтанное опорожнение кишечника (рвота и диарея, при позднем обращении — с примесью крови);
· пожилой возраст;
· сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе.

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):
· возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. — симптом Блинова [3] (при окклюзии верхней брыжеечной артерии), брадикардия;
· несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота (в стадии ишемии живот мягкий, безболезненный; в стадии инфаркта живот вздут, болезнен, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе);
· в стадии перитонита живот напряжен, резко болезнен, определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Лабораторные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Инструментальные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Диагностический алгоритм при обращении пациента в поликлинику
· к терапевту, ВОП:

· к хирургу:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Клинические признаки острой мезентериальной ишемии (ОМИ) определяются уровнем окклюзии и ее продолжительностью. Патогномоничных симптомов нет, заболевание симулирует острый панкреатит, перфоративную язву, желудочно-кишечное кровотечение.
«Высокий индекс подозрения» на ОМИ УД III [2]:
· «клиническая триада»: внезапная интенсивная абдоминальная боль, спонтанное опорожнение кишечника (рвота и диарея, при позднем обращении — с примесью крови);
· пожилой возраст;
· сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе;
· несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота;
· отсутствие четкого диагноза.

Жалобы и анамнез:
· внезапная интенсивная боль в эпигастрии или по всему животу (стадия ишемии), которая не купируется введением наркотических анальгетиков;
· тошнота, рефлекторная рвота желудочным содержимым, позже появляется примесь крови в рвотных массах;
· «ишемическое опорожнение кишечника» — понос, появление крови в испражнениях в виде малинового желе;
· неспецифические абдоминальные боли в течение нескольких дней (при венозном тромбозе);
· через 6 часов от начала заболевания, в стадии инфаркта, боли уменьшаются (безболезненный интервал);
· через 12 часов, в стадии перитонита, боли усиливаются;
· факторы риска в анамнезе: осложненное течение заболеваний сердца, нарушения ритма, гипертония, состояние после инфаркта миокарда, инсульта, окклюзионные заболевания периферических артерий, состояние после операции на сердце с искусственным кровобращением, длительный гемодиализ, сахарный диабет, прием сердечных гликозидов, тромбофилии.

Физикальное иссследование: Состояние больного зависит от стадии развития острой мезентериальной ишемии.
· В стадии ишемии больные беспокойны из-за выраженного болевого синдрома. При окклюзии верхней брыжеечной артерии возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), брадикардия. Язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий и совершенно безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика ослаблена или отсутствует, стул жидкий.
· В стадии инфаркта поведение становится более спокойным вследствие уменьшения болевого синдрома, на фоне нарастающей интоксикации появляется эйфория. Тахикардия. Язык сухой, в рвотных массах появляется кровь, живот вздут, мягкий, определяется отчетливая болезненность при пальпации, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе. При венозном тромбозе появляется симптом Мондора – пальпация инфарцированной кишки в виде инфильтрата мягкоэластической консистенции без четких границ. При аускультации — перистальтика ослаблена или отсутствует. Стул жидкий с примесью крови.
· В стадии перитонита больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе. Состояние больных резко ухудшается вследствие эндотоксикоза, возможно нарушение сознания. Гемодинамика не стабильная. Язык сухой. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность. Особенностью клинического проявления перитонита при ОМИ является более позднее появление мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга. При аускультации — перистальтика ослаблена или отсутствует.
Все больные с подозрением на ОМИ должны быть осмотрены per rectum: в стадии инфаркта отмечается выделение крови в виде малинового желе.
При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО [4,5,6]:
· определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С;
· тахикардия ≥ 90/мин, тахипное> 20/мин;
· лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л, или наличие >10% незрелых форм).
При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов (смотреть Приложение 1, настоящего КП):
· гипотензия (САД

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

Дифференциальная диагностика проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, желудочно-кишечным кровотечением.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
ОМИ рассматривается как «чрезвычайная сосудистая ситуация», сопоставимая с инфарктом миокарда. (Рекомендации Европейского Общества травматологов и экстренных хирургов, 2016 [2]).
Подозрение на ОМИ является основанием для экстренного направления больного в хирургический стационар без дополнительных исследований и лечения. При нестабильной гемодинамике лечебные мероприятия проводятся «скорой помощью» по пути следования.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультации узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· своевременная профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
· Д-наблюдение за больными, перенесшими интервенционные процедуры.
Профилактика вторичных осложнений:
· своевременное обращение больных за медицинской помощью при возникновении абдоминальной боли;
· своевременная диагностика: высокий индекс подозрений на ОМИ является показанием для экстренного направления больного в профильный стационар и проведения диагностических и мероприятий.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение у врача по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное направление на стационарное лечение.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия

Жалобы и анамнез:
· «клиническая триада»: внезапная интенсивная абдоминальная боль, спонтанное опорожнение кишечника (рвота и диарея, при позднем обращении — с примесью крови);
· пожилой возраст;
· сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе.

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):
· возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. — симптом Блинова [3] (при окклюзии верхней брыжеечной артерии), брадикардия;
· несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота (в стадии ишемии живот мягкий, безболезненный; в стадии инфаркта живот вздут, болезнен, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе);
· в стадии перитонита живот напряжен, резко болезнен, определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Медикаментозное лечение:

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [2]
При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровобращения.
При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация.
При установленной неокклюзионной ишемии и венозном тробозе в стадии ишемии проводится консервативное лечение.

Дифференцированная лечебная тактика
(Рекомендации ESTES
European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2016) [2]:

Тактика лечения ОМИ в стадии ишемии (без деструкции и перитонита):
· при ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровобращения не позднее 12 часов с момента появления симптомов УД III [2]. Выбор метода (эндоваскулярное вмешательство или открытая тромбоэмболэктомия) определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· при обнаружении артериальной эмболии (ЕАМI) во время лапаротомии должна быть выполнена открытая эмболэктомия, если нет противопоказаний УД IV [2];
· при артериальном тромбозе (ТАМI) без деструкции и перитонита выполняется эндоваскулярное вмешательство, если позволяют ресурсы клиники, личный опыт и технические возможности хирурга УД III [2];
· при обнаружении артериального тромбоза (ТАМI) во время лапаротомии выбор сосудистого вмешательства определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· венозный тромбоз (VАМI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно антикоагулянтами под контролем коагулограммы (5000 МЕ гепарина с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина / 24 часа); при отрицательной динамике консервативного лечения венозного мезентериального тромбоза выполняется эндоваскулярное вмешательство УД IV [2];
· неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно путем коррекции основной причины (улучшение брыжеечной перфузии путем прямого введения простагландинов в SMA (PGE 1 алпростадил 20 мкг болюсно, с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе от 60 до 80 мкг / 24 часа (альтернатива: PGI 2 эпопростенол до 6 нг / кг / мин, гепарин IV 20 000 МЕ / 24 часа). Для оценки эффективности вазодилатации проводится ангиография в динамике I В [ACC / AHA].

Тактика лечения ОМИ в стадии инфаркта и перитонита:
· Пациент с ОМИ, осложненной перитонитом с признаками абдоминального сепсиса немедленно переводится в отделение реанимации УД 1А [2].
· ОМИ, осложненная перитонитом явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции, если нет противопоказаний УД III [2].
· Пациентам с иноперабельной ОМИ и инкурабельным пациентам (обнаруженная при лапароскопии тотальная деструкция кишки, терминальный перитонит с рефрактерным септическим шоком) назначается паллиативный уход УД IV [2].
· Обнаружение при лапаротомии иноперабельной ОМИ (тотальная деструкция кишки, терминальный перитонит) является основанием для завершения операции и назначения паллиативного ухода УД IV [2].
· При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациента при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке. Пациентам с ОМИ, осложненной тяжелым сепсисом, септическим шоком, ПОН назначается минимальный «спасительный» объем операции: экстренная лапаротомия с резекцией кишечника (без анастомоза), интенсивная терапия и последующий контроль повреждения (damage control — DCS) через 48 часов УД III [2].
· Контроль повреждения (damage control — DCS) назначается через 48 часов после первой операции (запрограммированная релапаротомия, послеоперационная динамическая лапароскопия/релапароскопия), если нельзя исключить прогрессирование ОМИ УД III [2].
· При резекции кишки необходимо помнить о соблюдении минимальных значений оставляемой длины во избежание развития синдрома короткого кишечника [11]:
100 см для терминальной еюностомии,
65 см для еюноколоанастомоза,
35 см для еюноилеоанастомоза с сохранением
илеоцекальной области.
· Пациентам с благоприятным прогнозом (сегментарная деструкция) хирургическое лечение проводится в полном объеме УД III [2], принимая во внимание качество жизни после операции.
· При развитии инфаркта кишечника на фоне неокклюзионной мезентериальной ишемии (NOMI) выполняется резекция участка деструкции в пределах жизнеспособных тканей УД III [2].
· При обнаружении признаков нежизнеспособности кишки у пациентов во время damage control она должна быть ререзицирована или экстериоризирована.

Основные принципы хирургического лечения ОМИ
Интенсивная предоперационная подготовка не более 1-2 часов [УД 1А]:
— немедленная респираторная поддержка – всем пациентам УД III [2];
— ранняя эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД > 65 мм рт. ст., ЦВД — 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез > 0,5 мл/кг/ч):
· с целью возмещения ОЦК показано введение кристаллоидов, от введения гидроксиэтилированных крахмалов следует воздержаться ввиду высокой стоимости и отсутствия преимуществ УД IА [2];
· вазопрессоры: по строгим показаниям (гипотония, гипоперфузия) после восполнения ОЦК, предпочтение следует отдавать препаратам с минимальным влиянием на висцеральную циркуляцию: добутамин, допамин УД IV [2];
· при фибрилляции предсердий не использовать сердечные гликозиды УД IV [2];
— антикоагулянты: 5000 МЕ гепарина с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина / 24 часа под контролем коагулограммы;
— ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар) эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия УД IV [2] одним из нижеприведенных препаратов:
· цефалоспорины 2-3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг х 2 раза в сутки в/в;
в монотерапии при перитоните, абдоминальном сепсисе:
· пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
· карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем — 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
в комбинации с метронидазолом, если имеется деструкция терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
— назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
— катетеризация мочевого пузыря;
— гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение – общее обезболивание.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.

Интенсивная терапия послеоперационного периода:
· продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра
· действия по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
· продолжение антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
· эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды УД I [2], кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
· протезирование функции внешнего дыхания;
· интра- и экстракорпоральная детоксикация (борьба с эндотоксикозом на фоне;
· реперфузионного синдрома или перитонита) при отсутствии противопоказаний
· (плазмаферез, гемодиафильтрация);
· адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические,
· опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики), продленная эпидуральная анестезия;
· антикоагулянты: непрерывное введение (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина /24 часа под контролем коагулограммы;
· коррекция водно-электролитных нарушений;
· коррекция гипо- и диспротеинемии;
· стимуляция кишечника (неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки, метоклопрамид 10 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки, сорбилакт 150 мл в/в, клизма);
· нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее
· зондовое энтеральное питание).

Немедикаментозное лечение:
· Режим: в тяжелом состоянии – постельный, при отчетливой положительной динамике – ранняя активизация больного;
· Диета: после установления диагноза до операции и 1-2-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде — раннее зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.

Источники: http://serdechka.ru/sosudy/tromboz/mezenterialnyj.html, http://dieta.varikoza-med.ru/varikoz/mezenterialnyj-tromboz-klinicheskie-rekomendatsii/, http://diseases.medelement.com/disease/острая-мезентериальная-ишемия/14845