Опухолевый тромбоз нижней полой вены
Тромбоз нижней или верхней полой вены
Причины заболевания
Тромб может образоваться на любом участке кровеносной сети, однако больше всего этому подвержены нижние конечности и область малого таза. Этой особенности человек обязан эволюции: когда произошел переход к прямохождению, на ноги стала создаваться большая нагрузка при хождении. Вместе с этим кровообращение затруднилось, поскольку крови приходится развивать большую скорость циркуляции для течения в вертикальном направлении.
Как и для любой разновидности тромбоза, для поражения нижней полой вены характерно множество причин, все их можно объединить в три большие группы.
Повреждения внутренней поверхности стенки вены
Это может произойти по разным причинам, которые можно условно разделить на механические, аллергические и инфекционные. В результате повреждения поверхность становится шероховатой и «тормозит» отдельные кровяные клетки, которые зацепляются за нее и, накапливаясь, формируют тромб.
Повышенная свертываемость крови
Для каждого человека характерен свой показатель свертываемости – у кого-то он в пределах нормы, у других ниже, у третьих выше. В последнем случае существует повышенная вероятность образования тромбов, причем в большинстве случаев в нижней части тела, где нередко образуются застои.
Повышенная свертываемость крови может наблюдаться из-за врожденных генетических аномалий, приобретенных патологий или даже негативного влияния вредных привычек и внешней среды.
Замедленное кровообращение
Со стороны кровотока тоже может подстерегать немало опасностей, одна из которых – замедление скорости. В результате этого некоторое количество крови не успевает проходить через венозные клапаны и начинает двигаться в обратную сторону, образуя застои. Это может возникать из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы или в результате малоподвижного образа жизни.
У пациента может наблюдаться причина из какой-то определенной группы или совокупность нескольких и даже всех трех (триада Вирхова).
Тромбообразование непосредственно в нижней полой вене встречается достаточно редко, поскольку ее просвет значительно шире остальных ветвей. В большинстве случаев тромбоз мигрирует из вен нижних конечностей (илеофеморальная разновидность), ветвей малого таза, сосудов печени и почек.
Следует учитывать, что существуют предрасполагающие факторы, которые могут спровоцировать заболевание:
- злокачественная опухоль любого внутреннего органа;
- инфекционные заболевания, передаваемые через кровь;
- серьезные травмы элементов нижней части тела;
- перенесенные длительные операции на органах мочеполовой системы или нижних конечностях;
- тяжелая беременность и роды;
- прием оральных контрацептивов;
- врожденные и приобретенные заболевания сердца;
- варикозное расширение вен;
- частые аутоиммунные или аллергические заболевания;
- патологии кровеносной системы;
- эндокринные заболевания, в частности, дисбаланс гормонов;
- длительное пребывание в лежачем положении в связи с болезнью.
Тромбоз может развиться в любом возрасте, даже детском, но больше всего ему подвержены пожилые люди, у которых организм ослаблен хроническими заболеваниями. Также отдельные группы риска составляют люди с пристрастием к алкоголю и курению, пациенты, страдающие от избыточного веса, люди, связанные со статичными профессиями и т. д.
Клиническая картина
Тромбообразование непосредственно в нижней полой вене характеризуется такими симптомами, как отечность обеих ног и нижней части туловища в целом, боль по всей этой области, появление выступающих поверхностных вен на животе. При этом такие признаки проявляются лишь в редких случаях, поскольку обычно тромб изначально образуется не в нижней полой вене, а в одной из ветвей ее системы, после чего мигрирует в этот крупный сосуд.
Возникновение патологического сгустка крови может произойти в одном из трех сегментов – инфраренальном, ренальном и супраренальном и в печеночном. Характерные симптомы патологии возникают только при полной закупорке тромбом сосуда этих сегментов, если же сгусток частично закрывает просвет вены, то признаки слабо выражены.
При поражении инфраренального сегмента тромб образуется в подвздошной вене одной конечности, поэтому симптомы, как правило, характерны только для одной конкретной стороны. Если сгусток крови поднимается вверх по кровеносной сети и полностью закупоривает эту часть нижней полой вены, пациент может чувствовать сильные приступы боли в пояснице и области живота. Также наблюдается отечность, покраснение и синюшность кожи на ногах, чаще сразу на обеих, а внизу живота проявляется четкий сосудистый рисунок.
Если тромб локализуется в печеночном сегменте, то возникают следующие симптомы и признаки патологии:
- возникают сильные приступы боли с правой стороны под ребрами и лопаткой в связи с тем, что печень переполняется кровью и в результате этого увеличивается в размерах;
- при прощупывании печень ощущается, как гладкий, плотный орган с плавными краями;
- в брюшной полости скапливается жидкость, что выражается в отечности;
- кожа изменяет свой оттенок, причем, в отличие от других видов тромбоза, становится не красной или синюшной, а желтой;
- селезенка увеличивается в размерах, что определяется при пальпации;
- в верхней части живота появляются расширенные и уплотненные извилистые вены.
При этом если тромб появился в печеночном сегменте нижней полой вены в результате восходящей миграции из подвздошных, бедренных и почечных сосудов, то симптомы проявляются поодиночке и постепенно. Если же тромбообразование происходило непосредственно на этом участке сосуда, то клиническая картина может проявиться полностью и резко.
Поражение ренального и супраренального сегмента протекает по-другому. Зачастую пациент не ощущает вообще никаких симптомов, если имеет место неполная закупорка сосуда. При этом могут проявляться и нехарактерные для тромбоза симптомы, которые можно соотнести с опухолью почки. Это общее ухудшение состояние пациента, слабость, повышение температуры, бледность, повышенное артериальное давление, присутствие в моче кровяных примесей, боли в пояснице, расширение вен семенного канатика у мужчин и др.
В случае непосредственной закупорки ренального и супраренального сегмента появляются боли в пояснице и животе, уменьшается объем выделяемой мочи. Пациент может жаловать на тошноту и рвоту, а также нарушение стула и другие признаки отравления.
Если на протяжении нескольких суток симптомы не пропадают, то можно предположить, что организм отравился вредными веществами, которые не выводились из-за нарушения функции почек. В некоторых случаях кровообращение восстанавливается без вмешательства, и пациент замечает улучшения в состоянии.
Методы лечения
Если тромбоз диагностировался на ранних стадиях развития, есть возможность вылечить его без операции, то есть с помощью медикаментов. Терапия проводится в стационаре, где лечащий врач может постоянно наблюдать за состоянием пациента и при необходимости провести экстренное хирургическое вмешательство.
Лечебный курс состоит из приема препаратов из нескольких групп:
- Тромболитики. Лекарства, направленные непосредственно на растворение тромба.
- Антикоагулянты. Средства, снижающие свертываемость крови и препятствующие дальнейшему формированию и увеличению тромбов.
- Флеботоники. Препараты, укрепляющие венозные стенки и улучшающие кровообращение в этих сосудах.
- Антибиотики. Назначаются, если тромбоз наблюдается совместно с инфекцией.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и спазмолитики. Являются симптоматической мерой – снимают отечность и боль.
При неэффективности консервативной терапии или при возникновении экстренных ситуаций врач может назначить операцию. Популярным методом является пликация нижней полой вены, в результате чего в ней искусственно формируются новые каналы, восстанавливающие кровообращение, но не пропускающие тромб. Реже применяется перевязка вены, поскольку существует высокая вероятность осложнений.
Тромб может быть удален обособленно с помощью катетера без вмешательства на самом сосуде. Современной методикой является установка кава-фильтра – приспособления, не пропускающего тромб к жизненно-важным органам.
После всех видов вмешательства требуется медикаментозная терапия.
Тромб в верхней полой вене
Тромбоз верхней полой вены (синдром) встречается не так часто. Это короткий тонкостенный сосуд, образующийся в результате слияния правой и левой плечеголовных вен и впадающий в правой предсердие. Он собирает всю венозную кровь верхней части туловища. Тромб в этой части кровеносной сети образуется по физиологическим причинам, поскольку в ней создается низкое давление.
В большинстве случаев патология возникает в результате заболеваний прилегающих органов, в частности в результате развития злокачественных опухолей. Тромбоз в верхней полой вене проявляется отечностью лица и шеи, беспричинным кашлем и одышкой, свистящим дыханием, синюшностью кожи в области груди и рук, а также набуханием поверхностных вен. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.
Тромбоз нижней полой вены
Нижняя полая вена – один из крупнейших сосудов кровеносной системы человека. Она доставляет кровь в правое предсердие от органов брюшной полости, малого таза, от нижних конечностей. Несмотря на то, что нижняя полая вена имеет внушительный диаметр, в ее просвете, так же, как в любом другом сосуде, могут образоваться тромбы. Поскольку прекращение кровообращения в магистральном сосуде несет тяжелейшие последствия, тромбоз нижней полой вены часто заканчивается летальным исходом. Именно эта патология в 90 % случаев становится причиной тромбоэмболии легочной артерии.
Причины развития
Чаще всего тромбы образовываются в сосудах нижних конечностей и малого таза. Причина этого – пребывание человека преимущественно в вертикальном положении. При ходьбе нагрузка на ноги возрастает, потому что крови приходится развивать повышенную скорость для циркулирования в вертикальном направлении.
Причины формирования тромбов:
Механические, аллергические, инфекционные повреждения сосудистой стенки. Нарушение гладкости внутренней стенки вены создает предпосылки для накапливания в этом месте клеток крови. При повышенной концентрации кровяных клеток формируется тромб.
Повышенная свертываемость крови. Наследственность, вредные привычки, воздействие внешней среды, последствия перенесенных заболеваний могут стать причинами изменения показателя свертываемости.
Замедленное кровообращение. Гиподинамия, заболевания сердца и сосудов негативно влияют на скорость кровотока. При этом кровь на может с оптимальной скоростью проходить через венозные клапаны, она движется в обратном направлении, застаивается.
Совокупность этих причин получила название «триада Вирхова». Она считается важным показателем для диагностики тромбоза. Поскольку скорость кровотока и диметр нижней полой вены не создают предпосылок для тромбообразования, эта патология развивается в результате миграции в нее тромба из нижних конечностей, сосудов брюшной полости, малого таза.
Факторы, предрасполагающие к тромбообразованию:
Травмы конечностей и брюшной полости;
Наличие злокачественной опухоли;
Оперативное вмешательство в брюшной полости, на органах мочеполовой системы, на нижних конечностях;
Прием гормональных контрацептивов;
Инфекции, передающиеся через кровеносную систему;
Сложное течение беременности и родов;
Заболевания эндокринной системы;
Длительно выдерживаемый постельный режим.
В группе риска находятся пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями, а так же те, кто имеет лишний вес, подверженность вредным привычкам, профессию, предполагающую статичность позы.
Клиническая картина тромбоза нижней полой вены
Классические признаки нахождения тромба непосредственно в вене – выступающие вены на поверхности живота и груди, отек обеих нижних конечностей, половых органов и живота, боль в нижней части тела. Такая картина встречается нечасто, потому что в самой вене тромб образуется редко, он мигрирует в сосуд из других ее ветвей.
Сегменты нижней полой вены, поражаемые тромбозом:
Ренальный и супраренальный,
Клиническая картина поражения возникает в случае полной окклюзии сосуда. Если в нижнюю полую вену и ее сегменты попадает флотирующий тромб, или формируется пристеночный сгусток крови, проявления патологии выражены незначительно.
Тромб в инфернальном сегменте – симптомы:
Сильные боли в пояснице;
Отек конечностей, цианоз;
Отчетливо выделяющиеся вены внизу живота.
Симптомы тромбоза вен почечной области похожи на симптоматику при опухоли почки. Кровоток при этом редко бывает полностью нарушен, так как на этом участке он достаточно мощный.
Тромб в ренальном и супраренальном сегменте – симптомы при блокировании почечного венозного оттока:
Сильная боль в пояснице;
Резкое уменьшение концентрации и объема мочи;
Повышение в крови содержания мочевины и креатинина;
Замена олигурии на анурию (полное прекращение выделения мочи);
При восстановлении кровотока симптоматика меняется к лучшему, самочувствие больного улучшается.
Если поражен печеночный сегмент нижней полой вены, симптомокомплекс проявляется сразу. В печени накапливается до 1,5 литров крови, ее фиброзная оболочка растягивается.
Тромб в печеночном сегменте – симптомы:
Распирающие боли в правом подреберье, отдающие под лопатку;
При пальпации ощущается гладкость печени, закругленность ее края;
Изменение окраски кожи, желтуха;
Расширение поверхностных вен вверху живота, в нижней части грудной клетки;
Цианоз передней стенки брюшины.
Следует отличать тромбоз нижней полой вены от недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности, лимфостаза конечностей, анаэробной флегмоны, травматического отека, гематомы мягких тканей, артроза и артрита, водянки беременных, синдрома раздавленных тканей.
Диагностика
Поскольку у определенной части больных патология протекает бессимптомно, или ее проявления замаскированы симптомами другого тяжелого заболевания, на первое место при диагностировании выходит инструментальная диагностика.
Подтверждение наличия или отсутствия тромбоза;
Определение его местоположения;
Выявление риска легочной тромбоэмболии;
Выявление бессимптомно протекающего тромба в других сосудах;
Определение причины появления тромба.
Выбирая диагностический метод, врач ориентируется на его безопасность, информативность, экономическую целесообразность. В приоритете неинвазивные способы диагностирования.
Методы экстренной диагностики:
Экспресс-тест определения уровня D-димера в плазме крови – чрезмерное количество продуктов распада фибрина оценивается, как маркер внутрисосудистого тромбообразования;
Радионуклидное исследование с меченым фибриногеном – определяет скрытый источник тромбообразования, не применяется у беременных и кормящих женщин, не в состоянии оценить вероятность эмболии;
Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование – позволяет в динамике наблюдать процессы формирования тромба, корректировать лечение;
Рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография – определяет проксимальную границу тромба и его характер, ограниченно применяется у беременных женщин, запрещена в 1 триместре.
Во время проведения ангиографии можно провести лечебные манипуляции – имплантировать кава-фильтр, выполнить катетерную тромбэктомию.
Лечение тромбоза нижней полой вены
При лечении тромбоза нижней полой вены и ее сегмента применяются консервативные и хирургические методы. Целью врача является предотвращение легочной эмболии, профилактика отеков, восстановление проходимости вены, удаление тромба и профилактика рецидивов тромбоза. Лечение любой формы тромбоза начинается в условиях стационара, для исключения риска легочной эмболии.
Консервативная терапия
До тех пор, пока не будет исключен риск ТЭЛА, больной обязан соблюдать постельный режим. Длительное нахождение в постели дольше 7-10 дней понижает скорость циркуляции крови, поэтому после снятия отека, исключения риска флотирующего тромбоза рекомендуется дозированная ходьба, выполнение лечебной гимнастики для улучшения венозного оттока.
Эффективная мера для профилактики варикозного изменения вен – использование эластической компрессии. Больной применяет наложение компрессионного бандажа.
Терапия медикаментами – группы препаратов:
Антикоагулянтная терапия для профилактики рецидивов тромбоза на протяжении 3-6 месяцев, не применяется у беременных, пациентов с циррозом и алкоголизмом;
Гемореологически активные средства – улучшают микроциркуляцию крови, снижают ее густоту;
Неспецифические противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен) – снимают боль и воспаление;
Антибактериальные препараты, как дополнение при присоединении воспаления, пневмонии, при высоком риске сепсиса (вич, сахарный диабет), для лечения тромбоза бесполезны;
Мази для местного лечения с Гепарином, Диклофенаком (Лиотон-гель, Фастум-гель) для снятия воспаления.
Запрещается использовать согревающие мази и компрессы, усиливающие приток крови.
Оперативное лечение
Цель хирургического вмешательства при тромбозе нижней полой вены – восстановление просвета сосуда, предотвращение легочной эмболии. Для решения этих проблем применяется тромбэктомия. В случаях, когда имеются противопоказания к радикальной хирургии, для предупреждения ТЭЛА используются паллиативные вмешательства:
Перевязка глубоких вен;
Пликация нижней полой вены;
Эти методы могут объединяться или использоваться изолированно, независимо друг от друга. При тяжелом состоянии пациента, отягощенном соматическими заболеваниями и возрастными изменениями организма, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам.
Тромбоз нижней полой вены – сложная патология с непредсказуемым прогнозом. При первых признаках заболевания следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Тромбоз нижней полой вены: симптомы, верхней, причины, лечение, опухолевый, острые
Опубликовал: admin в Здоровье 06.11.2018 Комментарии к записи Тромбоз нижней полой вены: симптомы, верхней, причины, лечение, опухолевый, острые отключены 23 Просмотров
Симптомы тромбоза нижней полой вены и как лечат заболевание
Одной из опаснейших патологий, связанной с сердечно-сосудистой системой, в частности с сосудами, является тромбоз нижней полой вены, то есть НПВ. Подобная патология встречается часто, поэтому специалисты рекомендуют особенно внимательно следить за своим здоровьем и проводить профилактику тромбоза, если к этому имеется предрасположенность.
Причин появления данной патологии может быть довольно много. Стоит заметить, что образованию тромбов подвержена абсолютно вся сердечно-сосудистая система. Однако именно в ногах чаще всего образуются опасные сгустки. Происходит это из-за чрезмерной нагрузки на нижние конечности. Подобная проблема была у человека всегда, с того момента как эволюция сделала его прямоходящим.
Тем не менее нельзя сказать, что абсолютно все находятся в группе риска. В основном тромбоз проявляется у тех людей, которые ведут нездоровый образ жизни и не проводят профилактические меры для укрепления сосудов.
Согласно мнению специалистов, все причины, из-за которых у человека может развиться тромбоз, делятся на 3 группы:
- В первую очередь это касается повреждений стенок сосудов, что может произойти из-за различных факторов. К примеру, на сосудистую систему нижних конечностей может быть оказано механическое воздействие. Нередко повреждение сосудов происходит из-за инфекции либо аллергии. Подобное явление провоцирует появление шероховатостей на стенке. В результате этого некоторые клетки начинают задерживаться, накапливаться, а после формироваться в тромб.
- Причиной может стать повышенная свертываемость крови. Это провоцирует образование тромбов, которые начинают концентрироваться в области нижних конечностей. Особенно часто подобное явление отмечается у тех, кто много времени проводит на ногах и имеет вредные привычки.
- Третьей возможной причиной является медленное кровообращение. Такой патологией страдает немалое количество людей. При этом подобное явление может быть очень опасным, так как провоцирует тромбоз. В результате у человека могут быть проблемы с НПВ. Главная опасность такой ситуации заключается в том, что кровь не может нормально циркулировать. В результате некоторая часть жидкости просто отбрасывается назад. На месте застоя и появляются тромбы. Чаще всего подобное явление связано с малоподвижным образом жизни и некоторыми патологиями сосудистой системы.
Все причины могут появляться и одновременно. Это самая опасная ситуация, которая вызывает тромбоз нижней полой вены.
Существует целый ряд предрасполагающих факторов, которые могут провоцировать возникновение тромбоза. Сюда стоит отнести злокачественные новообразования, особенно в области ниже пояса, и инфекционные недуги, так как из-за них происходит загрязнение крови токсинами, что может быть предпосылкой для формирования тромба. Риску подвержены люди, постоянно сталкивающиеся с травмами нижних конечностей. Не исключен тромбоз нижней полной вены и у тех, кто перенес операции на ногах. Если у женщины были тяжелые роды, она тоже находится в группе риска. Представительницы прекрасного пола, которые используют оральные контрацептивы, должны помнить об опасности тромбоза.
К факторам риска следует отнести:
- варикозное расширение вен;
- аллергические реакции;
- гормональный сбой;
- патологическое строение кровеносной системы;
- болезни, при которых человек вынужден лежать.
Стоит заметить, что подобная патология встречается не только у взрослых, но и у детей. Однако наиболее часто болезнь диагностируется у пожилых людей, которые имеют хронические недуги из-за ослабленного иммунитета. В группе риска находятся курильщики, алкоголики, те, у кого имеется лишний вес, а также представители малоподвижных профессий.
Болезнь может поражать не только нижнюю, но и в верхнюю полую вену. При этом по признакам они несколько отличаются. При тромбообразовании в НПВ в первую очередь отмечается очень сильная отечность ног. Иногда бывает и так, что все туловище ниже пояса отекает. Это сопровождается сильной болью, а на животе могут показаться вены.
Но специалисты говорят, что подобная ситуация считается редкостью. Все дело в том, что тромбы нечасто образуются непосредственно в самой нижней вене. Они могут появиться раньше на одном из ответвлений, а после переместиться. Это будет создавать частичную помеху для движения кровотока, поэтому и симптоматика выражается не так явно. Но признаки отечности и боль все же будут беспокоить пациента.
В зависимости от того, какая именно часть вены была закупорена, зависит и локализация боли. Иногда подобный симптом появляется только с одной стороны, но бывает так, что он затрагивает все нижние конечности. Тромбоз верхней полой вены приводит к сильной боли в пояснице и животе.
Кожа на ногах может приобрести синюшный оттенок, а также станет отчетливо виден сосудистый рисунок.
При наличии подобных признаков необходимо обязательно обратиться к врачу. Если боль сильная, следует вызвать скорую помощь. Это важно, так как тромб в организме человека может стоить ему жизни.
Проще всего лечебные мероприятия проходят в том случае, когда тромбоз полой вены диагностируется на ранней стадии ее развития. Но заметить тромб бывает сложно, пока не появятся характерные симптомы, которые приведут к необходимости проведения тщательной диагностики. В случае с ранним выявлением тромбообразования можно обойтись и безоперационными методами, например, использовать эффективные медикаменты. В таком случае пациента могут положить в стационар, чтобы специалисты смогли наблюдать за эффективностью лечения. При необходимости врач может в экстренном порядке назначить хирургическое лечение. Это требуется в тех ситуациях, когда лекарственные препараты не только не дают должного результата, но и усугубляют ситуацию.
Чаще всего лечебный курс при тромбозе нижней полой вены состоит из тромболитиков, то есть лекарственных препаратов, которые позволяют растворять тромбы; из антикоагулянтов для снижения свертываемости крови, которые не дают образовываться новым сгусткам; из флеботоников для укрепления венозных стенок. Бывают и такие ситуации, когда тромбоз сопровождается инфекционным недугом. Здесь не обойтись без правильно подобранных антибиотиков, которые будут сочетаться с другими лекарственными средствами, необходимыми больному.
Симптомы тромбоза могут быть очень неприятными. Чтобы от них избавиться, применяют НВПС, то есть противовоспалительные препараты нестероидного типа. Могут быть назначены и лекарственные средства из группы спазмолитиков. Длительное время применять такие медикаментозные препараты нельзя, так как у них имеется немало побочных эффектов, негативно отражающихся на состоянии человека. Поэтому назначать и контролировать их прием должен лечащий врач. Но для симптоматического снятия боли и отечности такие препараты подходят.
Если консервативная терапия окажется малоэффективной либо, наоборот, приведет к усугублению ситуации, что тоже не исключено, будет назначена операция. Одним из самых популярных хирургических способов является пликация НПВ. В данном случае будут проведены новые каналы для кровотока, которые не дадут тромбу пройти. В редких случаях может быть использована перевязка сосуда. Но этот метод считается достаточно опасным, так как может вызвать массу осложнений. После операции обязательно назначается восстанавливающая медикаментозная терапия.
К своему здоровью нужно относиться очень внимательно и при первых же симптомах возникновения патологии обращаться за медицинской помощью, это позволит избежать серьезных проблем.
С повышенным холестерином могут столкнуться многие люди, от мала до велика. Холестерин не щадит никого, поэтому будьте внимательны к своему организму, если вы заметили хотя бы один признак, то пора бить тревогу.
Среди признаков повышенного холестерина выделяют следующие симптомы: появляется светло-серый ободок у роговицы глаза, под кожей век образуются узелки желтоватого цвета, возникает боль в сердце, слабость в ногах, появляются бляшки в сосудах.
О простейшем способе снижения холестерина читайте здесь.
Источники: http://flebdoc.ru/tromb/tromboz-poloy-veny.html, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_nijneii_poloii_veni.php, http://mari-a.ru/zdorove/tromboz-nizhnej-poloj-veny-simptomy-verxnej-prichiny-lechenie-opuxolevyj-ostrye
Загрузка...
