Опухолевый тромбоз воротной вены

Причины, признаки и лечение тромбоза воротной вены

Тромбоз воротной вены начинается при образовании внутри сосуда сгустка крови, препятствующего нормальной циркуляции кровяного потока. Заболевание возникает в различных формах. Основное отличие — локализация кровяного сгустка, величина тромба, возникающие симптомы и осложнения.

Причины развития заболевания

Тромбоз воротной вены возникает при нарушении проходимости сосуда. Обтурация, возникающая при появлении тромба, затрудняет кровообращение не только в брюшной полости, но и во всем организме.

Основные причины данной патологии:

• замедленная циркуляции крови;
• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• гипотония;
• опухоль и другие новообразования в печени и/или поджелудочной железе;
• застойные процессы при гиподинамии, особенно у людей преклонного возраста;
• чрезмерная свертываемость крови;
• болезни кровеносной системы;
• онкологические заболевания;
• хроническое воспаление;
• изменение состава крови;
• травмы стенки воротной вены и/или сообщающихся с ней сосудов.

Передавливание воротной и других вен и сосудов может возникнуть у беременной женщины. Это вызывает тромбообразование. Основные причины — крупноплодная или многоплодная беременность.

Вследствие указанных причин тромбоз воротной вены развивается в различных видах. Основные формы — острый и хронический тромбоз воротной вены. Симптомы в каждом случае могут отличаться. Существуют также общие признаки тромбоза, при обнаружении которых необходимо срочно обратиться к специалисту.

Основные симптомы

Основной признак закупорки (окклюзии) воротной вены — синдром расширенного кровоизлияния в полость пищевода. При этом возникает дисфункция кишечника. Наблюдаются следующие симптомы:

• отсутствие физиологического голода;
• вздутие живота;
• длительный запор;
• общая слабость.

Тромбоз воротной вены в острой форме отличают такие симптомы, как:

• резкий характер чрезмерно интенсивных болей в области эпигастрия с отдачей в район правого подреберья;
• ускоренное накопление в брюшной полости свободной жидкости — асцит;
• увеличенная селезенка;
• рвота с примесью крови;
• диарея.

Возможно кровоизлияние в различные органы пищеварительной системы.

Хронический тромбоз воротной вены часто развивается бессимптомно, особенно на ранних стадиях. По мере прогрессирования патологии и разрастания тромба появляются следующие симптомы:

• слабые боли в области живота;
• асцит (брюшная водянка);
• периодическое кровотечение;
• варикоз вен, проходящих по передней стенке брюшной полости;
• незначительное повышение температуры тела;
• печеночная недостаточность, вызывающая желтизну кожи и глаз, отечность и специфический запах изо рта.

Диагностические мероприятия

Острая форма тромбоза воротной вены печени диагностируется достаточно просто. Поскольку заболевание вызывает явные симптомы. Патологический процесс развивается стремительно. Симптомы хронического воротновенозного тромбоза часто бывают схожи с проявлениями цирроза печени. Поэтому при подозрении на хронический тромбоз пациенту назначается:

• допплерография (УЗИ на основе эффекта Допплера);
• коагулограмма;
• печеночные тесты;
• УЗИ органов брюшной полости;
• анализ крови на свертываемость и увеличение ПТИ.

Для определения области локализации тромба, его размеров и других клинических признаков проводятся исследования с применением специальной аппаратуры. После определения достоверной клинической картины заболевания пациенту назначается необходимое лечение.

Лечение тромбоза воротной вены

Лечение больных с тромбозом воротной вены направлено на:

• купирование патологического процесса;
• снижение интенсивности болей;
• защиту от возможных осложнений;
• восстановление стабильной циркуляции крови;
• улучшение общего состояния больного.

В зависимости от интенсивности патологического процесса в конкретном случае лечение может быть консервативным или хирургическим.

Медикаментозное лечение тромбоза воротной вены проводится с использованием таких препаратов, как:

• антикоагулянты прямого действия — Фраксипарин, Гирудин, Гепарин и т. п.;
• тромболитики;
• антикоагулянты непрямого действия — Варфарин, Синкумар, Дикумарин и т. п.;
• коллоидный раствор Декстрана — Реополигюкин;
• физраствор (внутривенно).

Параллельно обязательно проводится лечение заболеваний и патологий, спровоцировавших начало тромбоза воротной вены.

Лечение проводится только стационарно, так как пациент должен находиться под постоянным наблюдением специалистов.

Если в течение 3 суток после начала острого тромбоза воротной вены медикаментозная терапия не дает нужного результата, назначается хирургическое вмешательство в разных вариантах. Это может быть:

1. Введение в полость желудка зонда Сенгстакена-Блэкмура.
2. Введение склерозирующих препаратов в вены пищевода, расширенные вследствие варикоза;
3. Спленоренальный анастомоз.
4. Наложение мезентерико-кавального анастомоза.
5. Вскрытие и аспирационное дренирование гнойных абсцессов в печени.
6. Прошивание вен пищевода, расширенных вследствие варикоза.
7. Поперечное пересечение желудка с последующим сшиванием желудочных стенок — операция Таннера.

После оперативного вмешательства пациенту курс реабилитационной терапии и поддерживающего лечения. После стабилизации общего состояния больного его выписывают из стационара. При этом пациенту требуется периодическое наблюдение лечащего врача.

Профилактический осмотр пациенту, стоящему на учете по поводу тромбоза воротной вены, проводится регулярно. Больной постоянно принимает необходимые медикаменты. Дополнительно назначается коррекция режима и диетическое питание.

Не менее 2 раз в год пациенту проводится обширное диагностирование для выявления изменения клинической картины. При появлении неприятных ощущений или ухудшении общего состояния больной должен немедленно обратиться к специалисту.

Возможные осложнения

Увеличение тромба в полости воротной вены создает опасность возникновения различных осложнений. В их числе следует назвать такие патологии, как:

• острая почечная недостаточность;
• формирование поддиафрагмального и/или подпеченочного абсцесса;
• инфаркт кишечника;
• обширный гнойный перитонит;
• обильное кровотечение.

Не допустить образования тромбов в воротной вене помогут самые простые меры. Например, активный образ жизни, сбалансированное питание, недопущение переедания, отказ от вредных привычек, сбалансированные физические нагрузки, душевное спокойствие и отсутсвие стрессовых ситуаций, кардио гимнастика, прием средств, стабилизирующих свертываемость крови.

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены – это заболевание, которое характеризуется образованием тромба (сгустка крови) в системе воротной вены, что приводит к полной или частичной окклюзии (закрытие просвета) сосуда.

Воротная вена – это кровеносный сосуд, который забирает кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкого кишечник, толстого кишечника, селезенки, поджелудочной железы) и приносит в печень для очистки от ядов, продуктов обмена и токсических веществ. В печени воротная вена распадается на множество мелких сосудов, которые подходят к каждой печеночной дольке (морфофункциональная единица печени). Затем очищенная в печени кровь выходит из органа по печеночным венам и впадает в нижнюю полую вену, которая направляется к сердцу.

Тромбоз воротной вены развивается в любом месте на протяжении сосуда. Окклюзия может наступить как у ворот печени или в самой печени так и возле других органов, откуда вена забирает кровь для очистки.

Тромбоз воротной вены распространен повсеместно и является в 50% случаев последствием от заболеваний печени. Чаще патологии подвержены лица, которые проживают в развивающихся странах с резко нарушенными санитарно-гигиеническими и жилищно-бытовыми условиями. Среди таких государств можно выделить страны Южной Америки, Африки и Азии.

Заболеванию подвержены новорожденные дети и лица пожилого возраста, пол на частоту возникновения тромбоза не влияет. В отдельную группу риска по возникновению тромбоза воротной вены можно отнести женщин, у которых в последнем триместре беременности или в родах развилась эклампсия, которая сопровождается ДВС-синдромом – свертыванием крови во всех кровеносных сосудах не исключая воротную вену.

Причины возникновения

Тромбоз воротной вены развивается вследствие нарушения кровотока в сосуде, к этому могут приводить различные патологические процессы, как в печени, так и в организме в целом. К самым распространенным причинам возникновения заболевания относят:

• альвеококкоз печени;
• эхинококкоз печени;
• цирроз печени;
• рак печени;
• синдром Бадда-Киари – тромбоз печеночных вен;
• острый аппендицит;
• неспецифический язвенный колит (язвенное поражение стенок толстого кишечника);
• панкреонекроз (некротические изменения в поджелудочной железе);
• опухолевые процессы в брюшной полости;
• хроническая сердечная недостаточность;
• острый бактериальный перикардит – воспаление сердечной сумки;
• болезни, при которых повышается густота крови (эритремия, лейкозы, врожденные заболевания, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови);
• инфекционные заболевания (лейшманиоз, малярия, желтая лихорадка, лихорадка Эбола);
• эклампсия беременных;
• инфицирование пупочной вены во внутриутробном периоде, при которой развивается тромбоз воротной вены у плода;
• хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Классификация

По времени возникновения заболевания:

• Острый тромбоз воротной вены – заболевание развивается молниеносно и в 99% случаев приводит к летальному исходу в течение нескольких минут. Смерть наступает из-за некротизации и отмирания желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и селезенки;
• Хронический тромбоз воротной вены – заболевание развивается постепенно, т.е. кровоток в воротной вене не прекращается полностью, а лишь несколько снижается из-за тромба, который со временем растет и в последующем закрывает просвет частично или полностью. В связи с медленным течением заболевания кровь из органов брюшной полости устремляется в обход воротной вены по ее анастомозам с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Соединение данных сосудов находится в пищеводе, на передней брюшной стенке и в области прямой кишки.

• Организация тромба – налипание на стенку сосуда форменных элементов крови и кальция из плазмы до полного закрытия просвета сосуда;
• Реканализация тромба – разрушение части тромба и возобновление кровотока по вене.

Симптомы тромбоза воротной вены

Клиническая картина заболевания проявляется большим количеством симптомов, зависящих от причины возникновения окклюзии сосуда, это могут быть симптомы гепатита, цирроза или рака печени, панкреатита (воспаления поджелудочной железы), гастрита, энтерита (воспаление тонкого кишечника) или колита.

Со временем появляются признаки нарушения кровотока в портальной вене:

• интенсивные боли в животе;
• вздутие кишечника;
• отсутствие стула;
• рвота кофейной гущей;
• кровотечение из вен пищевода и желудка;
• асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости);
• увеличение селезенки;
• кровотечения из прямой кишки;
• черный, дегтеобразный стул;
• гнойный перитонит (воспаление листков брюшины).

Диагностика

Лабораторные исследования

• общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов и цветного показателя;
• коагулограмма – повышение протромбинового индекса, снижение времени свертываемости крови.

Остальные лабораторные анализы (печеночные пробы, биохимия крови, липидограмма, общий анализ мочи и пр.) будут отражать только причину возникновения заболевания.

Инструментальные исследования

• УЗИ или КТ (компьютерная томография) брюшной полости, на которых видны симптоматические признаки тромбоза воротной вены (увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен в области портокавальных анастомозов) и непосредственно тромб. Данные методы исследования позволяют предположить локализацию и размеры тромба в воротной вене, а также вычислить скорость кровотока;
• Ангиография – это метод, который окончательно подтверждает диагноз. В воротную вену вводится контрастирующее вещество и за движением данного вещества по сосуду наблюдают с помощью рентгеновской установки, данные из которой выводятся на монитор. Метод позволяет узнать точное расположение тромба, его величину, скорость кровотока по портальной вене, по портокавальным анастомозам и по печеночным венам.

Лечение тромбоза воротной вены

Медикаментозное лечение

• Антикоагулянты прямого действия – это неотложная терапия, которая осуществляется в первый час развития симптомов тромбоза воротной вены — гепарин или фраксипарин по 40 000 ЕД внутривенно капельно в течении 4х часов;
• Антикоагулянты непрямого действия – синкумар, неодикумарин – дозу препарата рассчитывают, индивидуально отталкиваясь от показателей свертываемости крови;
• Тромболитические препараты – фибринолизин или стрептокиназа по 20 000 ЕД внутривенно капельно;
• Реополиглюкин или физиологический раствор по 200,0 — 400,0 мл внутривенно капельно;
• При возникновении гнойных осложнений – антибактериальные препараты широкого спектра действия – меронем, тиенам. Доза препаратов подбирается индивидуально для каждого пациента.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение назначается при неэффективности медикаментозного в 1 – 3 сутки и базируется на восстановлении кровотока в обход воротной вены, самой распространенной операцией является наложение спленоренального анастомоза, который позволяет оттекать крови в почечную вену, впадающею в нижнюю полую вену в обход печени.

Тромбоз воротной вены, симптомы, лечение, причины

Тромботические процессы в воротной вене могут развиваться остро и хронически.

Клинический опыт показывает, что острый тромбоз быстро приводит к смерти либо вследствие печеночной недостаточности, либо развития инфаркта кишечника, либо массового кровотечения. Наоборот, хронический тромбоз, протекая медленно на фоне основного заболевания, способствовавшего развитию этого процесса, очень часто трудно диагностируется. Чаще всего он протекает по типу некоторых других заболеваний органов брюшной полости.

Практически при всех поражениях воротной вены наблюдается обструкция портального кровотока.

Обструкция может быть:

• внепеченочной тромбоз воротной вены вследствие тромбофилического состояния, повреждения сосудистой стенки (например, флебит, омфалит), сопутствующей патологии (например, панкреатит, опухоль) или врожденной атрезии воротной вены;
• внутрипеченочной (например, микрососудистая обструкция воротной вены при шистосоматозе, первичном билиарном циррозе, саркоидозе, нецирротической портальной гипертензии).

Причины тромбоза воротной вены

Возникновение тромбоза воротной вены, как и всякого тромботического процесса, определяется рядом факторов — изменением поверхности сосудистой стенки, замедлением тока крови и увеличением тромбообразующих свойств крови. Так, воспалительные изменения стенки воротной вены при различных инфекциях типа флебосклероза, атеросклерозе, сифилисе, наконец, специфические изменения при новообразованиях способствуют образованию тромба в воротной вене. Условия для возникновения тромбоза создаются и при заболеваниях, протекающих с портальной гипертонией, при которой отмечается замедление тока крови в системе воротной вены. Особенно важную роль этот фактор играет при циррозе печени, при котором нередко наблюдается тромбоз в этой Сосудистой системе.

Роль нарушения тромбообразующих свойств крови подчеркивается частотой тромбоза воротной вены при полицитемии и некоторых других заболеваниях, протекающих с тромбоцитемией. В этих случаях отмечается значительное увеличение коагулянтов в крови, которые иногда не могут быть компенсированы увеличением антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови. Тромбозы при полицитемии — нередкое осложнение этого заболевания, в значительной степени отягощающее его. Повышение тромбопластической активности, связанное, вероятно, с увеличением содержания форменных элементов крови, в том числе и тромбоцитов, а также других прокоагулянтов, и уменьшением антисвертывающих возможностей, создает условия для возникновения тромбоза. Имеют значение, несомненно, и увеличение вязкости крови, проницаемость сосуда и замедление тока крови, характерные для полицитемии.

Однако в механизмах образования тромба при полицитемии большую роль играют, несомненно, изменения тромбообразующих свойств крови. Причем усиление наклонности к тромбообразованию зависит не только от повышения тромбопластической активности крови, но и от выделения при распаде форменных элементов крови, веществ, угнетающих действие антикоагулянтов и фибринолитических ферментов. Тромбоциты и эритроциты содержат липиды, обладающие не только тромбопластическими свойствами, но и антигепариновой и антифибринолитической активностью.

Подобные возможности увеличения наклонности к тромбообразованию следует учитывать и при других заболеваниях крови, особенно сопровождающихся либо значительным увеличением форменных элементов, либо их усиленным распадом (болезнь Маркиафава, некоторые виды анемий и т. д.). Выделяющиеся при распаде эритроцитов серии, эритроцитин и другие вещества могут создавать условия для образования тромба. Тромбозы различных сосудистых областей наблюдаются при полицитемии.

Некоторые врачи связывают тромбоз вен с сенсибилизацией сосудистого эндотелия под влиянием предшествующих изменений плазмы крови. Речь идет о развитии тромбоза вследствие нарушения взаимоотношения крови и сосудистой стенки. Высказывается мнение, что увеличение грубодисперсных фракций приводит к изменению электрозарядности кровяных пластинок, что способствует их склеиванию, распаду и образованию тромба. Патогенез тромбоза воротной вены сложен, заболевание зависит от ряда факторов и выявить значение каждого из них часто не представляется возможным. Различают четыре формы тромбоза воротной вены в зависимости от локализации тромба: в сосудах желудочно-кишечного тракта, во внутрипеченочных ветвях и самом стволе воротной вены. И, наконец, в качестве особой нозологической единицы ввел тромбоз селезеночной вены (тромбофлебитическая спленомегалия). При всех формах тромбоза воротной вены развивается в той или иной степени портальная гипертония, вызывающая ряд симптомов этого заболевания — асцит, спленомегалию и т. д.

Симптомы и признаки тромбоза воротной вены

Однако симптомы заболевания зависят от степени и локализации тромботического процесса. При тромбозе мезентериальных вен на первый план выступают желудочно-кишечные нарушения, в частности явления энтероколита, тогда как тромбоз селезеночной вены дает четко очерченную картину так называемой тромбофлебитической спленомегалии.

Тромбоз основного ствола воротной вены может протекать остро и хронически. Острый процесс характеризуется внезапным появлением резких болей в эпигастральной области и правом подреберье, часто сопровождающихся кровавой рвотой. Быстро развивается асцит, увеличивается селезенка. Отмечается наклонность к поносу. В связи со стазом в сосудах желудочно-кишечного тракта могут возникать многочисленные инфаркты и кровотечения. Интересно отметить, что селезенка, как отмечают некоторые авторы, может уменьшаться в объеме при наступлении кровотечения.

Хронический процесс отличается более вялым и медленным течением, симптомы заболевания появляются постепенно. Помимо асцита, спленомегалии, кровотечений, в этих случаях может развиться коллатеральное кровообращение с характерным для портальной гипертонии варикозным расширением вен. Наблюдается субфебрильная температура, иногда лейкоцитоз. И при остром, и при хроническом процессе часто развивается печеночная недостаточность, что наряду с другими симптомами затрудняет дифференциальную диагностику между тромбозом воротной вены и циррозом печени. Такие же трудности существуют и в дифференциации с синдромом Бадд — Хиари.

Острый тромбоз портальной вены обычно протекает бессимптомно, если не связан с другим заболеванием, таким как панкреатит (служит его причиной) или другим осложнением, например тромбозом брыжеечной вены. Встречающиеся чаще других симптомов спленомегалия и варикозное кровотечение появляются со временем и вторичны по отношению к портальной гипертензии. Асцит встречается редко (10%) при постсинусоидальной портальной гипертензии. Преципитирующими факторами асцита служат цирроз печени или снижение сывороточного альбумина (и, следовательно, онкотического давления) после возмещения большого объема жидкости по поводу тяжелого желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика тромбоза воротной вены

Проще диагностировать острый тромбоз, когда характерная острая клиника позволяет более точно устанавливать наличие тромба в воротной вене. В отличие от тромбоза печеночных вен при тромбозе воротной вены не увеличиваются размеры печени, быстрота же течения патологического процесса с нарастанием аспита, печеночной недостаточности, с ранним появлением кровотечений и желудочно-кишечных нарушений позволяет отдифференцировать его от цирроза печени.

Сложность для диагностики представляет хронический процесс, который трудно отличить от цирроза печени. Кроме того, нередко тромбоз воротной вены развивается на фоне тяжелого основного заболевания (злокачественной опухоли, цирроза печени), являясь его осложнением. Картина самого тромбоза может нивелироваться в этих случаях симптомами основного заболевания. Вот почему диагноз тромбоза воротной вены при хроническом течении процесса редко ставится при жизни больного и обычно является секционной находкой.

Тромб может локализоваться только в мезентериальных ветвях воротной вены, вызывая нарушение кровообращения в сосудах кишечника. Этот процесс приводит к инфарктам кишечника венозного происхождения в отличие от поражения кишечника, развивающегося в связи с тромбозом артериальных сосудов. Тромбозы брыжеечных вен — крайне редкое заболевание.

В возникновении некрозов большое значение имеет состояние коллатерального кровообращения. Приводятся случаи, когда наложение лигатуры даже на верхнюю брыжеечную вену не вызывало нарушений кровообращения. Венозные аркады, расположенные параллельно кишке, создают возможность оттока крови к нижней и верхней полой вене. Таким образом, возможность возникновения геморрагического инфаркта кишечника и развития некроза определяется локализацией тромба, его величиной и степенью выраженности коллатерального кровообращения. Патологоанатомически при тромбозе брыжеечных вен обычно обнаруживают геморрагический инфаркт кишечника, застойные явления (отек кишки, брыжейки). В стенке кишки — кровянистое пропитывание, множественные очаговые кровоизлияния, иногда образуются язвы. Естественно, что патологоанатомическому исследованию подвергаются те больные, у которых тромбоз брыжеечных вен явился причиной смерти, т. е. при выраженности патологического процесса.

Диагноз тромбоза воротной вены

• Клиническая оценка и лабораторные функциональные печеночные тесты,
• Допплеровское УЗИ.

Допплеровская ультрасонография метод, показывающий сниженный или отсутствующий венозный кровоток и иногда тромб. Сложные случаи могут потребовать проведения МРИ или КТ с контрастом. Для проведения хирургического шунтирования может потребоваться выполнение ангиографии.

Лечение тромбоза воротной вены

• В некоторых острых ситуациях тромболизис.
• Длительная антикоагулянтная терапия.
• Ведение портальной гипертензии и ее осложнений.

В острых случаях с успехом может применяться тромболизис, особенно если его проводят при недавней окклюзии, в частности, при гиперкоагуляционных состояниях. Антикоагулянты не лизируют сгустки, но имеют некоторое значение для долгосрочной профилактики повторных тромбозов при гиперкоагуляционных состояниях, несмотря на риск варикозного кровотечения. Также необходима коррекция портальной гипертензии и ее осложнений; возможно в/в введение октреотида и эндоскопическое лигирование для контроля над варикозными кровотечениями, а также назначение неселективных β-блокаторов для профилактики повторных кровотечений. Такое лечение уменьшает необходимость в наложении хирургических шунтов (например, мезокавальных, спленоренальных), которые также могут быть окклюзированы, а операционная смертность составляет 5-50%. При TIPS необходим контроль (в т.ч., частые ангиографии) оценки его проходимости, которая может быть блокирована, что нарушит адекватную декомпрессию печени.

Диагноз тромбоза брыжеечных вен очень труден. Некоторые авторы считают вообще невозможным, по крайней мере клинически, проведение дифференциальной диагностики между артериальным и венозным тромбозом. Это, вероятно, не имеет большого практического значения, так как тактика врача при этих заболеваниях одна и та же. Во время операции, которая до последнего времени являлась единственным эффективным методом лечения, удается обнаружить некоторые особенности, позволяющие дифференцировать артериальный и венозный тромбоз. Сохранившаяся пульсация брыжеечных артерий говорит о тромбозе вен; обширное поражение всей толщи стенки кишечника более характерно для тромбоза артерии.

Клинически при тромбозе брыжеечных вен отмечается появление острых, схваткообразных болей в животе, к которым в дальнейшем присоединяется рвота «кофейной гущей», мелена. При пальпации брюшная стенка в первый период бывает мягкой, отмечается разлитая болезненность. Может так же, как и при артериальном тромбозе, обнаруживаться тестоватая опухоль в глубине брюшной полости. Характерной особенностью тромбоза брыжеечных вен является тестоватость прямой кишки при пальцевом ее исследовании, зависящая от венозного стаза. Омертвение при тромбозе вен развивается медленнее, почему и клинические симптомы заболевания в отличие от тромбоза артерий выражены менее ярко. Картина кишечной непроходимости, симптомы перитонита появляются позднее. Со стороны крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево. Следует только указать, что при обширном тромбозе вен заболевание с самого начала может протекать остро, с быстрым развитием симптомов кишечной непроходимости и перитонита.

Источники: http://flebdoc.ru/tromb/tromboz-vorotnoj-venyi.html, http://gepatus.ru/bolezni/tromboz-vorotnoy-veny, http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gematologiya/tromboz-vorotnoy-veny-i-ee-vetvey.html