Острый тромбоз геморроидального узла степени

Симптомы и лечение тромбоза геморроидального узла

Что такое тромбоз геморроидального узла, должны знать пациенты, входящие в группу риска развития геморроя. При тромбозе формируется тромб в сосудах прямой кишки. Для тромбоза геморроидальных узлов характерны такие признаки, как выраженный болевой синдром и ощущение инородного тела в области ануса. Диагностировать болезнь можно с помощью осмотра ректальной области, ректоскопии, коагулограммы и общего анализа крови. Терапия определяется тяжестью самочувствия пациента.

Медицинские показания

Острый тромбоз геморроидальных узлов длится около пяти суток. Затем воспаленный узел замещается соединительной тканью.

Редко наблюдается некротизирование с последующим изъязвлением слизистой. Острая форма болезни диагностируется у 27% пациентов, страдающих от геморроя.

Отсутствие адекватной терапии приводит к:

• развитию тяжелых последствий, которые ухудшают самочувствие пациента;
• летальному исходу.

Актуальность болезни связана с высокой частотой рецидива, отрицательным результатом хирургического лечения и отсутствием в проктологии общей концепции терапии. Специалисты различают внутренний, наружный и комбинированный геморроидальный тромбоз. Внутренняя форма болезни может привести к выпадению узла наружу. Редко наблюдается тромбирование одновременно внутренних и наружных узлов. Патология может распространяться:

• полукругом (с одной стороны анального отверстия);
• по кругу.

Проктологи выделяют несколько причин развития рассматриваемой патологии. Чаще ухудшение состояния вен связано с нарушением диеты. Злоупотребление алкоголем, прием соленой и острой пищи способствуют стимуляции циркуляции крови в малом тазу, увеличивая давление в узлах. К факторам, изменяющим работу пищеварительного тракта, относят поносы и запоры. Запоры связаны с недостаточным употреблением в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой (овощи, отруби, фрукты).

Геморрой и его осложнения могут развиваться на фоне гиподинамии — застоя крови в сосудах малого таза. Часто рассматриваемая патология диагностируется у женщины после родов. Острой форме болезни предшествует спазм анального сфинктера с последующим нарушением кровообращения. Пациент жалуется на интенсивную боль. Такое состояние развивается остро. Его решающим фактором является натуживание. При наружном тромбозе геморроидального узла симптомы проявляются в менее яркой степени.

Развитие болезни у детей

Рассматриваемая патология может развиваться у детей по следующим причинам (только при отсутствии лечения геморроя):

• длительный запор и неправильное питание — у новорожденных детей запор является следствием нарушения микрофлоры кишечника; длительный запор способствует затвердеванию кала, который при дефекации травмирует слизистую кишечника; при этом ребенок сильно тужится, усиливая приток крови к малому тазу, что ухудшает самочувствие;
• длительное сидение на горшке/унитазе — это основная причина развития тромбоза у детей 2-3 лет: ребенок долго сидит на горшке из-за запора либо психологического фактора; в этом случае требуется срочное лечение и отслеживание за биологическим ритмом ребенка;
• сильный и постоянный плач — редкая причина развития болезни.

Тромбоз у подростков развивается по тем же причинам, что и у взрослых. Поэтому родители должны следить, чтобы дети вели активный образ жизни.

Клиническая картина патологии

Геморроидальный тромбоз протекает со следующими симптомами:

• дискомфорт в заднем проходе;
• интенсивная и постоянная боль в промежности, которая не связана с актом дефекации;
• увеличенные размеры и плотность узла;
• симптоматика гипертермии (слабость, тошнота).

Рассматриваемая патология может протекать в 3 степенях. Геморроидальный узел первой степени сопровождается жжением, зудом и болью во время акта дефекации. При этом отсутствует воспалительный процесс. Данная симптоматика усиливается после употребления соленой и острой пищи.

Гиперемия, одиночные и тугоэластические узлы — характерные признаки первой степени. Если к процессу присоединится внутренний тромбоз и воспаление, может развиться тромбофлебит. Воспаление без лечения провоцирует переход болезни в следующую стадию.

Для второй степени характерна постоянная боль. Пациент жалуется на мучительные акты дефекации и кровоточивость геморроидальных узлов. При этом может подниматься температура тела. Для прианальной области характерны такие изменения, как отечность и гиперемия. Воспаление узлов сопровождается их набуханием. В данном процессе могут участвовать и внутренние, и наружные сплетения. Как быстро проходит такое состояние, зависит от своевременности и адекватности назначенной терапии.

Для 3 степени характерна следующая симптоматика острого тромбоза:

• распирающая мучительная боль;
• парапроктит;
• отечность.

Пациенты с постоянным кровотечением либо с острым тромбозом 3 степени подлежат срочной госпитализации. Если отсутствует для тромбоза геморроидального узла лечение, могут возникнуть следующие осложнения:

• полный либо частичный некроз — чаще развивается на фоне спазма анального отверстия с одновременным выпадением узлов;
• гнойный парапроктит — на слизистой появляются болезненные язвы, склонные к распространению на близрасположенные ткани;
• сепсис — развивается на фоне запущенного парапроктита.

Методы диагностики

Лечение тромбоза геморроидального узла проводится после обследования пациента. Чтобы верифицировать болезнь, рекомендуется пройти лабораторные и инструментальные обследования.

Осмотр при 1 степени течения патологии позволяет выявить увеличенные и уплотненные узлы, которые болезненны при пальпации.

Если развивается наружная форма болезни, тогда поражается 1 узел, а при внутренней форме наблюдается выпадение геморроидального узла. Если патология прогрессирует и дополняется воспалением, при осмотре врач выявляет застойную гиперемию. При 3 степени тяжести проктолог может выявить некроз некоторых узлов, имеющих черный, синий либо багровый оттенок.

При тромбозе наружные геморроидальные узлы располагаются ниже гребешка, а при внутренней форме появляется борозда между отечным кожным покровом и выпавшим узлом. Если внутренний тромбоз не сопровождается выпадением узлов, тогда с помощью пальпации проктолог выявляет округлые болезненные образования, которые не спадают при надавливании.

Коагулограмма считается информативным лабораторным методом исследования болезни. С помощью данного способа специалисты выявляют нарушения системы гемостаза. Если рассматриваемая патология сопровождается воспалением, тогда в общем анализе крови присутствует повышенное количество лейкоцитов. Для проведения дифференциальной диагностики проводится ректоскопия.

Методы терапии

Для эффективного и быстрого устранения тромбоза геморроидальных узлов лечение должно проводиться под контролем врача. Пациенту назначается комплексная терапия. Первую и вторую степень тяжести патологии можно вылечить поликомпонетной консервативной терапией. Пациенту назначают тромболитические свечи, мази либо гели. В состав таких средств входит гепарин, используемый для профилактики и устранения тромбоза.

Также рекомендуется принимать обезболивающие средства (Полидоканол), которые купируют болевой синдром, улучшая самочувствие пациента. Если присутствует воспаление, принимают глюкокортики и нестероиды. Показан прием местных, пероральных либо парентеральных противовоспалительных средств.

Если воспаление проявляется в активной степени, допускается комбинация местной терапии с внутривенным либо внутримышечным введением противовоспалительных препаратов. Одновременно используются медикаменты венотонизирующего воздействия. Из дополнительной консервативной терапии пациенту применяют холодные компрессы. С их помощью можно устранить болевой синдром, снизив выраженность воспалительного процесса.

Терапия острой формы

Перед тем как лечить тромбоз мазями (Ультрапрокт, Ауробин, Троксевазиновая и гепариновая мазь), рекомендуется посоветоваться с проктологом. Если выявлен тромбоз внутренних узлов, используют ректальные свечи (Постеризан, Нигепан).

Хороший эффект можно достичь путем спиртово-новокаиновой блокады. В область вокруг узла вводится смесь из спирта и новокаина (соотношение 1:6).

Такая процедура проводится 1 раз в 3 дня. Курс лечения состоит из 4 манипуляций. Чтобы получить быстрый положительный эффект, спиртово-новокаиновая блокада сочетается с лечебными мазями. Снять боль и воспаление можно повязками из Левомеколя либо Левосина. Проктологи советуют использовать мази с препаратами-вентониками. Такие средства улучшают кровообращение в узлах. К эффективным медикаментам этой группы относят Аэсцин и Детралекс.

Чтобы устранить тромбоз 3 степени, используется химическое лечение. Операция проводится в срочном порядке либо в течение 5 суток. Дата проведения операции определяется с учетом наличия/отсутствия ущемленных узлов.

Оперативные методики терапии

Чаще проводится тромбэктомия, которая заключается во вскрытии узла и удалении тромба. Послеоперационная рана не ушивается — она заживает самостоятельно. Период реабилитации — 2-3 дня. Данная методика эффективна при наружном тромбозе 1-2 узлов. При обширном поражении показана геморроидэктомия с последующим восстановлением целостности слизистой ануса. С помощью такой операции достигаются оптимальные отдаленные результаты. Редко обширная форма лечится сфинктеротомией.

Если тромбоз сопровождается некрозом, тогда показана радикальная операция. При парапроктите врачи дренируют перианальную клетчатку с целью уменьшения воспалительной инфильтрации. Малотравматичные операции для лечения хронической формы проводятся на первых этапах патологии (только при кровотечении).

Чаще проктологи-хирурги проводят склерозирование — введение инъекции в узел. Для проведения инфракрасной фотокоагуляции специалисты используют специальное оборудование — «Инфратон». С помощью такого аппарата коагулируется сосудистая ножка узла. При тромбозе противопоказано перетягивание либо легирование узлов кольцами из латекса.

Терапия для беременных

Часто рассматриваемая патология выявляется у женщин в положении либо у рожениц. Лечить острую форму болезни рекомендуется системными средствами, препаратами локального действия и физиотерапией. С помощью комплексного лечения можно быстро избавиться от воспаления. Из системных средств, влияющих на стенки вен, применяют Венарус, Флебодию. Действие этих венотоников направлено на улучшение тонуса стенок сосудов и повышение проницаемости капилляров. Это способствует усилению оттока крови из малого таза.

При проявлении первых признаков острого тромбоза препарат принимается в повышенной дозировке, которая постепенно снижается. Курс терапии длится 3 недели. Ученые доказали безопасность некоторых флеботоников. Препараты данной группы рекомендуется принимать перед оперативным вмешательством с целью снижения риска кровотечения, отечности и боли в период реабилитации. Препараты-венотоники необходимо принимать только после консультации с проктологом.

Местные средства назначают женщинам в положении с учетом триместра беременности, самочувствия и степени тяжести болезни. Если боль и воспаление проявляются в выраженной форме, тогда показан прием комбинированных средств (Ультрапрокт, Релиф).

Препарат Ультрапрокт — хороший анестетик. К противопоказаниям к приему относят сифилитическое поражение анального прохода, детский возраст, 1 триместр беременности. Ультрапрокт эффективен при выраженной боли.

Если у беременной геморроидальный тромбоз, с осторожностью назначают Проктозан. Этот препарат выпускается в форме мази либо суппозиторий. В состав средства входит лидокаин. С помощью Проктозана можно быстро устранить воспаление. Мазь используется 2 раза в сутки, а суппозитории — 1 раз в день. Препарат продолжают принимать на протяжении последующих 10 дней после устранения острой формы болезни.

Релиф

В состав Релифа входит бензокаин — анестетик, быстро снимающий боль. Препарат разработан на основе натурального продукта — масла печени акулы. Релиф применяется 1-2 раза в день на протяжении недели. Если у беременной выявлены наружные узлы, тогда используется мазь Релиф.

При тромбозе, возникшем на фоне геморроя, показан прием антикоалгулянтных местных средств. В группу данных средств входит Гепатромбин Г — комбинированный медикамент, выпускаемый в форме мази и суппозиторий. В его состав входит гепарин натрия, который препятствует формированию тромбоза. Препарат не оказывает системного воздействия на организм, поэтому его можно использовать беременным, начиная со 2 триместра. Если воспаление при тромбозе распространяется на перианальную область, показан прием Левомеколи, Офломелида и прочих противовоспалительных средств.

Если врач назначил правильное лечение, тогда прогноз благоприятный. Профилактика болезни у пациентов, страдающих от хронического геморроя, заключается в соблюдении некоторых рекомендаций, направленных на предотвращение образования тромбов.

Особое внимание уделяется работе кишечника. Необходимо нормализовать стул, избегая жидкого стула и запора. Поэтому необходимо соблюдать диету, рекомендованную врачом. Из рациона исключается вредная пища. В ежедневное меню включают овощи и фрукты, кисломолочные продукты, крупы. Необходимо нормализовать активный образ жизни.

Тромбоз геморроидального узла

Тромбоз геморроидального узла – осложнение течения геморроя, характеризующееся формированием тромба в кавернозных сосудистых сплетениях прямой кишки. Основные признаки – выраженная боль и ощущение инородного тела в анальной области. Для диагностики тромбоза геморроидальных узлов проводится осмотр ректальной области, ректоскопия, общий анализ крови, коагулограмма. Лечебная тактика определяется тяжестью состояния. Консервативная терапия предусматривает назначение местных и системных противовоспалительных препаратов, местных тромболитиков, венотонизирующих средств и анестетиков. Хирургическое лечение заключается в выполнении тромбэктомии или геморроидэктомии.

Тромбоз геморроидального узла

Тромбоз геморроидального узла — нарушение циркуляции крови в кавернозных сплетениях прямой кишки, сопровождающееся образованием кровяного сгустка — тромба. Острое состояние длится около пяти суток, после чего тромбированный воспаленный узел подвергается замещению соединительной тканью; возможно некротизирование и изъязвление слизистой. Острый геморроидальный тромбоз диагностируется примерно у 27% всех пациентов с верифицированным диагнозом геморроя, а его доля среди всех осложнений составляет 60%. В условиях отсутствия адекватного лечения возможно развитие тяжелых осложнений, которые не только существенно ухудшают состояние больного, но и могут приводить к летальному исходу. Актуальность проблемы заключается во временном эффекте консервативных методов лечения, высокой частоте рецидивов и неудовлетворительных отдаленных результатах после хирургического вмешательства, а, следовательно – отсутствии в проктологии единой концепции лечебной тактики.

В зависимости от того, какие именно узлы поражены, выделяют наружный, внутренний и комбинированный геморроидальный тромбоз. Также тромбоз геморроидальных узлов классифицируют на три степени в зависимости от обширности патологического процесса и выраженности клинической картины.

Причины тромбоза геморроидальных узлов

Острый тромбоз геморроидальных узлов развивается под влиянием различных факторов, ухудшающих состояние варикозно измененных вен ректального сплетения. В развитии данного осложнения играет роль нарушение диеты: чрезмерное употребление алкоголя, различных приправ, соли, горькой и острой пищи. Эти продукты питания опасны тем, что стимулируют циркуляцию крови в малом тазу и увеличивают давление в геморроидальных узлах. Важным фактором является изменение работы пищеварительного тракта в виде запоров или поносов, которые неблагоприятно влияют на кровообращение в геморроидальных сплетениях. Запоры возникают при недостаточном употреблении в пищу продуктов, в которых содержится много растительной клетчатки: овощей, фруктов, отрубей и других.

Следующей причиной развития тромбоза геморроидальных узлов считается гиподинамия, а именно — длительное сидение, в результате чего возникают застойные явления в сосудах малого таза; это приводит к формированию тромбов в кавернозных сплетениях и обострению заболевания. Часто тромбоз возникает после родов. Таким образом, тромбоз геморроидального узла практически всегда развивается после его травматизации.

Нередко острому тромбозу внутренних геморроидальных узлов предшествует спазм анального сфинктера, возникающий вследствие вышеперечисленных причин как ответ на болевое раздражение. В результате спазма в выпавших узлах существенно нарушается кровообращение, происходит застой крови и тромбообразование, развивается отек и интенсивный болевой синдром, причем поражаются обычно все выпавшие узлы. Данное состояние развивается остро, решающим фактором при этом чаще всего является натуживание. При наружном геморроидальном тромбозе тромбообразование, как правило, происходит в одном из узлов, поэтому клиническая картина менее яркая.

Симптомы тромбоза геморроидального узла

Ведущими симптомами тромбоза геморроидального узла являются интенсивные боли в промежности, а также дискомфорт в заднем проходе. Боль постоянная, не связана с актом дефекации. Плотность узла и его размеры увеличиваются, и больные могут отмечать чувство инородного тела в прямой кишке. Поскольку при данном патологическом состоянии возможно присоединение воспаления, характерны такие симптомы, как гипертермия, общая слабость, тошнота.

Клинические проявления тромбоза геморроидальных узлов зависят от его степени. При первой степени тромбоз не сопровождается воспалением. В данном случае наблюдается увеличение геморроидальных узлов с повышением их плотности. Прикосновение к узлам вызывает их незначительную болезненность. Пациента беспокоят неприятные ощущения в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации. При осмотре наблюдается незначительный отек и гиперемия в области ануса.

При второй степени тяжести к тромбозу присоединяется воспалительный процесс в узлах. На этой стадии отмечается отечность и выраженная гиперемия в перианальной области. При пальпации геморроидальные узлы очень болезненны.

Третья стадия процесса, помимо тромбообразования и воспаления в геморроидальных узлах, сопровождается развитием воспалительной инфильтрации в подкожной клетчатке перианальной области. В некоторых случаях патологический процесс распространяется на всю параректальную клетчатку. Пальцевое исследование прямой кишки и пальпация геморроидальных узлов вызывают нестерпимую боль. Визуальный осмотр позволяет выявить багровые и синюшные узлы, выпадающие из прямой кишки. Из осложнений тромбоза чаще всего встречаются интенсивные кровотечения, распространенный отек в ректальной зоне, гнойный парапроктит и некроз геморроидальных узлов.

Диагностика тромбоза геморроидального узла

Как правило, для верификации тромбоза геморроидального узла достаточно типичной клинической картины. Важная роль в диагностике отводится сбору жалоб, анамнеза, а также осмотру перианальной области. Осмотр при первой степени тяжести позволяет выявить наличие уплотненных и увеличенных в размерах тромбированных геморроидальных узлов, умеренно болезненных при пальпации. При наружном геморроидальном тромбозе обычно поражен один узел, при внутреннем — определяется выпадение геморроидальных узлов.

При прогрессировании патологического процесса и присоединении признаков воспаления можно обнаружить выраженную застойную гиперемию узлов. Третья степень тяжести характеризуется наличием при осмотре сплошного воспалительного инфильтрата в перианальной зоне. Кроме того, может отмечается некроз отдельных геморроидальных узлов, которые имеют синюшно-багровый или черный цвет.

Тромбированные наружные геморроидальные узлы визуализируются ниже гребешковой линии, при внутреннем тромбозе имеется бороздка между выпавшим узлом и отечной кожей перианальной зоны. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов при отсутствии выпадения определяется при пальцевом ректальном исследовании: пальпируются плотные резко болезненные округлые образования, не спадающиеся при надавливании.

Из лабораторных методов исследования информативна коагулограмма: в ней выявляются признаки нарушения системы гемостаза. В общем анализе крови при присоединении воспаления определяется повышение количества лейкоцитов за счет палочкоядерных форм. Для уточнения диагноза, особенно при подозрении на внутренний тромбоз, и исключения других заболеваний, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом (рака прямой кишки, ущемленного выпавшего полипа прямой кишки, острого парапроктита), проводится ректоскопия.

Лечение тромбоза геморроидального узла

Для лечения тромбоза геморроидального узла проктологи используют комплексную терапию, которая определяется дифференцированно в зависимости от степени нарушения микроциркуляции. При первой и второй степени тяжести обоснована поликомпонентная консервативная терапия. Назначаются тромболитические средства в виде гелей, мазей или свечей. Это препараты на основе гепарина, которые обладают высокой эффективностью в устранении тромбозов и в профилактике образования тромбов в дальнейшем. Также используются обезболивающие средства, которые позволяют купировать интенсивную боль и улучшить состояние пациентов. При наличии признаков воспаления назначаются нестероидные препараты и глюкокортикоиды.

Противовоспалительное лечение назначается местно в виде мазей, а также перорально или парентерально. При активном воспалительном процессе возможна комбинация местного лечения с внутримышечным или внутривенным введением противовоспалительных средств. Применяются и препараты с венотонизирующим эффектом. В качестве дополнительного консервативного лечения пациентам показаны холодные компрессы на область промежности, которые позволяют устранить боль и снизить выраженность воспаления.

Третья степень тромбоза геморроидальных узлов является показанием к хирургическому лечению. Операция может быть проведена в срочном (в течение первых двух суток) или отсроченном порядке (через 4-5 суток), что определяется наличием или отсутствием ущемления узлов, необходимостью купирования острого воспаления. Наиболее распространенной операцией является тромбэктомия. Это относительно небольшое по объему вмешательство, которое предусматривает вскрытие узла и удаление из него тромба, после чего хирурги не ушивают послеоперационную рану, давая ей возможность самостоятельно заживать. На окончательное заживление уходит не более 2-3 дней. Такая тактика применяется при наружном тромбозе одного или двух узлов. При более обширном поражении выполняется геморроидэктомия с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала. Это вмешательство позволяет достичь оптимальных отдаленных результатов.

В некоторых случаях при обширном тромбозе с выраженным перианальным отеком и резким болевым синдромом применяется задняя дозированная сфинктеротомия. При наличии осложнений, таких как воспаление параректальной клетчатки или некроз геморроидального узла, проводят более радикальные оперативные вмешательства. Операции при парапроктите предусматривают дренирование перианальной клетчатки для уменьшения воспалительной инфильтрации.

Прогноз и профилактика тромбоза геморроидального узла

При правильно назначенном лечении прогноз при тромбозе геморроидального узла благоприятный. На фоне отсутствия адекватной терапии возможны осложнения в виде парапроктита, некроза геморроидального узла, что существенно ухудшает прогноз. Для профилактики тромбоза пациентам с имеющимся хроническим геморроем необходимо следовать определенным рекомендациям для препятствования травмирования геморроидальных узлов и тромбообразования. В частности, необходимо контролировать работу кишечника, добиваясь нормализации стула, избегая запоров и поносов. Для этого следует соблюдать рекомендованную диету с исключением слишком острой и пересоленной пищи, а также пряностей и алкоголя. В ежедневном рационе должно присутствовать достаточно овощей и фруктов, содержащих клетчатку, кисломолочных продуктов, круп. Рекомендуется нормализовать физическую активность.

Тромбоз геморроидального узла — симптомы и лечение

Проктолог, стаж 17 лет

Дата публикации 13 февраля 2018 г.

Содержание

Что такое тромбоз геморроидального узла? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 17 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоз геморроидальных узлов — остро возникшее состояние или на фоне хронического геморроя, или же впервые возникшее на фоне полного благополучия. Это всегда болезненное состояние, проявляющееся:

1. образованием тромбов (гематом) в геморроидальных узлах перианальной зоны;
2. выпадением, а затем ущемлением выпавших узлов;
3. некротическими изменениями различной степени выраженности в патологически измененных узлах;
4. спазмом анального сфинктера, который сопровождает тромбоз в подавляющем большинстве случаев.

Тромбоз геморроидальных узлов, он же острый геморрой, он же острый геморроидальный тромбофлебит, является острой стадией, фазой геморроидальной болезни (ГБ). [12]

Причинами появления тромботических изменений в кавернозных сплетениях анального канала могут служить:

• травмирование геморроидальных узлов плотными каловыми массами;
• воспаление узлов и перианальных тканей в результате проктосигмоидита;
• злоупотребление крепкими спиртными напитками, острой, пряной пищей;
• ситуации с резким повышением внутрибрюшного давления — подъем тяжестей, роды, беременность;
• эпизоды подъема артериального давления до высоких значений (выше 160/100 мм. рт. ст.);
• обострение хронического геморроя, вызванное провоцирующими факторами.

Быстрому образованию тромбов кавернозных сплетений, нарастанию отека способствуют особенности их строения. Геморроидальные узлы — это многочисленные полости с мышечно-соединительнотканными стенками, обильно снабженные внутристеночными артериями. Интенсивный приток артериальной крови, в том числе через артериовенозные шунты, при склонности к рефлекторному сужению венул и последующему уменьшению оттока, приводит к образованию сгустков крови в полостях внутри сплетений. [5] [7] Одними из «виновников» таких изменений в синусах называют патологическое повышение уровня ацетилхолина, катехоламинов. Во многих исследованиях отмечалась ярко выраженная активность продуктивно-клеточного процесса [8] в кавернозных синусах дистального отдела кишечника. Именно в них при исследованиях обнаруживали реканализованные тромбы, тромбы с разной давностью образования, чего практически не встречается в обычных варикозно измененных венах. [6] [7]

Симптомы тромбоза геморроидального узла

Боль. Она находится на первом месте среди проявлений острого геморроя (по субъективным оценкам пациентов). Выраженность болевого синдрома носит индивидуальный характер, обычно она описывается как давящая, распирающая. Боль усиливается при сидении на жестком, при ходьбе. Из-за боязни острых болей пациенты могут воздерживаться от дефекации.

Появление болезненного образования в области ануса. Округлое образование в месте расположения геморроидальных узлов, плотное, синюшного цвета, появляется сравнительно быстро (за несколько часов).

Выпадение геморроидальных узлов.

Кровотечение. Появляется при нарушении целостности слизистой или кожи. Иногда может носить профузный характер, может трудно поддаваться консервативным методам гемостаза (применение свечей, мазей, флеботоников, холода местно и пр. мало помогает). [2]

Повышение температуры тела. Возникает как общая реакция организма в ответ на воспаление тканей в перианальной зоне. Гипертермия сопровождает такие осложнения острого тромбоза, как воспаление параректальной клетчатки.

Рефлекторный спазм анального сфинктера (отмечается в большинстве случаев).

Патогенез тромбоза геморроидального узла

Основными звеньями в образовании геморроя являются: механический и сосудистый факторы.

• Слабость соединительной ткани в составе связочно-мышечного аппарата (в т. ч. связки Паркса), ее чрезмерное растяжение и податливость приводят к неудержанию патологически измененных кавернозных сплетений в пределах прямой кишки, узлы смещаются кнаружи и выпадают в просвет анального отверстия — так называемый механический фактор.
• Нарушение гемодинамики в венах геморроидальных сплетений. Расширение сплетений, снижение венозного тонуса приводит к уменьшению оттока крови из узлов, дисбаланс между объемом поступающей крови и оттоком ведет к дальнейшему перерастяжению стенок кавернозных сплетений, дистрофическим изменениям в них – это сосудистая теория развития геморроя. Первостепенное значение приобретает сбой в процессах нервной регуляции сосудистого тонуса.

Последовательность появления предрасполагающих факторов может быть любая, однако в каждом случае присутствует их комбинация с той или иной степенью выраженности.

Наличие факторов риска (предрасполагающих факторов) не обязательно приводит к появлению острого геморроя, но при воздействии провоцирующих обстоятельств на «подготовленной почве» патологический механизм запускается, возникает тромбоз геморроидальных узлов. Провоцирующие факторы уже были перечислены выше – это и стрессовые ситуации, и физические нагрузки, беременность, роды, нарушение диеты (употребление острой, горькой пищи), «перебор» с алкоголем, крепкими чаем и кофе, обострение гипертонической болезни, хронические запоры, длительное пребывание в вынужденном положении (сидячая работа), опухоли брюшной полости и мочеполовой системы (миомы, аденомы), резкие скачки веса, частое применение клизм, цирроз печени и т.д.).

Наличие предрасполагающих факторов + триггерные ситуации (провоцирующие события) — и в патологически расширенных кавернозных сплетениях прямой кишки происходит образование тромба, с последующим воспалением стенок вен и подлежащих тканей. Как следствие — выраженный отек и болевой синдром. Иногда сила провоцирующих факторов достаточна для появления острого тромбоза и у абсолютно здоровых людей, у которых ранее не было изменений в сосудистых стенках и гемодинамических нарушений.

В 4 из 5 случаев тромбофлебит узлов случается на фоне существующей геморроидальной болезни как ее обострение. Оставшиеся 20% — это впервые диагностированный, внезапно начавшийся процесс.

Доказанным считается генетическая предрасположенность к развитию геморроидальной болезни, особенности строения — размеры и форма кавернозных сплетений, варианты фиксации узлов в подслизистом слое. Характер кровотока в пещеристых телах и своеобразие нервной регуляции в тканях — все это может с рождения присутствовать у индивида и приводить к частым тромбофлебитам геморроидальных вен при воздействии неблагоприятных условий, которые для других людей проходят совершенно безнаказанно. У предрасположенных лиц еще на этапе эмбриогенеза закладывается патология кавернозных сплетений, приводящая впоследствии к появлению аномального количества vasa vasorum в стенках вен и замещению мышечного компонента стенок соединительной тканью. [3]

Ненаследственной причиной дегенеративно-дистрофических изменений в тканях перианальной зоны является хронический геморрой.

Классификация и стадии развития тромбоза геморроидального узла

Исходя из локализации патологического процесса выделяют:

• Острый геморрой наружных узлов;
• Острый геморрой внутренних узлов;
• Комбинированный тромбофлебит узлов (диагностируется более чем в 80% случаев).

Градация клинических проявлений, выраженности патологических изменений традиционно имеет 3 степени:

I степень — если затронуты наружные узлы, они визуализируются как плотноэластичные, синюшные, небольшие узлы на границе слизистой анального канала и кожи перианальной зоны. Внутренние узлы могут быть не видны, но их тромбоз постепенно приводит к распространению перианального отека, наружные интактные узлы умеренно болезненны и уплотнены.

Геморроидальные комплексы, как правило, группируются в традиционной локализации на 3,7,11 часах по условному циферблату в положении лежа на спине.

Кожа вблизи ануса гиперемирована. Пальпаторно (после надавливания) определяется кратковременная бледность в месте вдавления. Субъективные ощущения больных включают умеренные зуд, жжение, боли в области кавернозных сплетений. Проявления усиливаются при дефекации, на жестком сидении, после острой, пряной пищи, приема алкоголя. [1]

Тромбоз наружного геморроидального узла без воспаления (1 степень)

II степень — симптомы значительно усиливаются, зачастую из-за болевого синдрома и нарастающего спазма анального сфинктера пальцевое исследование провести невозможно. Пациенты жалуются на сильные боли во время движения, вынуждены выбирать позу при сидении, произвольно задерживают дефекацию. Локальная гиперемия, болезненность и отек кожи могут дать повод заподозрить острый парапроктит. Но при последнем, как правило, болезненность ассиметрична, не столь выражена. Иногда при парапроктите можно определить вовлеченную стенку прямой кишки на стороне поражения, флюктуацию. Для парапроктита характерно отграничение гиперемии. [5]

III степень. Симптомы крайне выражены, нарушают нормальную жизнедеятельность пациента. Возможно расстройство мочеиспускания, вплоть до анурии. Воспалительные изменения крайне выражены, резкий отек и гиперемия всей перианальной зоны — циркулярная инфильтрация сфинктера, отдельные группы геморроидальных узлов сливаются в единый конгломерат. Пальцевое исследование провести невозможно, даже пальпация приносит массу болезненных ощущений. Порой отек и инфильтрация схожи с клиникой ущемления внутренних узлов. При действительном выпадении узлов вправление их невозможно. Постепенно синюшные узлы начинают некротизироваться.

В ГНЦК разработана классификация острого геморроя, учитывающая степень воспалительных изменений, где 1-я степень — это тромбоз без каких-либо реактивных изменений тканей. 2-я степень — определяются воспалительные реакции вовлеченных узлов. 3-я степень — реакция тканей не только в кавернозных сплетениях, воспалением затронуты подкожная клетчатка, определяется отек кожи перианальной зоны, некроз слизистой оболочки.

Осложнения тромбоза геморроидального узла

На фоне нелеченного или неадекватно леченного обострения ГБ могут возникнуть: [14]

• некроз эпителия или слизистой оболочки над тромбированными узлами;
• образование инфицированных ран в месте некротических изменений, парапроктита;
• кровотечение, иногда довольно обильное, из раны в области гематомы.

Диагностика тромбоза геморроидального узла

Острое состояние тромбофлебита геморроидальных узлов не нуждается в сложных методах диагностики. Как правило, достаточно визуального осмотра, пальцевого исследования (если болевой синдром, спазм сфинктера позволяют его провести) и тщательно проведенного расспроса плюс обязательное проведение ОАК, ОАМ, исследования биохимических показателей крови. Анамнез с внезапным началом после воздействия провоцирующих факторов, молниеносным прогрессированием поможет в правильной диагностике острого геморроя.

Патологические состояния со сходными проявлениями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:

Острый парапроктит. Его отличие — в ассиметричности вовлеченных в воспаление стенок кишки и заднего прохода, нередко в наличии флюктуации и отграниченности гиперемии. Гнойный парапроктит чаще сопровождается общей реакцией в виде повышения температуры тела до 38-39 ° С, боли пульсирующие, выделения больше гнойного, чем геморрагического характера.

Рак анального канала. Клиника с постепенным и длительным развитием симптомов, слизисто-гнойные выделения с кровью, выраженность некроза характерна для злокачественных новообразований. Биопсия с гистологическим исследованием поможет выявить атипичные клетки.

Сифилитическая язва перианальной зоны. Первичный комплекс при этом инфекционном заболевании при пальпации практически безболезнен, он очень высокой плотности. Дополнительно потребуется исследование крови на RW.

Острый болевой анальный синдром при воспалительных процессах — например, при криптите, сфинктерите, папиллите. В последнем случае боли и отек вызван острым воспалением гипертрофированных сосочков или поражением морганиевых крипт (заднепроходных пазух) — такие состояния могут протекать без ГБ.

Выпадение невоспаленных узлов при геморрое (что бывает крайне редко). Простое выпадение узлов, как правило, не сопровождается болевым синдромом, а выпавшие геморроидальные узлы легко и безболезненно вправляются. [1]

В сложных случаях, при сочетанных поражениях, после стихания острого воспалительного процесса понадобится проведение расширенного исследования: аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, сфинктерометрии и др.

Лечение тромбоза геморроидального узла

Как отечественные эксперты, так и зарубежные источники дают однозначные рекомендации: при геморроидальной болезни острые состояния лечатся консервативно, комплексом медикаментозного системного и локального воздействия. В ряде случаев очень эффективно подключение физиотерапии (ультразвуковой и магнитно-лазерной терапии).

Системные препараты призваны нормализовать кровоток в кавернозных сплетениях, улучшить микроциркуляцию в тканях, снизить воспалительные проявления, болевой синдром, и способствовать активизации лимфодренажного эффекта. Наиболее хорошо зарекомендовали себя:

• Микронизированный диосмин [11] (Вазокет, Детралекс, Флебодиа, Венарус);
• Пероральные формы НПВС — нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Нимесулид).

Местная фармакотерапия направлена на уменьшение отека, аналгезию и противовоспалительное действие непосредственно в геморроидальных сплетениях, а также противосвертывающий эффект. Мазевые, гелевые формы наносятся несколько раз в день до купирования основных проявлений (в среднем 7-10 дней). Оптимальным препаратом с комбинированным составом является Гепатромбин Г. Другой мазью с сочетанным действием является Проктозан. В их составе есть глюкокортикоиды, анальгетики, висмута субгаллат, НПВС, титана диоксид.

Содержание активного вещества в монокомпонентных гепаринсодержащих мазях следует выбирать не менее 1000 МЕ.

Применение хирургических методов максимально быстро облегчает состояние пациента и предотвращает возникновение рецидивов, но операция наиболее эффективна в раннем периоде (до 3-х суток с момента начала тромбофлебита кавернозных сплетений дистальных отделов толстого кишечника)_. [2]

Наиболее востребованными методами при оперативном лечении обострения ГБ являются малоинвазивные методы:

• Энуклеация (вылущивание) тромба;
• Тромбэктомия сургетроном;
• Тромбэктомия сургетроном с использованием лазера для коагуляции питающих узел сосудов.

Энуклеация, равно как и тромбэктомия при остром тромбофлебите наружных геморроидальных узлов применяется:

1. Если существует опасность повреждения целостности (разрыва) эпителия над перианальной гематомой;
2. Если перианальная гематома расположена поверхностно;
3. Если диагностирован единичный тромб.

Разрыв эпителия над тромбированным геморроидаьным узлом. Позднее обращение

Метод энуклеации дает хороший клинический эффект в плане улучшения самочувствия, купирования болей, отека и пр. Из недостатков можно назвать возможные рецидивы острого тромбоза в том же узле (т. к. сосуды, питающие кавернозное сплетение, остаются).

При множественных гематомах перианальной зоны (тромбозе) выполняется геморроидэктомия.

Вмешательство проводится в условиях стационара, если есть выраженная распространенная воспалительная реакция в перианальной зоне, в прямой кишке. Применение современных технологий UltraCision и LigaSure при удалении узлов дает снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшение срока нетрудоспособности после операции, снижение частоты дизурических послеоперационных расстройств. [9] [10]

Прогноз. Профилактика

Острый геморрой — это заболевание, при адекватном лечении которого в 98 – 100% случаев возможно полное избавление от проявлений тромбофлебита. * При консервативном ведении обострения после стихания признаков воспаления, исчезновении отека показано дальнейшее лечение геморроидальной болезни при помощи многочисленных методов (миниинвазивных: латексное лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация или классическая геморроидэктомия). Корректировать изменения при хронической геморроидальной болезни необходимо в том числе для исключения рецидивов тромбофлебита узлов, улучшения качества жизни.

Выбор способа удаления патологически измененных кавернозных сплетений при хронической ГБ зависит от их локализации, размеров, степени дистрофических изменений подлежащих тканей (стадии болезни), наличия современной медицинской аппаратуры в лечебном учреждении и предпочтений хирурга.

Профилактика заболевания состоит в исключении факторов, провоцирующих обострение геморроидальной болезни:

• Нормализация стула;
• Употребление достаточного количества жидкости в течение дня;
• Увеличение физических нагрузок**, борьба с гиподинамией;
• Коррекция питания — увеличение в рационе растительной клетчатки, овощей и фруктов, кисломолочных продуктов***;
• Ограничение приема крепкого алкоголя, острых блюд;
• Лечение хронических воспалительных процессов перианальной области (проктосигмоидитов, хронического геморроя);
• Снижение массы тела до оптимальных параметров (ИМТ 20-23);
• Лечение сопутствующих заболеваний — артериальной гипертонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

*если в комплексной терапии применялись оперативные пособия с коагуляцией питающих узел сосудов.

**дозированные физические нагрузки способствуют нормализации веса, обмена веществ, укреплению мышц тазового дна. Однако они должны исключать занятия, приводящие к резкому подъему внутрибрюшного давления (становая тяга, приседания с грузами, тяжелую атлетику, пауэрлифтинг).

***если коррекции диеты недостаточно, при упорных запорах уместно регулярное применение пробиотиков и пребиотиков, слабительных средств — лактулозы (Лактусан, Дюфалак), семян подорожника овального (Мукофалька, Фитомуцила). Обычно побочное действие лактулозы — вздутие, метеоризм — устраняется снижением потребляемых углеводов, что препятствует избыточному росту кишечной микрофлоры.

Профилактика острого геморроя у беременных

Еще на этапе планирования беременности девушкам необходимо пройти консультацию проктолога, т. к. при наличии геморроидальной болезни 1 ст. проявления могут быть минимальными, незаметными для молодой женщины. Однако при вынашивании ребенка все мизерные проблемы могут стать довольно мучительными для будущей мамы, и их эффективное лечение во время беременности будет крайне затруднительно.

Повторное обследование беременных показано во 2–3 триместре. Еще до наступления родов у части беременных отмечено в той или иной мере обострение ГБ, что связано с нарушением венозного оттока из малого таза, увеличением внутрибрюшного давления и изменением показателей свертывающей системы крови. А во время естественных родов тромбофлебит случается практически у половины рожениц из-за непосредственного сдавления узлов головкой плода, проходящей по родовым путям. [13]

Для естественного родоразрешения диагноз геморрой не является противопоказанием, но состояние требует динамического наблюдения специалиста и выполнения определенных рекомендаций.

Источники: http://sosudoved.ru/krov/simptomy-i-lechenie-tromboza-gemorroidalnogo-uzla.html, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/thrombosed-hemorrhoids, http://probolezny.ru/tromboz-gemorroidalnogo-uzla/