Острый тромбоз вен малого таза

Тромбофлебит малого таза

Тромбофлебит малого таза (общей, наружной и внутренней подвздошных вен и их разветвлений) представляет более тяжелую картину заболевания, чем тромбофлебит нижних конечностей, хотя нередко является дальнейшим распространением последнего.

Тромбофлебит малого таза может развиться как осложнение различных воспалительных процессов органов малого таза, послеродового периода или после различных хирургических вмешательств.

Поражение вен таза в силу обильного разветвления венозной сети не поддается точному разграничению и нередко патологический процесс распространяется и на другую сторону, не проявляясь соответствующими клиническими симптомами. Только при появлении отека, расширения вен нижних конечностей можно говорить о двустороннем поражении вен таза.

Симптомы тромбофлебита малого таза

Клиническая картина тазового тромбофлебита складывается из симптомов поражения той или иной нижней конечности, тазового пояса и тазовых органов. Основным симптомом при поражении тазовых вен является ощущение тупой боли, которая может локализоваться в области мочевого пузыря и прямой кишки, больших половых губ и влагалища. Иногда эта боль появляется только при сдавлении или движении матки во время гинекологического исследования. В части случаев боль может распространяться в подвздошно-поясничную область. Наравне с болями некоторые больные отмечают чувство тяжести в ногах, ощущение ползания мурашек, парестезии и другие явления. Нередко эти симптомы усиливаются в связи с развитием рефлекторного спазма артерий (псевдоэмболия, по Леришу) и наличия трофических расстройств.

Отек может распространяться на область тазового пояса (лобок, паховая область, нижняя часть живота, промежность, большие половые губы, крестец), а также на мягкие ткани таза и его органа (влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка). Нередко возникает отек одной или обеих нижних конечностей, достигающий иногда значительных размеров, причем на его фоне довольно часто вырисовываются расширенные вены подкожной клетчатки. Иногда это расширение вен достигает такой степени, что вся конечность принимает темно-синий цвет (синий тромбофлебит), что является показателем закупорки большого количества венозных сосудов.

Все эти симптомы сопровождаются также различными функциональными нарушениями со стороны пораженных органов. Так, больные часто бывают не в состоянии двигать пораженной конечностью, у них отмечается задержка стула и мочи, наличие метеоризма, симптомов раздражения брюшины и даже картина частичной кишечной непроходимости.

Распознавание тромбофлебита малого таза клинически обычно не представляет каких-либо затруднений. Для выявления степени распространения тромбоза может помочь внутрикостная -венография (через гребень или переднюю ость подвздошной кости).

Тромбоз яичниковой вены

Тромбоз яичниковой вены — частичная или полная обтурация просвета венозного сосуда яичника кровяным сгустком. Проявляется гипертермией, болезненными ощущениями справа или слева внизу живота, локальным напряжением брюшного пресса, иногда гематурией. Диагностируется с помощью КТ вен таза, трансвагинального УЗИ, цветового допплеровского картирования, исследования системы гемостаза. Для лечения применяют антикоагулянты, антибиотики, ангиопротекторы. При прогрессирующих и флотирующих тромбах показано оперативное лечение с тромбэктомией, лигированием, резекцией тромбированного яичникового сосуда.

Тромбоз яичниковой вены

Тромбоз овариальной вены — редкий вариант тазового флеботромбоза, возникающий после родов или полостной гинекологической операции у пациенток, которые страдают варикозом венозной сети таза или наследственными дефектами системы гемостаза. По наблюдениям акушеров-гинекологов, распространенность заболевания не превышает 0,025%. Из-за анатомических особенностей прохождения сосудов и преимущественной декстрапозиции беременной матки чаще тромбируется правая яичниковая вена. Заболеванию более подвержены женщины репродуктивного возраста от 25 до 45 лет с воспалительными болезнями тазовых органов, миомой матки, внутренним эндометриозом, акушерским травматизмом. У 57,6% пациенток выявляются множественные тромбы. В 87,9% случаев кровяные сгустки в овариальных венах хорошо фиксированы, не склонны к росту и флотации.

Причины тромбоза яичниковой вены

Образование тромбов в просвете венозных сосудов яичников связано с наличием трех условий — изменением реологических показателей крови, замедлением кровотока, повреждением сосудистого эндотелия; при этом один из факторов риска может быть превалирующим. Специалисты в сфере флебологии, сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии выделяют несколько причин, способствующих тромбозу вен яичников:

• Беременность и роды. Заболевание возникает у 0,05-0,16% родильниц на фоне повреждения сосудистой интимы бактериальными агентами, вызвавшими эндометрит, аднексит, оофорит. Дополнительными провоцирующими факторами становятся активация свертывающей системы, повышенная агрегация тромбоцитов, трехкратное расширение просвета яичниковых вен при гестации с увеличением их емкости более чем в 60 раз и усугублением клапанной недостаточности.
• Циторедукция при раке яичников. Тромбированием яичниковых вен осложняется до 25,8% таких хирургических вмешательств. Вероятнее всего, это связано как с изменениями в системе гемостаза, воспалительными и посттравматическими повреждениями эндотелия, так и с послеоперационной лучевой или химиотерапией. Несколько реже тромбообразование в сосудах яичников вызвано проведением других полостных операций на органах малого таза.
• Варикозное расширение тазовых вен. Распространенность варикоза сосудов малого таза у женщин достигает 10,2%, при этом у 1,3% пациенток определяется тромбоз вен яичников. До 75,8% случаев заболевания возникают при II-III степени эктазии, чаще — у женщин в перименопаузе на фоне уменьшения диаметра яичниковых вен и снижения линейной скорости кровотока. Риск развития патологии повышается при наследственных коллагенозах, ангиодисплазиях.
• Заболевания с повышенной свертываемостью крови. Яичниковые вены чаще тромбируются при генетических аномалиях, приводящих к нарушению системы гемостаза: антифосфолипидном синдроме, дефиците антитромбина III, лейденской мутации V фактора, гипергомоцистеинемии, увеличении факторов VIII, XI, недостаточности протеинов C, S, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, наследственных фибринолитических дефектах, дисплазминогенемии и др.

В качестве значимых факторов риска для развития тромбоза яичниковых вен рассматриваются сердечная недостаточность, сопровождающаяся общим венозным застоем, активное и пассивное курение, прием модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифена, тамоксифена) и КОК с высоким содержанием эстрогенов, миелопролиферативные болезни с повышенной вязкостью крови, состояние иммобилизации, рак прямой кишки, неоплазии поджелудочной железы, другие злокачественные новообразования, которые исходят из эндотелия и секретируют муцин.

Первичным звеном в образовании тромба яичниковой вены обычно становится изменение эндотелия под влиянием бактериальных токсинов при воспалительных заболеваниях тазовых органов, повреждающих факторов злокачественных неоплазий, механических воздействий во время операций. На поврежденном участке интимы агрегируются тромбоциты и фибрин, формируя сгусток крови (тромб). При повышении свертываемости и значительном замедлении кровотока из-за варикозного расширения, сердечной недостаточности, гиподинамии, сдавления яичниковой вены беременной маткой, опухолью тазовых органов процесс тромбообразования начинается даже при незначительных повреждениях эндотелиальной оболочки. Образовавшийся тромб может прогрессировать (расти по току крови в левую почечную или нижнюю полую вену), подвергаться асептическому аутолизу, организации, канализации, обызвествлению и петрификации с формированием флеболитов.

Симптомы тромбоза яичниковой вены

В течение первой недели после родов либо перенесенной операции температура тела пациентки поднимается до 37-38 °С. Женщина жалуется на боли разной интенсивности в подвздошной области на соответствующей стороне с иррадиацией в подреберье, поясницу. Возникают слабость, потливость. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Может наблюдаться локальное напряжение стенки живота над пораженным участком, определяться признаки раздражения брюшины. При возникновении расстройства в послеродовом периоде часто отмечается субинволюция матки. Для прогрессирующих тромбов характерны длительная гипертермия, ознобы, выраженная интоксикация. Клиника тромбирования правой овариальной вены в целом напоминает острый аппендицит, поэтому диагноз часто устанавливается в ходе операции. При правостороннем процессе возможно появление в моче примеси крови из-за сдавливания пораженным сосудом правого мочеточника. У части пациенток симптоматика стертая, атипичная с длительным периодом субфебрилитета, умеренно выраженным болевым синдромом, отсутствием перитонеальных симптомов.

Осложнения

В 4,9-5,1% случаев отмечается прогрессирование тромбоза с «ползучим» распространением тромба на нижнюю полую и левую ренальную вены и последующей тромбоэмболией легочной артерии при флотирующих кровяных сгустках. По данным разных исследований, частота ТЭЛА у женщин с послеродовым тромбозом вен яичников достигает 13-33%, при этом до 4% случаев завершаются летальным исходом. Расстройство склонно к рецидивированию: у 44% пациенток с характерной симптоматикой в сосудах определяются флеболиты, свидетельствующие о ранее перенесенном бессимптомном или клинически выраженном эпизоде заболевания. В редких случаях тромбоз осложняется отеком яичниковой ткани.

Диагностика

В связи с низкой распространенностью тромбоза данной локализации, отсутствием патогномоничных признаков, возможностью субклинического течения постановка правильного диагноза часто бывает затруднена. В пользу возможного тромбоза овариальных венозных сосудов обычно свидетельствует связь расстройства с перенесенными родами, гинекологической операцией. Для диагностики используют следующие методы:

• Осмотр на кресле. При бимануальной влагалищной пальпации в нижнебоковой части живота или боковом своде влагалища на стороне поражения определяется болезненный инфильтрат. В ходе ректального исследования выявляется болезненность тазовой брюшины.
• КТ венография. Компьютерная томография тазовых вен — золотой стандарт диагностики тромбоза. Послойное сканирование сосудов после введения контраста позволяет оценить состояние просвета вены, выявить тромбы, установить их характеристики.
• Трансвагинальное УЗИмалого таза. При ТВУЗИ тромбы в яичниковой вене визуализируются в виде аваскулярных низко- или среднеэхогенных включений, частично или полностью перекрывающих просвет сосуда. Могут определяться кальцинаты (флеболиты).
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В ходе исследования особенностей кровотока у пациенток с частичным тромбозом овариальной вены выявляется пристеночный дефект заполнения. При полном тромбозе просвет сосуда совсем не окрашивается.
• Оценка системы гемостаза. Результаты исследования уровней фибриногена, антитромбина III, АЧТВ, протромбина, тромбинового времени свидетельствуют об усилении свертывающей системы крови. В общем анализе крови может изменяться содержание тромбоцитов.

Тромбоз овариальных вен дифференцируют с острым аппендицитом, почечной коликой, перекрутом ножки опухоли яичника, септическим тазовым тромбофлебитом, венозным полнокровием при тазовом варикозе, тромбозом почечной и других глубоких вен таза. По показаниям пациентке рекомендованы консультации общего и сосудистого хирургов, флеболога, уролога, нефролога, онколога.

Лечение тромбоза яичниковой вены

Врачебная тактика определяется особенностями клинической симптоматики, наличием или отсутствием признаков прогрессирования или флотации тромба. При стертой и умеренно выраженной симптоматике, частичной обтурации сосуда, хорошо фиксированном кровяном сгустке возможна консервативная терапия, направленная на купирование воспаления и предотвращение распространения тромбоза. Обычно схема лекарственной терапии тромботических заболеваний яичниковых вен включает:

• Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Противосвертывающие препараты снижают активность тромбина и нарушают синтез протромбина в печени. В результате уменьшается или полностью приостанавливается рост кровяного сгустка.
• Антибактериальные средства. Назначение антибиотиков направлено на борьбу с бактериальной инфекцией, являющейся ключевым фактором риска при тромбозе. Элиминация возбудителя позволяет защитить венозный эндотелий от дальнейшей деструкции.
• Ангиопротекторы. Внутривенная инфузия препаратов, которые защищают сосудистую стенку, улучшает микроциркуляцию, метаболизм, реологические свойства крови. Ангиопротективные средства усиливают эффект антитромботической терапии.

Обнаружение в яичниковых венах флотирующих тромбов, прогрессирование процесса с вовлечением нижней полой вены является основанием для госпитализации пациентки в специализированный сосудистый стационар и проведения хирургического вмешательства. Наиболее часто пораженный сосуд лигируют выше и ниже участка тромбоза, выполняют тромбэктомию или резекцию вены в месте расположения кровяного сгустка.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении тромбоза и правильном выборе тактики лечения размеры тромба существенно уменьшаются, происходит его качественная организация и кальцинирование либо реканализация. В ряде случаев отмечается аутолиз сгустка, и проходимость сосуда полностью восстанавливается. Вовремя выполненная операция при тромбозе с признаками прогрессирования и флотирования позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений. Пациенткам с высоким риском тромбообразования (варикозной болезнью, субклинической дисплазией соединительной ткани, наследственными заболеваниями свертывающей системы, ожирением) в послеродовом и послеоперационном периоде рекомендована антикоагулянтная терапия. Профилактические мероприятия у таких женщин предполагают отказ от курения, коррекцию веса тела, достаточную двигательную активность.

Тромбофлебит подвздошных и тазовых вен

Заболевание тромбофлебит малого таза представляет собой воспалительные изменения венозной стенки, сопровождающееся образованием тромба. Поражению подвергаются тазовые вены, общая, наружная, внутренняя подвздошные и их ответвления. При прогрессировании болезни без должного лечения высока вероятность моментальной смерти из-за попадания оторвавшегося тромба в легочную артерию. В группе риска находятся женщины в период беременности, родов, абортов.

Основные причины возникновения болезни

Вызвать тромбоз тазовых и подвздошных вен могут следующие факторы:

• перенесенные травмы или операции в области таза;
• длительный постельный режим;
• применение оральных контрацептивов, способных нарушить работу эндокринной системы;
• беременность;
• роды и послеродовый период;
• опухоль в малом тазу;
• недостаточность венозных клапанов;
• наличие гемокоагуляции;
• аневризма.

Однако чтобы заболевание возникло, необходимо наличие триады Вихрова:

• структурные нарушения венозных стенок;
• медленный кровоток;
• повышенная свертываемость крови.

Вернуться к оглавлению

Симптомы тромбофлебита

Тромбоз вен малого таза имеет такую симптоматику:

Воспаление сосудов малого таза сопровождается отеком, слабостью, повышением температуры, изменением цвета кожи.

• отек конечности, сопровождающийся болезненными ощущениями;
• цианоз кожных покровов;
• усиление подкожного рисунка вен;
• нарушение подвижности суставов;
• слабость;
• адинамия;
• повышение температуры тела;
• тенезмы, дизурические явления.

Болезнь имеет легкое начало, что затрудняет диагностику. Пациент ощущает слабую боль в крестцовой и поясничной области, а также внизу живота. Если же тромб перекрыл подвздошную вену полностью, болевые ощущения имеют резкий характер в области паха, наблюдается отек нижней конечности из-за воспаления. В зависимости от площади пораженного сосуда, отечность может распространяться на половые органы, живот, ягодицы. Кожные покровы становятся бледными, с ярко выраженным фиолетовым рисунком. Если тромбоз малого таза сопровождается сильным воспалением, больной ощущает озноб, усталость, температура тела поднимается до 39 градусов. Наблюдается тошнота, рвота, диарея. Симптоматика тромбоза вен таза сопровождается нарушением органов, которые подверглись поражению.

Основным признаком тромбофлебита тазовых вен является тупая боль в участке мочевого пузыря, ануса и половых органов.

Формы патологии

Симптомы острого течения болезни возникают внезапно и сопровождаются резким ухудшением самочувствия. Увеличивается местная температура кожи, боль меняет свою локализацию и носит распирающий характер. Подкожные вены переполняются кровью из-за нарушения оттока венозной крови к ноге, однако приток артериальной сохраняется. Если присутствуют эти симптомы больной должен срочно обратиться к флебологу за медицинской помощью, так как есть риск развития тромбоэмболии, которая характеризуется отрывом образовавшегося тромба и закупоркой сосуда.

При хроническом течении пациента беспокоят ноющие боли при значительных физических нагрузках, однако симптомы проходят после отдыха. Если вовремя не пройти обследование, есть риск развития осложнений, таких как тромбоз магистральных сосудов, поражение тромбофлебитом глубоких вен, хроническая венозная недостаточность.

Методы диагностики

Самым распространенным и информативным диагностическим средством является дуплексная ультразвуковая ангиография. Метод основан на визуализации просвета вен, оценке диаметра и степени окклюзии сосуда, а также протяженность и размер тромба. Если результаты ангиографии недостаточно информативны, проводят флебографию — рентгенологическое исследование с контрастным веществом. С помощью этого метода обнаруживают дефекты наполнения в просвете вены, что может свидетельствовать о наличии неокклюзионного тромбоза. В сложных случаях возможно проведение магнитно-резонансной флебографии.

Лечение тромбофлебита тазовых и подвздошных вен

Медикаментозная терапия

Немедленной госпитализации подвергаются больные с острой формой тромбофлебита. В стационаре пациенту проводят антитромбическую терапию с применением гемореологических активных препаратов, антикоагулянтов, НПВС. Первую группу лекарств назначают для уменьшения вязкости крови, стимулирования микроциркуляции крови, уменьшения слипания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Справиться с воспалением сосудов малого таза и тромбами помогают гемореологические препараты.

• «Реополиглюкин»;
• «Трентал»;
• «Курантил»;
• «Троксерутин»;
• «Детралекс»;
• «Эскузан».

Назначение антикоагулянтной терапии препятствует свертыванию крови и способствует терапевтическому эффекту. Противопоказанием служит продолжительность болезни более 20 дней. Применение низкомолекулярного гепарина снижает вероятность ремиссии образования тромбов до 50% в течение 3 месяцев после завершения курса лечения. Для борьбы с воспалением в пораженной области и купирования болевого синдрома назначают НПВС. Основными препаратами являются производные «Кетопрофена» и «Диклофенака».

Оперативное вмешательство

Показанием к операции служит закупорка сосудов, а применение необходимо, чтобы восстановить циркуляцию крови в поврежденной вене. При хроническом тромбофлебите проведение оперативных манипуляций нецелесообразно. Если у пациента был выявлен эмболоопасный тромб, проведение хирургического вмешательства обязательно.

Применяют следующие операции:

• пликация нижней полой вены;
• тромбоэктомия;
• эндоваскулярная манипуляция;
• перевязка магистральных вен.

Коррекция режима

Нельзя длительное время находиться в постели. Связано это с обездвиженностью конечности, что способствует прогрессированию тромбоза из-за замедления циркуляции жидкости в сосудах. По истечении 10 дней, если отсутствует риск тромбоэмболии, рекомендуется наложить компрессионную повязку на ногу и выполнять легкие лечебные упражнения. Гимнастика способствует улучшению венозного оттока.

Профилактика

Для предотвращения возникновения тромбоза рекомендуется придерживаться правильного питания, соблюдать здоровый сон, тренироваться, избавиться от вредных привычек. Особое внимание следует уделять состоянию сосудов после родов. При возникновении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения своевременного лечения.

Источники: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/tromboflebit-malogo-taza.html, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/ovarian-vein-thrombosis, http://etovarikoz.ru/tromboobrazovanie/vidy/tromboflebit-tazovyh-i-podvzdoshnyh-ven.html