При метаболическом синдроме артериальное давление

Метаболическая гипертония

Совокупность нарушений углеводно-липидного обмена в организме называется метаболическим синдромом (МС). Он включает в себя 4 составляющие: повышенное давление, ожирение, невосприимчивость тканей к инсулину и ишемическую болезнь сердца. Искоренить метаболический синдром невозможно, но отсрочить неблагоприятные последствия и замедлить процесс можно.

Что такое метаболический синдром?

Механизм метаболических нарушений окончательно не определен, но пальму первенства отдают неспособности тканей и органов встраивать глюкозу. При этом невостребованный инсулин и глюкоза в избытке циркулируют в кровяном русле, запуская разрушительные процессы. Вместе с дислипидемией, АГ и ИБС образуется «горючая смесь», приводящая к сахарному диабету 2-го типа и сердечно-сосудистым катастрофам (инсульту, инфаркту).

Пациенты с лишними килограммами в 2 раза чаще страдают повышенным давлением. Чем больше общество подвержено фаст-фуд и малоподвижному образу жизни, тем люди с метаболическим синдромом становятся моложе и встречаются чаще.

Причины синдрома

Основные причины возникновения МС — наследственность и стиль жизни. И если с генетической предрасположенностью поспорить трудно, то недостаток подвижности и чрезмерное потребление жирной пищи — осознанный выбор. Абдоминальное ожирение подразумевает обхват живота у мужчин 102 см и более, а у женщин — от 88 см. Любопытный факт — чрезмерное увлечение низкокалорийными диетами также приводит к ожирению. Организм думает, что грядут тяжелые времена, и запасает впрок.

Некоторые лекарственные препараты (гормоны, стероиды, оральные контрацептивы) могут стать причиной лишнего веса и резистентности к инсулину. Кроме этого, выделяют следующие пусковые факторы: стрессы, пожилой возраст, курение и алкоголизм, сонное апноэ, гормональные нарушения, климактерический период у женщин.

Симптомы МС

Метаболический синдром длительное время может себя никак не обнаружить. Но раннее выявление и лечение этого недуга обеспечит наилучший результат. Поэтому нужно внимательно относиться даже к самым незначительным жалобам, особенно пациентам группы риска. Основные симптомы МС:

• чрезмерная раздражительность на голодный желудок;
• повышенный аппетит;
• головная и сердечная боль;
• повышенное внутричерепное и артериальное давление;
• жажда;
• запоры;
• усиленное потоотделение;
• тахикардия;
• тяга к сладостям.

Вернуться к оглавлению

Гипертония как симптом

Особенности артериальной гипертонии у пациентов с МС:

• суточные колебания имеют большую амплитуду;
• высокие значения ночью практически нерегулируемые;
• более высокая вариативность значений давления.

Гипертония на фоне метаболического синдрома опасна для жизни больного.

Артериальное давление у пациентов с избыточным весом напрямую зависит от содержания натрия в еде. Невостребованный инсулин способен вызывать задержку натрия в организме, функциональные нарушения стенок сосудов, активировать симпатическую нервную и ренин — ангиотензиновую системы, провоцируя АГ.

Артериальная гипертония ухудшает периферическое кровоснабжение, снижает восприимчивость тканей к инсулину, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Образуется замкнутый круг, в котором АГ и причина, и следствие. Именно поэтому так важно грамотно подобрать терапию и добиться снижения давления до удовлетворительных показателей. Для пациентов группы риска (какими и являются больные МС, СД 2 типа и ожирением) ― 130/80 мм рт. ст.

Поражение жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) вплоть до летального исхода происходит гораздо чаще, если метаболический синдром сопровождается артериальной гипертонией.

Диагностика метаболического синдрома

Первые признаки МС можно определить уже при визуальном осмотре (лишний вес) и по семейной истории болезни (наследственный фактор). В диагностических целях осуществляют суточный мониторинг артериального давления и проводят биохимические исследования, определяя:

• уровень инсулина в крови;
• липидограмму;
• глюкозу натощак и с нагрузкой;
• с-реактивный белок;
• микроальбуминурию.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения гипертонии при метаболическом синдроме

Сердечно-сосудистая смертность у пациентов с АГ при метаболическом синдроме по данным многоцентровых исследований прогрессивно уменьшается при снижении давления. При этом выбор антигипертензивной терапии усложняется по ряду причин:

• лекарственные препараты не должны оказывать метаболического эффекта, влиять на липидный и углеводный обмен;
• предпочтение отдается комбинации нескольких групп веществ в минимальных терапевтических дозах;
• доказанная эффективность на конечные точки и наличие дополнительных плейотропных эффектов;
• коррекция всех модифицируемых факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний.

Вернуться к оглавлению

Мочегонные

Различают петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики. Все они неплохо справляются со снижением давления, потому что основная причина развития АГ при МС — увеличение объема циркулирующей крови. Основной останавливающий фактор — метаболические эффекты, которые проявляются при использовании высоких терапевтических доз. Поэтому диуретики применяют в комплексной терапии с другими группами антигипертензивных препаратов в низких и средних дозах. Механизм действия мочегонных препаратов:

• уменьшение объема плазмы;
• снижение общего сопротивления сосудов;
• предотвращение сужение стенок сосудов под воздействием вазоконстрикторов;
• прямое влияние на ток ионов через мембрану клеток сосудов.

Вернуться к оглавлению

Бета-1-адреноблокаторы

Для лечения гипертонии при метаболическом синдроме используют высокоселективные бета-блокаторы, которые не влияют на углеводно-липидный обмен. Самым распространенным представителем группы является «Бисопролол». Бета-блокаторы не комбинируют с диуретиками. Механизм действия:

• уменьшение сердечного выброса;
• угнетение секреции ренина в почках;
• снижение центральной вазомоторной активности;
• улучшение функции эндотелия при длительном приеме.

Вернуться к оглавлению

Ингибиторы АПФ

Снижают давление за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов. Не только не оказывают негативного воздействия на метаболические процессы, но даже уменьшают инсулинорезистентность («Периндоприл»). Обладают дополнительным благоприятным действием на сердце (уменьшают гипертрофию левого желудочка) и почки (понижают давление в клубочках), но могут стать причиной сухого кашля и ангионевротического отека.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Специфически блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. По механизму действия схожи с ингибиторами АПФ, но лишены классовых нежелательных реакций. Сартаны не влияют на липидно-углеводный обмен, улучшают работу почек, не вызывают сухого кашля, обеспечивая легкость лечения. Отлично подходят для комбинации с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов.

Антагонисты кальция

Широкое применение для лечения АГ получили вазоселективные (расслабляют только сосуды, а не сердечную мышцу) антагонисты кальция длительного действия. Они снимают тонус кровяного русла, улучшают функцию эндотелия, регулируют выделение сосудами медиаторов сужения—расширения, обладают антиоксидантным и антисклеротическим эффектом. При этом блокаторы кальциевых каналов хорошо снижают давление и безопасны с метаболической точки зрения.

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

Используются в сочетании с другими группами. I1-агонисты угнетают симпатическую нервную систему, снижая тонус сосудов и уменьшая общее периферическое сопротивление. У пациентов с МС при приеме лекарственных средств этой группы увеличивается скорость кровотока, улучшается функция эндотелия, уменьшается инсулинорезистентность и уровень гликемии. Нет убедительных данных о конечных точках исследований, поэтому широкой самостоятельной практики не нашли.

Пациентам с метаболическим синдромом для коррекции артериального давления предпочитают сочетанную терапию. Такая гипертензия тяжело поддается лечению, а риск развития осложнений чрезвычайно высок. Наиболее удачными считаются комбинации антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или сартанами. В симбиозе они не только повышают действие и плейотропные эффекты, но и нивелируют побочные действия друг друга.

Основные принципы лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции — до 20%. Диагностика

Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции — до 20%. Диагностика метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку он объединяет такие заболевания, как сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, являющихся в настоящее время основными причинами смертности. Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального ожирения, эссенциальной АГ, инсулинорезистентности, нарушений липидного обмена. Сочетание СД 2 типа и АГ значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений, сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов. Наличие АГ ускоряет прогрессирование микрососудистых осложнений при СД. Поэтому своевременная диагностика и лечение АГ имеют первостепенное значение в плане предотвращения развития тяжелых заболеваний.

С просьбой рассказать о современных взглядах на проблему метаболического синдрома наш журналист обратился к доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины Наталии Алексеевне Зуевой.

— Концепция метаболического синдрома, или синдрома инсулинорезистентности, или «смертельного квартета», впервые была выдвинута в 1988 году американским профессором G. Reaven, который предположил, что основой составляющих этого синдрома является единый патогенетический механизм — инсулинорезистентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией. В то время этот синдром включал в себя центральное ожирение, СД, нарушение липидного обмена, артериальную гипертензию. В 1989 году N. M. Kaplan ввел термин «смертельный квартет», что отражает неблагоприятный прогноз для жизни у таких больных. В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность, следствием которой является гиперинсулинемия. В настоящее время понятие метаболического синдрома несколько расширено, в него включают и некоторые биохимические отклонения, описанные позже, в частности повышение уровней факторов острой фазы воспаления, таких как С-реактивный белок, С3-компонент системы комплемента, церулоплазмин, TNF-a, гиперурикемия, а также гиперфибриногенемия, возникающая вследствие стимуляции инсулином продукции активатора ингибитора плазминогена (АИП-1), который подавляет процессы фибринолиза. Замедление этих процессов способствует тромбообразованию, повышает риск развития тромботических осложнений. Помимо вышеперечисленных биохимических маркеров, к этому синдрому относят микроальбуминурию, поскольку в последние годы было показано, что эндотелий сосудов также считается инсулиночувствительным, наряду с печенью, мышечной и жировой тканью. Поэтому метаболический синдром сопровождается развитием инсулинорезистентности эндотелиальной ткани, что является одним из патогенетических механизмов микроальбуминурии. Что касается абдоминального ожирения, то сегодня доказано: висцеральная жировая ткань характеризуется морфологическими и функциональными особенностями — быстро подвергается липолизу, что сопровождается высвобождением в кровь большого количества свободных жирных кислот, которые значительно снижают эффективность эндогенного инсулина в плане взаимодействия с инсулиновыми рецепторами. Кроме того, высокий уровень свободных жирных кислот в крови — одна из причин, способствующих развитию атеросклероза.

Как часто врачам приходится сталкиваться с метаболическим синдромом и кто чаще болеют: мужчины или женщины?

— К сожалению, данные о распространенности метаболического синдрома в Украине на сегодняшний день отсутствуют. Что касается частоты развития метаболического синдрома среди мужчин и женщин, то она одинакова после 45 лет. Женщины в пред- или постменопаузальном периодах болеют так же часто, как и мужчины. Однако следует отметить тот факт, что инсульт на фоне метаболического синдрома у женщин развивается в 7 раз чаще, чем у мужчин, поэтому женщинам нужно особенно беречь свое здоровье после 45 лет.

Что является основой развития метаболического синдрома?

— В основе лежит нарушение взаимодействия инсулина с рецептором. В этих условиях высокие концентрации циркулирующего инсулина не могут оказывать своего биологического действия, в то время как у здоровых людей более низкое содержание инсулина эти эффекты оказывает. Наиболее важными из них являются повышение поступления глюкозы внутрь клеток, в первую очередь инсулинчувствительных структур (печени, мышечной и жировой ткани, эндотелия сосудов) с последующим гликолизом. Инсулин регулирует внутриклеточный синтез белков, липидов, стимулирует митогенез (клеточное деление). Следует отметить, что при инсулинорезистентности митогенез не снижается, а в последние годы отмечено, что метаболический синдром часто сопровождается такими тяжелыми заболеваниями, как рак толстого кишечника, желчного пузыря, предстательной и молочной желез.

Одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома часто выступает АГ. В основе патогенеза АГ лежат несколько механизмов. Один из них заключается в выработке целого ряда мощных вазоконстрикторных биологически активных веществ — эндотелина I, тромбоксана А2 — и снижении секреции таких мощных вазодилататоров, как простациклин и оксид азота. С другой стороны, в сигнальном пути инсулина и ангиотензина II есть общая точка приложения — сериловая киназа, располагающаяся внутриклеточно, которая прерывает передачу инсулинового сигнала внутрь клетки. Поэтому при высокой концентрации в крови ангиотензина II наблюдается снижение эффективности действия инсулина, что проявляется в первую очередь уменьшением поступления глюкозы внутрь клетки и гликолиза. Инсулин и ангиотензин III (образуется из ангиотензина ІІ) — оба активируют такой фермент, как активатор ингибитора плазминогена I или тканевого типа и таким образом непосредственно синергично влияют на процесс свертывания крови, активируя его. Кроме того, сама гиперинсулинемия способна вызывать вазоконстрикцию, поскольку в норме при взаимодействии эндогенного инсулина с нормальным эндотелием сосудов вырабатываются вазодилатирующие факторы. Наиболее физиологически значимым из них является оксид азота, однако при инсулинорезистентности его продукция уменьшается и, кроме того, увеличивается образование асимметричного диметиларгинина, который не обладает сосудорасширяющим эффектом. Таковы основные патогенетические механизмы вазоконстрикции при метаболическом синдроме и формировании АГ в дальнейшем.

Какие диагностические методы используют при подозрении на метаболический синдром?

— В первую очередь — определение инсулинчувствительности. Классическим методом считается clamp-метод (от англ. — держу в каких-то пределах). В Украине, к сожалению, нет оборудования для его проведения. Надо сказать, что метод довольно трудоемкий — на его проведение уходит около пяти часов. Методика заключается в следующем: у больного натощак из одной вены берут кровь, а в другую вводят инсулин со скоростью 0,01 ед/кг мин (именно такая доза блокирует глюконеогенез в печени). Для поддержания нормогликемии в другую вену вводят раствор глюкозы, причем скорость ее введения варьирует. Скорость инфузии глюкозы как раз и является количественным показателем чувствительности к инсулину, отражая инсулинзависимое поглощение ее тканями. Содержание инсулина в крови и гликемию определяют через каждые 5 минут, затем с помощью специального оборудования и соответствующих программ обрабатывают полученные данные и определяют инсулиночувствительность. Еще один достаточно информативный метод определения инсулинорезистентности, широко применяющийся за рубежом, но, к сожалению, практически не использующийся у нас, это так называемая минимальная модель. С этой целью натощак внутривенно вводят инсулин (0,03 ед/кг), затем через 20 минут проводят внутривенный тест толерантности к глюкозе. Исследуют концентрации инсулина и глюкозы до и после введения глюкозы (0,3 г/кг) через равные промежутки времени (каждые 5 минут). Показатель вычисляется с помощью специальной программы. Нашим врачам больше знаком индекс HOMA, который включает определение уровней глюкозы (ммоль/л) и инсулина (пмоль/л) натощак. Для получения этого индекса два вышеперечисленных показателя необходимо перемножить и разделить на 22,5. В литературе имеются сообщения, что информативность индекса HOMA соответствует таковой сlamp-метода, хотя этот вопрос остается спорным. Кроме того, в клинической практике используют определения еще одного индекса — Легро, который рассчитывается путем деления содержания глюкозы в крови (мг %) на уровень инсулина (мкЕД/дл). В целом, определение вышеперечисленных индексов достаточно удобно, их можно использовать в любом лечебном учреждении, в котором есть оборудование для определения концентрации инсулина в крови. С их помощью можно достаточно быстро и точно верифицировать инсулинорезистентность.

Какие методы коррекции метаболического синдрома используются на ранних стадиях?

— Прежде всего, изменение образа жизни: снижение избыточной массы тела, отказ от курения, уменьшение потребления поваренной соли, жиров животного происхождения, алкоголя, повышение физической активности.

Говоря о снижении избыточной массы тела, следует помнить о том, что при метаболическом синдроме речь идет об абдоминальном ожирении, когда определение индекса массы тела не всегда имеет диагностическую ценность. Очень часто в клинической практике приходится сталкиваться со случаями, когда при нормальном индексе массы тела имеют место гипотрофия мышц и скопление жира в области живота. Поэтому необходимо проводить мероприятия, направленные, прежде всего, на снижение количества висцерального жира. Во-первых, это низкокалорийная диета, причем калорийность рациона в основном снижается за счет жиров. Почему-то все помнят о том, что легкоусвояемые углеводы в организме человека превращаются в жир, но при этом забывают, что сам жир и жирная пища являются самыми калорийными продуктами, поскольку 1 г жира содержит 9 ккал, тогда как 1 г углеводов, даже легкоусвояемых, — всего 4 ккал. Поэтому в первую очередь необходимо ограничить употребление жиров, в том числе растительного происхождения, до 40-50 г/сут. Во-вторых, уменьшить употребление поваренной соли (натрия хлорида) до 3 г/сут. Дело в том, что всасывание углеводов в кишечнике происходит с помощью натрия хлорида, который способствует повышению АД, увеличивая чувствительность сосудистой стенки к воздействию прессорных аминов, в частности — к адреналину. Рацион расширяют за счет включения в него сложных углеводов, содержащихся в сырых овощах и фруктах. Также большое значение имеет дозированная физическая нагрузка, под этим подразумевается ежедневная прогулка не менее 5 км в день пешком или плавание по 30 минут 3 раза в неделю. Лучше, конечно, их сочетание.

При неэффективности этих методов назначают медикаментозную терапию.

Каковы основные требования к медикаментозным препаратам при метаболическом синдроме?

— При выборе лекарственных средств необходимо учитывать их метаболические эффекты, не назначать препаратов, понижающих чувствительность тканей к инсулину, добиваться коррекции ассоциированных метаболических нарушений. Для предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений необходим достаточно агрессивный контроль АД, контроль гликемии натощак и после приема пищи (постпрандиальной), микроальбуминурии и протеинурии, а также липидного обмена.

Каким группам антигипертензивных препаратов при метаболическом синдроме отдается предпочтение?

— Сегодня препаратами выбора считаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), что связано с их эффективностью и безопасностью, а также отсутствием отрицательных метаболических эффектов. Благодаря способности блокировать эффекты ангиотензина II эти препараты улучшают передачу внутриклеточного сигнала инсулина, тем самым повышая инсулинчувствительность тканей. Кроме того, ангиотензинпревращающий фермент (его еще называют кининазой II типа) предотвращает активацию ингибитора активатора плазминогена I или тканевого типа, тем самым предупреждая негативные эффекты ангиотензина II в отношении нарушений в системе свертывания крови. Кининаза II типа обладает способностью повышать синтез брадикинина на тканевом уровне, благодаря чему в организме человека улучшается выработка вазодилатирующих соединений, таких как простациклин, который вырабатывается в эндокарде, синтезирующийся в эндотелии сосудов оксида азота, а также эндотелийзависимого фактора гиперполяризации. Таким образом обеспечивается эффективная вазодилатация на микрососудистом уровне.

Существует три класса ингибиторов АПФ. К препаратам I класса относится каптоприл, именно на его примере впервые были установлены органопротекторные, в частности нефропротекторные, свойства ингибиторов АПФ. Однако этот препарат неудобен в использовании, поскольку длительность его антигипертензивного действия составляет всего лишь 6-8 часов, что требует его назначения 3-4 раза в сутки. Ко II классу относят так называемые липофильные пролекарства. Они поступают в организм человека в неактивной форме. Ингибиторы АПФ этого класса характеризуются более продолжительным периодом действия (до 18 часов), поэтому их можно назначать один раз в сутки. Наиболее известными представителями этого класса являются такие препараты, как эналаприл, фозиноприл, но они имеют существенные недостатки, ограничивающие их применение при метаболическом синдроме. Во-первых, они требуют активации в печени, поэтому при патологии печени назначение препаратов этой группы ограничено. Во-вторых, они способны кумулироваться в жировой ткани, что снижает их эффективность у лиц с ожирением. Эти препараты предпочтительней назначать пациентам с нормальной массой тела. Ингибиторы АПФ III класса являются готовыми лекарственными формами, которые не требуют активации в печени и не кумулируются в жировой ткани, поэтому их можно рекомендовать больным с метаболическим синдромом. К препаратам этого класса относится лизиноприл (Диротон), длительность действия которого достигает 24 часов. Его можно назначать лицам с повышенной массой тела, при поражениях печени, в том числе алкогольного генеза. Диротон не вызывает выраженной гипотензии, он обладает максимальным соотношением конечного и пикового эффектов. Препарат обладает рядом преимуществ перед другими блокаторами АПФ для лечения АГ на фоне метаболического синдрома.

Что касается антигипертензивных средств других групп, в частности антагонистов кальция, то следует помнить, препараты дигидропиридинового ряда короткого действия усиливают спазм выносящей артериолы клубочка почки. Учитывая тот факт, что при метаболическом синдроме развиваются инсулинорезистентность эндотелия и как следствие — микроальбуминурия, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда короткого действия в этом случае противопоказаны. β-Адреноблокаторы не считаются препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом, поскольку отрицательно влияют на липидный спектр крови, на β-клетки поджелудочной железы, усиливают инсулинорезистентность. Тиазидные диуретики также нежелательно применять при инсулинорезистентности. Из мочегонных средств можно назначать по показаниям препараты других групп.

Надо сказать, что при своевременно начатом комплексном лечении с обязательным включением немедикаментозных методов, в частности изменения образа жизни, нормализации массы тела, отказе от чрезмерного потребления алкоголя, кофе и крепкого чая, от курения, при постоянном контроле уровня АД удается замедлить прогрессирование патологического процесса.

Метаболический синдром и артериальная гипертония

Отдел системных гипертензий, Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Проблема метаболического синдрома (МС) и артериальной гипертонии (АГ) стала актуальной в последнее время, так как проведен ряд крупных многоцентровых исследований, показавших тесную взаимосвязь между АГ и другими компонентами МС, а также в связи с высокой распространенностью МС. Основной причиной МС является инсулинорезистентность, которая запускает порочный круг симптомов, приводящих в итоге к появлению осложнений, самыми частыми и, пожалуй, самыми тяжелыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания – АГ, мозговой инсульт, инфаркт миокарда и недостаточность кровообращения. В этой связи первостепенной задачей, стоящей перед врачами, является своевременно начатое лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, а при выборе гипотензивных препаратов необходимо учитывать их метаболические эффекты и органопротективное действие.

Артериальная гипертония, метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия, ожирение, лечение ожирения, лечение гипертонии у лиц с ожирением.

The problem of the metabolic syndrome (MS) and arterial hypertension has become recently pressing due to the fact that a number of conducted large-scale multicenter studies show a close relationship between AH and other components of MS and that there is a high prevalence of MS. The main cause of MS is insulin-resistance that triggers a vicious circle of symptoms that ultimately lead to complications of which the most common and, perhaps, most severe ones are AH, stroke, myocardial infarction, and circulatory insufficiency. In this connection, the first problem facing physicians is to timely initiate treatment including the drug and non-drug correction of metabolic disturbances and obesity and, on choosing antihypertensive agents, it is necessary to bear in mind their metabolic effects and organ-protective actions.

Arterial hypertension, Metabolic syndrome, Glucose intolerance, insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, obesity, treatment of obesity, treatment of hypertension in obese patients.

Между ожирением и артериальной гипертонией (АГ) существует тесная патогенетическая связь. Ожирение предрасполагает к развитию АГ, а АГ способна вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и в последующем ожирение. Вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (Фрамингемское исследование) [1]. Значительно чаще АГ сочетается с центральным типом ожирения, которому сопутствуют такие симптомы, как инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), дислипидемия, что и послужило основанием для выделения их в отдельный синдром. Еще в 1989 г. G.Reaven [2] высказал предположение об участии ИР и гиперинсулинемии (ГИ) в патогенезе АГ, сахарного диабета (СД) типа 2 и ишемической болезни сердца (ИБС) и предложил термин синдрома X или метаболического синдрома (МС), включающего в себя:

4) повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ);

5) снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);

В 1989 г. N.Kaplan ввел термин «смертельный квартет», или синдром ИР, и объединил в их составе:

1) андроидное ожирение;

В последние годы ряд исследователей дополнили МС новыми характеристиками, такими как: гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гиперфибриногенемия и т.д. И все-таки, большинство исследователей к настоящему времени предпочитают представленное G.Reaven определение МС, в котором основной причиной, определяющей развитие полиметаболических нарушений (АГ и сердечно-сосудистые осложнения), является ИР.

В 1998 г. рабочая группа ВОЗ определила следующие симптомы, формирующие МС: висцеральное ожирение, ИР, ГИ, НТГ или СД типа 2, АГ, дислипидемия, нарушение гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия.

Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет от 5–20%. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к ИР и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяет развитие ожирения и тканевой ИР и как следствие компенсаторной ГИ с последующим развитием НТГ и формированием МС [3]. ГИ сначала снижает чувствительность, а затем блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это еще более усиливает ИР. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ. Существует и другая гипотеза, которая предполагает, что центральный тип ожирения является причиной развития ИР, ГИ и других метаболических нарушений [4]. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к ГИ и относительной ИР. Кроме того, существуют исследования, показывающие развитие МС вследствие длительного течения эссенциальной АГ, которая приводит к снижению периферического кровотока и развитию ИР (S.Julius, 1991; K.Masuo, 1997).

По мнению большинства исследователей, в основе патогенеза АГ при МС лежит ИР и вызванная ею компенсаторная ГИ. Взаимосвязь ГИ и АГ настолько очевидна, что можно прогнозировать в скором времени развитие АГ у лиц с ГИ [5]. ГИ приводит к развитию АГ посредством следующих механизмов.

Инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая их спазм и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым увеличивая сердечный выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение ОПСС.

Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и еще более повышая ОПСС.

Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и формирование АГ.

Определенный вклад в генез и становление АГ при МС вносит дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий сосудов является основным «органом-мишенью» в условиях ИР, усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов и снижается секреция вазодилататоров – простациклина и, мощнейшего из них, оксида азота. В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при ожирении, связанная с гиперлептинемией у этих больных. Лептин – гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Концентрация лептина в плазме прямо пропорциональна степени ожирения. Уровень лептина тесно коррелирует с уровнем индексом массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), ангиотензина и норадреналина. И инсулин, и лептин регулируют чувство насыщения. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых и висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме [6]. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявило, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массой тела. Причем повышение АД на фоне роста массы тела более тесно коррелировало с повышением концентрации норадреналина, чем с инсулином, т.е. повышение активности СНС предшествовало развитию ГИ. Кроме того, у лиц с ожирением была выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе гипертоников с нормальной массой тела [7]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможном существовании причинной связи между гиперлептинемией, повышенной активностью СНС и АГ у пациентов, страдающих ожирением.

Дислипидемия, так же как и другие последствия ожирения, чаще встречается при центральном типе ожирения. Именно этот тип ожирения обычно связан с высоким уровнем триглицеридов. Этот тип ожирения характеризуется увеличением содержания свободных жирных кислот (СЖК) в крови, которые, в избытке поступая в печень, приводят к усилению синтеза ТГ и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Для дислипидемии при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП, и снижения ЛПВП [8]. Именно этому типу дислипидемии в последнее время придают большое значение в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. В 2–4 раза повышается риск развития ИБС и в 6–10 раз – острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией.

У больных МС выявляется повышенная склонность к тромбообразованию [9]. Обусловлено это увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена (PAI-1), синтезируемого в основном адипоцитами висцеральной жировой ткани, который ингибирует тканевой активатор плазминогена, что приводит к замедлению расщепления фибрина [10].

Нарушение гемореологических свойств крови в сочетании с гиперлипидемией способствует тромбообразованию и нарушению в микроциркуляции жизненно важных органов. Этим обусловлено наиболее раннее и тяжелое поражение органов-мишеней АГ по сравнению с больными АГ без МС. Ожирение у лиц, страдающих АГ, в 7 раз чаще приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по сравнению с общей популяцией [11]. Поражение сосудов микроциркуляторного русла почек влечет за собой снижение функции почек, формирование нефропатии с исходом в почечную недостаточность и усугубление тяжести АГ.

Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является еще обратимым при адекватном лечении, с другой – лежит в основе патогенеза таких грозных заболеваний, как АГ, СД типа 2, атеросклероз [12]. А эти заболевания являются основными причинами развития сердечно-сосудистых осложнений и повышенной смертности.

Первостепенной и патогенетически обоснованной задачей являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Эффект от уменьшения массы тела на уровень АД был продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР-1 [13], TAIM, TOMHS [14, 15].

Программа по уменьшению массы тела включает:

— ведение дневника питания;

— изменение пищевых привычек;

Необходимо убедить пациента, что ожирение – хроническое заболевание, которое требует пожизненного лечения. Рассчитывая калорийность диеты, не нужно стремиться к достижению идеальной массы тела. Достаточно добиться снижения массы на 5–10% в год и поддержания на этом уровне. Результаты многочисленных исследований показали, что уменьшение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10% [16] Больным необходимо рекомендовать и рассчитывать гипокалорийную диету с дефицитом 500–600 ккал, со сниженным содержанием жиров в потребляемой пище до 20–30% и повышение доли углеводов до 50–60%, которая способствует уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. Следует ограничить легко усваиваемые углеводы и отдать предпочтение углеводам с длинной цепью, которые расщепляются медленно. Диета должна иметь гиполипидемическую направленность: допустимое содержание ненасыщенных жиров не должно превышать 10%. Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ лечения ожирения. При голодании клетки не получают глюкозу – основной источник энергии и переходят на альтернативный источник энергии – жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел.

Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий лимитированный срок, так как это не поможет изменить стереотип питания на длительное время и способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрому увеличению массы тела. Все это ведет к низкой комплаентности больных. Очень важно научить больного изменить пищевые привычки и образ жизни. Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует больного, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету.

Очень важно повышение физической активности, что следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Было показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере массы тела, но и облегчает дальнейшее поддержание ее оптимальных значений.

К сожалению, одними диетическими мероприятиями не всегда можно добиться желаемого уменьшения массы тела и тем боле удержать ее на достигнутом уровне. В таких случаях встает вопрос о присоединении лекарственных препаратов, способствующих уменьшению массы тела.

Показанием к их применению является:

Препараты для уменьшения массы тела подразделяются на:

Применение препаратов центрального действия ограничено у больных с сердечно-сосудистыми факторами риска, так как они обладают системным действием. Многие из них были сняты с производства из-за серьезных побочных эффектов, наиболее опасным из которых являлось возникновение тяжелой легочной гипертонии. Больным МС целесообразнее с точки зрения безопасности применять препараты периферического действия. Наиболее изученным, эффективным и безопасным в настоящее время является орлистат [17]. Механизм его действия специфически направлен на переваривание жира. Он ингибирует желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты со сниженным содержанием ХС.

Лечение ожирения должно быть комплексным, включая немедикаментозные и медикаментозные методы, и должно проводиться пожизненно. Положительные результаты таких нелегких, кропотливых и долгосрочных мероприятий намного превосходят трудности по их проведению, поскольку они могут улучшить качество жизни, продлить и спасти жизнь больного.

Гипотензивными препаратами выбора у таких больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку в ряде крупных многоцентровых исследованиях было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное действие.

Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие ИАПФ на углеводный и липидный обмен и их преимущество перед b-блокаторами, антагонистами кальция и диуретиками.

ИАПФ обладают выраженным органопротективным действием, независимым от гипотензивного эффекта. Убедительно доказаны нефро- и кардиопротективный эффекты результатами многоцентровых исследований ABCD, UKPDS, FACET. Была показана значительно меньшая частота развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, ОНМК в группе больных, получавших фозиноприл, по сравнению с больными, получавшими амлодипин [18–20].

Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация ангиотензина II – мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов. Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

Важное место после ИАПФ занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а так же кардио- и ренопротективный эффекты.

Длительное время b-блокаторы ограниченно применялись для лечения АГ у больных с нарушением углеводного обмена в связи с их диабетогенным действием, доказаным результатами исследования ARIC. В последние годы создан целый ряд b-блокаторов с высокой селективностью, способных блокировать только b1-адренорецепторы, такие как бисопролол, небиволол.

Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ при МС задержки натрия и гиперволемии. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. Применение тиазидовых, петлевых и калийсберегающих диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом, повышением ИР на 20% и неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. В настоящее время широкое применение получили новые препараты, тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, такие как индапамид (арифон, «Сервье»), ксипамид (аквафор, «Эли-Лилли»). Арифон в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического эффекта. При увеличении дозы до 25 мг в сутки гипотензивный эффект не возрастает, зато увеличивается его диуретическое действие. Арифон при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию, что делает его безопасным для лечения АГ у больных СД (R.Donnelly, 1996). Аквафор, хотя структурно схож с тиазидными диуретиками, отличается от них местом приложения его действия – наружная сторона канальца. Аквафор, так же как и арифон, не ухудшает почечной гемодинамики и нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена.

Больным с МС показано применение препаратов центрального действия, а именно активатора I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидина), который не вызывает синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую только ИАПФ.

Рекомендованные фармакологические группы могут применяться в виде комбинированных лекарственных форм. Популярность получили такие сочетания, как метопролол и фелодипин (логимакс, «Астра-Зенека»), периндоприл и индапамид (нолипрел, «Сервье»). Их гипотензивное действие отмечено при дозах, меньших, чем при монотерапии, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов. Немаловажно также и удобство их применения для больных, так как форма выпуска и фармакологическое действие позволяют сохранять гипотензивный эффект в течение суток. Это подтверждают и наши собственные данные, полученные в результате применения препарата “Логимакс” в виде монотерапии у больных СД типа 2, которые показали достоверный гипотензивный эффект и метаболически нейтральное действие.

Для достижения успеха в лечении АГ у больных с ожирением и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений необходимо наряду с мероприятиями по уменьшению массы тела и нормализации метаболических нарушений добиваться достижения жесткого целевого уровня АД. При этом важно учитывать влияние используемых гипотензивных препаратов на углеводный и липидный обмен и их органопротективное действие.

1. Kannel WB, Cuppels LA, Ramaswami R, Stokes J, Kreger BE. Higgis m regional obesity and risk of cardivascular disease; the Framingham study. J Clin Epidemiol 1991; 44 (2): 183–90.

2. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988 dec; 37 (12): 1595–607.

3. Richard P. Donahue, Trevor J, Orchard. Hyperinsulinemia and resistance: Associations with cardiovasculars and disease cardiovasc risk factors 1993; 1: 12–8.

4. Felber JP et al. Insulin and blood pressure in the obesity. Diabetologia 1995; 1220–8.

5. Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, Giorico MA. Insulin resistance in essentional hypertension. N Engl J Med 1987; 317: 370–7.

6. Filer JS. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60 th scientific sessions of the American diabetes association. June 13, 2000; San-Antonio, Texas.

7. Ogawa Y. Cns mediators of leptin action..presented at the 60 th scientific sessions of the american diabetes assosiation. June 13, 2000; San-Antonio, Texas.

8. Reaven GM. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia role in hypertension, dyslipidemia and coronary heart disease. Amer Heart J 1991; 1283–8.

9. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the hemjstatic system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1865–73.

10. Weigle DS. Leptin and other secretory products of adypocites modulate multiple physiological functions//Ann Endocrinol (Paris) 1997; 58: 132–6.

11. Castelli WP. Cardivascular disease and multifactorial risk: challenge of the 1980s. Am Heart J 1983; 106: 1191–200.

12. Resnick LM. Ionick basis of hypertension

Источники: http://etodavlenie.ru/gipertoniya/vidy/metabolicheskij-sindrom-s-arterialnoj-gipertoniej.html, http://www.health-ua.org/faq/kardiologiya/1710.html, http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45857/