Пристеночный тромбоз коронарной артерии

Коронарный тромбоз

Инфаркт миокарда в большинстве случаев развивается у больных с атеросклерозом венечных артерий в результате спазма или полной закупорки (тромбоза). 100 лет назад прижизненная диагностика болезни была невозможна. В 1909 году российские ученые В. Образцов и Н. Стражеско впервые описали классические клинические признаки. Коронарный тромбоз до настоящего времени диагностируется по трем основным вариантам:

• status anginosus — болевой;
• status asthmaticus — сердечная астма;
• status gastralgicus — боли и желудочные расстройства.

Они же впервые доказали связь острой сердечной недостаточности с закупоркой левой или правой коронарной артерии.

Множество проведенных зарубежных и отечественных исследований подтвердили и дополнили знания о коронарном тромбозе.

Как сердце снабжается кровью?

Для выработки и пополнения энергетических запасов клеткам миокарда нужен кислород. Его доставляют венечные или коронарные артерии. Прекращение подачи крови по одной из ветвей вызывает некроз того участка мышцы, который она снабжает.

Но стенозирование и тромбообразование могут наступить не внезапно, а в течение длительного срока. В таком случае большое значение придается коллатеральным сосудам, их возможностям.

Связующую роль между венечными сосудами и полостями сердца выполняют:

• тебезиевы вены (с коронарными венами);
• капилляры и синусоидальные сосуды (между коронарными артериями и сердечными камерами);
• артериовенозные анастомозы;
• мелкие анастомозы между сердцем и сосудами соседних органов (бронхов, перикарда, диафрагмы).

Через коронарные сосуды проходит в минуту 250 мл крови, а при физической нагрузке – до 2-х л. В левую венечную артерию поступает в 3 раза больше крови, чем в правую.

Почему атеросклероз выбирает именно коронарные артерии?

Тромбоз коронарных артерий не единственная причина инфаркта. Разные статистические данные указывают, что закупорка тромбом обнаружена только в половине случаев или ее имеют 73% больных.

Атеросклероз венечных артерий сочетается с аналогичным поражением аорты и других крупных ветвей. Очень редко встречается изолированный атеросклеротический процесс только в сосудах сердца.

Функциональные изменения имеют большое значение при развитии тромбоза:

• спазм артерий сердца;
• выдавливание атероматозных масс из бляшки в просвет артерий;
• повышенная проницаемость сосудистой стенки;
• возникновение внутренних гематом и изъязвления в атеросклеротических бляшках.

Доказаны предрасполагающие факторы, имеющиеся в венечных артериях:

• ранняя и довольно интенсивная возрастная гиперплазия (разрастание клеток) внутренней оболочки;
• утолщение эластической стенки и волокон, способствующих задержке низкоплотных липидов из протекающей плазмы;
• относительно высокое давление (почти как в аорте) вдавливает жировые отложения в стенку;
• постоянное колебание давления, сопровождающееся спазмами под действием работы миокарда и нервных импульсов;
• «любимое» место локализации вирусов (гриппа, респираторных инфекций, герпеса), вызывающих воспаление и разрыхление стенок.

Разрушению бляшек способствуют гибнущие внутри нее клетки макрофаги, нейтрофилы. Процесс получения ими «сигнала» по самоуничтожению неясен. Возможно, он определяется действующими инфекционными агентами.

Добавочные причины

Наличие атеросклеротических бляшек не может окончательно и полностью объяснить механизм формирования тромба. Имеются дополнительные причины:

• быстрое падение артериального давления у пациента с гипертонией резко замедляет кровоток в коронарных сосудах и способствует тромбообразованию;
• повышение свертываемости крови за счет увеличения протромбина, фибриногена, изменения активности фермента аминотрансферазы;
• подавление антисвертывающего защитного механизма.

Ученые выяснили, что при состоянии, угрожающем образованием тромба в организме происходит защитная приспособительная реакция:

• снижается выработка тромбопластина;
• увеличивается количество гепарина;
• повышается фибринолитическая активность.

Гепарин вырабатывается тучными клетками стенок сосудов. Поломку этого механизма вызывают такие причины:

• действие никотина у курильщиков;
• нарушения эндокринного характера при ожирении, сахарном диабете, климаксе.

Такой фактор атеросклероза, как наследственная предрасположенность, следует включить в число причин повышенного тромбообразования.

Где чаще всего образуются тромбы?

Наиболее частая локализация тромбов — начальная часть передней нисходящей артерии (развивается инфаркт передней поверхности левого желудочка и области верхушки). Затем по частоте идут правая венечная или задняя нисходящая ветви (задне-базальный инфаркт миокарда) и левая огибающая артерия (некроз боковой стенки левого желудочка).

Область перегородки захватывается частично. Возможно сочетание тромбоза сначала одной ветви, затем другой. Соответственно, зона некроза будет расширяться. Таким образом возникает инфаркт правого желудочка.

Значение формы и размера тромбов

Кардиологи считают, что важное значение имеет форма тромба. Если он развивается пристеночно, то имеется «в запасе» время для формирования коллатерального замещающего кровообращения, течение болезни более благоприятно. При полной острой закупорке шансов на помощь других сосудов нет, размер зоны некроза определяется величиной тромба и диаметром артерии, прекратившей свои функции. Такой механизм характерен для развития внезапной смерти при коронарном синдроме.

Клинические проявления

Коронарный тромбоз определяет клиническую форму сердечной патологии. Это может быть, по современной классификации, коронарный синдром или острый инфаркт миокарда.

Типичное проявления коронарного синдрома: внешне здоровый человек жалуется на сильные загрудинные боли, бледнеет, задыхается, теряет сознание, наступает клиническая смерть. Результативной может быть специализированная помощь в первые минуты приступа.

В клинике инфаркта миокарда выделяют 3 периода.

Продромальный или предынфарктное состояние

У больного нарастает частота приступов стенокардии, их длительность и интенсивность болей. Если ранее приступы развивались только при нагрузке, то зависимость теряется, боли беспокоят и в покое. Период длится от нескольких дней до месяца.

Типичный признак – жестокая загрудинная боль (status anginosus по Образцову-Стражеско), продолжающаяся от нескольких часов до 3-х – 4-х суток. Чаще начинается ночью. Больной мечется в постели, кричит. Характерная иррадиация в левую руку, плечо, челюсть, лопатки.

Атипичная локализация — подложечная область (status gastralgicus), требующая дифференциальной диагностики с прободной язвой. Одновременно наблюдается тошнота, вздутие живота, рвота, задержка мочеиспускания.

Симптомы могут ограничиваться внезапным приступом удушья (status asthmaticus).

Диагноз дополняют такие признаки, как повышение температуры со второго дня, рост или падение артериального давления, возникновение аритмии, развитие недостаточности кровообращения.

Интенсивность проявлений зависит от локализации и размеров зоны некроза. Период длится до 12-ти дней, является наиболее опасным для жизни и развития осложнений.

Начинается с седьмого по десятый день. Все симптомы стихают, в сердечной мышце идет процесс рубцевания. От того, насколько плотным и обширным будет рубец, зависят дальнейшие последствия инфаркта.

Диагностика

Современные методы диагностики позволяют выявить объективные признаки тромбоза коронарных сосудов, определить локализацию повреждения, рассмотреть сам тромб и вычислить его параметры, степень сужение артерии.

Метод электрокардиографии доступен в любом лечебном учреждении, его использует «Скорая помощь». При расшифровке учитывают высоту и глубину зубцов, отклонение изолинии, наличие патологического Q-зубца. В зависимости от проявлений, в разных отведениях врач может предполагать локализацию инфаркта.

УЗИ сердца и сосудов позволяет выявить последствия тромбоза, нарушенный кровоток в камерах сердца.

Коронарография сосудов проводится с введением контрастного вещества. На снимке просматриваются все ветки венечных артерий, блоки отдельных ветвей, распространенность атеросклеротического поражения. Метод обязательно применяется перед операцией установки стента.

Биохимические анализы на уровень фибринолитической активности крови, протромбин позволяют определить степень нарушения и влияния системы свертывания.

Терапия коронарного тромбоза включается во все стандартные схемы лечения инфаркта миокарда. Для снижения степени закупорки необходимо:

• снять имеющийся спазм (сам тромб раздражает стенку и усиливает ее спастическое сокращение) — применяются инъекции папаверина, Но-шпы;
• снизить свертываемость крови — вводится Гепарин внутримышечно с последующим переводом на другие антикоагулянты;
• укрепить стенку коронарных сосудов с помощью витамина С, Аскорутина;
• в первые 6 часов проводится метод фибринолиза — внутривенно капельно вводят Фибринолизин, это позволяет частично растворить тромб, вызвать реканализацию (проход внутри тромба).

Одновременно проводятся обезболивающие мероприятия, противошоковая терапия. Вводятся препараты, усиливающие коллатеральное кровообращение.

Удаление тромба хирургическим путем возможно только в высокоспециализированных отделениях. Результат будет положительным, если пациента успеют туда доставить.

Тромбоз коронарных артерий остается одной из главных причин смертности населения. Для его профилактики разработаны противосклеротические мероприятия (режим, диета), используются лекарства, снижающие уровень низкоплотных липопротеинов. Больным назначают постоянно антисвертывающие препараты группы Аспирина.

Прогностически важно доставить пациента в специализированное стационарное отделение при появлении, учащении или утяжелении обычных приступов стенокардии. От этого зависят результаты терапии.

Опасность пристеночного тромбоза сердца и аорты

Особенности разновидности

По виду связи тромба с сосудистой стенкой выделяют несколько разновидностей. Окклюзивный тромбоз определяется полным перекрытием просвета вены или артерии, пристеночный – только части, а флотирующий характеризуется высокой вероятностью отрыва. Несмотря на то, что пристеночный тромб нарушает кровообращение не полностью, он не менее опасен, чем тот, который полностью закупоривает сосуд.

Чаще всего эта разновидность заболевания поражает крупные сосуды, а также камеры и клапаны сердца. При этом существует два возможных варианта развития событий. Либо сформированный сгусток будет оставаться изначальных размеров, и не будет представлять весомой опасности, либо он будет расти и непосредственно угрожать жизни и здоровью.

При склонности к тромбозам пристеночные сгустки могут формироваться группами, постепенно разрастаясь по сосудистой стенке и наслаиваясь друг на друга. Опасность этой разновидности состоит еще и в том, что при профилактической диагностике, если не знать что тромб есть, можно не заметить его, если он начал формироваться недавно. При отсутствии адекватного лечения сгусток будет расти, пока полностью не закупорит сосуд, чем может вызвать летальный исход. Симптомы при этом могут проявить себя только в остром состоянии, когда может помочь только операция.

Тромб в сердце

Чаще всего пристеночные тромбы локализуются именно в структурных элементах сердца, в частности, в левом желудочке. Особенностью такого расположения является то, что сгусток может стать как следствием, так и причиной сердечно-сосудистых заболеваний, например, инфаркта миокарда или инсульта. Если же сгусток оторвется, то через аорту – самый крупный сосуд в организме, снабжающий кровью все органы – может попасть в любой участок кровеносной сети и вызвать эмболию.

Наиболее опасна ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, которая с большой вероятностью может привести к летальному исходу.

Значительную опасность представляют тромбы, прикрепленные к стенке тонкой ножкой, в результате чего они постоянно находятся в движении под действием кровотока. Такие сгустки обычно являются одиночными, они локализуются на перегородке между левым и правым предсердием и постепенно растут, достигая внушительных размеров. Возникновение пристеночных тромбов на ножке почти всегда связано с воспалительными заболеваниями внутренней оболочки сердца (эндокарда).

Диагностика этой разновидности кровяных сгустков в структурных элементах сердца весьма затруднительна, поскольку симптомы в большинстве случаев не проявляют себя, а видимые врачом изменения могут указывать и на другие патологии. Постановка диагноза осложняется еще и тем, что нередко пристеночный тромб в сердце сочетается с органическими поражениями, в результате чего ошибочно диагностируется совершенно другое заболевание. Зачастую при обследовании тромбоз элементов сердца путают с пороком.

Причины пристеночного тромбоза в сердце

Тромбы образуются при сочетании трех предрасполагающих факторов – повреждения сосудистой стенки, замедления скорости кровотока и повышенной свертываемости (триада Вирхова). При таких условиях тромбоциты (элементы крови, отвечающие за формирование сгустков) более склонны к слипанию. Чаще всего тромб формируется в месте повреждения стенки, поскольку она становится шероховатой.

Тромбоз сердца может возникнуть по следующим причинам:

• врожденная или приобретенная недостаточность сердечных клапанов;
• обширный инфаркт миокарда и осложнения после него;
• гипертоническая болезнь – стойкое повышение артериального давления;
• атеросклероз – хроническое заболевание артерий, сопровождающееся отложениями холестерина;
• аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда;
• нарушение сердечного ритма, как правило, при мерцательной аритмии.

Тромб образуется не у всех пациентов с подобными заболеваниями, патологический процесс может быть вызван провоцирующими факторами. Риск пристеночного тромбоза увеличивается с возрастом, причем больше всего ему подвержены женщины с климактерическим синдромом. Также на возникновение заболевания влияет избыточный вес, вредные привычки, беременность и перенесенные операции на крупных сосудах. Нередко тромбоз развивается под действием гормональных препаратов, например, оральных контрацептивов (противозачаточных таблеток).

Характерные симптомы

Клиническая картина заболевания будет отличаться в зависимости от того, является ли тромб полностью неподвижным, или он прикреплен к стенке ножкой. В первом случае симптомы не беспокоят большинство пациентов, болезнь протекает скрыто. Иногда может возникать одышка, нехватка воздуха или учащенное сердцебиение, все это является следствием кислородного голодания клеток в связи с затрудненным кровообращением.

Если же имеет место пристеночный тромб на ножке, то симптомы будут отличаться. У пациента может часто возникать головокружение, возможны и обмороки. Если же такой сгусток полностью закроет собой просвет, наблюдается бледность или синюшность кожи, возникает удушье, понижение артериального давления и учащение сердцебиения. При этом пульс практически не прощупывается, а без своевременных действий эмболия может привести к летальному исходу.

Диагностика пристиченочного тромба в сердце проводится только в ходе рентгенологического исследования. В большинстве случаев обнаружение этой патологии является случайным и происходит во время планового прохождения медицинского обследования. Нередко диагностика становится возможной только при непосредственной эмболии. Неутешительным фактом является то, что обнаружение пристеночного тромбоза во многих случаях является секционной находкой, то есть выявляется патологоанатомами при вскрытии.

При рассмотрении макропрепарата в лабораторных условиях наблюдается сохраненная форма органа, но размер и масса увеличены за счет тромба.

Возможные риски

Человек может жить с тромбом в сердце и даже не подозревать об этом, однако это заболевание негативно сказывается на состоянии всего организма, поскольку в той или иной мере нарушается кровообращение. Клетки получает меньшее количество кислорода и питательных веществ, чем должны, возникает гипоксия. Если же тромб оторвется, то через аорту сможет попасть в любую часть кровеносной сети. Если он располагался в левом предсердии или желудочке, то может попасть в головной мозг, вызвав ишемический инсульт. Сгусток, располагавшийся в правом отделе сердца, может попасть в легочную артерию, спровоцировав клиническую смерть или летальный исход.

При этом лечение пристеночного тромба в этом случае затруднено, поскольку используемые обычно препараты зачастую не оказывают должного эффекта. Полную гарантию излечения может дать только операция, но тромб в сердце чаще всего образуется у пожилых людей, а любое хирургическое вмешательство может стоить им жизни. Если этот метод невозможен, то применяют терапию антикоагулянтами, дезагрегантами и вспомогательными лекарствами, улучшающими отток жидкостей из тканей.

Тромб в брюшной аорте

Пристеночный тромб в аорте брюшной полости стоит на втором месте по локализации заболевания после структурных элементов сердца. Этот сосуд является продолжением грудной аорты, он располагается на уровне поясницы по левую сторону от срединной линии. Благодаря ее многочисленным ответвлениям кровью снабжаются все органы брюшной полости.

Пристеночный тромб в брюшной аорте чаще всего располагается в месте ее бифуркации, то есть разветвления на подвздошные артерии, поэтому при крупных размерах он может закупорить не только сам сосуд, но и его ветви. Особенностью патологии является то, что она развивается очень медленно, и часть пациентов не ощущает тревожащих симптомов. При этом длительное формирование тромба дает возможность кровеносной системе сформировать коллатерали, то есть обходные пути, «запасные» сосуды, предназначенные для сохранения функции питания клеток и тканей.

Чаще всего причиной возникновения тромба в этой области является аневризма – патологическое расширение брюшной части аорты и выпячивание ее стенки. Также патология может возникнуть из-за атеросклеротического повреждения сосудов, сопровождающегося липидными отложениями и сужением просвета. Другие причины тромбоза брюшной аорты возникают крайне редко.

Симптомы заболевания не всегда проявляют себя, но возможная клиническая картина выглядит следующим образом:

• общая слабость, повышенная утомляемость;
• боли и усталость в ногах, особенно после физических нагрузок и рабочего дня;
• хромота, возникающая и проходящая без явных причин;
• проблемы с потенцией у мужчин.

Диагностика в этом случае хоть и легче, чем выявление патологии в области сердца, но все же правильный диагноз ставится не всегда. Обследование в большинстве случаев проводится при помощи УЗИ с датчиком Допплера и ангиографии – рентгена с предварительным введением в кровь контрастирующих веществ.

При рассмотрении макропрепарата обнаруживаются серовато-красные массы с неровной структурой.

Лечение пристеночного тромбоза брюшной аорты проводится по стандартной схеме, в большинстве случаев болезнь удается купировать консервативным методом. При возникновении экстренных ситуаций и осложнений, угрожающих жизни пациента, проводится хирургическое вмешательство.

Коронарный тромбоз

Коронарный тромбоз – состояние, при котором нарушается проходимость в сосудах сердца вследствие закупорки тромбом. Основными причинами заболевания считают атеросклероз и спазм артерий. Болезнь проявляется сильной загрудинной болью, одышкой, выраженной слабостью. Для диагностики болезни применяют ЭКГ, коронарографию, УЗИ сердца. В лечении используют фибринолиз и удаление тромба хирургическим путем.

Причины возникновения

Кровоток по коронарным сосудам может нарушаться под воздействием таких факторов:

• Атеросклероз – одно из самых распространенных заболеваний пожилого возраста. Атеросклероз приводит к изменению внутреннего слоя сосудов, из-за чего в разы возрастает склонность к образованию тромба.
• Нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови.
• Спазм сосудов.

У половины больных с коронарным тромбозом изменения возникают на фоне не измененных сосудов.

Предрасполагающие факторы:

• пожилой возраст;
• избыточный вес;
• курение и употребление алкоголя;
• наследственная предрасположенность;
• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, климакс), прием гормональных препаратов;
• артериальная гипертензия;
• употребление продуктов, богатых жирами и углеводами.

Интересно, что тромбоз коронарных сосудов встречается и у молодых людей (до 35 лет), у которых нет всех вышеперечисленных предрасполагающих факторов.

В зависимости от места формирования тромба различают пристеночный и полный тромбоз. Образование пристеночного тромба позволяет сосудам сердца приспособиться к снижению кровотока и перейти на коллатеральное кровоснабжение. Полная закупорка происходит внезапно и может проявляться некрозом сердечной мышцы и клинической смертью.

Последствия

При нарушении кровотока в сердечной мышце возникают такие последствия, как стенокардия и инфаркт миокарда. Тромбоз чаще возникает в артериях, снабжающих кровью левый желудочек. В редких случаях происходит закупорка сразу нескольких артерий.

В результате инфаркта может произойти: выздоровление, развитие инвалидности, летальный исход. Результат зависит от скорости и правильности лечебных мероприятий, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, проведения реабилитации.

Тромбоз коронарных сосудов может иметь классические проявления (коронарный синдром) и нетипичные. Коронарный синдром проявляется такими жалобами:

• Боль в области сердца, отдающая в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть.
• Затруднение дыхания.
• Повышение температуры тела.
• Изменение артериального давления (от гипо- до гипертонии).
• Нарушение сердечного ритма.
• Повышенная потливость.
• Бледность кожи.
• Выраженная слабость.
• Возможна потеря сознания.

К нетипичным относится эпигастральная, астматическая и безболевая форма.

• При эпигастральной форме болезни присутствуют жалобы со стороны желудка. Они напоминают язвенную болезнь (боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота).
• Безболевая форма встречается у людей, болеющих сахарным диабетом. Она является самой опасной, так как человек продолжает вести обычный образ жизни, несмотря на серьезную патологию.
• Приступ удушья по типу бронхиальной астмы характерен для астматической формы заболевания.

Заболевание имеет такие стадии:

• Продрома. Период характеризуется нарастанием частоты и длительности приступов стенокардии (в течение недели). При остро возникающем тромбозе продромального периода нет.
• Острая стадия. На данном этапе присутствуют все клинические проявления. Длится до 2-х недель.
• Рубцевание.

Диагностика

Для установления диагноза используют лабораторные и инструментальные методы обследования. Лабораторные методы включают в себя: определение уровня холестерина, фибриногена, протромбинового индекса, С-реактивного белка, тропонина, СОЭ, лейкоцитов крови.

К инструментальным способам относится:

• Коронарография – исследование сосудов с помощью введения контрастных веществ. Недостатком метода является его стоимость и необходимость специального оборудования. Проведение коронарографии противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда.
• Электрокардиография – позволяет косвенно оценить размер некротического очага и выявить стадию заболевания. Используется повсеместно с первого этапа оказания медицинской помощи.
• УЗИ сердца – метод, позволяющий определить тромб в камерах сердца, определить сердечный выброс. Используется как вспомогательный метод.
• Радиоактивный фибринолиз.

Первая доврачебная помощь

При внезапно возникших признаках тромбоза необходимо выполнить такие действия:

• расстегнуть стесняющую одежду;
• принять горизонтальное положение;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• разжевать 2 таблетки ацетилсалициловой кислоты по 100 мг;
• положить нитроглицерин под язык (до трех таблеток с интервалами по 5 минут);
• при повышенном давлении принять гипотензивные препараты, которые назначались ранее;
• вызвать бригаду скорой помощи.

Методы лечения

Закупорка сосудов обязательно предусматривает госпитализацию. В стационаре вводят обезболивающие препараты, гепарин, метаболические средства, лекарства, нормализующие давление. По показаниям возможно введение спазмолитиков, седативных и антиаритмических средств.

Кроме медикаментозных препаратов возможно проведение фибринолиза. Фибринолиз – это метод лечения, который позволяет восстановить проходимость сосуда с помощью специальных препаратов (Актилизе, Альтеплаза).

Относительно новым является метод удаления тромба оперативным путем. Он широко используется в США и Европе. Низкая частота выполнения такой операции в странах постсоветского пространства обусловлена ее высокой стоимостью.

Профилактика

Для предупреждения тромбоза необходимо снижать избыточную массу тела, устранить вредные привычки, контролировать артериальное давление. Важно избегать стрессовых факторов.

Закупорка сосудов сердца всегда имеет негативные последствия. Поэтому для профилактики коронарного тромбоза так важно вовремя проходить медицинское обследование и соблюдать рекомендации специалиста. Берегите здоровье!

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Источники: http://serdec.ru/bolezni/koronarnyy-tromboz, http://flebdoc.ru/tromb/pristenochnyy.html, http://comp-doctor.ru/cardio/thrombosis-coronary.php