Психоз и артериальное давление

Психические нарушения при гипертонической болезни

… весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы.

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушения мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением – инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на первом месте после случаев смерти от поражения сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения – так называемые гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания.

До формирования клинически оформленных психопатологических проявления у лиц с повышенным артериальным давлением выявляется более низкий уровень функций памяти, внимания и абстрактного мышления. Обнаружено также, что у людей с повышенным артериальным давлением снижены показатели восприятия, психомоторной скорости, конструктивных возможностей и подвижности (гибкости) психических процессов.

Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Е.С. Авербух): (1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику; (2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы; (3) состояния помрачения сознания; (4) состояния слабоумия.

Помимо этих четырех (выделенных с известной долей схематизма) групп психических нарушений встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитичсекий статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, довольно редко возникающее маниакальное состояние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины. Псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, как правило, протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено — вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения; больные вялы, апатичны; нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром и происходит своеобразная астенизация личности — появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях; у других возникает и преобладает раздражительность и вспыльчивость, наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Больные «вспыхивают» по малейшему поводу. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т. д.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заострения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шаржированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут. Изучая взаимоотношения патохарактерологических расстройств и гипертонической болезни, часть авторов связывают формирование личностных девиаций с развитием, хроническим течением и утяжелением (экзацербации в форме гипертонических кризов) соматической болезни.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. Достаточно часто наблюдается картина тревожной депрессии, усиливающейся в вечерние часы и сопровождающейся растерянностью и двигательным возбуждением. В одних случаях при гипертонической болезни преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других — тревожность и беспокойство.

Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже — бред иного характера. Также (на фоне тревоги и тоски) бредовые идеи преследования, вербальные иллюзии, усиление сенестопатий, ипохондрический бред могут возникать в период утяжеления симптоматики основного заболевания. Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, аффективная насыщенность, пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления и обратимый характер.

В ряде случаев для гипертонической болезни характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции и кончая самым тяжелым нарушением — комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачнение сознания. Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться.

В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

Заслуживает внимания вопрос, посвященный определению связи между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни. В общем считается, что неврозоподобная симптоматика более характерна для I (функциональной) стадии гипертонической болезни. Присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для II (функционально-органическая) стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в III (органической) стадии.

На начальных стадиях заболевания преобладают расстройства астенического круга (псевдоневрастеническая стадия). Значительно выражена утомляемость, истощаемость. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания, иопохондрическая фиксация, сенестопатии. Для начальной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства — обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты.

При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения, больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Отмечается заострение, как прежних характерологических особенностей, так и появление новых патологических черт характера. Острые психотические состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания, бредовые синдромы, эмоциональные расстройства.

На существование корреляций между психопатологическими расстройствами, характеризующими психическое состояние пациента, и тяжестью гипертонической болезни настаивают многие авторы (М.С.Еремеев, 1974; О.П.Вертоградова, А.В.Матвеев, 1979; Н.Г.Незнанов, С.Л.Соловьева, Е.А.Довлатянц, 1995).

Признавая психоорганический синдром «конечным» психопатологическим состоянием при гипертонической болезни, развивающимся на отдаленных этапах сосудистого процесса (III стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.), большинство из них расходятся в описании последовательности формирования психопатологических расстройств и явлений коморбидности в зависимости от длительности и тяжести гипертонической болезни.

Так, по наблюдениям М.С.Еремеева (1974 г.), при гипертонической болезни I стадии преобладают астенические и невротические (ипохондрические, обсессивные, эксплозивные) реакции. При утяжелении гипертонической болезни до II стадии доминируют уже аффективные расстройства, немотивированная неустойчивость настроения (аффективная лабильность), появляются симптомы невропатии (метеочувствительность, непереносимость транспорта). Регистрируется суточный ритм самочувствия с улучшением к вечеру и нарушения сна. На этой стадии болезни формируется также патохарактерологическое развитие (астеническое, обсессивное, психосоматическое ипохондрическое или эксплозивное).

О.П.Вертоградова и А.В.Матвеев (1979 г.) указывают на иные психосоматические соотношения. Для гипертонической болезни I стадии типичны нарушения ночного сна и субдепрессии с тоскливым и тревожным аффектом. По мере динамики болезни присоединяются симптомы апатии и признаки невротического суточного ритма («пик» плохого самочувствия утром, дневное улучшение с повторным ухудшением к ночи). На II стадии гипертонической болезни отмечается стойкое усиление тревоги в сочетании с ипохондрическими образованиями фобической или сверхценной структуры. Поведение больного определяется фиксацией на соматическом состоянии. Возникновению гипертонических кризов предшествуют внутреннее напряжение и беспокойство, а в период криза развивается острая тревога со страхом и присоединением кардиальных симптомов. Кроме того, обостряются патохарактерологические черты, а также «реактивность» больных, наблюдается повышение частоты ситуационно и психологически обусловленных эмоциональных реакций.

Некоторые авторы (Гайфулин, 1988; McCann, 1990) находят, что частота и выраженность невротической симптоматики у больных гипертонической болезнью возрастает по мере увеличения длительности и тяжести болезни. Другие исследователи (А.П.Юренев и соавт., 1994) связывают признаки повышенной невротизации, эмоциональной лабильности, тревожности, неуверенности в себе, выявление ипохондрических черт с фиксацией внимания на состоянии здоровья с определенной стадией гипертонической болезни, а именно – со стадией II, протекающей с кардиальными осложнениями. Третьи K.Wells и соавт., 1993) утверждают, что при бессимптомной гипертонической болезни или гипертонической болезни умеренной тяжести показатели депрессии/дистимии значительно ниже, чем при гипертонической болезни, протекающей с осложнениями (II стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.).

Н.Г.Незнанов и соавт. (1995 г.) при изучении особенностей дезадаптивного поведения больных гипертонической болезнью (47 наблюдений) выделяют различные формы «агрессивного поведения» на разных стадиях сосудистого процесса: конструктивный и деструктивный варианты свойственны пациентам с ГБ I–II «А» (по А.М.Мясникову, 1954), а дефицитарный вариант агрессии характерен для ГБ II «Б» – III «А» стадий.

Под конструктивным вариантом агрессивного поведения исследователи понимают благоприятное для пациентов разрешение конфликтов, что подразумевает сохранность сложившейся системы ценностей и угасание негативных эмоций. Деструктивная агрессия характеризуется нарастанием раздражительности, склонности к эксплозивным формам реагирования, усложнению межличностных взаимоотношений. Указанные расстройства нарушают адаптивные возможности пациента, что проявляется психопатоподобным поведением. Дефицитарный вариант агрессивного поведения реализуется однообразными, монотонными формами реагирования с признаками оскудения эмоций, затруднения восприятия нового. Невозможность изменения динамического стереотипа межличностного взаимодействия приводит к изоляции больного, нарастанию внутреннего напряжения и тревоги.

Авторы приходят к выводу, что по мере нарастания тяжести гипертонической болезни наблюдается изменение структуры психопатологических образований в направлении от астенических расстройств к лабильности аффективных реакций с последующим формированием истероподобных и эксплозивных форм реагирования и, наконец, стойких тревожно-фобических, астенодепрессивных и ипохондрических расстройств.

Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Лечение при сосудистых расстройствах направлено на нормализацию сосудистого тонуса, улучшение трофики мозга. Лечение психических нарушений — симптоматическое, в зависимости от характера расстройств. Применяются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. При функциональной и фукнционально-органической стадиях применяют ноотропы (пирацетам, церебролизин).

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и др.), а также транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина: элениум, диазепам, оксазепам, мезапам, феназепам. Показан мепротан. В начальных стадиях болезни может быть полезной также терапия электросном. Применение антидепрессантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального давления. Из антидепрессантов целесообразно использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен, пиразидол, а также некоторые препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин и др.).

Для лечения гипертонических психозов показаны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в частности, тизерцин, в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выраженном аффективном напряжении) — аминазин (хлорпромазин). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их необходимо с большой осторожностью, под контролем артериального давления.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, которые также применяются и при развитии психоорганического синдрома. Для предупреждения развития нервно-психических расстройств при гипертонической болезни принимают меры по предотвращению возникновения основного заболевания.

Причины, признаки и лечение сосудистого психоза

Что такое сосудистый психоз?

К определению сосудистых психозов относят психозы, в основе которых лежат сосудистые заболевания мозга (атеросклероз, гипертония, гипотония, тромбоз и другие). Данные психозы имеют острую и подострую форму, протекающую с присутствием переходного синдрома и помраченным сознанием, а так же хроническими проявлениями психозов аффективного либо галлюцинаторно-параноидного вида.

Нарушения психического типа, в образовании которых участвуют патологии системы сосудов, вызывают разнообразные симптомы, что объясняется разными заболеваниями.

Насколько данные психозы получили распространение точно сказать нельзя.

Отражение клинического разнообразия и возможное различие нарушений психики с учетом их происхождения, представлено в следующей классификации расстройств психического вида, в основе которых лежат сосудистые нарушения: синдромы в начальной, неврозоподобной, псевдо-невростенической форме; различные виды сосудистой деменции; экзогенные, бредовые, аффективные, галлюцинаторные и другие типы синдромов.

Специальная обособленность синдрома в начальной форме при сосудистом генезе, обоснована частотой его возникновения, а так же тем, что в большинстве случаев наличие патологии сосудов именно этот синдром, может быть единственным проявлением клинической картины заболевания на весь его период. При таких обстоятельствах прогресс болезни не наблюдается, а наоборот стабилизируется именно на данной стадии проявления.

Признаки и симптомы сосудистого психоза

Сосудистые психозы в своих инициальных проявлениях фиксируются как синдром в псевдо-неврастенической форме. Под этим подразумевается непсихотический тип симптомов с определенными включениями патологий органического характера. На фоне этого симптомы психопатологического вида имеют тесное переплетение со слабовыраженными стигмами неврологического типа. Пациент жалуется на присутствие шума или звона в ушах, возникновение которых происходит внезапно и так же быстро исчезает. Головная боль в затылочной области напоминает сжатие и возникает утром.

Характерным симптомом является чувство онемения в области щек, подбородка, носа и подергивание лицевых мышц. Психоз проходит на фоне нарушенного режима сна, продолжительность которого уменьшается до 3 часов без возможности снова уснуть и носит поверхностный характер. Больной приобретает чувствительность к любому раздражителю и может испытывать эпизодические головокружения, сбои равновесия во время ходьбы. У него наблюдается неустойчивость эмоционального плана, забывчивость, излишняя слезливость, неустойчивость внимания, быстрая утомляемость.

Больной сознает свою болезненность и свои негативные изменения. Они выражаются в замедленной моторике реакций и речи, склонности к рассудительным назиданиям, трудности в запоминании новых событий и информации, нарушении в точной датировке происходящего. Постоянно присутствует неустойчивость эмоциональной сферы и недержание аффекта (капризность, слезливость, тревожные опасения по поводу здоровья, родственников). Возможно развитие ипохондрии.

Реактивные состояния и расстройства неврозободобного типа имеют возможность развиваться при возникновении преходящих соматических расстройств. При этом постоянно присутствуют реакции депрессивного вида, симптомы ипохондрии, страх близкой смерти, беспомощности и зависимости. Подобная симптоматика начальной стадии при сосудистых патологиях даёт возможность проявлению личностных изменений с проявлениями психопатоподобного типа, определенной ригидности в сфере психики. Наблюдается подчинение психопатизации фактору возраста.

Дифференциальная диагностика

Начальный период процесса сосудистой патологии имеет в наличии признаки, которые напоминают неврастенические и невропатические заболевания. При диагностике врач опирается на соматику артериосклеротических сигм или симптоматику гипертонии (выявляет изменения глазного дна, определяет рассеянную микросимптоматику неврологического вида).

Наибольшую трудность представляет отграничение старческого слабоумия от деменции сосудистого вида. В данном варианте отличительной чертой принято считать мерцание симптоматических признаков сосудистых процессов с периодами восстановления, сменяющимися резкими изменениями функций психики, а старческое слабоумие постоянно прогрессирует без видимых промежутков стабилизации. Также сосудистые расстройства имеют острое проявление в начале заболевания с присутствием ночного усиления ундуляции сознания.

Лечение сосудистого психоза

Основа терапевтических мер в лечении сосудистого психоза заключается в устранении основного заболевания соматического характера. Врач назначает психотропные медикаменты в зависимости от преобладания тех либо иных расстройств психики. В начале лечения используют транквилизаторы седативного действия (атаракс, рудотель и другие).

В малых дозах возможно назначение нейролептиков (рисполепт, пропазин, галоперидол). Расстройства тревожно-депрессивного типа требуют приема атипичных антидепрессантов, что б ни допустить спутанности сознания приемом амитриптилина.

При лечении максимально стремятся сохранить жизнедеятельность больного в нормальном режиме.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Особые формы психозов позднего возраста. Сосудистые нарушения

Особые формы психозов позднего возраста

Это полиэтиологическая группа психических заболеваний, развивающихся в связи с эндогенно-органическими, экзогенными, симптоматическими и сосудистыми детерминантами, сходных по своим проявлениям с экзогенными типами реакций. В современных систематиках психических расстройств они занимают разное место, в МКБ-10 кодируются рубриками G06.0–G06.9. Различают острые психозы и хронические галлюцинозы.

Острые психозы

Распространенность среди психических заболеваний позднего возраста составляет от 4 до 20%. В типичных случаях проявляются вечерне-ночными состояниями спутанного сознания без четкой синдромальной очерченности. Эпизоды спутанности могут многократно повторяться. Могут возникать и делириозные состояния, а также галлюцинозы, в особенности зрительный. Психотические состояния иногда приобретают хронифицированный характер. Бывает, что психотические состояния ограничиваются картинами амнестической дезориентировки и временным усилением ночного беспокойства.

Не столь уж редко картины психозов схожи с таковыми при сенильной или сосудистой деменции: отмечаются признаки ночной суетливости со «сборами в дорогу», со сдвигом ситуации в прошлое, с особой суетливой деловитой активностью. Обращает внимание и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения, обнищания, бытового преследования). Указывается, что в развитии психозов важное значение имеют иногда такие факторы, как сенсорная депривация (снижение остроты зрения, слуха), психогении (смерть близкого человека, уход на пенсию и др.), а также изменения ситуации (переезд, госпитализация и др.). Существенную роль играют, кроме того, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции дыхательных путей, переломы костей и другие соматогении.

В лечении острых психозов основное значение имеют меры по улучшению соматического состояния, из психотропных средств чаще всего используется седуксен в/м или в/в. Могут быть показаны и мягкие нейролептики в небольших дозах (хлорпротиксен, терален и др.). Прогноз: в большинстве — это выход из психоза, в части случаев, по-видимому, с дефектом в виде нарастания психоорганического снижения. В 27–50% наблюдается летальный исход.

Хронические галлюцинозы

Среди психических расстройств позднего возраста встречаются с частотой 0,1–0,5% (Шахматов, 1976). Нозологическая принадлежность не определена. Проявляются синдромами галлюциноза (вербальным, зрительным, тактильным, обонятельным), переходными и смешанными галлюцинозами и так называемыми бредовыми галлюцинозами.

1. Вербальные галлюцинозы. Могут быть проявлением сосудистых психозов, шизофрении, а также связаны с сенсорной депривацией. В последнем случае наблюдаются у глухих и тугоухих, отчего называются галлюцинозом типа Ш.Бонне. Описан Е.А.Поповым (1956). Для этого психоза характерны моноили поливокальные истинные вербальные галлюцинации, обычно неприятного (брань, угрозы и т. п.), редко — императивного содержания, усиливающиеся вечером и ночью. Обманы слуха нередко как бы вырастают из шума в ушах и голове, в периоды наплыва галлюцинации возникает тревога, критика к ним утрачивается. Психоз продолжается годами, органической деменции тем не менее не наступает.

2. Зрительные галлюцинозы. Проявляются хроническим или волнообразно текущим зрительным галлюцинозом Ш.Бонне. При наплывах галлюцинаций критика к ним исчезает, могут быть нарушения поведения. Сознание не нарушается. Содержание «лилипутских» оптических обманов связано с актуальными для пациентов переживаниями. Иногда присоединяются галлюцинации иной модальности. В некоторых случаях галлюциноз развивается на фоне выраженного психоорганического снижения, вероятно, сосудистого генеза.

3. Обонятельные галлюцинозы. Описано три варианта психоза. Обонятельный галлюциноз Габека (1965) возникает после 40 лет на фоне органической церебральной патологии. Пациенты считают себя источником неприятного запаха, обнаруживают идеи отношения; считают, что окружающие их отвергают, подавлены, иногда совершают суицидальные попытки. У части пациентов отмечаются сенестопатии, отдельные тактильные обманы. Обонятельный галлюциноз Шахматова (1972) характеризуется истинными обонятельными обманами, а также бредовыми идеями ущерба и маломасштабного преследования. Обонятельный галлюциноз Штернберга (1977) проявляется обманами обоняния, возникающими только в определенной обстановке (например, в своей комнате). Иногда возникают также неприятные тактильные и висцеральные ощущения.

4. Тактильные галлюцинозы. Возникают в рамках различных заболеваний (органических, эндогенных). Как самостоятельное заболевание описан Экбомом (1938). Галлюциноз Экбома обычно сочетается с бредом кожных паразитов.

При лечении галлюцинозов используют обычно мягкие нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс и др.), могут быть рекомендованы небольшие дозы галоперидола и атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона и др.). Прогноз: случаи выздоровления редки.

Психические расстройства при патологии сосудов головного мозга

Возникают вследствие нарушений мозгового кровообращения при таких заболеваниях, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты, амилоидоз сосудов мозга. Значительно учащаются во второй половине жизни. Составляют около трети всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет. Прямой зависимости психических расстройств от характера и тяжести сосудистой патологии не существует. В развитии психических нарушений активное участие принимают и другие причины: наследственность, конституция, соматические болезни, возрастные изменения мозга, травмы и др., а нередко и эндогенные психические заболевания. Различают три группы психических расстройств сосудистого генеза: экзогенно-органические, эндоформные и сосудистую деменцию.

Экзогенно−органические психические расстройства

Выделяют преходящие или транзиторные и стойкие, хронические, прогрессирующие расстройства.

1. Преходящие психические нарушения. Различают оглушенность сознания, спутанность сознания, Корсаковский синдром, эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния.

Оглушенность сознания (разные степени оглушения, сопора и комы) возникают при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозговой гемодинамики, гипертонические кризы). Длительность и тяжесть оглушенности отражают глубину нарушения мозговой гемодинамики.

Спутанность сознания наблюдается в 33–50% случаев ишемического инсульта, в 53–88% — геморрагического инсульта и в 27–33% случаев преходящего нарушения кровоснабжения мозга. Проявляется разными картинами помрачения сознания с делириозными, онирическими и аментивными явлениями, существующими на фоне легкой оглушенности. При этом могут быть апатия и вялость, эйфория с благодушием или страх и тревога, а также явления экмнезии. Типичны флуктуация помрачения сознания и усиление спутанности в ночное время. Психоз может длиться до нескольких месяцев. Иногда состояния спутанности служат основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения, если это микроинсульт или лакунарный инфаркт мозга. Спутанность сознания может возникать и по иным причинам (инфекции, интоксикации и др.). В МКБ-10 кодируется шифром G5.

Корсаковский синдром в виде фиксационной амнезии с конфабуляциями с высокой долей вероятности указывает на расстройство кровоснабжения гиппокампа, особенно правой гемисферы, или таламуса. Может быть в значительной степени обратимым. В МКБ-10 кодируется шифром G04. На локализацию повреждения указывают также нарушения схемы тела и анозогнозия.

Сравнительно редко бывают эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния, указывающие на поражение орбитальной и конвекситатной коры лобных отделов мозга.

2. Стойкие психические нарушения. Различают астенические состояния и психоорганические расстройства.

Астенические состояния наблюдаются на начальных стадиях либо после острых нарушений мозгового кровообращения. Характеризуются психической и физической истощаемостью, эмоциональной лабильностью с явлениями слабодушия, дефицитом внимания с признаками дисмнезии. Выявляются, кроме того, нарушения сна, невротические образования (ипохондрия, фобии, истерические симптомы). Обычны и жалобы на головные боли, головокружения, неуверенную походку. Для диагноза важно исключить другие причины появления указанных нарушений (субдепрессии, дистимия и др.). Следует подчеркнуть: при отсутствии в анамнезе указаний на острые или преходящие нарушения мозговой гемодинамики диагноз сосудистой церебрастении носит в значительной степени гипотетический характер. По МКБ-10 кодируется шифром G06.6.

Психоорганические расстройства достаточно часты и являются следствием плавно прогрессирующей сосудистой патологии либо острых нарушений кровоснабжения мозга. Характеризуются негрубым когнитивным дефицитом (пассивность психических процессов, дисмнезии, снижение внимания) либо изменениями личности (пассивность, сужение круга интересов, благодушие, раздражительность, склонность к психопатоподобному поведению). У лиц старческого возраста могут выявляться признаки «сенильной психопатизации» в виде эгоцентризма, черствости, скаредности, подозрительности, ворчливости. Могут переходить в состояния явного слабоумия. Диагноз ставится при наличии неврологических признаков сосудистой патологии, указаний на нарушения мозгового кровообращения и данных КТ или ЯМРТ о сосудистом повреждении мозга. В МКБ-10 кодируется шифром G06.7 и G07.0 соответственно.

Сосудистая деменция чаще всего развивается на почве атеросклероза и гипертонической болезни в силу деструктивного поражения головного мозга, чаще всего инфарктов и диффузной ишемической деструкции. Установлено, что даже единичные и небольшие инфаркты в таких зонах мозга, как лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли (включая гиппокамп), а также таламус, могут повлечь слабоумие.

Реже деменция связана с ламинарным некрозом (диффузная гибель нейронов и глиоз в коре больших полушарий и мозжечка), а также глиозом или неполным ишемическим некрозом (включая склероз гиппокампа). По распространенности уступает только болезни Альцгеймера. В зависимости от клинической структуры выделяют разные виды сосудистого слабоумия. Дисмнестическое слабоумие (а это 2/3 от всех случаев сосудистой деменции) характеризует умеренное мнестико-интеллектуальное снижение с замедлением темпа психических процессов и нерезко выраженной амнестической афазией.

Типичны лабильность клинических проявлений и сохранность критической функции. Амнестическое слабоумие (это 15% от всех случаев сосудистой деменции) отличается преимущественным снижением памяти на текущие события, нарушена ориентировка во времени и месте. Конфабуляции отрывочны. Пациенты обычно пассивны, настроение в основном благодушное. Псевдопаралитическое слабоумие (это 10% от всех случаев сосудистой деменции) проявляется благодушием, снижением критики при относительной сохранности памяти. Асемическое слабоумие встречается относительно редко. Проявляется выраженными нарушениями высших функций коры, в первую очередь афазией. Постепенно нарастают также мнестико-интеллектуальное снижение, аспонтанность и эмоциональная тупость.

В зависимости от патогенеза различают мультиинфарктную деменцию, деменцию с единичными инфарктами и энцефалопатию Бинсвангера с поражением преимущественно белого вещества подкорковой области. Последняя, как выяснилось благодаря КТ и ЯМРТ, составляет 1/3 всех случаев сосудистой деменции. Проявляется разными упомянутыми выше картинами сосудистого слабоумия, могут быть и эпилептические припадки.

Церебральная амилоидная ангиопатия — это редко встречающийся первичный амилоидоз мозга, чаще в возрасте старше 60 лет. Различают геморрагический тип с множественными рецидивирующими кровоизлияниями, дементно-геморрагический тип с атипическими проявлениями деменции альцгеймеровского вида и дементный тип с постепенным развитием слабоумия, сходного с энцефалопатией Бинсвангера, при котором также поражается белое подкорковое вещество. Мозговые «ayтоиммунные» васкулиты: к ним относят панартериит, системную красную волчанку, «височный» артериит. При этом возможно изолированное поражение головного мозга, особенно в возрасте 50–80 лет. Проявляются в виде спутанного сознания и деменций разного типа. Для точной диагностики требуется ангиография.

Спонтанные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных мешотчатых аневризм. При паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияниях, а также в результате спазма крупных артерий и ишемической деструкции развивается деменция разного типа, исключая асемический. При смешанной сосудисто-атрофической деменции слабоумие развивается вследствие нередкого сочетания ишемической деструкции мозга и болезни Альцгеймера. Встречаются и другие варианты сочетаний деменции, их частота составляет от 5 до 15% всех случаев слабоумия. Для диагностики сосудистой деменции необходимо доказать факт слабоумия, наличия сосудистого поражения мозга и выявить временную связь между ними. Прогноз сосудистой деменции часто неблагоприятен для жизни.

3. Эндоформные психические расстройства проявляются симптомами шизофрении, бредовых психозов, аффективных расстройств. Значение сосудистого фактора при этом является лишь частичным, а нередко и гипотетическим. Эндоформные психозы могут развиваться в связи с инсультом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, а также на фоне психоорганического расстройства и сосудистой деменции.

Бредовые психозы, острые и подострые, развиваются непосредственно после инсульта и продолжаются до нескольких дней. Как правило, при этом наблюдаются элементы спутанного сознания: временами пациенты не ориентируются в месте, времени, ситуации, по миновании бреда выявляется его частичная амнезия. Обычно это бред восприятия со страхом, усиливающийся или провоцируемый при смене обстановки на незнакомую пациенту. Протрагированные и хронические бредовые психозы представлены обычно паранойяльным малосистематизированным бредом ревности, ущерба, ограбления.

Он возникает на фоне психоорганического расстройства у лиц с паранойяльными и шизоидными чертами характера. Иногда истоки бреда лежат в постинсультном делирии. Редко встречаются, помимо бредового психоза, зрительные галлюцинозы с конфабуляциями. Более сложные по структуре бредовые явления (с вербальным истинным и псевдогаллюцинозом, бредом воздействия, параноидами жилья с обонятельным или слуховым галлюцинозом) возникают обычно при сочетании сосудистого поражения мозга с шизофренией или бредовым расстройством. Сосудистый процесс играет в таких случаях роль провоцирующего или патопластического фактора.

Депрессии весьма часты у сосудистых больных. Нередко это эндогенные или психогенные депрессии, сочетанные с сосудистым поражением мозга. Собственно сосудистые депрессии в виде гипотимических состояний разной степени выраженности возникают либо в первые три месяца после инсульта в левой гемисфере, либо спустя два года и более после инсульта в правой гемисфере. Ранние депрессии при этом сопровождаются нарушениями речи, а при поздних депрессиях выявляется мозговая атрофия. Депрессия в сроки от трех месяцев до двух лет связана, по-видимому, с высокой частотой психогенных факторов. У пациентов с постинсультной депрессией отмечается более высокая смертность, нежели у больных без нее.

Другие психозы. Описаны случаи кататоноподобных психозов у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, а также маниакальные и биполярные аффективные расстройства после инсульта в правой гемисфере.

Для профилактики психических расстройств сосудистого генеза важен контроль таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, гиперлипидемия и др. В целях вторичной профилактики целесообразно удерживать систолическое артериальное давление в границах 135–150 мм рт. ст. Является полезным и регулярный прием аспирина в дозе 325 мг в день в течение двух лет после инсульта. При легкой и средней тяжести слабоумия показаны ноотропы (ноотропил, энцефабол, акатинол, амиридин, церебролизин) в больших дозах на протяжении 4–6 месяцев. При лечении пациентов со спутанным сознанием необходимы тщательное обследование и контроль соматического состояния. При наличии бреда, галлюцинаций, возбуждения, нарушений сна показаны также мягкие нейролептики (дипиридон, сонапакс, геминеврин), галоперидол в каплях до 3 мг, лепонекс по 12,5 мг, а при упорном психомоторном возбуждении — финлепсин до 200–400 мг. При выраженном страхе допускается однократное введение транквилизаторов. При остром бредовом психозе назначается галоперидол, а при интенсивном страхе и возбуждении к нему добавляется аминазин или тизерцин. При депрессии предпочтительнее назначение миансерина, сертралена, циталопрама. Пациенты со спутанным сознанием и бредовыми психозами нуждаются в стационарном лечении в условиях психосоматического или геронтопсихиатрического отделений больницы.

Источники: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1375, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_psihoz_sosydistii.php, http://psyclinic-center.ru/biblioteka-kliniki/vvedenie-v-klinicheskuyu/osobye-formy-psihozov-pozdnego-vozrasta-sosudistye