Рекомендации тромбоз глубоких вен при выписке
Варикотромбофлебит
Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.
Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.
Клинические варианты
Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.
Клиническая диагностика
— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;
— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;
— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;
— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.
Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга крово- обращения.
Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.
Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.
В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.
Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.
Лабораторная диагностика
Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации являются:
— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;
— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;
— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);
— симптомы тромбоза глубоких вен;
— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.
Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.
Лечебная тактика
В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.
Консервативное лечение
Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластичную компрессию нижних конечностей:
— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,
затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;
3) системную фармакотерапию:
— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);
— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);
4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:
— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;
— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.
В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.
Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:
— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;
— лечение низкомолекулярным гепарином в лечеб- ной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;
— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.
В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.
Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.
Оперативное лечение
Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.
Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.
Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.
Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.
Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.
Рекомендации после тромбоза вен
Профилактика тромбоза остается важным методом при лечении хронических заболеваний вен. Пациенты, перенесшие тромбоз вен, наивно полагают, что проведенного лечения достаточно.
Многие перестают соблюдать рекомендации врача через небольшой промежуток времени, а кто-то после выписки из стационара совсем не выполняет назначения врача. Такие факты выявляются, когда пациенты попадают в больницу с рецидивом посттромботических осложнений.
Основные рекомендации пациентам, перенесшим тромбоз вен:
Главными рекомендациями пациентам с тромбозом вен остаются антикоагулянтная терапия и компрессионный трикотаж.
Антикоагулянты назначают для предотвращения нарастания тромботических масс. Прием и дозировку антикоагулянтов необходимо осуществлять строго по рецепту врача.
Компрессионную терапию назначают для устранения венозных застоев. Носить такой трикотаж необходимо каждый день. Исключением может быть выходной день (воскресенье), когда человек больше отдыхает и не нагружает нижние конечности.
Большинство флебологов уверены, что пациентам перенесшим тромбоз глубоких вен компрессионный трикотаж необходимо носить всю жизнь. И в зависимости от тяжести заболевания менять в последствии класс компрессии на более легкий.
Лучшим вариантом после тромбоза является ношение компрессионных чулок третьего и второго класса компрессии. Степень компрессии назначает лечащий врач. Если компрессионный трикотаж не устраивает, можно бинтовать ногу эластичными бинтами. Такой эластичный бандаж должен накладывать опытный специалист. Практика показывает, что пациенты самостоятельно, накладывая бинты на ногу, допускают множество ошибок, что приводит к усугублению болезни.
В качестве дополнительных методов профилактик тромбоза вен можно выделить:
- Отказ от курения и алкоголя. Вредные привычки – враг сосудов!
- Исключение жирной и острой пищи.
- Контроль веса тела. Каждый лишний килограмм – это нагрузка на сосуды.
- Исключить обтягивающую одежду и тесную обувь. Туфли на высоких каблуках под запретом.
- Лечебная физкультура и гимнастика. Выполнение ежедневных гимнастических упражнений для устранения застаивания крови – залог предотвращения образования тромбов!
Пациенты, находящиеся в стационаре, попадают под полный контроль врачей. Они четко соблюдают режим приема препаратов и ношения эластичной компрессии. Как только пациент выписывается, прием и дозирование антикоагулянтов осуществляется самостоятельно. В таких случаях большинство не контролирует или перестают принимать лечебные препараты. Носить компрессионное белье им быстро надоедает. Все эти факторы являются главной причиной рецидива осложнений.
Тромбоз глубоких вен: рекомендации по профилактике
Что такое ТГВ?
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — это сгусток крови, который образуется внутри вены. Опасность заключается в том, что части тромба могут отрываться и путешествовать по кровотоку: они могут застрять в легких и блокировать при этом поток крови, вызывая повреждение органа или смерть.
Симптомы тромбоза
Основным симптомом ТГВ является отек ноги ниже колена. Возможно, отек может сопровождаться покраснением, болезненностью или болью в области формирования тромба. Но не всегда происходит так: около половины людей с тромбозом не увидят никаких предупредительных знаков.
ТЭЛА или тромбоэмболия легочной артерии — состояние, при котором сгусток крови перемещается в легкие. Это может вызвать проблемы с дыханием, низкое кровяное давление, обмороки, быстрое сердцебиение, боль в груди и кровохарканье. Если вы заметили любой из этих симптомов, срочно обращайтесь за медицинской помощью.
Что вызывает тромбоз?
Все, что повреждает внутреннюю оболочку вены может вызвать тромбоз глубоких вен — это и хирургические вмешательства, и травмы, и поражение иммунной системы. Если кровь густая и течет медленно, то более вероятно, что сформируется сгусток крови, особенно если при этом еще и повреждена вена. Люди с определенными генетическими расстройствами или большим количеством эстрогена в организме тоже в зоне риска по тромбозу.
Кто подвержен ТГВ?
Некоторые люди имеют более высокий риск. Это те, кто:
- Перенес онкологию
- Перенес хирургическое вмешательство
- Люди старшей возрастной категории
- Курящие
- Люди с избыточным весом или ожирением
- Те, кто сидят в течение долгого времени, например, во время длительных полетов
Беременность и тромбоз
Женщины более склонны к развитию тромбоза глубоких вен во время беременности и в период от 4 до 6 недель после родов. В этот период уровень эстрогена гораздо более высокий, и это ускоряет процессы формирования тромбов. Давление растущей матки во время беременности также замедляет кровоток в венах.
Как и во время беременности, количество эстрогена в женской крови повышается при приеме противозачаточных таблеток, что также увеличивает шансы получить ТГВ.
Путешествия и тромбоз
Далекие путешествия очень увлекательны, но они чреваты долгим давлением на мягкие ткани ягодиц и ног. Исследования показывают, что поездки, которые продолжаются более 4 часов удваивают риск развития ТГВ. Неважно, летите ли вы самолетом, едете автобусом, поездом или на машине. При нахождении в узких креслах и отсутствии движения поток крови замедляется.
Как ставится диагноз ТГВ?
Для того, чтобы поставить диагноз ТГВ врач анализирует медицинский анамнез пациента, оценивает, какие медикаменты тот принимает и спрашивает какие медицинские проблемы беспокоят близких родственников. УЗИ — самый распространенный способ диагностики ТГВ. Также могут потребоваться другие тесты, например, анализ крови на D-димеры.
Препараты, разжижающие кровь
Лекарства, называемые антикоагулянтами, являются наиболее распространенным способом лечения ТГВ. В широких массах они известны как препараты для разжижения крови: они делают кровь менее густой, что позволяет предотвратить образование новых сгустков. Антикоагулянты не могут разрушить тромб, если он у вас уже есть, но они дадут телу способность со временем растворить его. Они выпускаются в виде таблеток или инъекций.
Чем опасен прием антикоагулянтов?
Антикоагулянты также могут спровоцировать кровотечение в организме, но этого можно не увидеть. Кровотечения в желудке вызывает боль в животе, рвоту темно-красным содержимым, похожим на кофейную гущу, поэтому в профессиональных кругах этот термин так и звучит — рвота по типу » кофейной гущи». Темный стул свидетельствует о кровоизлиянии в более низко расположенных отделах ЖКТ. Кровотечение в тканях мозга может вызвать сильные головные боли, изменение зрения, неестественные движения. Звоните в скорую, если вы заметили любой из этих симптомов.
Кава-фильтр
Если пациент не может принимать разжижающие кровь препараты или они не работают, врач может порекомендовать поставить особый фильтр для улавливания тромбов на полую вену
Современный кава-фильтр – это миниатюрная проволочная конструкция в виде зонтика, песочных часов, или гнезда. Кава-фильтры могут быть:
- Постоянные – устанавливаются навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики.
- Съемные – устанавливаются на короткий период, в дальнейшем удаляются. Эти устройства не фиксируются специальными приспособлениями, эти фильтры связаны с проводником, конец которого фиксируется под кожей. С помощью этого проводника фильтр извлекается.
Тромболитики
Лекарства, растворяющие сгустки крови, называются тромболитиками. Они могут вызвать внезапное, сильное кровотечение, поэтому врачи используют их только в экстренных случаях, чтобы растворить опасный для жизни тромб в легких. Используют тромболитики внутривенно только в стационаре.
Компрессионные чулки
Эти специальные чулки мягко давят на ноги и сохраняют упругость сосудов, что в свою очередь, препятствует образованию тромба: на гладкой поверхности сосуда тромбу сложнее сформироваться. Компрессионные чулки можно найти в аптеке, но если степень компрессии высокая, то на такие чулки нужен рецепт. Носите их, даже когда вы дома.
Держите ноги кверху
Когда возможно, сидите с поднятыми вверх ногами. В таком положении крови легче проталкиваться вверх, к сердцу. Это уменьшит отек и дискомфорт в ногах.
Долгосрочные последствия
После того, как тромб исчез, ТГВ иногда оставляет после себя неприятное напоминание, например, долгосрочный отек или изменение цвета кожи, где был тромб. Эти симптомы, известные как посттромботический синдром, иногда появляются даже через год после того, как тромб был ликвидирован.
Источники: http://vascul.ru/patients/clinic/varicothrombophlebitis/, http://varikoz03.com/rekomendacii-posle-tromboza-ven/, http://webapteka.by/articles/article-text.html?url=5191316-tromboz-glubokikh-ven-rekomendatsii-po-profilaktike
Загрузка...
