Рецидивирующий тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: общие сведения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей [глубокий венозный тромбоз (ГВТ) возникает при свертывании крови в глубоких венах конечности (обычно голени или бедра)] или таза. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — основная причина легочной эмболии. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается при состояниях, которые ухудшают венозный возврат, приводят к повреждению эндотелия и его дисфункции.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может развиться в глубоких венах верхних конечностей (4-13 % случаев глубокого венозного тромбоза), нижних конечностей или таза.. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей намного чаще вызывает легочную эмболию (ЛЭ), возможно, из-за большей массивности тромба. Поверхностные бедренная и подколенная вены на бедре, а также задняя большеберцовая вена на голени страдают наиболее часто. Тромбоз глубоких вен вен голеней реже становится источником большого эмбола, но может вызвать повторное распространение мелких эмболов или распространяться на проксимальные вены бедра и после этого приводить к легочной эмболии. Приблизительно 50 % больных с глубоким венозным тромбозом имеют бессимптомную легочную эмболию, а приблизительно у 20 % больных с легочной эмболией диагностируют тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Код по МКБ-10

Причины тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Многие факторы способны внести свой вклад в тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей чаще всего бывает результатом сниженного венозного возврата (например, у иммобилизованных больных), повреждения эндотелия, нарушения функций (например, после переломов ноги) или гиперкоагуляции.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Большинство глубоких венозных тромбов встречается в малых венах голени, они бывают бессимптомными. Когда появляются симптомы (например, неопределенная ноющая боль, болезненность по ходу вен, отек, эритема), они бывают неспецифичными, изменяются по частоте и выраженности и одинаковы в руках и ногах. Возможно видимое или пальпируемое расширение коллатеральных поверхностных вен. Дискомфорт в голенях, выявляемый при сгибании ноги в голеностопном суставе при выпрямленном колене (симптом Хоманса), иногда обнаруживают при глубоком венозном тромбозе дистальных сегментов ноги, но он не обладает чувствительностью и специфичностью.

Ббк 54. 11 Б79

РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Краткосрочный прогноз у больных с тромбозом глубоких проксимальных вен весьма благоприятен при условии, что такие больные в течение 3 мес получали адекватные дозы гепарина и пероральных антикоагулянтов [Hull et al., 1979a]. Менее ясен долгосрочный прогноз, хотя длительные наблюдения за такими больными показали, что у некоторых из них по истечении нескольких месяцев или лет развиваются симптомы рецидива [Hirsh et al., 1981a; Hull et al., 1983a]. Такие симптомы бывают постоянными или перемежающимися, а их причиной может быть острый рецидив тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитический синдром [LeClerc et al., 1985], а также другие состояния, не связанные с тромбообразованием. Важно различать эти три группы заболеваний, поскольку тактика ведения больных при них различна; у многих больных поставить дифференциальный диагноз по одним только клиническим признакам весьма сложно или вообще невозможно.

Клинические проявления можно разделить на следующие три группы:

Боль и отечность никогда не исчезают полностью после первого острого тромбоза глубоких вен, а персистируют в течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссий. Такие проявления могут наблюдаться при посттромбофлебитическом синдроме, однако в том случае, если рецидив возникает остро и протекает тяжело, трудно бывает клинически отличить острый тромбоз глубоких вен от посттромбофлебитического синдрома.

Симптомы острого венозного тромбоза полностью исчезают, а через несколько месяцев или лет постепенно возникают новые симптомы — боль и отек. Такие явления характерны для посттромбофлебитического синдрома (см. ниже), диагноз которого обычно можно довольно легко поставить на основании клинических данных, однако его необходимо подтверждать с помощью неинвазивных методов.

Симптомы острого тромбоза глубоких вен полностью исчезают, но затем спустя недели, месяцы или годы возникают вновь остро или подостро. У таких пациентов дифференциальный диагноз острого рецидива венозного тромбоза, посттромбофлебитического синдрома или нетромботической причины таких явлений, как боль в ноге и ее отек, трудно осуществить без использования разнообразных диагностических методов.

Подход к диагностике

Если у больного наблюдаются симптомы, характерные для острого рецидива венозного тромбоза [будь то вновь возникшие боли в ноге и ее отек или остро (подостро) развившееся усиление этих явлений], важно в первую очередь исключить именно острый рецидив тромбоза, поскольку он представляет потенциальную угрозу жизни больного [Hull et al., 1983a] и требует неотложного лечения. Исключив острый рецидив, следует подумать о посттромбофлебитическом синдроме [LeClerc et al., 1985] или нетромботической причине имеющихся у пациента симптомов.

Диагностика острого рецидива венозного тромбоза

Можно считать установленным (на основании результатов описываемого ниже исследования), что клинические признаки острого рецидива венозного тромбоза, так же как и первого приступа тромбоза глубоких вен, чрезвычайно неспецифичны и что диагноз рецидивирующего тромбоза более нельзя ставить толькб на основании клинических данных. Восходящая флебография—общепринятый стандартный метод обследования больных с подозрением на впервые возникший тромбоз глубоких вен — не столь информативна при диагностике рецидива венозного тромбоза. Причина заключается в том, что постоянный внутрисосудистый дефект наполнения — диагностический признак острого тромбоза — трудно обнаружить в сосуде, облитерированном вследствие предыдущего заболевания, а повторное проведение флебографии затруднено из-за инвазивного характера этого метода диагностики.

Недавно мы провели оценку использования комбинации импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном для обследования больных с клиническими признаками рецидива тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1983а]. В ходе этого проспективного исследования 270 пациентов, у которых, по мнению их лечащих врачей, наблюдались симптомы острого рецидива тромбоза глубоких вен, были обследованы с помощью импедансной плетизмографии и сканирования после введения меченого фибриногена (рис. 16).

Сначала пациенту проводили импедансную плетизмографию, а при отрицательном результате вводили 125 I-фибриноген. Сканирование и импедансную плетизмографию повторяли спустя 24 и 72 ч.

Если импедансная плетизмография с первого раза давала положительный результат, то прибегали к флебографии. В тех случаях, когда не выявлялся новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения, пациенту вводили 125 I-фибриноген и через 24 и 72 ч выполняли сканирование.

Результаты обоих методов отрицательны. Оба неинвазивных метода дали отрицательные результаты у 181 больного (67%). Было сделано заключение, что у этих больных клинические симптомы не имеют отношения к рецидивирующему тромбозу глубоких вен и антикоагулянты им не назначали.

Результаты исходной ИПГ отрицательны, результаты теста с меченым фибриногеном положительны. У 19 больных с отрицательными результатами исходной ИПГ спустя 24 или 72 ч были получены положительные данные при проведении теста с меченым фибриногеном. На основании таких данных был сделан вывод о наличии у этих больных рецидива венозного тромбоза и им назначены антикоагулянты.

Результаты исходной ИПГ положительны. У больных с положительными результатами исходной импедансной плетизмографии данные флебографии можно разделить на три группы. Внутрисосудистый дефект наполнения, считавшийся подтверждением острого рецидива, выявлен у 45 больных (64,6%). У 23 больных (32,8%) флебографическая картина соответствовала ранее перенесенному заболеванию (облитерированные и ре-канализированные сосуды) и внутрисосудистый дефект наполнения не выявлялся. Впоследствии у 10 из этих пациентов тест с меченым фибриногеном дал положительные результаты, что свидетельствовало о наличии острого рецидива венозного тромбоза. У 2 больных (3%) с положительными результатами первичной импедансной плетизмографии флебографическая картина была нормальной, вследствие чего рецидив венозного тромбоза был исключен.

16. Последовательность применения диагностических методов у 270 пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен.

Исходы заболевания. Клиническая ценность такого диагностического подхода проверялась в ходе длительного (1 год) наблюдения за состоянием здоровья всех пациентов, включенных в исследование. Пациентов осматривали через фиксированные промежутки времени, а также по мере необходимости при возникновении неотложного состояния с целью выявления признаков рецидива венозного тромбоза. Применяли объективные методы для подтверждения диагноза рецидива венозного тромбоза (ИПГ, тест с меченым фибриногеном, флебография) и эмболии легочной артерии (легочная ангиография).

У пациентов с отрицательными результатами об/6их неинвазивных методов и у больных с положительными результатами, получавших в этой связи антикоагулянты, исход заболевания был разным.

Только 3 из 181 (1,7%) больного с отрицательными результатами комбинированного обследования, включавшего импедансную плетизмографию и тест с меченым фибриногеном, повторно обратились в клинику с симптомами венозного тромбоза, которые, как подтверждено объективными методами, были проявлениями новой атаки тромбоза. В противоположность этому новые атаки объективно подтвержденного тромбоза возникли у 18 (20,8%) из 89 больных с положительными результатами комбинированного обследования, причем 4 из них умерли от тромбоэмболии легочной артерии (различие статистически высокодостоверно). У всех 18 больных рецидив возник остро и протекал очень тяжело; у каждого из них при первичной флебографии был выявлен внутрисосудистый дефект наполнения. У большинства этих больных рецидив тромбоза возник после прекращенного по небрежности лечения или после окончания трехмесячной терапии.

Практический подход к диагностике острого рецидива венозного тромбоза

Диагноз острого рецидива венозного тромбоза можно поставить с помощью импедансной плетизмографии, если удается показать, что до появления симптомов этот метод давал отрицательные результаты, а после появления симптомов стал давать положительные результаты. Наличие полученных ранее нормальных результатов ИПГ значительно упрощает диагностику в случае возникновения состояния, напоминающего острый рецидив.

При адекватной антикоагулянтной терапии рецидив венозного тромбоза возникает редко (менее чем в 2% случаев). Обычно рецидив возникает при прерывании трехмесячного лечения антикоагулянтами. По нашим данным, у 60% больных, впервые перенесших распространенный тромбоз глубоких проксимальных вен, ко времени прекращения трехмесячного лечения антикоагулянтами показатели импедансной плетизмографии нормализуются. Учитывая все перечисленные выше факторы, у всех больных с тромбозом глубоких вен мы проводим контрольную импедансную плетизмографию в момент завершения длительного лечения антикоагулянтами.

Диагностическая тактика в отношении больных с ранее нормальным результатом импедансной плетизмографии

На рис. 17 приведен диагностический алгоритм при клинических признаках рецидива тромбоза глубоких вен у больных. имевших ранее нормальные результаты ИПГ. При первом же осмотре больного мы проводим импедансную плетизмографию и в случае получения отрицательного результата воздерживаемся; от назначения антикоагулянтов. Затем ежедневно в течение 3 дней проводим сканирование после введения меченого фибриногена и повторную импедансную плетизмографию. При отрицательных результатах обоих методов диагноз острого рецидива исключается и необходимость в антикоагулянтной терапии отпадает.

В случае получения положительных данных ИПГ или сканирования и при отсутствии причин, способных обусловить ложноположительные результаты, ставим диагноз острого рецидива тромбоза и назначаем больному соответствующее лечение. Положительный результат сканирования при наличии нарушений, которые могут быть причиной диагностической ошибки (например, гематома), должен быть подтвержден с помощью флебографии. Флебографию следует выполнить также при одновременном наличии у пациента заболевания, дающего ложноположительные результаты (например, застойной сердечной, недостаточности).

17. Последовательность обследования пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а В отсутствие состояний, вызывающих ложноположительные результаты. б Тактика флебографической диагностики показана на рис. 18.

18. Тактика флебографической диагностики у пациентов с клиническими признаками острого рецидива тромбоза глубоких вен. а ВСДН — внутрисосудистый дефект наполнения.

Диагностическая тактика в отношении больных с аномальным или неизвестным результатом ранее проводившейся импедансной плетизмографии

На рис. 18 приведен диагностический алгоритм при подозрении на наличие рецидива венозного тромбоза у больных с отклоняющимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. При первом обследовании результат ИПГ может оказаться положительным у больного с отклонявшимся от нормы или неизвестным результатом ранее проводившейся ИПГ. В таких случаях следует выполнить флебографию, так как отклоняющиеся от нормы данные ИПГ не позволяют отличить острый рецидив тромбоза глубоких вен от хронического нарушения венозного оттока. Диагноз острого рецидива тромбоза глубоких вен ставят тогда, когда на флебограмме виден новый постоянный внутрисосудистый дефект наполнения в участке, который, по данным предыдущей флебограммы, не был вовлечен в патологический процесс. Если флебографическая картина нормальна или неясна, а общая бедренная и подвздошная вены хорошо выявляются и не изменены, то пациенту следует ввести 125 I-фибриноген и провести сканирование ноги в течение последующих 72 ч. При отрицательных результатах сканирования следует исключить диагноз острого рецидива тромбоза и воздержаться от назначения антикоагулянтов.

Диагностическая дилемма возникает при получении положительных результатов ИПГ, неясной флебографической картине общей бедренной или подвздошной вен (но без новых внутрисосудистых дефектов наполнения) и отрицательных результатах сканирования. Исключить острый рецидив у таких больных с уверенностью нельзя, и при столь редкой комбинации результатов исследования мы предпочитаем ошибиться, назначив лечение, чем рисковать потерять пациента из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика в отношении тех больных, у которых объективные методы дали отрицательные результаты, а результат ранее проведенной ИПГ аномален или неизвестен, та же, что и в отношении больных с отрицательными результатами предшествующей ИПГ.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Посттромбофлебитический синдромом называют заболевание, обусловленное недостаточностью глубоких вен и(или) постоянным нарушением венозного оттока вследствие закупорки, вызванной тромбозом глубоких вен [LeClerc et al., 1985; Bauer, 1950; Negus, 1970; Johnson, 1980]. Посттромбофлебитический синдром является следствием патологического подъема давления в глубоких венах нижних конечностей [DeCamp et al., 1951; Hojemsgard, Strup, 1950]. Хроническая венозная гипертензия вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен и протекает с обструктивным нарушением венозного оттока или без такового. Недостаточность венозных клапанов может быть обусловлена их непосредственным вовлечением в процесс тромбообразования или же дилатацией дистальных участков вен вследствие закупорки проксимальных. Предполагается, что функция клапанов подколенных вен является важным фактором в регуляции венозного давления в тромбированных конечностях при ходьбе [Shull et al., 1979]. В далеко зашедших случаях вследствие недостаточности клапанов прободающих вен гипертензия распространяется на поверхностные вены и кожные сосуды [Burnard et al., 1977, 1979]. Предполагается, что недостаточность прободающих вен является важной причиной развития варикозных язв [Shull et al., 1979].

В классических случаях посттромбофлебитический синдром возникает спустя несколько лет после первоначального тромбоза и развивается постепенно. Клинические проявления посттромбофлебитического синдрома обусловлены хронической венозной гипертензией, недостаточностью прободающих и поверхностных вен. Начальные симптомы посттромбофлебитического синдрома вызваны венозной гипертензией и включают отечность лодыжки и голени. Эти симптомы наиболее выражены после стояния или ходьбы [Negus, 1968]. Припухлость обычно спадает после отдыха или при возвышенном положении ноги. После тромбоза проксимальных вен может возникать выраженная припухлость бедра. Типична сильная тупая боль в голени и бедре, которая усиливается при вставании и уменьшается во время отдыха и придания ноге возвышенного положения. После тромбоза подвздошных и бедренных вен может возникать венозная хромота [Tripolitis et al., 1980]. Больные с таким нарушением жалуются на жгучие боли в бедре или голени при ходьбе и особенно при подъеме по лестнице. Это состояние может имитировать артериальную (перемежающуюся) хромоту. Со временем по мере развития недостаточности прободающих вен вокруг лодыжек и в нижней трети голени возникают пигментация, индурация, появляются выступающие венулы. Кожная пигментация обусловлена повторными кровотечениями из капилляров дермы, что ведет к отложению гемосидерина. Наблюдается также утолщение кожи и подкожной ткани, названное липодерматосклерозом. Наиболее серьезным проявлением посттромбофлебитического синдрома являются варикозные язвы, вызывающие тяжелую инвалидизацию [Browse, 1982] и возникающие на поздней стадии этого синдрома. Обычно язвы развиваются в области медиальных лодыжек. Варикозные язвы поддаются консервативному лечению, однако имеют склонность к рецидивированию. Поверхностные варикозные изменения появляются в результате вторичной деструкции клапанов поверхностных вен.

У некоторых больных с посттромбофлебитическим синдромом могут наблюдаться перемежающиеся приступы острых болей и опухания ног. Такие явления возникают на фоне хронических болей и отечности и реже — у пациентов со слабо выраженными симптомами посттромбофлебитического синдрома, а также у лиц, вообще не имеющих таких симптомов. Описанное состояние можно отличить от острого рецидива тромбоза глубоких вен только с помощью объективных методов обследования. Предполагается, что эти симптомы обусловлены внезапным повышением венозного давления вследствие прогрессирующей недостаточности клапанов.

В типичном случае клинический диагноз посттромбофлебитического синдрома достаточно очевиден, подтверждением его служит выявление венозного рефлюкса и (или) нарушения оттока. В настоящее время самым простым и быстрым методом диагностики недостаточности клапанов является обнаружение венозного рефлюкса с помощью ультразвуковой потокометрии [Barues, 1982J. Для обнаружения рефлюкса пережимают, участок ноги, расположенный проксимальнее исследуемых клапанов, а ультразвуковой детектор помещают дистальнее клапанов. Для выявления нарушенного оттока обычно применяют метод импедансной плетизмографии.

У больных с острыми или подострыми болями в ноге, имитирующими острый рецидив венозного тромбоза, диагноз посттромбофлебитического синдрома может быть поставлен после исключения острого рецидива тромбоза [LeClerc et al., 1985].

Другие причины болей в нижних конечностях

О других причинах болей обычно следует подумать после того, как острый рецидив венозного тромбоза и посттромбофлебитический синдром исключены с помощью объективных методов обследования. К нетромботическим нарушениям у пожилых лиц обычно относятся рецидивирующее растяжение мышц, изменения коленного сустава, рецидивирующий целлюлит, разрыв кисты Бейкера и сдавление вены тазовой опухолью. Однако у многих больных с рецидивирующими болями в ноге, не обусловленными ни рецидивом тромбоза глубоких вен, ни посттромбофлебитическим синдромом, альтернативную причину обнаружить не удается, и указанные симптомы объясняют тромбоневрозом.

Тромбоневроз является распространенным, но не всеми признанным клиническим синдромом, который может симулировать как острый, так и рецидивирующий венозный тромбоз. Обычно он наблюдается у лиц с болезненным страхом возникновения венозных тромбозов и может встречаться у людей как молодого, так и пожилого возраста. Как правило, больные жалуются на боль, а при более тяжелой форме они даже теряют трудоспособность из-за боязни рецидива, опасения потерять ногу или страха смерти. Это состояние может встречаться как у больных, перенесших достоверно документированный тромбоз, так и у лиц, которым когда-то был неправильно поставлен диагноз тромбоза. Многие такие больные ранее неоднократно госпитализировались с целью лечения «рецидивирующего венозного тромбоза». Многие длительно принимают антикоагулянты, иногда вместе с антитромбоцитарными препаратами. Следует подчеркнуть, что тромбоневроз — это самостоятельное заболевание, зачастую ятрогенное по происхождению, при котором страх возможного рецидива усиливается вновь при госпитализации и лечении на основании клинических признаков. Тромбоневроз необходимо лечить; следует помнить, однако, что его можно предупредить, убедив больного в том, что в тех случаях, когда действительно имеется острый венозный тромбоз (как первичная атака, так и рецидив), клинические симптомы обязательно подтверждаются соответствующими объективными методами.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГО РИСКА

В большинстве случаев венозные тромбы, приводящие к смертельной эмболии легочной артерии, не вызывают каких-либо симптомов [Bell, Simon, 1982]. Поэтому тромбоэмболию легочной артерии можно предупредить только путем обнаружения и устранения субклинических тромбов еще до того, как они станут опасными, или же посредством осуществления первичной профилактики [Claggett, Salzman, 1975; Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977]. Из этих двух методов гораздо предпочтительнее первичная профилактика вследствие ее высокой экономической эффективности [Hull et al., 1979b], которая является методом выбора в большинстве клинических ситуаций. Смертельная эмболия легочной артерии является важным осложнением у лиц пожилого возраста, поскольку они часто страдают болезнями, которые предрасполагают к венозному тромбозу. К таким болезням относятся застойная сердечная недостаточность, перелом бедренной кости, злокачественные новообразования, инсульт.

Таблица 36. Профилактические меры, рекомендуемые для различных, групп высокого риска

Детально о лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Сегодня вопрос о методике и схемах лечения больных с установленным диагнозом – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – ставится с особой остротой. Это связано с частым развитием заболевания в активном работоспособном возрасте.

Особое беспокойство медиков вызывает инвалидность большой части больных после перенесения заболевания и последующего развития посттромботического синдрома, прогрессирования хронической венозной недостаточности, и главное – высокой угрозой гибели больных при возникновении острой легочной эмболии.

Подход к терапии

Главные задачи, которые решает активная терапия при тромбозе глубоких вен, следующие:

• предотвращение развития легочной эмболии, ишемического инсульта и инфаркт-пневмонии при оторвавшемся эмболе;
• прерывание процесс образования патологических кровяных сгустков;
• снижение показателей свертываемости крови;
• восстановление реканализации и сосудистой проходимости;
• исключение факторов образования тромбов;
• проведение профилактики посттромботического синдрома.

Консервативная терапия

Основным методом лечения острого тромботического процесса является консервативная терапия, проводимая в отделении хирургии, куда поступает больной. Пациент с кровяными густыми массами в венозном русле с момента поступления в лечебное учреждение рассматривается как потенциальный больной с риском развития легочной эмболии.

Если диагноз установлен, лечение начинают немедленно. В зависимости от тяжести симптомов, этапа заболевания оно проводится или в стационаре (на I этапе) или амбулаторно (в период стабилизации).

Режим до обследования:

До проведения ультразвукового обследования и определения формы и локализации тромба, а также до выявления угрозы эмболии в первые 5 суток больным назначается строгий постельный режим.

Одновременно требуется обязательная компрессия пораженной конечности эластическим бинтом. Для нормализации венозного оттока конец кровати приподнимают на 20° или фиксируют ногу в специальном кондукторе для иммобилизации.

Необходимость физического покоя и состояния психологического комфорта для больного в этом период обусловлены:

• угрозой отрыва плотного сгустка и быстрым переносом с кровотоком в любой орган;
• возможностью развития легочной тромбоэмболии с последующим летальным исходом.

Режим после обследования:

Больному разрешается вставать и двигаться, если в ходе ультразвукового ангиосканирования диагностируют тромбоз следующих форм:

• пристеночная форма, когда тело тромба плотно прилегает к стенке сосуда;
• окклюзивная, когда тромботические массы перекрывают просвет вены.

Это означает, что флотация (движение) тромба в венозном русле отсутствует. Однако даже при этих условиях, если имеются боли и отечность ноги, показан постельный режим.

По мере уменьшения проявлений этих симптомов пациентам разрешается активность с соблюдением бинтования конечности до паха на период до 10 дней. Этого времени обычно достаточно, чтобы угроза эмболии легочной артерии снизилась, а тромб закрепился на стенке вены. Больным для стимуляции кровотока в венах можно вставать, немного ходить.

Пациенты могут вставать и передвигаться только после проведения активной терапии и полного снятия угрозы для их жизни.

Препараты и схемы лечения

Терапия при тромбозе предусматривает, прежде всего, применение антикоагулянтов прямого действия, и в первую очередь – гепарина, который быстро снижает свертываемость крови, дезактивируя фермент тромбин, и подавляет процесс формирования новых патологических сгустков.

Гепаринотерапия в стационаре

В первую очередь больному внутривенно вводят одноразовую дозу гепарина – 5 тыс. единиц.

Далее для введения лекарства в час используют капельницы (скорость введения до 1200 ЕД./час). В последующие дни лечения до 6 раз в сутки в область живота подкожно вводят гепарин в дозе 5 тыс. ед. Использование гепарина в чистом виде возможно только в стационаре, по причине возможных осложнений при применении его в нужной дозировке и необходимости постоянного контроля.

Результативность гепаринотерапии подтверждается показателем продолжительности свертывания крови, который должен быть в 1,5 – 3 раза больше первичного показателя.

В целом адекватная терапия гепарином предусматривает суточное введение 30000 – 40000 единиц препарата. При таком лечении риск повторного тромбообразования снижается до 2 – 1.5 %.

При положительной динамике на 4 – 7 сутки в данной схеме лечения вместо обычной формы гепарина начинают применять низкомолекулярный фраксипорин в готовых шприцах, который вводят в область живота подкожно только 1– 2 раза в сутки.

Реологическая терапия

Проводится до 15 суток, направлена:

• на изменение вязкости крови и плазмы;
• на коррекцию показателей гематокрита (количества красных кровяных клеток в крови, способных переносить кислород);
• на противодействие агрегации (слипанию) эритроцитов.

Предусматривается внутривенное или капельное введение таких препаратов, как:

• Реополиглюкин (капельно, в суточной дозе 400 – 800 мл). Плазмозамещающее средство, которое приводит в норму гемодинамику, улучшает циркуляцию кровотока в сосудах, повышает объем жидкости в кровеносной системе, препятствует слипанию тромбоцитов и эритроцитов.
• Пентоксифиллин – антиагрегантный препарат, который уменьшает вязкость крови, активизирует микроциркуляцию в областях, где нарушено кровоснабжение. Лекарство вводится внутривенно или капельно с применением раствора хлорида натрия (0,9%) и продолжительностью до 180 мин.
• Никотиновая кислота, которая вводится внутримышечно 4 – 6 мл в сутки, и оказывает сосудорасширяющее и слабое антикоагулянтное действие.

Антибиотики

Лечение показано при выраженных воспалительных симптомах тромбоза глубоких вен нижних конечностей, продолжительность — 5 – 7 суток. Применяются антибиотики: ципрофлоксацин – в таблетках; цефазолин, линкомицин, цефотаксим – в форме внутримышечных инъекций.

Компрессионное белье и бинты

Эластическая компрессия входит как обязательный элемент терапии при тромбозе. Для этого используются эластические бинты, охватывающие больную конечность от пальцев до складки паха. При этом виде терапии:

• улучшается венозный отток;
• активно развивается сеть обходных сосудов, обеспечивающих отток венозной крови вместо основной перекрытой вены (так называемые коллатерали);
• предотвращается разрушение венозных клапанов;
• увеличивается скорость движения крови по глубоким венам;
• улучшаются функции лимфодренажа.

О подборе компрессионного белья можете узнать из этой статьи.

Чем лечить: основные лекарственные средства

Антикоагулянты

Примерно на 6 – 10 сутки после начала гепаринотерапии схема лечения предусматривает переход на таблетированные антикоагулянты непрямого действия и дезагреганты – средства, не допускающие слипание тромбоцитов.

Варфарин относят к антикоагулянтам длительного применения, тормозящих синтез витамина К, который является сильным коагулянтом.

Его принимают 1 раз в сутки в определенное время. При использовании варфарина обязателен контроль показателя МНО, для определения которого анализ крови делают каждые 10 дней. Варфарин имеет достаточно много противопоказаний, поэтому применяется только после подбора врачом конкретной дозы и под строгим лабораторным контролем.

В настоящее время западными фармацевтическими компаниями проводятся исследования препаратов еще более узконаправленного антикоагулянтного действия, которые не требуют постоянной сдачи анализов. Это дает возможность применять низкомолекулярные гепарины для терапии в амбулаторных условиях.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота, принимаемая по 50 мг в сутки, помогает удерживать вязкость крови достаточно низкой, чтобы не происходило повторное образование патологических кровяных сгустков. При проблемах с желудочно-кишечным трактом в зависимости от динамики заболевания желательно течение 4 – 8 недель принимать таблетки, покрытые оболочкой.

Рекомендуется прием средств-венотоников, способствующих повышению тонуса вен, укреплению стенок сосудов, улучшению микроциркуляции и нормализации кровотока: эскузан, детралекс, флебодиа.

Флеботоники

Результаты компрессионной терапии, которая продолжается амбулаторно, более выражены, если место воспалительного процесса смазывать специальными флеботропными мазями и гелями: Троксевазин, Венорутон, Венитан, Эскузан, Лиотон-гель, Репарил-гель. Эти средства обладают прекрасным венотонизирующим и противовоспалительным действием.

Оперативное вмешательство

Выбор терапии при тромбозе находится в прямой зависимости от степени его «эмбологенности», то есть от возможности флотирующего тромба оторваться от стенки и с током крови проникнуть в легкие, сердце или мозг, вызывая эмболию.

Оперативное лечение, как правило, показано в двух случаях:

• при флотирующем тромбе и угрозе жизни пациента;
• при сегментарной форме тромбоза и недавнем сроке образования сгустка при отсутствии у больного тяжелых патологий.

Вид оперативного вмешательства зависит от местонахождения тромба, перекрывающего сосуд. Применяют:

Операции по удалению кровяного сгустка или хирургическую тромбэктомию с извлечением плотных кровяных масс из вены через маленький разрез. Процедура используется только при серьезных формах заболевания, когда констатируется вероятность некроза тканей.

Однако, специалисты считают, что тромбэктомия, выполненная после 10 суток образования тромба неэффективна из-за его плотного сращения с сосудистой стенкой и разрушением клапанов.

Тромболизис – это процедура, при которой происходит рассасывание тромбов. Сосудистый хирург вводит в вену, перекрытую плотным сгустком, в который с помощью катетера поступает специальное растворяющее средство-тромболитик.

Стоит ли обращаться к народной медицине?

Лечение заболевания можно дополнить рецептами народной медицины, но только по рекомендации врача-флеболога.

Рыбий жир. В состав рыбьего жира входят глицериды и особые жирные кислоты, которые обладают свойствами разрушать фибрин – белок, принимающий участие в формировании тромба. Кроме того, они способствуют разжижению крови.

С целью профилактики рыбий жир пьют по 1 столовой ложке два – три раза в день. Но более рациональный способ – использование рыбьего жира в капсулах, которые не имеют неприятного запаха и гораздо удобнее в применении. Обычная доза 1 – 2 капсулы до 3 раз в день вместе с едой. Противопоказания: аллергические реакции, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, патология щитовидной железы.

Что нельзя делать?

Не следует нарушать назначенный режим. Ранний подъем и хождение при наличии флотирующего тромба в вене нижней конечности может привести к его отрыву и стремительному развитию эмболии легких.

Недопустим прием любых лекарственных средств и травяных настоев без консультации с врачом. Прием антикоагулянтов, способность крови быстро сворачиваться и формировать сгустки накладывает на любые процедуры и прием лекарственных средств определенные ограничения.

Например, многие лекарства уменьшают эффект от варфарина или наоборот увеличивают, а значит высока вероятность кровотечений, геморрагических инсультов или наоборот — сгущения крови и повторного образования тромбов. То же самое относится к любым народным средствам лечения. Так, очень полезная крапива содержит много витамина К, и бесконтрольное питье отваров может способствовать сильному сгущению крови.

Профилактика

Необходимо учитывать, что на протяжении продолжительного периода возможны рецидивы тромбоза (от 1 года до 9 лет). По статистике через 3 года 40 – 65% больных при несоблюдении профилактики и предписанного лечения приходят к инвалидности на фоне хронической венозной недостаточности.

В связи с этим обязательно:

• соблюдение всех медицинских назначений и приема лекарственных препаратов;
• использование компрессионного трикотажа;
• обследование на свертываемость крови на фоне приема оральных контрацептивов (для женщин репродуктивного возраста);
• регулярные лабораторные анализы на свертываемость крови МНО;
• отказ от курения;
• соблюдение правильного режима физической активности, недопустимы: длительное нахождение на ногах, сидячее положение, резкий переход от интенсивных физических нагрузок к длительной фиксации конечностей (например, после спортивных тренировок – долгая поездка в автомобиле, когда ноги практически неподвижны);
• употребление определенных продуктов (лук, яблоки, зеленый чай, апельсины, натуральное красное вино в малых дозах), в которых имеются химические вещества, помогающие предотвратить появление тромботических образований.

Основная задача современной медицины в области лечения и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (голени, бедра или иного другого сосуда) – предотвратить или в короткие сроки приостановить развитие этого опасного заболевания, которое возникает в условиях продолжительного постельного режима у лежачих пожилых людей, у молодых женщин, принимающих контрацептивы, беременных женщин, рожениц и даже в среде учащейся молодежи, злоупотребляющих курением.

Профилактика формирования и роста кровяных сгустков в глубоких венах значительно уменьшает риск возникновения инфаркта, эмболии, инсульта, а значит, – сохраняет жизнь и здоровье.

Полезное видео

Посмотрите видео по теме, как распознать заболевание и что делать, чтобы сохранить жизнь:

Источники: http://m.ilive.com.ua/health/tromboz-glubokih-ven-nizhnih-konechnostey-obshchie-svedeniya_108242i15949.html, http://refdb.ru/look/2836346-p20.html, http://oserdce.com/sosudy/trombozy/lechenie-glubokix-ven.html