Сестринская история болезни артериальное давление
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Резюме по сестринской истории болезни с гипертонической болезнью
Наименование лечебного учреждения: — ГБУЗ НСО БСМП № 2
Дата поступления: 12.04.13
Отделение: кардиологическое
Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина
Возраст: 65 лет
Постоянное место жительства: г. Новосибирск
Место работы, профессия, должность: пенсионер
Телефон экстренной связи : имеется
Кем направлен: поликлиникой по месту жительства
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):
Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками. Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:отрицает
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:
Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.
Жалобы пациента на момент осмотра:
Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.
1. Настоящие проблемы пациента:
1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
2. Одышка инспираторного характера
3. Повышенное артериальное давление
4. Сжимающие боли за грудиной
1.2. Проблемы второго плана
2. Прерывистый сон;
3. Снижение аппетита;
4. Отсутствие навыков рационального питания;
5. Повышенная потливость;
6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
2. Потенциальные проблемы:
1. Высокий риск развития инсульта;
2. Гипертонический криз;
3. Инфаркт миокарда;
4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.
ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ
Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях
Цель сестринского вмешательства:
Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;
Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.
Зависимые сестринские вмешательства:
1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. МРТ головного мозга.
Независимые сестринские вмешательства:
Медицинская сестра обеспечит:
1. лечебно-охранительный режим;
2. доступ свежего воздуха;
3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
5. своевременное выполнение всех назначений врача;
6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
8. подготовку к дополнительным методам обследования;
9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.
— Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
— Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;
История болезни
Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида
Кафедра факультетской терапии.
Зав. кафедрой, x
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор — студентка 506 группы лечебного факультета
Время курации — 30.05.2002 – 8.06.2002
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Возраст — 52 года.
Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.
Домашний адрес – x
Дата поступления в клинику: 22.05.02.
Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
2. ЖАЛОБЫ.
Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.
4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.
Общее состояние больной.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.
Кожа и видимые слизистые.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы.
Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.
Кости.
Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.
Суставы.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.
Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .
Система дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.
Нижние границы легких легких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого:
А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое — — — — — —
Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе — 3 см, суммарная – 6 см.
В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре
по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая по левому краю грудины
верхняя на IV ребре
левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.
Исследование печени и желчного пузыря.
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье — отрицательные.
Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер — 6 см, поперечный — 2 см.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;
можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.
II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
3. Биохимический анализ крови.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Консультация окулиста.
7. Консультация невропатолога.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Гипертоническая болезнь
ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой: Нарышкина С. В.
Преподаватель: асс. Рыбась Е. Г.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III, Артериальная гипертензия 3 стадии, риск IV, кризовое течение. ИБС, Стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, диффузный пневмосклероз.
Выполнил: студенn 422 группы
Ондар Батый Болат-оолович.
Благовещенск 2014 г.
ФИО: Сташко Роман Николаевич
Дата рождения: 16.01.1968
Место работы: ОАО Амурнефтьпродукт, оператор
Дата поступления: 24.10.2014
Направлен: Поликлиника 1
На момент поступления: Головная боль, неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость, одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель.
На момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Считает себя больным с сентября 2014 года с жалобами на одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель, головную боль. Самостоятельно не лечился. Обратился к участковому терапевту, где было выявлено высокое артериальное давление (240/120 мм рт ст ), Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением и психо-эмоциальным перенапряжением, тогда появились головная боль, неприятные ощущения в области сердца. Был направлен в ГКБ корпус 1, в приемном отделении был консультирован лечащим врачом совместно с заведующим отделением. Госпитализирован в кардиологическое отделение для определения тактики ведения лечения.
Родился в Мурманской области, г. Североморск. Имеет средне-техническое образование. Военную службу проходил в Мурманске во внутренних войсках. В настоящее время работает ОАО Амурнефтьпродукт, оператором, стаж работы 18 лет, профессиональные вредности – пары бензина.
Аллергологический анамнез: на момент осмотра высыпания, зуд, покраснение на лекарственные препараты, пищевые продукты и на другие аллергены отсутствуют.
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Перенесённые заболевания: перенёс инфекционные заболевания в детстве.
Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина — отрицает.
Внешний осмотр: Общее состояние удовлетворительно, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела обычная. Кожный покров бледно-розовой окраски, депигментации нет. Кожа эластичная, обычной влажности, сыпей нет, послеоперационных рубцов нет.
Варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налёта.
Подкожно-жировая клетчатка выражена.
Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые): не пальпируются.
Степень развития мускулатуры умеренная, мышцы безболезненные. Видимых изменений со стороны костно-суставной системы не выявлено.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надключичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные
промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных
движений -22 в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см.
При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких — коробочный звук.
При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах — ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено.
Левожелудочковый толчок – не определяется.
Сердечное дрожание не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.
Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.
Левая граница — проходит в 5 м/р по срединоключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 6,0 см, за пределы грудины не выходит.
Тоны сердца – приглушены на верхушке, акцент второго тона над аортой.
Шумов не выявлено.
Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений –96 в одну минуту.
Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный.
Пульс регулярный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс – 96 в одну минуту, ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» — не обнаружено.
АД – 170 и 100 мм рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба чистые, влажные. Зубы
частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела, привратник не пальпируется, нижний край печени выступает из под
рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:12:10 см. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Поясничная область визуально не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.
Исследование эндокринная система.
Аппетит хороший, жажды не отмечает. Дермографизм красный, стойкий. Потоотделение увеличено при повышенном АД. Подкожно-жировая клетчатка развита выраженно. Вторичные половые: ожирение по типу груши, оволосение по мужскому типу. Пигментации кожи и слизистых не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.
Исследование нервной системы.
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована. Память хорошая, сон не нарушен. Зрение, слух, вкус, обоняние в норме. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Сухожильные рефлексы симметричные. Менингеальной симптоматики нет. Признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. В позе Ромберга устойчива.
1.Общий анализ крови:
Эритроциты 4,9∙10*12 /л
Лейкоциты 11∙10 /л
2.Биохимический анализ крови:
Мочевина 6,7 ммоль/л
3. Общий анализ мочи:
Эпителий плоский единичный
4. Заключение ЭКГ:
Ритм синусовый, тахикардия 94 ударов в мин, гипертрофия ЛЖ.
Выраженные нарушения внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу.
6.Общий анализ мокроты:
Лейкоциты в поле зрения 30
Спирали Куршмана, тельца Лейдига отсутствуют
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III, Артериальная гипертензия 3 стадии, риск IV, кризовое течение. ИБС, Стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма.
1.Жалоб: Головная боль, неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость, одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель.
2. Считает себя больным с сентября 2014 года с жалобами на одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель, головную боль. Самостоятельно не лечился. Обратился к участковому терапевту, где было выявлено высокое артериальное давление (240/120 мм рт ст ), Настоящее ухудшение связанно с переохлаждением и психоэмоциональным перенапряжением, тогда появились головная боль, неприятные ощущения в области сердца
3. Факторы риска: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.
4. При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, , расширение границ относительной сердечной тупости влево, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное
5.Дополнительные методы исследования: ЭКГ: Ритм синусовый, тахикардия 94 ударов в мин, гипертрофия ЛЖ. Спирография: Выраженные нарушения внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу. ОФВ1= 56% Индекс Тиффно=53%. Общий анализ мокроты: Лейкоциты в поле зрения 30
эозинофилы отсутствуют, Спирали Куршмана, тельца Лейдига отсутствуют, КУМ отрицательный. Бронхоскопия: Катаральный эндобронхит.
6. Дифференциальная диагностика:
Перед системой лечебных мероприятий ставят 3 задачи:
1) устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
2) воздействие на основные звенья патогенеза;
3)борьба с осложнениями.
1) Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
-снижение массы тела;
-ограничение потребление поваренной соли;
-индивидуальные дозированные физические нагрузки;
-отказ от курения и употребления алкоголя;
-организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу, нормализация сна.
2)Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лечебной терапии:
1.Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.
Rp.: Metoprololi 0.0025
S. По одной таблетке 2 раз в день
2.Диуретикиугнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.
Rp.: Indapamidi 0.0025
S. По 1 таблетке 1 раз в день
3.Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензинам1 в ангиотензин 2, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона.
Rp.: Tab. Enalaprili 0.005
S. По 1 таблетке 2 раза в день
4.Блокаторы медленных кальциевых каналовингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно–желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток, особенно артериол.
5.Блокаторы рецепторов ангиотензина II.Блокируя ангиотензиновые рецепторы, препараты этой группы уменьшают вызываемую ангиотензином II артериальную вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, норадреналина и эндотелина I, а при длительном применении — и пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Снижают общее периферическое сопротивление, системное артериальное давление и давление в малом круге кровообращения.
6. Альфа-адреноблокаторы предотвращают действие катехоламинов на альфа-адренорецепторы, что приводит к вазодилятации и снижению АД. Для длительного лечения АГ в основном используют селективные альфа1-адреноблокаторы. Препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии, это связано с недостатками и побочным действием данных ЛС.
7. Препараты центрального действиявызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах, стимуляции центральных альфа-2 адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов, что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, снижению ЧСС и сердечного выброса
Больной, 44 лет находился в терапевтическом отделении с 29.10.014 по 10.11.14 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 25.02.08, 1типа, неосложненный.
Больной поступил в связи с тем, что у него появилась головная боль, одыщка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, артериальное давление повысилось до 240/120 мм. рт. ст.
При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления
При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 28.10.14 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 11*10 9 /л, э-2,5л-31%, м-6%. СОЭ 16 мм/ч. Общий анализ мочи от 28.10.14– цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1030, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, ; плоский эпителий 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 6.0 ммоль/л, креатинин – 71, , фибриноген – 5,3, ПТИ – 86%. ЭКГ от 28.10.14. Ритм синусовый с ЧСС 94 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Больному проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день
Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день
Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Состояние больного после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с29. 10.14.
— диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
— соблюдение диеты, стол № 10
— медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Прогноз для жизни относительно благоприятный.
Источники: http://vuzlit.ru/853609/sestrinskaya_istoriya_bolezni, http://studentmedic.ru/history.php?view=86, http://studfiles.net/preview/6235119/
Загрузка...
