Среднее гемодинамическое артериальное давление

Среднее гемодинамическое артериальное давление

Энвас и среднее гемодинамическое давление

версия для печати

Г. А. Старков ЦРБ, г, Домодедово

Препарат Энвас (эналаприл в лекарственной форме — таблетки 5 мг и 10 мг, упаковки по 30 таблеток) производства компании КАДИЛА ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ) — классический
представитель группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Роль и место ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертензии (АГ) общеизвестны. Большинству врачей незнаком такой важный показатель системной гемодинамики, как среднее гемодинамическое давление (СрГД). Между тем его значение для правильной терапии АГ неоценимо. Можно сравнить измерение систолического и диастолического артериального давления (АД) с измерением высоты отдельной морской волны — в данном случае СрГД отражает уровень прилива.

Было изучено влияние препарата Энвас на СрГД. Этот показатель определяли осциллометрическим методом на аппарате «АПКО-8» (аппаратно-программный комплекс производства 000 «Глобус», г. Белгород, Россия).

Артериальное давление можно регулировать с помощью многих систем. При таком количестве и разнообразии регуляторных звеньев вызывает удивление стабильность (при одинаковых условиях) АД у здорового человека. Можно предположить, что конечная точка основных воздействий одна. Это может быть объем крови (или кислорода), протекающий по сосуду в единицу времени и обеспечивающий адекватные потребности. При прочих равных условиях его определяют давлением в сосуде, потому что именно АД обеспечивает доставку этого объема крови на периферию.

Изменения АД в сосуде носят нелинейный характер от диастолического к систолическому и обратно. Поэтому более вероятная конечная цель воздействия прессорных и депрессорных систем — давление в сосуде в единицу времени или среднее гемодинамическое давление (потому что только СрГД пропорционально объему крови, протекающему через сосуд в единицу времени).

Если среднее давление измерять с помощью компьютерной осциллометрии, то можно наблюдать наибольшую стабильность этого показателя по сравнению с систолическим и диастолическим АД. Как же прессорные и депрессорные системы могут определять среднее АД и узнавать о его изменении? С какой частотой барорецепторы передают импульсы? Каждый ли их сигнал вызывает соответствующий эффект? Существование в медицине понятия порогового уровня дает возможность определять наличие в системе рецепции счетчика сигналов — химического или нейромедиаторного — и соответствующую реакцию на их совокупный результат за единицу времени.

Барорецепторы и хеморецепторы постоянно реагируют на уровень АД, концентрацию углекислоты и осмолярности плазмы, а обратная реакция происходит не на пиковые значения, а на изменения средней величины этих сигналов в единицу времени. Эти предположения показывают важность среднего гемодинамического давления для понимания развития АГ. Наблюдения за пациентами с АГ в разных стадиях подтверждает это. Интересно отметить, что по мере усиления тяжести АГ менее всего увеличивается систолическое АД (на 75% в категории от здоровых пациентов до пациентов с очень тяжелой АГ), далее на 78% повышается диастолическое АД и на 85% — основной критерий гипертонии — СрГД. Кроме того, вариабельность систолического АД в два раза выше, чем СрГД (см. график на рис. 1).

На графике отражены изменения систолического и диастолического АД в зависимости от СрГД. Представлены усредненные данные с шагом 1 мм рт. ст. СрГД. Метки ниже графика указывают на границы между степенями АГ, согласно классификации ВОЗ (МОАГ, 2000). Разделение АГ по степени тяжести по уровню систолического АД не совпадает с разделением по диастолическому.

Все три степени, выделенные по диастолическому АД, полностью укладываются в третью степень по систолическому АД.
Считаю, что более точно оценить действие лекарственного препарата можно в том случае, когда учитывается главный параметр АД — среднее гемодинамическое давление. Кроме того, врач может «приподняться» над ситуацией момента измерения АД и по результату одного измерения точнее определить, какое давление может быть у пациента в ближайшее время.

Каждый врач знает, что даже неозвученное прогнозирование — это обязательный элемент врачебной практики, оно имеет большое значение при назначении терапии. Использование даже одного критерия вместо двух повышает точность прогнозирования. При этом не имеет значения, какое у пациента систолическое и диастолическое АД. Это может показаться неприемлемым. Но расширение диапазона значимых изменений СрГД на 10-14% с уменьшением вариабельности этих значений позволяет повысить точность прогнозирования до такой степени, что цифры систолического и диастолического АД теряют свое значение. Достаточно проследить изменение среднего АД в динамике у нескольких пациентов, чтобы прийти к такому выводу.

Все познается в сравнении. Предложены три ситуации.

1. На первичном приеме обследованы два пациента.
Пациент А. Систолическое АД — 150 мм рт. ст. (среднее АД — 84 мм рт. ст., диастолическое АД — 80 мм рт. ст.).
Пациент Б. Систолическое АД — 110 мм рт. ст. (среднее АД — 94 мм рт. ст., диастолическое АД — 80 мм рт. ст.).
Интерпретация: пациент А. здоров, несмотря на повышенное систолическое АД; у пациента Б. есть АГ, несмотря на идеальные цифры систолического и диастолического АД; для обоих пациентов зарегистрированные цифры систолического и диастолического АД нехарактерны и являются случайностью.

2. Пациент А. обследован два раза с интервалом в 10 дней:
1-й день: систолическое АД — 170 мм рт. ст. (среднее АД — 136 мм рт. ст., диастолическое АД — 90 мм рт. ст.).
10-й день: систолическое АД — 170 мм рт. ст. (среднее АД — 98 мм рт. ст., диастолическое АД — 90 мм рт. ст.).
Интерпретация: значительно улучшились параметры АД, несмотря на одинаковые цифры систолического и диастолического АД; пациенту можно продолжать начатую терапию, и он не нуждается в дополнительных лекарствах.

3. Пациент Б. обследован два раза с интервалом в 10 дней:
1-й день: систолическое АД — 170 мм рт. ст. (среднее АД — 98 мм рт. ст., диастолическое АД — 90 мм рт. ст.).
10-й день: систолическое АД — 165 мм рт. ст. (среднее АД — 136 мм рт. ст., диастолическое АД — 85 мм рт. ст.).

Интерпретация: значительно ухудшились параметры АД, несмотря на снижение систолического и диастолического АД; пациент нуждается в коррекции терапии: во-первых, необходимо по возможности выявить фактор, который привел к ухудшению, и объяснить пациенту влияние данного фактора (рациональная психотерапия); во-вторых, необходимо усилить медикаментозную терапию.

Исходя из этих соображений была выбрана тема данной статьи. Влияние препарата Энвас на СрГД проверялось на группе пациентов, состоящей из 18 человек (8 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 36 до 90 лет (средний возраст — 51,9 года). Курс лечения — в среднем 22 дня (от 2 до 90 дней). Длительность курса зависела от необходимости подключения к терапии второго, а иногда и третьего препарата. Препарат Энвас (таблетки 5 мг и 10 мг) был назначен в умеренной дозе — от 2,5 до 15 мг в сутки в зависимости от исходного СрГД. Снижение СрГД в целом по группе составляло 10,6 мм рт. ст., или 8,5% (см диаграмму на рис. 2).

У женщин снижение АД было более выраженным, чем у мужчин (соответственно 10,02% и 6,58%), возможно, потому, что средняя масса тела в группе мужчин составляла 100 кг, а в группе женщин — 75 кг. При сравнении групп эффект также оказался пропорционален массе (см. диаграмму на рис. 3).

Разным оказалось снижение СрГД улиц в возрасте старше 60 лет (11,44%) и моложе 60 лет (7,35%), причем это не зависело от исходного СрГД (см. таблицу).

Снижение СрГД после курсового лечения препаратом Энвас по возрастным категориям
Возраст Процент снижения Средние цифры СрГД
Старше 60 лет 11,44 121 мм рт. ст.
Моложе 60 лет 7,35 118 мм рт. ст.

Целевым давлением считаю 88 мм рт. ст. (норма СрГД по Н. Н. Савицкому). Из всей группы этого параметра удалось достичь только у одной женщины — 85 мм рт. ст. По-моему, это является поводом для уменьшения дозы препарата или его отмены. Но добиться устойчивого нормального СрГД трудно. Теоретически это возможно при полной ликвидации гипертрофии левого желудочка и мышечного слоя артерий, снижении количества рецепторов в прессорных системах до нормы, понижении уровня нейромедиаторов в прессорных системах до нормы и так далее.

Ожидаемые результаты были достигнуты при изучении влияния гипотензивного действия препарата Энвас в зависимости от сроков лечения (см. диаграмму на рис. 4).

Следует учесть, что в группе наблюдения находились пациенты, которые не нуждались во втором препарате, а если такая необходимость появлялась, то заканчивался случай наблюдения данного пациента. Поскольку у меня есть возможность неинвазивно определять ударный объем (УО) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), то второй препарат подбирался с учетом этих показателей. В данной статье предложен алгоритм выбора гипотензивного препарата, которым я пользуюсь последние два года. Только у относительно небольшой группы пациентов можно эффективно использовать монотерапию.

Остальные нуждаются в назначении двух или более препаратов. Основной препарат из группы ингибиторов АПФ — эналаприл (например, Энвас). Группа пациентов, нуждающихся в назначении двух препаратов, структурно неоднородна. «Разделяй и властвуй» — в медицине самые аморальные лозунги могут стать гуманистическими. В зависимости от УО, ОПСС, частоты пульса и уровня СрГД пациентов подразделяют на несколько групп. Первая группа — это лица с низким УО, здесь важно выяснить причины его падения (срочная ЭКГ).

Определить препарат, необходимый пациенту, невозможно до восстановления УО. При повышении УО оценивается ОПСС. Повышение УО и ОПСС — показание для назначения верапамила. При повышении УО и нормальном ОПСС оценивают пульс (при тахикардии назначают бета-блокатор, а при брадикардии — диуретик). При нормальном пульсе возможно назначение комбинации: диуретик (гидрохлортиазид или индапамид) + бета-блокатор. При нормальном УО с нормальным ОПСС оценивают массу тела пациента, и если она большая, то могут быть назначены блокаторы имидазолиновых рецепторов (рилменидин, моксонидин и пр.), а если масса тела нормальная или пониженная — просто увеличивают дозу ингибитора АПФ (препарата Энвас).

Если УО нормальный, а ОПСС повышен, то назначают препараты в зависимости от стадии АГ: в скрытой стадии — винпоцетин, а в явной — блокаторы кальциевых каналов, не понижающие УО (все, кроме верапамила и дилтиазема). Я работаю по такому алгоритму два года, и, как правило, результат удовлетворительный. В практике каждого врача есть пациенты с АГ, резистентные к терапии. Если исключена симптоматическая гипертензия, то лечение такого пациента имеет три стадии: исключение противопоказанных препаратов; уменьшение дозы лекарств, вызывающих нежелательные сдвиги в системной гемодинамике; увеличение дозы лекарств или добавление дополнительного препарата по алгоритму.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

— Энвас (эналаприл) эффективен при монотерапии;
— при сочетанием назначении двух и более гипотензивных препаратов Энвас назначают в качестве базового;
— СрГД — главный среди других показателей АД критерий здоровья и болезни, улучшения и ухудшения течения АГ.
Знание таких показателей, как УО, ОПСС, СрГД, и наблюдение за динамикой этих показателей в процессе терапии помогают врачу назначить адекватную терапию АГ (рис. 5).

Среднее гемодинамическое давление

Под средним артериальным давлением не следует понимать среднее арифметическое между максимальным и минимальным давлением.

Если на кривой центрального пульса взять среднюю из всех переменных значений давления, то это и будет величина среднего динамического давления.

По Н.Н. Савицкому: «среднее динамическое артериальное давление есть результирующая всех тех переменных значений давления, которые имеют место в течение одной инволюции сердца.

Математически это интеграл, или среднее из бесконечно малых изменений давления в пределах от минимального до бокового систолического давления в течение времени одного сердечного цикла».

Еще И.М. Сеченов и И.П. Павлов придавали очень большое значение среднему динамическому давлению.

И.П. Павлов в своих исследованиях кровяного давления и его изменений показал, что животный организм при воздействии на него ряда факторов (сухоядение, перерезка нервов и др.) достаточно упорно удерживает среднее давление на одном и том же уровне. В своих лекциях по кровообращению он писал: «Нужно запомнить факт, что величина среднего давления удерживается на постоянном уровне. Она не должна сильно повышаться, потому что тогда не хватит вместилища для крови, и сосуды могут не выдержать напора, но она и не должна сильно падать, потому что уменьшится разница давлений в артериальной и венозной системах, и нормальное кровообращение нарушится, что, как вы понимаете, тоже очень опасно для организма. Значит, кровяное давление в артериях характеризуется, с одной стороны, его постоянными колебаниями, с другой— постоянством, неизменяемостью среднего кровяного давления. Среднее кровяное давление упорно сохраняется организмом на постоянном уровне».

Учение И.П. Павлова о постоянстве среднего динамического давления получило в последующем подтверждение в работах других авторов.

Работами школы Н.Н. Савицкого также показано, что при нормальной регуляции кровообращения среднее динамическое давление— достаточно постоянная величина.

В клинической литературе имеется большое количество работ по изучению среднего давления в норме и при различных патологических состояниях.

Величина среднего динамического давления является важнейшим: показателем гемодинамики, при правильном использовании которого открываются широкие возможности изучения состояния прекапиллярного русла и оценки сложной взаимосвязи и взаимообусловленности различных гемодинамических величин.

В норме среднее давление составляет 80—90 мм рт. ст., однако следует учитывать возраст обследуемого. Так, по данным Н.Н. Савицкого, среднее динамическое давление в возрасте до 45 лет составляет в среднем 80 мм рт. ст., с пределами колебаний 75—92 мм рт. ст.; старше 45 лет— 85—95 мм рт. ст., а в более пожилом возрасте в некоторых случаях достигает 100—110 мм рт. ст.

Иногда среднее давление может быть постоянно ниже средней нормы. Это не обязательно выражение патологии и может быть следствием определенной установки в нервнорефлекторной регуляции кровообращения. Низкие величины среднего давления характеризуют гипотонию, которая, впрочем, может встречаться и как вариант нормы (Н.С. Молчанов, Е.В. Гембицкий, 1958, 1962). Соотношения между средним давлением, минимальным и боковым систолическим при гипотонии менее постоянны, чем в норме.

При гипертонических состояниях различного происхождения среднее давление всегда выше 90 и может иногда достигать 180—190 мм рт. ст. В отличие от этого при нейроциркуляторных дистониях уровень среднего динамического давления сохраняется нормальным, что может использоваться при дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью первой стадии.

Характерно, что границы между минимальным, средним и боковым систолическим давлением при гипертонических состояниях значительно раздвинуты, что свойственно системам с ригидными сосудистыми стенками. В отличие от нормы при гипертонии высота среднего давления чаще ближе к минимальному, чем к боковому систолическому. Между высотой среднего давления и степенью ригидности сосудов имеется некоторая нестрогая зависимость (В.П. Никитин, 1959).

Среднее давление должно быть тем больше, чем выше периферическое сопротивление, т.е. чем растяжимее стенки сосудов и чем короче время диастолы. Уровень среднего давления зависит также и от величины минутного объема сердца. Таким образом, величина среднего гемодинамического давления находится в пропорциональной зависимости от периферического сопротивления и минутного объема циркуляции.

Среднее гемодинамическое артериальное давление

Можно всю жизнь смотреть и не видеть.

Дополнительные показатели АД, измеряемые при объемной компьютерной осциллометрии, расширяют взгляд врача на гипертензию. Черно- белая картина (2 показателя – САД и ДАД) становится цветной (7 показателей).В полутонах черно-белого зрения остаются пульсовое АД и исчисляемое, не всегда точно, по формуле Хикэма среднее гемодинамическое АД.

Диастолическое осциллометрическое и отдельно адекватное аускультативному.

Систолическое осциллометрическое и отдельно адекватное аускультативному.

Значение систолического АД и диастолического АД в плане оценки собственно гипертензии не может никак сравниться с значением среднего гемодинамического среднего гемодинамического давления. Во первых из-за давно доказанного факта поразительной стабильности (относительной все же, как и всех динамически-точнее хаотически- регулируемых показателей).Во-вторых клиническое значение среднего гемодинамического давления – это собственно степень гипертензии, тогда как у систолического АД и диастолического АД имеются, у каждого разное, свое клиническое значение. Среднее гемодинамическое давление больше 88 мм.рт.. по Савицкому Н.Н. — это гипертония (в жизни ) скрытая, немая или доклиническая. Это нижний предел скрытой гипертонии. Верхний предел скрытой гипертонии это установленные на сегодня цифры САД и ДАД соответствующие аускультативному 140/90 когда начинается общепризнанная явная гипертония. Гипертония скрытая же скрыта только для тех врачей которые не имеют возможности измерить среднее гемодинамическое давление и не могут правильно интерпретировать гипертонические жалобы пациента, которые появляются уже на этом этапе. Тогда в лексике врачей появляются насаждаемые сверху семантические несуразности вроде “высокого нормального давления”, а в диагностике царствует любимая снизу ВСД по гипертоническому типу.

Среднее гемодинамическое давление больше 70 и меньше 88 мм.рт.ст. действительно люди не болеющие гипертонией – идеальная норма АД.

Среднее гемодинамическое давление меньше70 мм.рт.ст. Гипотензия. Граница за которой начинаются процессы , сначала, в течение определенного времени , недоступные лабораторным методам, полиорганной недостаточности. Долаборатоный этап полиорганной недостаточности можно легко диагносцировать с помощью объемной компьютерной осциллометрии. Предложены уже системы мониторирования для реанимации, использующие этот принцип- “Тритон”.

Источники: http://www.esus.ru/php/content.php?id=416, http://gemodinamika.ru/srednee-gemodinamicheskoe-davlenie.html, http://oscillometry.ru/vrachu/pokazateli-ad/