Тромбофлебит поверхностных вен после операции

Почему возникает тромбофлебит после операции и как его избежать?

Тромбофлебит после операции довольно часто протекает бессимптомно, а у многих пациентов он осложняется венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). Состояние, при котором тромб из одного отдела сосудистого русла мигрирует в другой. Наиболее частым клиническим проявлением послеоперационного ВТЭ являются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда сгусток крови, образовавшийся в ногах, перемещается в легкие. Это одна из основных причин смерти среди пациентов в послеоперационном периоде.

Читайте в этой статье

Что такое венозный тромбоэмболизм

Образование сгустка крови (тромба) может произойти в любом участке венозной системы. Но чаще всего такая ситуация возникает после операции при тромбофлебите нижних конечностей. Формирование сгустка в сосудах, расположенных в мышечных фасциях ног, вначале может происходить незаметно, а первым проявлением довольно часто является венозная тромбоэмболия — отрыв фрагмента тромба и его миграция в другие отделы венозной системы.

Перемещаясь с током крови, «кусочки» тромба из нижних конечностей сначала попадают в правые отделы сердца, а затем в систему легочной артерии. В зависимости от калибра блокированного сосуда и продолжительности закупорки, возникает соответствующая симптоматика. Данное патологическое состояние является потенциально опасным для жизни больного. Статистика говорит о следующем:

• установлено, что примерно у 30% хирургических пациентов развивается тромбоз глубоких вен в послеоперационном периоде;
• данная патология в 50% случаев протекает бессимптомно;
• риск фатальных тромбоэмболий после операции составляет 1 — 5%.

При следующих видах хирургического вмешательства наблюдается чаще всего венозный тромбоэмболизм:

• ортопедические (например, операции при переломах крупных костей, протезирование тазобедренного сустава);
• абдоминальные (резекция кишечника, желудка);
• гинекологические;
• урологические;
• нейрохирургические;
• сосудистые (операции на сердце и кровеносных сосудах).

Особому риску развития ВТЭ подвержены пациенты, у которых выполняется иссечение варикоза. Тромбофлебит после операции удаления вен, которые расположены непосредственно под кожей, встречается довольно часто. Помимо того, что перед вмешательством, как правило, сосуды уже «скомпрометированы», во время хирургических манипуляций травмируются их стенки, что приводит к усиленному тромбообразованию.

Факторы риска послеоперационной тромбоэмболии

Основная причина формирования тромба в глубоких венах нижних конечностей — длительная обездвиженность больного как во время операции, так и после хирургического вмешательства. Мышцы ног, сокращаясь, помогают продвигаться крови по сосудам к сердцу. Их пассивность в послеоперационном периоде приводит к застою ее в нижней части тела, особенно это касается голени. В свою очередь «переполнение в венах ног» приводит к повышению риска тромбообразования в них.

Чтобы реализовалась основная причина тромбоза — обездвиженность после операции — необходимо присутствие факторов риска, состояние организма пациента, которые сопровождаются дисбалансом свертывающей и противосвертывающей систем крови. Это встречается в следующих ситуациях:

• период лечения раковых заболеваний;
• возраст старше 60 лет;
• обезвоживание организма;
• тромбофилии (унаследованное или приобретенное патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертываемости крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза);
• ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
• наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний (например, болезни сердца, метаболические, эндокринные или респираторного заболевания, острые инфекции);
• уже был в анамнезе или существует семейная история «эксцесса с тромбом»;
• применение заместительной гормональной терапии или контрацептивных таблеток, которые содержат эстроген;
• варикозное расширение вен, особенно с признаками воспаления;
• беременность через 6 месяцев послеродового периода.

Саму операцию в дополнение к обездвиженности можно расценивать как причину образование тромбов. Любое хирургическое вмешательство сопровождается нарушением целостности сосудов, в результате чего в крови активизируются факторы свертывания, участвующие в образовании сгустка. Кроме того, в кровяное русло попадают фрагменты ткани, коллаген, жир. Кровь, вступая с ними в контакт, начинает сворачиваться.

Клинические проявления, диагностика

Заподозрить послеоперационный тромбофлебит можно, если внезапно появилась боль и отечность одной из ног. Помимо этого, возможны следующие проявления патологии:

• боль усиливается при вставании или при ходьбе;
• присутствует усталость в ногах;
• чувство жжения, распирание в конечности;
• набухание подкожных вен;
• возможен резкий подъем температуры, озноб.

Чтобы подтвердить диагноз, выполняются, как правило, следующие методы исследования:

• Дуплекс УЗИ. Неинвазивный метод, который позволяет оценить прямоток в венах нижних конечностей, определить, где находятся тромбы.
• Контрастная венография. Сегодня этот метод диагностики патологии вен ног, который предусматривает введение в венозное русло контрастных веществ, используется редко.
• Компьютерная томографическая или магнитно-резонансная венография. Достаточно информативные методики, но из-за дороговизны они редко используются в клинической практике.

В случае тромбирования легочной артерии возможны следующие симптомы:

• внезапно возникшая одышка;
• резкая боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе или кашле;
• тахикардия (ускоренное сокращение сердца);
• частое дыхание;
• потливость;
• беспокойство;
• кровохарканье;
• потеря сознания;
• признаки коллаптоидного состояния.

Чтобы подтвердить тромбоз легочной артерии, врач может назначить:

• рентгенографию грудной клетки;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• анализ на D-димер;
• КТ (компьютерную томографию);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• допплерографию;
• эхокардиографию.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Еще на этапе поступления в хирургический стационар у каждого пациента проводится оценка вероятности образования тромба в послеоперационном периоде. После чего врач в каждой конкретной ситуации назначает соответствующие профилактические мероприятия, которые можно условно разделить на механические и фармакологические.

Под немедикаментозным способом профилактики подразумевается ношение компрессионного трикотажа или использование специально разработанных пневматических приспособлений. Медикаментозный вариант предусматривает использование различных препаратов, которые разряжают кровь. Для этого используются следующие лекарственные средства:

• Аспирин улучшает реологию крови, считается единственным препаратом из этой группы, который обладает доказанными профилактическими свойствами в отношении венозной тромбоэмболии, возникающей в послеоперационном периоде.
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарина, фондапаринукс) относятся к антикоагулянтам прямого действия, непосредственно инактивируют различные факторы свертывания крови.
• Варфарин, аценокумарол, фениндион и дикумарин — антикоагулянты непрямого действия. Являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других факторов свертывания крови.

Довольно часто перенесенный тромбофлебит у хирургических больных может перейти в так называемый посттромбофлебитический синдром. Это хроническое состояние, как результат воспаления сосудистой стенки и пребывания тромба в венах нижних конечностей, может появиться, если не была проведена должным образом реабилитация тромбофлебита после операции.

Профилактика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболий легочных артерий у больных хирургического профиля остается актуальной проблемой современной медицины. На сегодняшний день использование мероприятий, предотвращающих развитие венозной тромбоэмболии в послеоперационном периоде, активное участие в которой должен принимать и сам пациент, считается рутиной в хирургической практике. Это осложнение лучше предотвратить, чем потом лечить, что требует выполнения дорогостоящих диагностических процедур и длительного применения антикоагулянтов.

Тромбофлебит после операции довольно часто протекает бессимптомно, а у многих пациентов он осложняется венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). Состояние, при котором тромб из одного отдела сосудистого русла мигрирует в другой. Наиболее частым клиническим проявлением послеоперационного ВТЭ являются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда сгусток крови, образовавшийся в ногах, перемещается в легкие. Это одна из основных причин смерти среди [. ]

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

При варикозе проводится операция минифлебэктомия. Она может быть выполнена по Варади, Мюллеру. Послеоперационный период короткий, но наблюдать протоки и состояние вен нужно на протяжении года. Осложнениями могут быть шишки, уплотнения и прочие.

Не каждый врач с легкостью ответит, как различить тромбоз и тромбофлебит, флеботромбоз. В чем принципиальная разница? К какому врачу обращаться?

Профилактика тромбоза сосудов должна проводиться комплексно. Это и диета, и правильное питание, препараты и витамины. Вся информация в статье.

Такая опасная патология, как гнойный тромбофлебит нижних конечностей, может возникнуть буквально из мелочи. Насколько опасно гнойное воспаление? Как лечить гнойный тромбофлебит?

Назначается операция кроссэктомия зачастую только по экстренным показаниям при тромбофлебите и других осложнениях с венами. Техника выполнения подразумевает извлечение проблемной вены. Послеоперационный период занимает до недели.

При закупорке различных сосудов тромбом проводится операция тромбэктомия. Она может быть аспирационная, легочная, выполняется также при геморрое. Однако изначально проводится лечение медикаментами. Восстановление после тромбэктомии короткое.

Тромбофлебит после операции

Тромбофлебит, развивающийся после операции, характеризуется малым числом симптомов, их неспецифичностью, недостоверностью.

Иногда первым признаком тромбоза служит стремительно развивающаяся тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом.

Если тромбоз нижних конечностей после операции вовремя не определен, не назначено лечение, это приведёт к развитию повторного образования тромбов.

Пациентам хирургического профиля назначаются мероприятия, предупреждающие тромбоз.

Предрасполагающие факторы

Существуют клинические и патогенетические факторы, которые служат группой риска по развитию тромбообразования в послеоперационном периоде. К ним относятся:

1. Возраст пациента старше 40 лет.
2. Паралич скелетной мускулатуры, продолжительная иммобилизация в связи с травмой, повлекшие длительную обездвиженность.
3. Онкологические заболевания.

Группы риска

По степени риска развития тромбоза пациентов подразделяют на три большие группы.

Высокий риск: наличие множественных факторов, пожилой возраст, особенно после перелома, инсульта. При отсутствии профилактических мер летальность в этой группе достигает 1%, развитие тромбоза глубоких вен голени отмечается в 40 % случаев.

Группа среднего риска: больные старше 40 лет, с нормальной массой тела, перенесшие обширные операции без длительного обездвиживания, сопутствующего паралича нижних конечностей, злокачественных новообразований, варикозной болезни, не принимающие эстрогенные препараты.

При отсутствии адекватной профилактики у таких пациентов развивается тромбоз глубоких вен нижней конечности в 10 — 20% случаев. Частота летальных исходов — 0,4%.

Низкий риск осложнений отмечается у пациентов с сохраненными двигательными функциями, нормальной массой тела, не получающих лечения гормональными препаратами, которым проводились небольшие операции без осложнений. Тромбоз глубоких вен голени составляет 2%, риск появления тромбоэмболии с летальным исходом — до 0,002%.

Предрасположенность к появлению тромбоза обусловлена нарушениями свертывающих факторов крови. Повышается устойчивость к активированному белку С, снижается количество антитромбиновых фракций, нарушается активация плазмина. Способствует тромбообразованию появление в крови специфических антител при системных коллагенозах, тромбоцитопатиях.

Клинические проявления

На начальных стадиях тромбофлебит нижних конечностей после операции проявляется острой болью по ходу вен, небольшой отечностью на ноге. Сопутствующими симптомами являются слабость, общее недомогание. Возможен резкий подъём температуры тела, озноб. При осмотре видны красные линии в проекции поражённой вены. Кожа нижней конечности сине-багровая, отечная.

При поражении глубоких вен через 2-3 суток на ноге, из-за развития коллатерального кровотока, появляется сосудистая сетка. Больной стремится удержать ногу в приподнятом положении, так чувствуется облегчение. Глубокий вдох, кашель вызывают усиление боли.

Когда развивается восходящий тромбоз, тромб смещается по бедренной вене, появляется отек бедра, боль в ноге по ходу сосуда.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии развивается клиническая картина острой сердечной, сосудистой недостаточности. Снижается артериальное давление, резко учащается пульс, нарушается сердечный ритм. Больные жалуются на острую боль в грудной клетке, чувство нехватки воздуха.

Восходящий тромбоз глубоких сосудов вызывает острую сосудистую недостаточность, приводящую к развитию инсультов, появлению параличей, парезов, острых психотических расстройств.

Характерной клиникой тромбоза сосудов брыжейки служит выраженная острая боль в области живота. Болевой синдром сочетается с тошнотой, рвотой, жидким стулом. Появляется примесь крови в стуле.

Консервативная терапия послеоперационного тромбофлебита:

Пациенту назначается постельный режим в острой фазе болезни. Пораженная нижняя конечность фиксируется в приподнятом положении на специальной шине. Проводится эластичное бинтование конечностей, наложение компрессов с противовоспалительными и рассасывающими мазями.

Лечение осложнений, как ТЭЛА, тромбоз мезентериальных сосудов проводят в условиях реанимации и интенсивной терапии.

При закупорке магистральных сосудов проводится оперативное лечение. Цель — восстановление проходимости просвета сосудов.

После операции необходимо эластичное бинтование поражённой конечности.

Предупреждение развития тромбозов

Профилактика появления после операции тромбофлебита проводится с использованием невысоких дозировок гепарина.

Схема введения больному гепарина следующая: за 2 часа до операции пациенту вводят под кожу 5000 ЕД гепарина. Продолжают инъекции каждые 12 часов после завершения операции до перевода пациента на амбулаторный режим или полной выписки. Назначение гепарина в небольших дозах снижает частоту осложнений после оперативных вмешательств в три раза. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом снижается на 50% при профилактике малыми дозами гепарина.

Менее эффективно в профилактике тромбоза глубоких сосудов нижних конечностей применение декстрана – полисахарида с высокой молекулярной массой. Для профилактики ТЭЛА это средство эффективно. Но декстран не получил применения в профилактике послеоперационных осложнений из-за высокой стоимости, нередких побочных эффектов в виде анафилаксии. Применение декстрана противопоказано в ряде послеоперативных вмешательств.

Назначение с профилактической целью препаратов на основе салициловой кислоты неэффективно.

Механическая профилактика

Немедикаментозным способом профилактики является назначение периодической компрессии. Метод удобен тем, что не повышает риск развития кровотечений.

Разработаны специальные пневматические компрессионные приспособления для дозированной компрессии. Обеспечивают сдавливание извне, уменьшают застойные явления в нижних конечностях, стимулируют естественный фибринолиз. Прерывистая компрессия показана пациентам хирургического профиля, входящего в группу риска по развитию тромбоза вен нижних конечностей. Эффективность применения малых доз гепарина и дозированной компрессии приблизительно равная.

Для снижения риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей применяется компрессионное белье — чулки, гольфы, колготы.

Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение

Для цитирования: Кияшко В.А. Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение // РМЖ. 2003. №24. С. 1344

Д анный вид патологии является весьма распространенным заболеванием венозной системы, с которым сталкивается врач любой специальности.

В настоящее время в медицинской практике также часто пользуются такими терминами, как флеботромбоз и варикотромбофлебит. Все они правомерны для использования, но при этом следует учитывать следующие моменты. Флеботромбоз рассматривается, как остро возникшая непроходимость вены в результате гиперкоагуляции, которая является ведущим механизмом. Но при этом через 5–10 дней возникший тромб вызывает реактивное воспаление окружающих вену тканей с развитием флебита, то есть происходит трансформация флеботромброза в тромбофлебит.

Термин «варикотромбофлебит» четко указывает фактически на исходную причину тромбоза, возникающего на фоне уже имевшегося у больного варикозного расширения вен.

Перечисленная выше патология венозной системы в подавляющем числе клинических случаев встречается в системе большой и значительно реже – в системе малой подкожной вены.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене.

Особо следует обратить внимание на пациентов со спонтанно возникающими тромбами на верхних и нижних конечностях, не связанных с ятрогенным воздействием. В подобных случаях явления тромбофлебита можно заподозрить, как проявление паранеопластической реакции, обусловленной наличием у пациента онкологической патологии, требующей проведения углубленного многопланового обследования.

Тромбообразование в системе поверхностных вен провоцируют те же факторы, которые вызывают тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей. К ним относятся: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширенных вен, онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно–сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Тромбофлебит может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, с наиболее частой локализацией на голени в верхней или средней трети, а также нижней трети бедра. Подавляющее число случаев тромбофлебита (до 95–97%) отмечено в бассейне большой подкожной вены (Кабиров А.В. с соавт., Клецкин А.Э. с соавт., 2003 г.).

Дальнейшее развитие тромбофлебита фактически может идти в двух вариантах:

1. Относительно благоприятное течение заболевания, на фоне проводимого лечения происходит стабилизация процесса, тромбообразование прекращается, явления воспаления стихают и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией соответствующего отдела венозной системы. Но это нельзя считать излечением, т.к. всегда происходит повреждение исходно измененного клапанного аппарата, что в дальнейшем усугубляет клиническую картину хронической венозной недостаточности.

Также возможны клинические случаи, когда фиброзноизмененный тромб плотно облитерирует вену и ее реканализация становится невозможной.

2. Наиболее неблагоприятный и опасный вариант в плане развития осложнений местного характера – восходящий тромбоз по ходу большой подкожной вены до овальной ямки или переход тромботического процесса через вены–коммуниканты на глубокую венозную систему голени и бедра.

Главной опасностью течения заболевания по второму варианту является угроза развития такого осложнения, как эмболия легочной артерии (ТЭЛА), источником которой может быть флотирующий тромб из системы малой или большой подкожной вены, а также вторично возникший тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Судить о частоте тромбофлебита среди населения достаточно сложно, но если принять за основу положение, что среди госпитализированных в хирургические отделения больных с данной патологией более 50% имели варикозное расширение вен, то с учетом миллионов больных с данной патологией в стране эта цифра выглядит весьма впечатляюще и проблема приобретает большое медико–социальное значение.

Возраст пациентов колеблется от 17 до 86 лет и даже старше, а средний возраст составляет 40–46 лет, то есть трудоспособный контингент населения.

Учитывая тот факт, что при тромбофлебите поверхностных вен общее состояние пациента и самочувствие, как правило, не страдают и остаются вполне удовлетворительными, то это создает у больного и его родственников иллюзию относительного благополучия и возможности разнообразных методов самолечения.

В результате такое поведение больного приводит к поздней обращаемости для оказания квалифицированной медицинской помощи, и часто хирург сталкивается уже с осложненными формами этой «простой» патологии, когда имеет место высокий восходящий тромбофлебит или тромбоз глубоких вен конечности.

Клиническая картина заболевания носит достаточно типичный характер в виде локальной болезненности в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки. Чем протяженнее зона тромбоза, тем более выражены болевые ощущения в конечности, что вынуждает пациента ограничить ее движение. Возможны гипертермические реакции в виде озноба и повышение температуры до 38–39°С.

Довольно часто провоцирующим моментом для возникновения тромбофлебита становится даже банальное острое респираторное заболевание, особенно у пациентов, имеющих варикозное расширение вен нижних конечностей.

Осмотр производится всегда с двух сторон – от стопы до паховой зоны. Обращается внимание на наличие или отсутствие патологии венозной системы, характер изменения окраски кожных покровов, локальную гиперемию и гипертермию, отечность конечности. Выраженная гиперемия типична для первых дней заболевания, она постепенно уменьшается к концу первой недели.

При локализации тромбофлебита в малой подкожной вене, местные проявления выражены в меньшей степени, чем при поражении ствола большой подкожной вены, что обусловлено особенностями анатомии. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует переходу воспалительного процесса на окружающие ткани. Самым важным моментом является выяснение срока появления первых симптомов заболевания, быстроты их нарастания и предпринимались ли пациентом попытки медикаментозного воздействия на процесс.

Так, по данным А.С. Котельникова с соавт. (2003 г.), нарастание тромба в системе большой подкожной вены идет до 15 см в сутки. Важно помнить о том, что почти у трети больных с восходящим тромбозом большой подкожной вены истинная верхняя граница его расположена на 15–20 см выше уровня, определяемого по клиническим признакам (В.С. Савельев, 2001 г.), то есть этот факт должен учитывать каждый хирург, консультируя больного с тромбофлебитом вены на уровне бедра, чтобы не произошла неоправданная задержка операции, направленной на предотвращение ТЭЛА.

Также следует признать нецелесообразным локальное введение анестетиков и антивоспалительных средств в зону тромбированной вены на бедре, так как, купируя боль, это не предотвращает нарастание тромба в проксимальном направлении. Клинически эту ситуацию контролировать становится трудно, а дуплексное сканирование реально пока может использоваться только в очень крупных лечебных учреждениях.

Дифференциальный диагноз следует проводить с рожистым воспалением, лимфангиитом, дерматитами различной этиологии, узловой эритемой.

Инструментальная и лабораторная диагностика