Тромбоз фистулы для гемодиализа

Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов

Стенозы подлежат коррекции, если диаметр сосуда уменьшается более чем на 50%, что сопровождается кровотока по доступу или снижением обеспеченной дозы диализа. Другими показаниями могут стать трудности пунктирования, болезненный отек конечности, длительное кровотечение после пункции и удалении иглы (из-за высокого венозного давления) и ишемия конечности вследствие уменьшения притока или дистального стеноза. Наиболее частой причиной стеноза является гиперплазия интимы. При фистуле на предплечье 55-75% стенозов локализуются в зоне анастомоза, а 25% — по ходу венозного тракта оттока. При плечевой фистуле типичным местом стеноза (55%) являются соединения v.cephalica и подключичной вены или v.basilica с подмышечной веной. Стеноз артерии очень редко локализуется более 2 см от анастомоза, но может проставить под угрозу кровоток по фистуле и кровоснабжение конечности.

При стенозе в области анастомоза на предплечье показана хирургическая коррекция. Чрескожная ангиопластика также осуществима, но дает менее долгосрочные результаты. Дилятация анастомоза на плече более 6 мм часто приводит к синдрому обкрадывания и ишемии конечности. Чрескожная ангиопластика – метод выбора вмешательства на венах плеча (v.cephalica или v.basilica). Чрескожной ангиопластике подвергаются стенозы области соединения поверхностных и глубоких вен. При установке стента в конечный отрезок v.cephalica он не должен выступать в подключичную вену, поскольку может спровоцировать формирование стеноза, что исключит возможность использования более дистальных вен.

Для визуализации зоны стеноза выполняется ангиография ретроградным пунктированием плечевой артерии в случае проблем с анастомозом или антеградным пунктированием непосредственно вены выше анастомоза, если предполагаются проблемы с венозным оттоком. В настоящее время нельзя отдать предпочтение рентген-хирургическим методам или открытой хирургии при протяженных стенозах, но при коротких стенозах (менее 2 см) исходы чрескожной ангиопластики лучше, чем для протяженных стенозах (более 2 см). Некоторые стенотические ткани не удается расширить обычным баллоном, в таких случаях используют режущие баллоны и баллоны ультравысокого давления (до 32 атм).

Повторные стенозы также могут лечиться как рентгенохирургическими, так и открыто-хирургическими методами. Выбор зависит часто от состояния пациента с учетом степени инвазивности вмешательства. Иногда, несмотря на полное расправление баллона, после его удаления наступает повторное спадение вены, в таких случаях требуется установка стента, особенно в центральных венах.

Тромбоз фистулы требует немедленного вмешательства, предпочтительно в течение 48 часов. Длительность, место тромбоза и тип сосудистого доступа являются определяющими предикторами исходов лечения. Тромбоз может начаться с постанастомотического сегмента вены или от места пункций иглами. Когда тромб локализуется в анастомозе, отводящая вен может остаться проходимой за счет тока по коллатералям; в этих условиях можно наложить более проксимальный анастомоз. Тромбоз перемещенной v.basilica обычно приводит к распространению тромбоза на всю вену. Тромболизис можно произвести механически или фармакомеханически. Годичная вторичная выживаемость (после восстановления проходимости) достигает 80% для фистул на предплечье и 50% на плече. Комбинация тромболитических агентов (урокиназа или тканевой активатор плазминогена) с баллонной ангиопластикой дает немедленный результат в 90% случаев и проходимость сосуда через год в 70%. Хирургическую тромбэктомия проводят с помощью катетера Фогерти. Полезным может стать ручное ретроградное выдавливание тромба. После восстановления проходимости вены оправдано интраоперационная ангиография реканализированной вены и центральных вен для того, чтобы найти/исключить дополнительные стенозы и остаточные тромбы. Идентификация и коррекция причин тромбоза является существенной частью любого вмешательства по восстановлению проходимости сосудистого доступа.

Уменьшение диаметра просвета протеза вместе с существенным снижением кровотока рассматривается как показание к вмешательству. Как и в случае фистулы, большинство артериальных стенозов удается исправить чрескожной ангиопластикой, если стеноз ограничивается только афферентной артерией и участком протеза. Если стеноз захватывает и эфферентный участок артерии, велика вероятность развития ишемии конечности. В этом случае Чрескожная ангиопластика может оказаться недостаточно эффективной и потребуется хирургическое вмешательство.

Стеноз срединного участка протеза обычно фиксируют в зоне пункций. Он обусловлен избыточным ростом фиброзных тканей через пункционные отверстия. Возможна чрескожная ангиопластика, механическое очищение просвета или замена участка протеза.

Наиболее частой причиной дисфункции протеза является стеноз венозного анастомоза. Поскольку протезы следует устанавливать только у пациентов с исчерпанными возможностями периферических вен, восстановление проходимости протеза следует проводить по максимально вено-сберегаюшим методикам – чрескожной ангиопластикой или закрытием дефектов заплатами, хотя продление протеза в центральную вену дает большую частоту восстановления проходимости. При повторных неудачах чрескожной ангиопластики следует рассмотреть возможность стентирования. Только следующим этапом должно стать продление протеза до более проксимального участка венозной системы. В 20-30% случаев чрескожная ангиопластика не приводит к увеличению потока крови более 600 мл/мин, что указывает на недостаточную дилятацию баллоном малого размера или на невыявленный и нескорректированный стеноз, расположенный более проксимально или в области артериального анастомоза.

Лечение в случае тромбоза протеза следует начинать возможно быстрее и в пределах 48 часов. Раннее удаление тромба позволяет немедленно продолжить лечение без использования центральных катетеров и связанных с ними рисков. Как правило, тромб представляет собой компактную «артериальную пробку». Старые тромбы (более 5 дней) часто фиксированы к стенке сосуда, что делает хирургическую экстракцию более трудной. Хирургическая тромбэктомия выполняется с помощью тромбэктомического катетера. Целесообразно проводить интраоперационную ангиографию с заполнением артериальной и венозной ветви протеза для исключения остаточных тромбов и выявления причины тромбоза. Поиск причин должен стать неотъемлемой частью любой хирургической или ангиологической процедуры. Альтернативой открыто-хирургическому методу могут стать различные чрескожные методики, включающие в себя тромбоаспирацию, использование тромболитических агентов, механическую тромбэктомию и механические тромбэктомические устройства. Восстановление проходимости достигают в 75% случаев, а первичная проходимость сохраняется через 1 и 3 месяца в 30% и 25% случаев. Поэтому так существенно выявлять причины тромбообразования, которыми часто становятся стенозы. Исключительно важно после вмешательства провести ангиографию для выявления (и коррекции) стенозов зон притока, срединных участков и оттока из протеза.

Опыт применения препарата стрептокиназы при тромбозе артериовенозных фистул

Якубов Л.Я., Рамодин Е.И., Эрленеков С.С.
Городская клиническая больница №1, Тольятти

Фармакологический тромболизис в ранние сроки (до трех суток) после тромбоза артериовенозных фистул у больных, получающих хронический амбулаторный программный гемодиализ (ХАПГД), имеет большое практическое значение в работе любого отделения гемодиализа. Сохранение нативной артериовенозной фистулы особенно желательно для больных со слабо выраженными сосудами на верхних конечностях, что затрудняет формирование нового сосудистого доступа. Во всех случаях, после формирование артериовенозной фистулы на другой конечности, требуется определенный период времени для ее «созревания» (от двух недель до одного месяца). В этот период, для продолжения диализной терапии приходится прибегать к формированию временного сосудистого доступа — постановке двухпросветного катетера в центральную вену (чаще всего в подключичную). Все это нередко приводит к нежелательным осложнениям — флебиту с последующим стенозом вены, инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Цель данной статьи — ознакомления с опытом консервативного лечения тромбоза артериовенозных фистул у больных ТХПН в отделении гемодиализа. Тромбоз артериовенозной фистулы — нередкое осложнение в практике любого отделения гемодиализа. У нас за два года таких случаев отмечено четырнадцать.

Факторами, способствующими тромбированию фистульной вены являются:

— чрезмерно тугое бинтование предплечья в местах пункции, что приводит к замедлению кровотока по фистуле вплоть до его остановки (два случая);
— гипотония с замедлением кровотока по фистуле, обусловленная, чаще всего избыточной ультрафильтрацией во время сеанса гемодиализа (шесть случаев);
— гематомы в местах неудачных пункций фистульной вены, с ее сдавлением (два случая);
— стеноз основного ствола фистульной вены (один случай);
— тяжелые нарушения сердечного ритма (один случай);
— с не установленной причиной (два случая).

В 11 случаях проводилось консервативное лечение. Для фармакохимического тромболизиса нами использовался препарат стрептокиназа. В/в введение стрептокиназы начиналось с пробной дозы 300 тыс. ФЕ струйно. При отсутствии побочных явлений ч/з час в/в капельно вводится 2700000 ФЕ препарата в течение 3-4 часов. В случае тромболизиса пациенту назначался фраксипарин 2850 ME два раза в сутки в течение недели. Результаты лечения оказались следующие:

— в восьми случаях отмечался положительный эффект (полный тромболизис с восстановлением кровотока);
— в двух случаях эффекта не отмечено;
— в одном случае, выраженная реакция после введения пробной дозы стрептокиназы, послужила отказом от ее применения.

Из восьми удачных случаев, у одной больной повторный тромбоз развился через два месяца, у остальных больных фистулы продолжают функционировать.

Длительность функциональной сохранности фистулы после фармакохимического тромболизиса составила:

— более одного года — 1;
— более шести месяцев — 2;
— более трех месяцев — 2;
— до трех месяцев — 3.

По полученным данным мы пришли к выводу, что впервые трое суток после тромбирования артериовенозной фистулы целесообразно, при отсутствии противопоказаний, назначение препаратов стрептокиназы в дозе 1,5-3 млн ФЕ, с последующим назначением антикоагулянтов прямого действия (фраксипарин, гепарин) в течение недели с целью профилактики ретромбоза. По нашему мнению позволит уменьшить частоту оперативных вмешательств по поводу формирования вторичных нативных артериовенозных фистул.

Формирование фистулы для диализа и правила ухода за ней

Гемодиализ – обязательная процедура для пациентов с последней стадией почечной недостаточности, при которой орган неспособен выполнять свои функции. Данная методика позволяет очистить кровь от продуктов жизнедеятельности. Для этого применяется специальное оборудование. С целью обеспечения бесперебойности процесса у человека формируется искусственная или естественная фистула для гемодиализа. Она представляет собой свищ, посредством которого врач получает возможность проникновения в систему кровотока больного.

Формирование фистулы для гемодиализа

Суть оперативного вмешательства: обеспечить постоянный доступ специалистам к кровеносному руслу пациента. Для этого формируется артериовенозная фистула для гемодиализа. Она нужна при хронической почечной недостаточности. При данном заболевании органы не очищают кровь от токсинов и других вредных веществ. В этом процессе страдают остальные системы жизнедеятельности. Если такая ситуация сохраняется в течение 3-5 дней, организм погибает от сильного самоотравления.

Пояснение термина

Сама процедура представляет собой прямой анастомоз (соединение) вены и артерии. Первый тип сосудов находится ближе к поверхности кожи, но в ней недостаточно интенсивный кровоток. Второй располагается глубоко. Чтобы облегчить доступ к руслу, их необходимо сшить между собой. Так, оптимизируется подключение к аппарату «искусственной почки».

После операции увеличивается скорость кровообращения. Она проводится только на одной руке. В редких случаях местом формирования фистулы является бедро. Она бывает радиоцефальной, брахиоцефальной, брахиобазиллярной. Преимущество артериовенозного типа вмешательства в том, что используются только собственные ткани пациента. Если же их не хватает, то применяются искусственные материалы: медицинские катетеры, трубки.

Назначение процедуры при диализе

Данная методика считается одной из самых эффективных и безопасных. Она должна делаться только опытным хирургом.

Показанием для формирования фистулы для диализа является:

• острая или хроническая недостаточность функционирования почек;
• частое появление сильных отеков;
• нарушение электролитного баланса;
• тяжелое отравление пищевыми продуктами, химическими веществами;
• низкий уровень клубочковой фильтрации;
• уремия.

Иногда свищ создается для ликвидации проблем с мочевыделением.

Положительные и отрицательные моменты

Что такое фистула для осуществления гемодиализа, уже понятно. Но как и любое другое вмешательство, ее формирование обладает преимуществами и недостатками:

Осуществлять формирование диализной фистулы нужно в хорошем медицинском учреждении. Осложнения после процедуры единичны. В большей степени они происходят вследствие неправильного ухода пациента, хотя врачебные ошибки не исключаются.

Предварительный этап

Такая операция требует тщательной подготовки. Нужно обязательно наладить меню и отказаться от вредных привычек. Пациенту лучше настроиться морально. Сначала он проходит обследование, включающее:

1. УЗИ почек, сосудов, сердца.
2. Рентгенографию грудной клетки.
3. Общий и биохимический анализ крови, мочи.
4. Определение наличия вируса гепатита или ВИЧ-инфекции.
5. Ангиографию (контрастную диагностику вен и артерий).
6. Печеночно-почечный комплекс методик.

Врач обязан знать, какие медикаментозные препараты принимал больной незадолго до процедуры. Некоторые лекарства могут быть отменены, так как негативным образом скажутся на результате вмешательства. Перед ним врач может назначить курс антибиотиков для предупреждения осложнений.

Ход операции

Если этап подготовки завершен, можно приступать к самой процедуре. Осуществить ее следует задолго до начала диализа, так как фистула должна созреть. Операция предусматривает такие шаги:

1. Наркоз. Тут требуется местное обезболивание и дезинфекция участка, на котором будет производиться процесс.
2. Теперь специалист делает разрез на предплечье для доступа к артерии, после чего перевязывает ее и все боковые ответвления.
3. На расстоянии 4-5 см от крупного сосуда проводится работа с веной. С ней осуществляются такие же действия.
4. Сшивание сосудов между собой. Причем разрез делается так, чтобы на края тканей получилось наложить швы. Тут хирург должен быть максимально аккуратным.
5. После завершения формирования фистулы рана закрывается, а на нее накладывается стерильная повязка.

Для создания свища требуется несколько недель. В первые дни после вмешательства рука находится на возвышении. Любые нагрузки запрещены. Длительность процедуры не превышает 40 минут (если нет осложнений). Первые 7 суток пациент лежит в стационаре. На 7-10 день производится выписка. Еще в больнице человеку рекомендуются упражнения с эспандером для разработки вены.

Жизнь с фистулой и правильный уход

Использование фистулы при гемодиализе имеет положительные отзывы, так как является щадящим и безопасным методом очищения крови от продуктов жизнедеятельности. Но с ней нужно научиться жить. Только при правильном уходе фистула способна прослужить до 10 лет. Больному придется соблюдать такие правила:

1. Запрещено сдавливать конечность, которая подверглась операции. На ней не следует носить часы или браслеты, одежду с тугим рукавом, спать.
2. Важно исключить любые тяжелые нагрузки, особенно спортивные. Через некоторое время конечностью разрешается работать в быту.
3. Наложение жгута, забор крови или измерения давления на руке с фистулой запрещено.
4. Избегать скачков АД.
5. Ежедневно мыть прооперированный участок чуть теплой водой и мылом с нейтральным РН. Причем это моющее средство надо хранить в отдельной емкости и применять только с одной целью.
6. Чесать обработанную область, чихать или кашлять на нее нельзя.
7. Категорически запрещено посещение бани, сауны. При большой жаре кровяное давление падает и происходит остановка работы системы.
8. Защищать фистулу от травм и проколов, не предусмотренных гемодиализной схемой.

Если человек не обеспечивает достаточный уход за зоной формирования свища, или операция была проведена некачественно, у больного появляются неприятные симптомы.

Почечная недостаточность – диагноз, с которым придется бороться всегда, поэтому человеку следует привыкнуть к новому образу жизни, отказаться от вредных привычек, нормализовать рацион питания. Также требуется периодически проходить медицинские осмотры, чтобы удостовериться, что система работает хорошо.

Источники: http://sdamzavas.net/3-29113.html, http://www.f-med.ru/scient/nt_streptokinaza.php, http://uromir.ru/nefrologija/operacija/fistula-dlja-gemodializa.html