Тромбоз глубоких вен нижних конечностей беременной

Особенности лечения тромбофлебита при беременности

Тромбофлебит — состояние, характеризующееся возникновением воспаления в стенках сосуда и образованием в этом месте тромбов. Беременные женщины особенно подвержены этой патологии. Это связано с изменениями, происходящими в организме сразу после наступления беременности. В первую очередь, в связи с перестройкой работы организма, сгущается кровь. Дополнительную нагрузку на сосудистую систему оказывает плацента — третий круг кровообращения. В более поздние сроки на развитие тромбофлебита оказывает влияние выросшая матка, вызывающая повышение внутрибрюшного давления. Патология глубоких вен встречается у трех беременных из тысячи, поверхностные вены поражаются гораздо чаще.

Тромбофлебит во время беременности имеет собственный код в системе МКБ-10:

• О22.2 поражение поверхностных вен;
• О22.3 поражение глубоких вен ног.

Факторы риска развития тромбофлебита

Беременность сама по себе является фактором риска образования тромбов, ввиду всех вышеперечисленных причин. Однако, если присутствуют дополнительные факторы, риск развития тромбофлебита становится значительно выше:

• высокий индекс массы тела;
• продолжительное нахождение в положении сидя или стоя, длительный постельный режим;
• инфекции;
• болезни сердца и сосудистой системы;
• варикозная патология вен;
• повышенная свертываемость крови (наследственная или приобретенная);
• прием гормональных противозачаточных средств, глюкокортикостероидных препаратов;
• поздний гестоз.

Симптомы болезни у беременных

Обычно тромбофлебит во время беременности является процессом, сопутствующим варикозной дилатации вен ног. Чаще всего поражаются вены тазовой области и глубокие сосуды нижних конечностей.

Острый процесс характеризуется внезапно развившейся болью в мышцах ног во время ходьбы. Болевой синдром может возникать при сдавлении или массаже мышц голени. Под кожей прощупывается венозный ствол в виде плотного болезненного тяжа. Ноги отекают, становятся синюшными. При поражении глубоких вен нижних конечностей отечность выражена сильнее, также может повышаться температура, появляются признаки общей интоксикации.

Иногда острое поражение вен может развиваться в ближайшем послеродовом периоде (от двух недель до месяца после родов).

Диагностика тромбофлебита у беременных не отличается от обычных диагностических мероприятий: исследование крови на свертываемость, эхографическое исследование сосудов нижних конечностей; ультразвуковое допплеровское обследование. Если симптомы заболевания указывают на поражение глубоких вен ног, то назначается флебография.

В качестве диагностического метода у беременных запрещена сцинтиграфия с фибриногеном. Она может спровоцировать развитие гипотиреоза у плода.

Способы терапии тромбофлебита

Лечение тромбофлебитического поражения венозных стволов у беременных требует особенного подхода. Большинство используемых препаратов обладают способностью проникать через плацентарный барьер и могут негативно воздействовать на развитие плода. Решать вопрос о срочности проводимого лечения и способах терапии должен решать только врач-флеболог.

Какое будет лечение: консервативное или оперативное, решается на основании тяжести тромбофлебитического процесса, местоположения тромба, срока беременности и особенностях ее течения. Нередко лечение проводится в условиях стационара. Главной целью терапии является восстановление тока крови по сосудам нижних конечностей. Методы лечения подбираются самые щадящие. Например, при поражении венозных стволов голени и нижней трети бедра, предпочтительна только медикаментозная терапия. На первых этапах развития заболевания применяют гепариновую мазь, троксерутин, компрессы с фенилбутазоном. Обязательно использование компрессионного белья не только с целью лечения тромбофлебита, но и в качестве профилактической меры. На пораженную конечность накладывают прохладные повязки и создают возвышенное положение ног.

Основное медикаментозное лечение заключается в применении следующих групп препаратов:

• противовоспалительные;
• антиагреганты;
• антигистаминные;
• венотоники;
• тромболитики.

Тромбофлебит у беременных не лечится антибиотиками, так как процесс носит негнойный (асептический) характер. Во время беременности нельзя использовать непрямые антикоагулянты. В соответствии с общепринятыми международными рекомендациями, препаратами первого выбора у беременных являются низкомолекулярные гепарины. Они безопасны и эффективны.

Быстроразвивающийся восходящий тромбофлебитический процесс, особенно глубоких вен, требует срочного оперативного вмешательства. Срочность обусловлена тем, что данное состояние угрожает развитием тромбоэмболии легочной артерии.

Удаляют часть сосудистого ствола вместе с тромботическими массами. Для тромбэктомии у беременных применяют местную анестезию. С помощью современных технологий врач определяет точную локализацию тромба и осуществляет резекцию пораженного сосуда. В отличие от поражения глубоких вен, при поражении поверхностных, применяют операцию Троянова-Тренделенбурга (наложение лигатуры на большую подкожную вену бедра).

Если, после завершенного курса терапии или оперативного вмешательства, на основе контрольных диагностических обследований, определена положительная динамика, то женщина допускается к самостоятельному родоразрешению. Такие роды не требуют особых условий или подготовки, кроме постоянного ношения компрессионного белья до родов и после. Во время родоразрешения применяют эластическое бинтование ног.

Для профилактики беременным женщинам, имеющим высокий риск развития тромбофлебита, назначают препараты гепарина и ацетилсалициловой кислоты.

Самостоятельное лечение тромбофлебита поверхностных или глубоких вен ног у беременных недопустимо, так как эта болезнь угрожает жизни не только мамы, но и ребенка. Лечение должно осуществляться только врачом.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей беременной

Тромбоз — прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда.

Тромбоз глубоких вен считают потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошно-бедренных вен. В первые 3–4 дня вследствие слабой фиксации тромба к стенке сосуда может произойти его отрыв с последующей ТЭЛА и её ветвей. Через 5–6 дней от начала заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление интимы сосуда, способствующее фиксации тромба.

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Причинами возникновения тромбоза бывают:
• стаз крови;
• повреждение эндотелия вен;
• повышение свёртывающей активности крови.

Снижение интенсивности оттока крови по венам нижних конечностей у беременных обусловлено давлением на подвздошные сосуды увеличенной маткой, перегрузкой внутренней и общей подвздошных вен из-за увеличения оттока крови из межворсинчатого пространства, снижением тонуса венозной стенки, расширением вен, относительной клапанной недостаточностью.

Повреждение эндотелия вен у беременных и повышение активности системы гемостаза бывает обусловлено действием инфекционных, токсических, иммунных факторов, а также возникает вследствие гипоксии. Повышение активности свёртывающей системы крови при беременности обусловлено увеличением содержания фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X.

Основными факторами риска тромбоза при беременности считают возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов до наступления беременности, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия) в анамнезе; гомоцистинурию; нефротический синдром; длительный постельный режим.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРОМБОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный) тромбоз. Эмболы в лёгочную артерию исходят из этих сосудов в 80–90% случаев ТЭЛА.

Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: стойкий отёк голени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на поражённой конечности с чётко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, в подколенной ямке, в паху (по ходу сосудистого пучка); увеличение окружности поражённой конечности; признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль).

Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений и первым из них может быть ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах.

В анамнезе у беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей чаще всего имеют место:

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;
• нарушение жирового обмена;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушения свертывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;
• инфекционные заболевания;
• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• приём глюкокортикоидов.
• осложнения беременности (гестоз, анемия);
• длительный постельный режим.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика осуществляется совместно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. Проводят осмотр и пальпацию ног.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу.
Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие параметры:

• АЧТВ;
• коагулограмму;
• протромбиновый индекс;
• фибриноген;
• агрегацию тромбоцитов;
• растворимые комплексы мономеров фибрина;
• D-димер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, выявляют наличие и локализацию тромбов, определяют состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• водянкой беременных;
• лимфедемой;
• тромбофлебитом поверхностных вен ног;
• хронической артериальной недостаточностью;
• остеоартрозом и полиартритом.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 32 недели. Острый тромбоз глубоких вен правой голени.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление венозного оттока крови по глубоким венам нижних конечностей.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Для проведения лечения родильницу в обязательном порядке переводят в хирургический стационар, назначают строгий постельный режим, эластическую компрессию ног, придают им возвышенное положение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000–10 000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированного гепарина в лечении тромбоза глубоких вен.

Терапию продолжают в течение 10–14 дней и более.
В последующем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно.

Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают.

В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,002 г/сут, пентоксифиллин по 200 мг два раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, и антибиотики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При выявлении флотирующего тромба показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра. Также проводят и другие виды операций, препятствующих миграции тромба в систему легочного ствола, с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии флотирующего тромба магистральной вены, представляющего опасность возникновения ТЭЛА, необходима консультация хирурга для решения вопроса о возможности предотвращения данного осложнения хирургическим путём (установка кава-фильтра).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение тромбоза глубоких вен ног проводится только в условиях стационара.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерием эффективности медикаментозного лечения служит восстановление кровотока по поражённым сосудам, что определяют с помощью допплерометрии.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика ведения беременности зависит от её срока. При возникновении тромбоза глубоких вен ног в I триместре беременность может быть пролонгирована в том случае, если не проводилось рентгенологического исследования.

При тромбозе глубоких вен во II и III триместрах возможно сохранение беременности при отсутствии других
акушерских осложнений, усугубляющих клиническое течение сосудистой патологии.

Если тромбоз не представляет опасности с точки зрения возможного возникновения ТЭЛА, то родоразрешение может быть проведено как через естественные родовые пути, так и путём КС, в зависимости от акушерской ситуации. При этом введение гепарина натрия следует прекратить за 6 ч до ожидаемых родов и возобновить через 6 ч после них.

В том случае, если имеет место флотирующий тромб, представляющий опасность возникновения ТЭЛА, то родоразрешение через естественные родовые пути возможно только после имплантации кава-фильтра. Если кава- фильтр не установлен, то родоразрешение выполняют путём кесарева сечения в сочетании с пликацией нижней полой вены механическим швом на фоне комплексной антитромботической терапии.

Риск тромбоза при беременности

В период беременности тромбоз вен представляет собой свертывание крови в той или другой части сосуда. Тромбоз при беременности можно назвать частой проблемной ситуацией в такой период, в результате чего стоит знать и понимать причины, а также тонкости данной ситуации.

Если говорить в общем, то тромбоз во время беременности считается достаточно опасной болезнью, с которой стоит правильно бороться. Магистральные вены в области бедра, а также таза могут страдать данным заболеванием в связи с поражением вен голеней. Если тромб зафиксирован очень слабо, уже на протяжении первых 4 дней, он может оторваться, а через 5 дней начнется патологический процесс.

Прежде всего, развитие тромбоза у беременных имеет свои причины:

• Повышение активности свертывания крови
• Стаз крови
• Повреждение эндотелия отдельных вен

Специалисты рекомендуют женщинам в таком прекрасном состоянии обязательно поинтересоваться информацией на тему «профилактика тромбозов при беременности», благодаря чему можно будет четко понимать симптомы, а также меры диагностики. Беременность при тромбозе нельзя назвать опасной, но следует быть на стороже, ведь последствия могут быть разными.

Процесс снижения интенсивности оттока крови в области нижних конечностей активируется вследствие давления на сосуды матки, которая в данный период увеличивает свои размеры. Также, на этот момент влияет перегрузка вен, причиной тому есть увеличенный отток крови, снижение тонуса стенки вен, расширение вен, а также недостаточность клапана.

Вышеуказанные процессы, а в частности повреждение части эндотелия или активность системы гемостаза, начинаются в связи с действием токсических, а также инфекционных факторов, гипоксии. Система свертывания крови работает в нормальном режиме до того момента, пока в крови не будет превышено количество фибриногена, а также протромбина.

1. Возраст женщины, в случае, когда он превышает 35 лет
2. Коллагенозы
3. Прием контрацептивов на протяжении длительного времени
4. Количество родов в анамнезе превышает 4
5. Дефицит протеинов, антитромбина
6. Нефротический синдром
7. Длительный постельный режим

Если говорить о различии тромбоза со стороны медицины, различают такие варианты как тромбоз именно глубоких вен и подвздошно – бедренный

Первый тип имеет такие признаки, как отек голени, нижних конечностей на протяжении долгого времени, тяжесть нижних конечностей, кожа имеет «глянцевый» вид на тех частях, которые поражены, четкий рисунок вен под кожей, окружности той или другой части достаточно четко выражены. Признаки интоксикации в организме: повышение температуры тела, учащенный пульс, головные боли.

В итоге, если беременная чувствует тяжесть в части нижних конечностей, а также другие вышеперечисленные признаки, можно говорить о заболевании и обязательно обратится к представителю медицины и проверить причины боли нижних конечностей. Симптомы могут отличаться один от другого, а каждый случай иметь индивидуальный характер.

Следует понимать, что под симптомы представляют собой ощущения беременной женщины в той или другой, пораженной части тела: тяжесть ног, которая максимально увеличивается до конца дня, сильная боль в части голени, при воспалении вены температура тела может достигнуть 39 градусов, отеки ног, увеличение объема, боль по всей стопе, бедре, а также ощущение того, что по ноге ползают «мурашки», бледная кожа на пораженных конечностях

Также, следует отметить те моменты, которые видит врач:

1. Глянцевый оттенок кожи
2. Если пощупать, то конечность кажется холодной
3. Отек всей конечности
4. Синие оттенки кожи

Склонность кожи к таким последствиям может быть наследственной, в результате чего важно обратить особое внимание на данные моменты.

Процесс лечения вышеуказанного заболевания представляет собой определенную цель, а именно восстановление оттока крови по венам.

Проведение комплекса терапии может быть:

1. Медикаментозным
2. Без применения медикаментов

Первый вариант считается очень обширным и зависит от многих факторов.

Второй вариант представляет собой обязательное переведение беременной в стационар хирургического отделения, где прописываются ей специальные процедуры, а в частности строгий постельный режим в сочетании с эластической компрессией ног, а также их постоянное возвышенное положение.

Следует более серьезно говорить о лечении, которое проводится с применением тех или других медикаментов. Обычно, представитель медицины назначает гепарин в определенной дозировке. Таким образом, процесс длится до того момента, пока не будет достигнута цель – увеличение АЧТВ. Данная терапия продолжается, как правило, на протяжении двух недель. После этого есть вариант переведения больной на медикаменты низкомолекулярные. Также, назначается ацетилсалициловая кислота, с помощью которой улучшается микроциркуляция, а также реологические характеристики крови.

Хирургическое лечение

Данный тип лечения применяется в том случае, если врачи нашли флотирующий тромб. В таком случае опасность увеличивается, необходимо обязательно установить в нижнюю вену специальный кава – фильтр. Также, могут быть проведены другие типы хирургического вмешательства, операции, с помощью которых устранится риск миграции самого тромба в конструкцию легочного ствола. После подобных процедур в обязательном порядке назначается дополнительная терапия.

Также, тромбофлебит можно лечить следующими методами:

• Применение противовоспалительных средств и других препаратов, которые максимально препятствуют процессу слипания эритроцитов
• Электрофорез тех участков, которые поражены
• Антигистаминные лекарственные средства
• При тяжелых стадиях заболевания используются инъекции гепарина или его аналогов
• Флеботоники

Стоит понимать, что даже медикаментозное лечение беременных женщин исключает применение антибиотиков. Дело в том, что подобные процессы, которые возникают в венах, они протекают асептически, в результате чего не обязательно использовать такие сильные препараты. Противомикробные средства тоже назначаются в случае серьезных осложнений, а в частности, когда заболевание сопровождается гнойными процессами.

Все манипуляции врачи проводят под действием местного наркоза. При таких процессах конечности находятся в опущенном состоянии. Во время проведения операции стоит точно понять, где именно находится локализация болезни. Для этого проводится фото и видео съемка, а снимки выводятся на специальные экраны. Благодаря современному оборудованию работа хирургов значительно упрощена.

Последствия

После того, как было проведено то или другое лечение, обязательно проводится комплексный анализ результативности такой терапии, ее эффективность. Для беременных, в таких случаях, назначается эхографическое исследование больных конечностей. Если динамика положительная и нет тех или других противопоказаний относительно здоровья, врачи уверенно разрешают роды. Никаких специальных подготовительных моментов для родов не требуется. В процессе родов, а также в период после рождения ребенка, настоятельно рекомендуется постоянно носить компрессионный трикотаж, бинтовать ноги. Необходимо учитывать и то, что данное заболевание, а также беременность, очень часто называют соседями. Нельзя самостоятельно принимать решения относительно использования определенных препаратов или лечится средствами народной медицины. Очень важно обратится к специалисту в такой области, получить квалифицированную консультацию, в результате чего врач назначит необходимые препараты, нужные дозировки, а также определит, по какой тактике следует проводить лечение беременной женщины.

Для профилактики рекомендуется проводить такие действия:

• Пить мало жидкости
• Вращать стопами
• Делать массаж ног, пальцев
• Каждый день совершать прогулки пешком
• Правильное питание
• Проведение ванночек для ног с использованием трав
• Отказ от курения
• Профилактические действия с применением медикаментов, которые назначит доктор

Стоит отметить, что употребление большого объема жидкости может привести к тому, что появится достаточно стойкий отек конечностей. Употребление фруктов, а также овощей, которые содержат гемодилюции, способствуют разжижению крови. Также, не желательно принимать и лекарственные флеботоники, которые влияют на венозную стенку. Есть много рекламной продукции относительно положительного влияния данных препаратов в период беременности при такой болезни, но на них не нужно обращать внимание.

Таким образом, учитывая всю вышеизложенную информацию, важно понимать тот факт, что эта болезнь относится к достаточно серьезным заболеваниям, игнорировать которые нельзя, а тем более, в таком положении. Каждая беременная представительница прекрасно пола должна понимать серьезность риска и думать не только о своем здоровье, но и здоровье малыша, который находится внутри.

Именно поэтому следует сразу, после замечания тех или других симптомов, обратится к специалисту из области медицины, который имеет большой опыт работы в такой сфере деятельности и сразу констатирует признаки того или другого заболевания. После этого можно уверенно начинать то лечение, которое было назначено врачом. Более того, комплексная терапия уже на протяжении короткого времени покажет свои положительные результаты, после чего можно будет уверенно под наблюдением специалистов отправляться в родильный зал.

Источники: http://sosudpro.ru/bolezni/tromboflebit/pri-beremennosti.html, http://www.medsecret.net/akusherstvo/zabolevanija-ven-i-beremennost/276-tromboz-ven-pri-beremennosti, http://cardiogid.ru/tromboz/ven-pri-beremennosti.html