Тромбоз глубоких вен ультразвуковая диагностика

Конвексный секторный датчик обеспечивает более широкий угол обзора и более удобное ориентирование, по сравнению с линейным датчиком. Ориентирование облегчается даже в таких трудных областях как трифуркация в районе голени (задняя большеберцовая, малоберцовая и передняя большеберцовая вены).

Также по сравнению с линейным датчиком округлая форма конвексного датчика обеспечивает меньший дискомфорт при надавливании на кожу пациента.

Оптимальный датчик для данного вида исследования должен позволять получать изображение с наименьшими искажениями, обладая при этом значительной кривизной. Совокупность разрешающей и проникающей способности высокочастотного датчика (5-8 МГц) позволяют провести исследование вен на всем протяжении от паховой до голенной области.

Результаты получены на аппаратах Hitachi ALOKA Prosound Alpha 6 (датчик UST-990-5) и Alpha 7 (датчик UST-9115-5).

*Примечание: производитель вправе изменить технические характеристики и возможности данной опции без уведомелния.

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)

По данным аутопсий, источником ТЭЛА в 90% случаев являются тромбы в глубоких венах нижних конечностей. Диагностика ТГВ при по-дозрении на ТЭЛА имеет важное значение, так как наличие тромба в венах нижних конечностей само по себе обосновывает применение антикоагулянтной терапиии и снижает необходимость в проведении дополнительных (в частности инвазивных) исследований.

К ранним клиническим признакам ТГВ, в частности, относятся:

• спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;

• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• локальная болезненность при пальпации по ходу вен;

• односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Существует шкала оценки вероятности на-личия ТГВ (Wells P.S., 1995) на основании основ-ных и дополнительных прогностических при-знаков, в том числе клинико-анамнестические данные и результаты объективного осмотра.

Прогностические признаки, позволяющие определить претестовую вероятность наличия ТГВ

Основные прогностические признаки:

• рак (лечение, проводимое в настоящее время; проведенное в течение предшествующих 6 мес; паллиативная терапия);

• паралич, парез, недавняя иммобилизация нижних конечностей с помощью гипсовой повязки;

• недавнее заболевание с соблюдением по-стельного режима в течение более 3 дней и/или обширное оперативное вмешательство в пред-шествующие 4 нед;

• локальная болезненность по ходу глубоких вен;

• отечность бедра и голени (следует измерить окружность);

• окружность отечной голени, измеренная на 10 см ниже мыщелка большеберцовой кости, на 3 см больше окружности непораженной голени;

• выраженная семейная предрасположенность к ТГВ (наличие ТГВ в анамнезе у 2 и более ближайших родственников).

Дополнительные прогностические признаки:

• недавняя (менее 60 дней) травма отечной конечности;

• отек, при надавливании на который образу-ется ямка, выявляют только на пораженной ко-нечности;

• неварикозное расширение поверхностных вен отмечают только на пораженной конечности;

• пребывание в стационаре предшествующие 6 мес;

Претестовая вероятность наличия ТГВ

Высокая (80% и больше):

• наличие 3 и более основных признаков и отсутствие альтернативного диагноза;

• наличие 2 и более основных признаков, 2 и более дополнительных признаков, отсутствие альтернативного диагноза.

Низкая (19% и менее):

• наличие одного основного, 1—2 дополни-тельных признаков и альтернативного диагноза;

• наличие одного основного, одного допол-нительного признаков и отсутствие альтернатив-ного диагноза;

• отсутствие основных признаков, наличие 1—3 дополнительных признаков и альтернативного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтер-нативного диагноза, наличие1—2 дополнительных признаков.

• все остальные сочетания.

Следует отметить, что отчетливые клинические признаки ТГВ нижних конечностей выявляют лишь у 20% больных с подтвержденными результатами флебографии и радионуклидных исследований.

В 80% случаев ТГВ характеризуется бессимптомным течением. Отсутствие клинических проявлений ТГВ может быть обусловлено неокклюзирующим характером тромбоза или сохранением оттока крови по другим венам. Поэтому проведение инструментальных исследований вен нижних конечностей обязательно для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза ис-пользовали импендансную плетизмографию, од-нако чувствительность этого метода оказалась низкой (около 60%), поэтому в настоящее время основным методом диагностики ТГВ является УЗИ с допплерографией вен нижних конечностей.

УЗИ вен нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, про-ходимость глубоких и перфорантных вен, и даже ориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительной инфильтрации подкожной клет-чатки (рис. 1.16, 1.17).?

Флотирующий тромб в подколенной вене

Флотирующий тромб в подколенной вене

(ультразвуковая ангиосканограмма с цветовым картированием кровотока)

Признаками тромбоза при УЗИ вен нижних конечностей считают неподатливость стенок вены при сдавлении и повышенную эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ при наличии клинических симптомов (специфичность 97%), но обладает низкой чувствительностью при выявлении бес-симптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается выявить только у 30—50% пациентов с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая про-стоту, доступность и отсутствие побочных эффек-тов, УЗИ является обязательным методом иссле-дования у больных с подозрением на ТЭЛА.

При диагностике флеботромбоза нижних ко-нечностей используют также радионуклидную флебографию с применением макроагрегата аль-бумина, меченного 99тТс, который вводят в по-верхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконт-растная флебография является эталоном диа-гностики венозного тромбоза и редко вызывает осложнения. Ее используют при сомнительных результатах неинвазивных исследований вен нижних конечностей, а также при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует наличие газа в кишечнике. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Альтернативными методами выявления ТГВ могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен

Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен конечностей — чрезвычайно распространенное заболевание, чреватое весьма неблагоприятными последствиями. Опасность венозного тромбоза в первую очередь заключается в возможности развития тромбоэмболии легочных артерий, летальность при которой может достигать 10-20%. Кроме того, отсутствие адекватного лечения венозного тромбоза в острой стадии нередко служит причиной развития тяжелой хронической венозной недостаточности, вплоть до появления обширных длительно незаживающих трофических язв. Эти общеизвестные факты наглядно показывают меру ответственности, которую несет врач, обследующий больного с подозрением на тромбоз глубоких вен конечностей. В особом положении находятся специалисты ультразвуковой диагностики, поскольку в подавляющем большинстве случаев они являются той «инстанцией», от заключения которой во многом зависит лечебная тактика, а значит и судьба пациента. К сожалению, врачи-диагносты далеко не всегда четко осознают, какая именно информация необходима для клинициста, оказывающего помощь этому контингенту больных. Поэтому в настоящей статье мы хотим показать не только как обнаружить венозный тромбоз, но и какие характеристики этого патологического состояния нужно знать для правильного решения тактических вопросов.

Важнейшей задачей ультразвукового обследования пациента с подозрением на венозный тромбоз или тромбоэмболию легочных артерий является прежде всего обнаружение тромбированных вен. Для этого требуется детальная и тщательная визуализация всех магистральных вен конечностей, шеи и забрюшинного пространства. Исследование всегда должно быть билатеральным и охватывать сосудистое русло на максимально возможном протяжении, поскольку нарушения гемостаза, приведшие к тромбозу, могут приводить к симультанному его развитию в венах обеих конечностей (билатеральное поражение) или на разных уровнях одной из них. Выраженный болевой синдром на стороне поражения часто маскирует симптомы тромбоза контралатеральной конечности, кроме того, довольно часто клинически контралатеральное поражение может вообще не проявляться.

В условиях тромбоза при ультразвуковом исследовании в В-режиме просвет вены полностью или частично заполнен гиперэхогенными неоднородными структурами (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1А. Изменение просвета неокклюзивно тромбированной вены при проведении датчиком компрессионной пробы (продольное сканирование в В-режиме).

Примечание. А — исходное состояние: 1 — тромбированный участок вены; 2 — проходимый участок вены; 3 — тромботические массы. Б — проведение компрессионной пробы: 1 — неполное смыкание стенок вены в месте локализации тромботических масс; 2 — полное смыкание стенок вены на проходимом участке.

Окклюзивное поражение, при котором просвет сосуда полностью выполнен тромботическими массами, обычно характеризуется увеличением вены в диаметре (рис. 2 на цв. вклейке), что особенно хорошо заметно при сравнении с одноименной веной на непораженной стороне.

Рисунок 2. Окклюзивный тромбоз внутренней яремной вены.

Примечание. 1 — тромбированная внутренняя яремная вена; 2 — сонная артерия; 3 — щетовидная железа.

Этот признак почти всегда встречается при остром тромбозе глубоких вен, однако он не патогномоничен для данной патологии, поскольку может наблюдаться при венозной гипертензии, которая возникает вследствие сдавления проксимальных участков венозного русла. Более того, при выраженных нарушениях венозного оттока в отсутствие тромбоза во время допплеровского исследования не удается зарегистрировать кровоток, что также может привести к диагностическим ошибкам.

Избежать неправильного суждения о характере патологического процесса в подавляющем большинстве случаев помогает компрессия сосуда датчиком — основной диагностический прием для выявления тромбоза вен. Признаком тромбоза вены служит отсутствие движения ее стенок вообще (при окклюзивном поражении) или их неполное смыкание (неокклюзивное поражение) при компрессии датчиком. Если на фоне выраженной гипертензии и отсутствия кровотока в вене при проведении допплеровского исследования компрессия датчиком приводит к полному смыканию стенок сосуда, то тромбоз обследуемого сегмента может быть уверенно исключен. С помощью проведения компрессии датчиком в В-режиме сканирования возможно установление протяженности тромботического поражения, проксимальной и дистальной его границ.

Следующим не менее важным шагом, а правильнее сказать, одним из основных этапов обследования, является установление характера проксимальной части тромба, поскольку от этого напрямую зависит вероятность возникновения тромбоэмболии легочных артерий. Тромб может носить окклюзивный или неокклюзивный характер. Окклюзивные и неокклюзивные пристеночные тромбы чаще всего на протяжении фиксированы к стенкам вены и потому вряд ли могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг кровообращения. Другая ситуация складывается при неокклюзивных флотирующих тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены. Такие тромбы свободно располагаются в просвете сосуда, подвижны в поперечном по отношению к оси сосуда направлении. Длинная флотирующая часть тромба может к тому же совершать возвратно-поступательные движения в просвете сосуда за счет изменения кривизны ее изгибов при изменении скорости кровотока.

Такие тромбы представляются эмболоопасными, поскольку могут фрагментироваться и обусловить возникновение легочной тромбоэмболии. Вот почему их обнаружение обычно требует проведения экстренных мероприятий для предотвращения возможной эмболизации малого круга.

Абсолютно достоверным признаком флотирующего тромба при исследовании в В-режиме служит отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном, а иногда и продольном направлении. В некоторых случаях при заметной разнице в диаметрах вены и проксимальной части тромба отсутствие ее прилежания к стенке хорошо заметно как при продольном, так и при поперечном сканировании (рис. 3, 4 на цв. вклейке).

Рисунок 3. Флотирующий тромб поверхностной бедренной вены.

Источники: http://rus-exp.com/vein.php, http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/diagnostika-tromboza-glubokih-ven-nijnih-46588.html, http://refdb.ru/look/2404375.html