Тромбоз легочной артерии при беременности

Тромбоэмболия при беременности

Частота развития тромбоэмболии при беременности составляет 1:2500. При своевременном лечении материнская смертность не превышает 1%, при его отсутствии — 80%. Это одна из частых причин смерти, связанной с беременностью. В 70% случаев инициирующим фактором служит тромбоз глубоких вен.

Клиническая картина: боли в грудной клетке, подобные таковым при плеврите, одышка, нехватка воздуха, сердцебиения, кровохарканье и синкопальные эпизоды. Предположительные признаки тромбоэмболии при беременности: тахипноэ, тахикардия, субфебрильная температура, шум трения плевры, акцент II тона на легочной артерии и симптомы правожелудочковой недостаточности. У большинства беременных симптомы и признаки эмболии легочной артерии выражены слабо.

Исследования. На ЭКГ можно обнаружить синусовую тахикардию с экстрасистолией или без нее, а также отклонение электрической оси сердца вправо. На рентгенограмме ОГК могут быть видны ателектазы, выпот в плевральной полости, облитерация артериальных теней и возвышение диафрагмы. Кислородный потенциал артериальной крови не превышает 80 мм рт.ст. В конечном счете эмболия легочной артерии -радиологический диагноз. Можно воспользоваться тремя правилами:

• — если при билатеральном компрессионном УЗИ нижних конечностей обнаруживают признаки тромбоза глубоких вен, при клинических симптомах диагностируют эмболию легочной артерии;
• — вентиляционно-перфузионное сканирование несет минимальный риск для плода, но его не проводят при обнаружении патологии на рентгенограмме грудной клетки, а также пациенткам с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких;
• — преимущество спиральной КТ — возможность неинвазивной визуализации тромба.

Чувствительность КТ соответствует таковой легочной ангиографии, при беременности этот метод использовать более рационально. Легочную ангиографию назначают крайне редко, поскольку это инвазивный метод, несущий большую лучевую нагрузку и связанный с достаточно высокой смертностью.

Лечение тромбоэмболии при беременности, родах, в послеродовом периоде (острого эпизода), соответствуют таковому при тромбозе глубоких вен.

Лечение подтвержденной тромбоэмболии беременности начинают с внутривенного введения гепарина или подкожного введения МНГ (эноксапарина натрия) до полной антикоагуляции. Дозу гепарина корректируют так, чтобы АЧТВ не отклонялось от нормы больше 1,5-2,5 раз. Внутривенную антикоагулянтную терапию продолжают 5-7 дней, после чего осуществляют переход на подкожное введение препарата, которое продолжают всю беременность и 6 недель после родов с еженедельным контролем АЧТВ.

Профилактика тромбоэмболии при беременности

Диагностика тромбофилии. Пациенткам с легочной эмболией проводят исследование на тромбофилию (особенно при рецидивирующем тромбозе или соответствующем семейном анамнезе). Оно включает все исследования, рекомендуемые при приобретенных (определение волчаночного антикоагулянта, антитела к кардиолипину) и наследственных (мутации фактора V Лейдена) тромбофилиях, дефиците протеинов С, S, антитромбина III, при мутациях G20210A протромбина.

Профилактическая антикоагулянтная терапия. Беременным с эмболией легочной артерии в анамнезе или тромбозом глубоких вен во время предыдущей беременности в течение настоящей беременности, в послеродовом периоде вводят профилактические дозы гепарина натрия или низкомолекулярного гепарина. Минимальная доза гепарина при тромбоэмболии при беременности (10-15 тыс. ЕД/сут) или эноксапарина натрия (40 мг раз в сутки) в большинстве случаев обеспечивает надежную защиту, но иногда требуется развернутая антикоагулянтная терапия.

Тромбоз легочной артерии при беременности

КОД ПО МКБ-10
I26 Лёгочная эмболия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии.

Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела.

Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине.

В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания:
• на нарушения жирового обмена;
• на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены;
• на тромбоз глубоких вен голени;
• на илеофеморальный тромбоз;
• на ревматические пороки сердца;
• на АГ;
• на инфекционные заболевания;
• на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;
• на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• на приём глюкокортикоидов;
• на заболевания почек;
• на тяжёлый гестоз.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании оценивают:
• цвет кожных покровов и слизистых (цианоз);
• характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание);
• частоту пульса (тахикардия).

Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры:
• АЧТВ;
• коагулограмму
• протромбиновый индекс;
• фибриноген;
• агрегацию тромбоцитов;
• растворимые комплексы мономеров фибрина;
• D-димер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят:
• с пневмонией;
• с инфарктом миокарда;
• с приступом стенокардии;
• с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 35 нед. ТЭЛА.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Предотвращение распространения тромбоэмболии.
• Восстановление функции дыхания.
• Нормализация лёгочной гемодинамики.
• Оптимизация системы гемостаза.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных артерий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности.

При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом.

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.

Тромбозы и тромбоэмболии при беременности

Распространенность тромбоза и тромбоэмбо­лии составляет 3—12 на 1000 беременных, что в 6 раз больше, чем у небеременных. После родов частота тромбозов и тромбоэмболии достигает 30 на 1000 родильниц. Условия для тромбообразования создаются из-за замедления кровото­ка при варикозной болезни в сочетании с повреждением стенки сосудов. Тромбообразованию дополнительно способствует нарушение свертыва­ющей системы крови, а именно — снижение фибринолитической актив­ности. Таким образом, во время беременности и в послеродовом периоде имеются основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, — триада Вирхова:

• травма внутренней стенки вен;
• замедление тока венозной крови;
• повышение свертываемости крови.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового перио­да выраженность триады Вирхова возрастает, обусловливая более высокий риск тромбозов и тромбоэмболии. Группу риска составляют беременные и родильницы с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сер­дца, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертоническая болезнь), а также беременные с гестозом и родиль­ницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Важнейшая роль в возникновении тромбозов и тромбоэмболии прина­длежит приобретенным и генетически обусловленным тромбофилиям, к которым относятся антифосфолипидный синдром, генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты инги­биторов свертывания: мутация факторов V Leiden, мутация протромбина, дефициты антитромбина III, протеина С, 8 и др.

Риск тромботических осложнений связан также с методом родоразрешения: частота таких осложнений после родов через естественные родовые пути составляет 0,08—1,2%, после кесарева сечения — 2,2—3,0%. К допол­нительным факторам риска возникновения тромбозов относятся: возраст беременной старше 35 лет, высокий паритет, ожирение, длительная иммо­билизация при длительном токолизе или переломах нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, подавление лакта­ции с применением эстрогенов.

Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен клинически проявляется гиперемией кожи, уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией.

Диагноз можно уточнить при УЗИ сосудов нижних конечностей (ангиосканирование, допплерография).

Тактика лечения тромбофлебита определяется совместно с хирургом и зависит от локализации тромбоза. При развитии тромботического процес­са на голени и нижней трети бедра применяют консервативную терапию: холод в течение первых трех дней, мазевые аппликации (троксевазин, бутадион, гепарин), эластическую компрессию, возвышенное положение нижних конечностей. Общая терапия включает противовоспалительные и дезагрегантные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и венотоники (бутадион, теоникол, трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота, троксевазин, эскузан). Антикоагулянты во время беременности назначают при патологической гиперкоагуляции, а также при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе.

В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии производят ее перевязку в области сафенофеморального соустья (операция Троянова—Тренделенбурга).

Во время родов ноги бинтуют эластичными бинтами для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. В пос­леродовом периоде продолжается эластическая компрессия нижних конеч­ностей. Рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, наблюде­ние хирургом.

Тромбоз глубоких вен. Клинические проявления включают отек пора­женной ноги, местное повышение температуры и болезненность голени при пальпации. Симптомы тромбоза глубоких вен неспецифичны, поэ­тому диагноз устанавливается совместно с хирургом с помощью дополни­тельных методов исследования УЗИ с допплерографией).

Лечение тромбоза глубоких вен проводит хирург, оно состоит в комп­лексной антитромботической терапии (прямые антикоагулянты, введение которых прекращают за 6 ч до планируемых родов, дезагреганты, вазопротекторы, неспецифические противовоспалительные средства) с обязатель­ной эластической компрессией.

Обнаружение флотирующего тромба магистральной вены свидетельс­твует о потенциальном источнике тромбоэмболии и требует хирургической коррекции: установления кава-фильтра или пликации нижней полой вены (прошивание специальными скобками) независимо от срока беременнос­ти. Если в I триместре у пациентки было рентгенологическое обследование (ангиография), беременность следует прервать после имплантации кава-фильтра.

Тактика родоразрешения у пациенток с тромбозом глубоких вен зависит от характера тромбоза. Если тромбоз неэмболоопасный, то метод родораз­решения определяется только акушерской ситуацией, предпочтительно через естественные родовые пути. Введение низкомолекулярного гепарина возобновляют через 6 часов после родов.

При эмболоопасном (флотирующем) тромбе родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь после имплантации кава-филь­тра. Без кава-фильтра пациентку родоразрешают путем кесарева сечения при одновременной пликации нижней полой вены механическим швом.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Основная причина — тромбоз глубоких вен нижних конечностей, клапанные пороки сердца, протезиро­ванные клапаны сердца. Реже наблюдаются жировая, воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами.

При массивной тромбоэмболии развивается синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. В менее тяжелых случаях (эмболия сегментарных артерий) отмечаются неспецифические симптомы: загрудинная боль, кашель, тахипноэ.

Обследование пациенток с подозрением на ТЭЛА включает в себя элект­рокардиографию; обзорную рентгенографию грудной клетки для исключе­ния пневмонии, эмфиземы; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. При ТЭЛА нормальная вентиляция сопровождается снижением перфузии в одном или нескольких сегментах легкого. Исследование газов артериальной крови позволяет выявить типичный признак ТЭЛА — гипоксемию без гиперкапнии.

В тяжелых случаях еще до подтверждения диагноза сначала проводят сердечно-легочную реанимацию и только потом начинают обследование.

При подозрении на ТЭЛА лечение артериальной гипотонии предлагает использование инфузионной терапии, вазопрессорных препаратов. При гипоксемии показана оксигенотерапия. С целью снижения риска повтор­ной эмболии используют гепарин.

Лечение беременных с ТЭЛА проводится сосудистыми хирургами. В тяжелых случаях показаны эмболэктомия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромботическая терапия.

При возникновении ТЭЛА в I триместре после лечения беременность следует прервать. Если ТЭЛА развивается во II—III триместрах, вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от состояния пациентки и жизнеспособности плода. При неэффективнос­ти лечения ТЭЛА беременную следует родоразрешить путем кесарева сечения.

При успешном лечении ТЭЛА у женщин с установленным ранее кава-фильтром роды можно вести через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают гепаринотерапию с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. После выписки из аку­шерского стационара лечение должно проводиться под контролем хирурга и кардиолога.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер

Источники: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-akusherstvu-i-ginekologii/tromboemboliya-pri-beremennosti.html, http://www.medsecret.net/akusherstvo/zabolevanija-ven-i-beremennost/277-trombojembolija-pri-beremennosti, http://medichelp.ru/rubriki/akusherstvo/7044-trombozy-i-tromboembolii-pri-beremennosti.html