Тромбоз межворсинчатых пространств плаценты

Патологии плаценты: обзор состояний, угрожающих беременности

Плацента – это временный орган, образующийся в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке и обеспечивающий поступление крови, а вместе с тем кислорода и питательных веществ в сосуды плода. Патологии плаценты при беременности могут заключаться в поражении ее тканей, включая нарушения формы, размера, строения слоев и клеток.

Нормальное строение плаценты

При морфологическом исследовании выделяют несколько составных плацентарных структур.

Вокруг плода расположена амниотическая оболочка. В месте, где она соприкасается с маткой, промежуточные клетки трофобласта (одного из слоев амниона) контактируют с глубоким слоем, образуемым плацентой. Здесь расположены децидуальные клетки, сосуды, между ними нити белка фибрина, нередки кровоизлияния. Эта мембрана предохраняет от смешивания кровь матери и плода.

Внешняя поверхность ее покрыта кубическим эпителием амниона, который нередко подвергается плоскоклеточной метаплазии (изменениям строения клеток, когда они приобретают черты плоского эпителия). Внутри расположено желеобразное содержимое, в котором от матери к плоду проходят 2 артерии и 1 вена.

Со стороны плода он представлен ворсинками синцитиотрофобласта, вокруг которых циркулирует материнская кровь. В процессе эмбрионального развития они становятся более разветвленными и многочисленными. По мере приближения родов эти образования постепенно подвергаются кальцификации (уплотняются). Со стороны матери плацентарный диск представлен клетками трофобласта и сосудами, в которых могут возникать процессы фибриноидного некроза с образованием кровоизлияний, а также атероза – уплотнения сосудистых стенок.

С поражением одной или нескольких из перечисленных частей связаны заболевания плаценты. Они разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям. Важно вовремя распознать их и начать лечение.

Классификация

Общепринятая классификация разработана недостаточно. Обычно используются морфологические термины, указывающие разнообразные нарушения ее структуры:

1. Нарушение размера и формы.
2. Патология хорионической части.
3. Патология паренхимы (толщи материнской части).

Согласно другой классификации, к патологии плаценты относятся ее гипер- и гипоплазия, а также инфаркт, хориоангиома и трофобластическая болезнь. При всех этих состояниях акушерская тактика может быть разной и зависит от угрозы жизни матери и степени кислородной недостаточности плода.

Изменения размера и формы

Патологические изменения хорошо заметны на УЗИ и после родов. Определяется масса органа и три его измерения. Существуют таблицы, по которым врач определяет соответствие этих показателей норме.

Нормальная плацента имеет округлую или яйцевидную форму. Ее небольшое изменение возможно в результате заболевания (крупная закупорка сосудов плаценты на ее периферии), частичной атрофии или зависит от места и способа имплантации яйцеклетки. Так, неправильная форма возникает:

• при нарушении строения маточной стенки (например, послеоперационный рубец);
• при плохой васкуляризации слизистой (например, после частых абортов);
• при нерегулярном увеличении внутренней поверхности матки во время беременности (например, вследствие подслизистой миомы).

В норме орган имеет дольчатое строение, каждая из таких долек контактирует с эндометрием и получает из него питательные вещества. В 2-8% случаев регистрируется двудольная плацента с равными или разными по размеру участками. Пуповина при этом входит в наибольшую по размеру долю.

«Детское место» имеет две поверхности – плодовую, покрытую светло-серым амнионом, и материнскую, разделенную на доли и хорошо снабженную сосудами. После родов ее тщательно осматривают, чтобы исключить их тромбоз. Кроме того, внимательно оценивают, весь ли послед отделился в 3-ем периоде родов.

Чем больше количество долек, тем выше вероятность послеродового кровотечения и плацентарного предлежания. Также более вероятна патология прикрепления плаценты, ее истинное или ложное приращение.

Увеличение размера более 10% от нормальных значений может наблюдаться при таких состояниях:

• сахарный диабет;
• отеки любого происхождения;
• индивидуальная особенность;
• плацентарная мезенхимальная дисплазия;
• инфекции (сифилис);
• ожирение у матери;
• другие, в том числе неизвестные причины.

Слишком маленький размер (менее 10% от нормальных значений) может свидетельствовать о сосудистых расстройствах у матери на фоне гипертонии, преэклампсии, хронических заболеваниях сердца и почек. Также он развивается в результате множественных плацентарных инфарктов вследствие отложения фибрина, при тяжелой тромботической васкулопатии плода (сосудистом заболевании со склонностью к тромбозу), а также нередко по неизвестным причинам. Гипоплазия органа может стать причиной плацентарной недостаточности, поэтому в таком случае необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода.

Нормальный размер не исключает другую плацентарную патологию.

Патология хорионической части

В норме мембрана, разделяющая хорионическую (плодовую) и материнскую части органа, бесцветна. При остром хориоамнионите она мутнеет вследствие воспалительных изменений. Помутнение и желто-зеленое окрашивание может вызвать и выделение мекония в амниотическую оболочку плодом. Коричневое окрашивание плацента может приобрести вследствие крупного кровоизлияния в нее.

В некоторых случаях оболочки образуют «карманы» вокруг «детского места», в которых скапливается кровь. При преждевременном их отделении происходит обильное кровотечение, превосходящее ожидаемое. Также избыточная кровопотеря может возникать во время родов, если мембрана образовала в плаценте складки и гребни.

Патология хорионической части также включает:

• кисты (амниотические эпителиальные, субхориональные, псевдокисты);
• остатки желточного мешка;
• части волос эмбриона, попавшие в амниотическую оболочку;
• узловатый амнион, часто связанный с длительным маловодием.

Часто выявляются субамниотические кровоизлияния, возникающие во время родов.

Кровоизлияния под хориональной оболочкой и фибриновые тромбы наблюдаются в 60% случаев. Они проявляются в виде белых бляшек, видимых под хориональной поверхностью, наблюдаются как при нормальной беременности, так и при патологии. Они могут привести к преждевременным родам, кровотечению, задержке роста плода и даже его гибели и обычно наблюдаются у матерей с болезнями сердца или тромбофилией.

Патология паренхимы

Это наиболее распространенная плацентарная патология. Она включает несколько клинических вариантов, каждый из которых может быть опасен для плода и матери.

Кровоизлияние и отслойка

Различают краевые, ретроплацентарные, острые и хронические паренхиматозные кровоизлияния.

Ретроплацентарное кровоизлияние – патология, локализуется в месте отделения плаценты от матки. Оно может возникнуть до родов и при этом быть бессимптомным или проявляться клинически, а также во время рождения ребенка и в 3-ем родовом периоде. При значительном размере гематомы происходит отслойка «детского места», а ее результатом может стать тяжелая гипоксия и гибель плода.

Наиболее частые причины плацентарной отслойки:

• сосудистые заболевания матери (гипертония, преэклампсия, тромбофилия, аутоиммунные болезни);
• травма и аномалии развития матки;
• амниоцентез (прокол плодного пузыря для взятия околоплодной жидкости на анализ);
• предлежание плаценты;
• дефицит фолиевой кислоты у беременных;
• курение, употребление кокаин-содержащих наркотиков.

Частота такой патологии составляет около 2,5%. Отслойка может быть полной, но обычно она частичная. Клинические симптомы – влагалищное кровотечение и сильная боль в животе.

Острое ретроплацентарное кровоизлияние ведет к преждевременным родам, ишемическому повреждению мозга новорожденного, мертворождению.

Если ретроплацентарное кровоизлияние произошло задолго до родов, оно вызывает асептическое воспаление, образование фибрина, тромбоз и плотное прикрепление плаценты. Хроническая плацентарная отслойка обычно связана с патологией венозных сосудов и вызвана курением, употреблением наркотических веществ, маловодием и глубокой имплантацией яйцеклетки в матку. Состояние вызывает преждевременные роды, ДЦП и другие неврологические нарушения у новорожденных.

Межворсинчатые тромбы

Встречаются почти в 20% случаев. Нередко они образуются из крови плода, проникшей из ворсинок и смешавшейся с материнской. Такое кровотечение можно диагностировать с помощью допплерографии. Также подобные тромбы могут образоваться и из материнской крови при тромбофилии или преэклампсии.

Основной метод обнаружения уже сформировавшихся тромбов – гистология. С помощью микроскопа можно увидеть в межворсинчатом пространстве скопления эритроцитов и фибрина. При крупных тромбах могут возникнуть признаки инфаркта – ишемия ворсин хориона, что приводит к нарушению кровоснабжения плода.

Инфаркт плаценты

Это ограниченный участок ишемического некроза ворсинок, возникший вследствие уменьшения количества материнской крови в межворсинчатом пространстве. Небольшие инфаркты регистрируются в 25% случаев беременности. Они наблюдаются гораздо чаще у женщин с гипертонией и преэклампсией.

Острый инфаркт плаценты имеет красную окраску, со временем этот участок становится белым. Он имеет хорошо очерченную границу. Микроскопически наблюдается уменьшение межворсинчатого пространства и отложение фибрина вокруг ишемизированного участка, а также признаки асептического воспаления. В дальнейшем такой очаг может подвергнуться кальцификации. Соединительная ткань, как при инфарктах других органов, не образуется.

Состояния может стать причиной гибели плода независимо от размера поражения, особенно при маленькой плаценте. Однако мелкие краевые инфаркты не оказывают влияния на течение беременности и обычно являются нормальными признаками плацентарного старения.

Хориоангиома

Это отдельное доброкачественное новообразование, состоящее из пролиферирующих (увеличивающихся в количестве и размере) капилляров. Оно расположено внутри ворсинок. Гистологически опухоль состоит из сосудов плода. Она встречается редко, обычно при многоплодной беременности или врожденных аномалиях плода. Клинические последствия связаны с размером образования, который может составлять от нескольких миллиметров до 5-7 см:

• водянка плода;
• многоводие;
• мертворождение;
• задержка внутриутробного развития;
• анемия и тромбоцитопения плода;
• эмбриональная сердечная недостаточность;
• ДВС-синдром, сопровождающийся многочисленными кровотечениями и тромбозом мелких сосудов;
• преждевременные роды;
• отслойка плаценты;
• преэклампсия.

К другой, менее значимой плацентарной патологии, относится кальциноз (уплотнение, старение при переношенной беременности) и отложение фибрина в межворсинчатом пространстве.

Последствия

Патология плаценты сопровождается такими опасными состояниями:

• ослабление плацентарного барьера, проникновение в кровь болезнетворных микроорганизмов и токсических веществ;
• снижение выработки белков, что способствует задержке развития плода, его гипоксии, преждевременным родам или их аномальному течению;
• повышение маточного тонуса, что ухудшает кровоснабжение;
• мало- или многоводие;
• снижение гормональной активности, что вызывает перенашивание;
• пузырный занос и хориокарцинома;
• плацентарная недостаточность.

Диагностика

Нарушения можно заподозрить по повторяющимся кровянистым выделениям из влагалища, обычно во второй половине беременности и перед родами. При предварительной диагностике врачи учитывают факторы риска:

• заболевания сердечно-сосудистой системы и крови у матери;
• задержка развития плода;
• признаки гипоксии плода, прежде всего нарушение его сердцебиения;
• неправильное расположение или предлежание плода.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение в постановке диагноза. Назначается анализ крови, определяются показатели ее свертываемости, группа, резус-фактор.

Основная роль принадлежит инструментальным методам:

1. УЗИ, которое выполняется в 20 недель, а при подозрении на патологию плаценты – в 26, 32 и 36 недель гестации.
2. Исследование плацентарного кровотока с помощью допплерографии, может выполняться при обычном или трансвагинальном УЗИ.
3. МРТ при подозрении на плацентарное приращение, а также у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

УЗИ, в частности, помогает определить трисомию плода по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), сопровождающуюся не только нарушениями развития и самопроизвольным выкидышем, но и плацентарными изменениями.

Патологии плаценты при повышенном риске синдрома Эдвардса:

• маленький размер;
• единственная артерия в пуповине.

При не угрожающем состоянии беременной даются такие рекомендации:

1. Избегать сексуальных контактов.
2. При первых признаках преждевременных родов или кровотечения немедленно обращаться за медицинской помощью.
3. Не оставаться в одиночестве.

Нередко беременную с плацентарной патологией заранее госпитализируют. При аномалиях расположения или прикрепления «детского места» возможно досрочное родоразрешение в плановом порядке в сроки 37-38 недель. Если возникает кровотечение, необходима экстренная операция.

Лечение патологии плаценты может проводиться амбулаторно и в стационаре.

При фетоплацентарной недостаточности без непосредственной угрозы преждевременных родов назначаются:

• препараты магния;
• Эуфиллин, Но-шпа, Актовегин;
• витамин Е, Милдронат;
• антиагреганты;
• физиотерапия (гидроионизация, электроанальгезия и другие).

В дальнейшем пациентка госпитализируется в 36-37 недель. Возможно только наблюдение за ней и подготовка к родам. При появлении кровотечения или нарушении активности плода показано кесарево сечение. В тяжелых случаях оно дополняется эмболизацией, перевязкой маточных артерий, удалением матки.

При отсутствии непосредственной грозы жизни матери и ребенка женщина может родить самостоятельно. При этом осуществляется непрерывный мониторинг жизнедеятельности плода. Показано раннее вскрытие плодных оболочек.

Профилактика

Основная причина плацентарной патологии – нарушение функционирования маточных сосудов и недостаточная подготовленность матки к беременности. Поэтому для профилактики большинства из перечисленных выше состояний рекомендуется выполнять такие правила:

1. Готовиться к беременности, получить консультацию кардиолога или другого необходимого специалиста.
2. Избегать абортов, слишком частых родов.
3. Вовремя лечить гинекологические заболевания, не допускать развития эндометрита.
4. При наличии подслизистой миомы удалить опухолевые узлы до беременности.
5. Вести здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
6. Регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, не отказываться от скринингового УЗИ.

Патология, обусловленная нарушением плодово-плацентарного кровообращения

Межворсинчатый тромбоз встречается в 3-50% случаев зрелых плацент.

Они образуются вследствие кровотечения из плодовых сосудов ворсин в межворсинчатое пространство при разрыве истонченного СТФ, покрывающего расширенные капилляры ворсин (такие поля истончения часто обнаруживаются в нормальных плацентах после тщательного осмотра). Макроскопически: свежие тромбы — округлые или овальные, мягкие, темно-красные, диаметром 2-5 см, локализуются в любой части плаценты. Старые тромбы — плотные, белые, крошатся. Микроскопически: свежие тромбы построены из фибрина и эритроцитов как материнских, так и плодовых (смешение материнской и плодовой крови инициирует тромбообразование, особенно если два кровоснабжения несовместимы). После тщательного исследования в них обнаруживаются и ядерные эритроциты. Ворсины отсутствуют. Обычно межворсинчатые тромбы не оказывают влияния на функцию плаценты.

При аномалии плодовых сосудов (васкулопатиях) поражаются крупные сосуды хориальной пластинки и стволовых ворсин, ведущий морфологический признак — частичное или полное закрытие просвета разрастающейся соединительной тканью.

Тромбоз плодовых артерий (тромботическая васкулопатия) наблюдается в сосудах плодовой пластинки или стволовых ворсин. Макроскопически: в плодовой пластинке видны бледные участки треугольной формы, тромбированные сосуды, как правило, не видны. При тщательном осмотре и пальпации артерий плодовой поверхности (артерии почти всегда лежат над венами) можно обнаружить бледно окрашенные, плотные и иногда явно обызвествленные сегменты тромбированных сосудов. Микроскопически: в макроскопически видимых бледных участках выявляются поля аваскулярных ворсин с гиперплазией стромы и увеличенным количеством СУ. Межворсинчатое пространство пустое, перивиллезный фибриноид отсутствует. В верхней части таких очагов в плодовых артериях стволовых ворсин видны тромбы. Истинная частота тромбоза плодовых сосудов неизвестна, так как это повреждение может быть легко пропущено, если не знать о его существовании и если каждый микропрепарат не будет тщательно исследован. Тромбоз стволовых ворсин отмечается в 10% случаев плацент при сахарном диабете. Патогенез неясен.

Одиночные или множественные тромбы, выключающие ≥ 30% площади плаценты, не имеют клинического значения. В редких случаях выраженная (40-50%) потеря ворсин вследствие множественного тромбоза плодовых сосудов может быть причиной антенатальной смерти плода. Тромбы в этих случаях уже организованы.

Облитерирующий эндартериит характеризуется сужением и/или почти полным закрытием просвета сосудов стволовых ворсин. Термин «эндартериит» является ошибочным, так как это не воспаление, а результат утолщения (гиперплазии) и редупликации интимы сосуда. Очаговый процесс встречается в 10% случаев зрелых нормальных плацент, но более часто и интенсивнее он наблюдается при преэклампсии, гипертензии, СД, ГБН, курении, сифилисе, ЦМВИ и краснухе. Гиперплазия интимы обусловлена гемодинамическими нарушениями, которые наблюдаются в плодовом кровообращении вследствие маточно-плацентарной ишемии. В дальнейшем развивается редукция плодового кровообращения в ворсинах и фиброз их стромы.

Фибромышечный склероз (коллапс-склероз) — концентрическое сужение просвета крупных сосудов хориальной пластинки и стволовых ворсин при местных или общих нарушениях перфузии фетальных сосудов. Характеризуется выраженной гиперплазией фиброзной ткани в интиме и мышечной — в медиа. Может быть локализованным или генерализованным. Чаще поражаются артерии. Локализованный фибромышечный склероз наблюдается по периферии старых массивных инфарктов, дистальнее обтурирующих тромбов сосудов пуповины, хориальной пластинки и стволовых ворсин, в ворсинах, замурованных в фибриноиде. Генерализованный фибромышечный склероз отмечается в плацентах при длительной антенатальной смерти как реактивный феномен на недостаток кровотока после смерти плода.

При геморрагическом эндоваскулите (эндоваскулозе, ГЭ) поражаются плодовые стволовые сосуды, их ветви и даже капилляры ворсин. В начальных стадиях выявляются интрамуральные кровоизлияния, некрозы интимы. В дальнейшем на месте кровоизлияний и некроза появляются сидерокальцификаты, разрастается соединительная ткань с утолщением интимы и облитерацией просвета. В просвете встречаются свежие или старые тромбы. Процесс может быть очаговым и диффузным. Гемморагический эндоваскулит сочетается с виллитами в 60% случаев. Они наблюдаются при ЗВУР и мертворождаемости (в 50% случаев), поражениях нервной системы у 40% выживших, 50% — при последующих беременностях, обычно с худшим прогнозом. Причины ГЭ не совсем ясны. Некоторые авторы считают его следствием инфекции, так как вирусные или микоплазменные частички обнаруживаются при электронной микроскопии в 50% случаев. Другие полагают, что это результат индуцированной гипоксией вазоконстрикции.

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

— все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Тромбоз плаценты

Сворачиваемость крови играет важную роль при повреждении сосудов и предотвращает возникновение кровотечения. Но у этого свойства крови есть и вторая «сторона медали», когда оно дает сбой, в результате чего происходят застойные явления в крови, приводящие к развитию венозной и артериальной недостаточности сосудов.

Тромбоз. Что это?

Образование тромба при механическом повреждении вены является естественным процессом. Но когда появление тромба происходит без видимых на то причин, можно говорить о таких заболеваниях, как тромбофлебит и тромбоз. Распознать заболевание можно по характерным признакам и симптомам. При закупорке вен наблюдается появление тянущих мышечных болей, отеков. Кроме этого на коже появляется:

• головные боли и учащается пульс.

Причины возникновения тромбоза у беременных

Возникновению варикоза при беременности сопутствует возрастающая нагрузка на ноги. На фоне венозной недостаточности начинает развиваться образование тромбов. Этому также может способствовать постельный режим, если женщина находится на сохранении. Одной из причин застойных явлений в сосудах при беременности является повышение давления внутри брюшины, в результате чего может развиться тромбоз плаценты. Тромбоз сосудов плаценты в большинстве случаев имеет внезапный характер развития. При данном осложнении у беременной наблюдается резкое нарушение процесса кровообращения между матерью и ребенком через плаценту.

Тромбофлебия

Наличие тромбофлебии (предрасположенность к тромбообразованию) является причиной развития осложнения. Спровоцировать формирование тромбов может:

• прием гормональных препаратов,

• возможные мутации на генном уровне, влияющие на свертываемость крови. Скрытая тромбофлебия может «показать» себя в период беременности, когда формируется повышенная свертываемость крови. Такие изменения необходимы для поддержания нормального развития плода на протяжении всего срока беременности. Но при развитии мутационных процессов в некоторых генах, изменения приобретают патологический характер, который угрожает нормальному течению беременности, и повышает риск развития осложнений. Склонность к тромбообразованию у беременных женщин повышает риск развития тромбоза и несет угрозу развитию плода.

Осложнения при беременности

Серьезным осложнением при беременности является тромбоз плаценты, который приводит к нарушениям кровотока в плаценте из-за развития тромбоза, воспалительным процессам в сосудах, инфарктам плаценты. Все вышеназванные факторы могут спровоцировать:

• задержку роста и гибель плода в утробе,

• гистоз и другие осложнения.

Наличие тромбофилии снижает глубину внедрения эмбриона и делает его имплантацию неполноценной. Заболевание может стать причиной бесплодия и неудачного проведения ЭКО. Чтобы обезопасить свою жизнь и жизнь будущего ребенка, необходимо обратиться в медицинский центр. Мы приглашаем пройти обследование на тромбофлебит в нашем медицинском центре. Своевременное выявление возможной патологии поможет вам благополучно доносить и родить здорового малыша. Контактный телефон вы найдете на сайте центра. Есть вопросы? На них можно получить ответы в онлайн режиме. Звоните и приходите в наш центр!

Источники: http://ginekolog-i-ya.ru/patologii-placenty.html, http://www.sweli.ru/beremennost/beremennost/zdorove/patologiya-obuslovlennaya-narusheniem-plodovo-platsentarnogo-krovoobrascheniya.html, http://phlebology-md.ru/тромбоз-плаценты