Тромбоз мозговых венозных синусов

Тромбоз внутричерепной венозной системы

Что такое тромбоз внутричерепной венозной системы. Виды тромбоза мозговых вен и синусов

Тромбоз внутричерепной венозной системы — это заболевание, связанное с образованием тромбов в венах мозга и ближайших сосудистых структурах.

Все основные симптомы церебрального венозного тромбоза связаны прежде всего с площадью тромбоза. Например, при инфаркте головного мозга может присутствовать тромботическая закупорка корковой вены или саггитального синуса.

Аналогичные процессы в боковых пазухах могут быть связаны с головной болью и псевдотуморозными явлениями (как при опухолях головного мозга). Расширение яремной вены может вызвать яремный синдром, в то время как при тромбозе кавернозного синуса или мозговых вен наблюдается спазмирование кровеносных каналов. В некоторых случаях может присутствовать мозговое кровоизлияние.

Что такое синусы мозга?

Синусы мозга — это коллекторы вен, собирающие кровь и передающие её в яремные вены, расположенные внутри твердой мозговой оболочки или на её краях. Кроме передачи крови, синусы необходимы для всасывания ликвора из субарахноидальной полости. Существует десять венозных синусов, каждый из которых важен для оптимального функционирования мозга.

Рисунок 1. Тромбоз мозговых вен и синусов

Церебральный тромбоз венозного синуса (CVST) представляет собой наличие тромба в венозном синусе твердой оболочки мозга. Симптомы данного заболевания обширны и могут проявляться по-разному в зависимости от степени развития тромбоза. Например, основными являются такие: головная боль, нарушения зрения, а также комплексные симптомы, характерные для инсульта. Могут присутствовать также слабость, онемение конечностей и судороги.

Наиболее быстрая диагностика возможна при помощи КТ или МРТ с использованием рентгеноконтрастных веществ. Они помогают воссоздать точное расположение тромбов в венозном синусе.

Кортикальный тромбоз вен, также известный как поверхностный тромбоз вен головного мозга, является подвидом церебрального венозного тромбоза. Заболевание задействует поверхностные вены головного мозга, кроме дуральной пазухи. Часто сопряжено с тромбозом глубоких вен или церебральным венозным тромбозом дуральной пазухи. Клинические проявления весьма разнообразны и также зависят от площади поражения.

Изолированный тромбоз вен коры головного мозга без участия пазух встречается крайне редко.

Причины тромбоза вен мозга и тромбоза венозного синуса. Факторы риска негнойного тромбоза вен мозга

Существует множество причин тромбоза вен мозга. Они нередко совпадают с причинами тромбоза венозного синуса и рассматриваются как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. В том числе, существует определенная предрасположенность к данным заболеваниям у пациентов с генетическими мутациями, например, с мутацией гена протромбина или у женщин, употребляющих оральные гормональные контрацептивы.

Основные причины тромбоза вен мозга и тромбоза венозного синуса:

Синусит

Заражение может происходить за счет распространения инфекции из придаточных пазух носа. Эти случаи могут быть также связаны с субдуральной эмпиемой. Бактериальный менингит в данном случае рассматривается как возможная причина заболевания. Лобные пазухи являются наиболее распространенным источником инфекции, которая может передаваться через задние пазухи и слизистую оболочку носа. Иногда синусит может быть связан с тромбозом кавернозного синуса. Причиной заболевания обычно является золотистый стафилококк, а также грамотрицательные организмы и грибки, например Aspergillus.

Травма и хирургическое вмешательство

Церебральный тромбоз пазух мозга может остаться незамеченным после получения больным незначительной травмы головы. Нейрохирургические процедуры, например, введение препаратов в яремную вену, так же могут спровоцировать тромбоз.

Гиперсвертываемость крови

К ним относятся гиперкоагуляционные состояния, например, нехватка витамина С, белков, антитромбина, дефицит волчаночного антикоагулянта. Осложняющим фактором может быть и беременность, злокачественные опухоли.

Внутричерепная гипотензия

Изолированный корковый тромбоз почти в редких случаях связан с синдромом внутричерепной гипотензии.

После люмбальной пункции появляется тромбоз вен мозга и венозного синуса, однако это происходит нечасто. Снижение интенсивности венозного кровотока так же способствует возникновению тромбоза.

Дополнительные факторы риска

Следующие заболевания и состояния увеличивают вероятность развития церебрального тромбоза:

• воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
• кортикостероиды;
• беременность и послеродовой период;
• гематологические состояния, в том числе пароксизмальная гемоглобинурия, ночная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, серповидно-клеточная анемия;
• полицитемия;
• системная красная волчанка;
• гранулематоз Вегенера;
• синдром Бехчета;
• гипергомоцистеинемия — мощный независимый фактор риска тромбоза мозговых вен. Присутствует у 27-43% пациентов, корректируется приемом фолиевой кислоты, пиридоксином и кобаламином;
• нефротический синдром;
• дегидратация;
• спонтанная внутричерепная гипотония;
• цирроз печени;
• саркоидоз.

Факторы риска негнойного тромбоза вен мозга

• серповидноклеточная анемия;
• хроническая гемолитическая анемия;
• бета-талассемия;
• сердечно-сосудистые заболевания, врожденные или приобретенные;
• дефицит железа;
• инфекционные заболевания;
• дегидратация;
• повреждения головы.

• беременность и первые несколько недель после родов;
• проблемы свертывания крови, например, антифосфолипидый синдром, дефицит антитромбина III, дефицит волчаночного антикоагулянта, мутация фактора Лейдена;
• онкологические опухоли;
• мутации;
• сосудистые заболевания (гранулематоз Вегенера, синдром Бехчета);
• нарушения процесса выработки коллагена;
• тучность;
• низкое кровяное давление головного мозга (внутричерепная гипотензия);
• воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.

Лекарственные препараты

Препараты, вызывающие предрасположенность к тромбозу вен головного мозга:

• оральные контрацептивы — в том числе составов третьего поколения;
• кортикостероиды;
• эпсилон-аминокапроновая кислота;
• талидомид;
• тамоксифен;
• эритропоэтин;
• фитоэстрогены;
• L-аспарагиназа;
• гепарин.

Симптомы тромбоза вен мозга и венозного синуса

Симптомы тромбоза вен мозга

Симптомы церебрального венозного тромбоза могут изменяться в зависимости от локализации тромба. Чем быстрее выявлены симптомы и произведено лечение, тем благоприятнее будет прогноз пациента.

Основные симптомы следующие:

• головная боль;
• помутнение зрения;
• обмороки с определенной периодичностью или несистематизированные;
• потеря контроля над нижними конечностями;
• нервные припадки;
• кома.

Симптомы тромбоза венозного синуса

Местные признаки заболевания:

• нарушение оттока крови из глазных вен в кавернозном синусе;
• отек и покраснение век, конъюнктивы (хемоз);
• экзофтальм;
• ограничение движений глаз и паралич глазных мышц;
• перегруженность оптической головки нерва;
• увеличенные капилляры;
• кровоизлияния в сетчатку;
• ослабление резкости зрения;
• парезы глазодвигательного и тройничного нервов;

В некоторых случаях наблюдается двусторонняя офтальмоплегия. Сквозь тонкую кожу век, лба и корня носа проступает расширенная, напряженная, болезненная венозная сеть.

Септический синдром в значительной степени обусловлен абсорбцией в кровь продуктов метаболизма микроорганизмов, появляющихся в ходе протеолиза тромбов на фоне гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности.

Основная жалоба больных — сильная головная боль, ощущение давления и распирания головы, пульсация внутри глаз.

Другие симптомы:

• озноб;
• перемежающаяся лихорадка (резкое повышение температуры тела с последующим снижением каждые 3 часа);
• внутричерепная гипертензия;
• менингеальные симптомы (тошнота, рвота, головокружение);
• отек мягких тканей носа;
• тонико-клонические судороги;
• поднадкостничные абсцессы;
• судороги;
• нарушение функции глазодвигательного нерва;
• одышка;
• галлюцинации;
• повышенная раздражительность и агрессивность;
• нарушения сна.

Во время риноскопии и рентгена возможно выявление признаков воспалительного поражения околоносовых пазух (отек, фиброзные симптомы). Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Гнойные поражения при таком виде тромбоза (негнойном) отсутствуют.

Лечение тромбоза вен мозга и венозного синуса

Лечение тромбоза вен мозга

Лечение следует начинать немедленно, только в условиях стационара. При стабилизации состояния возможно домашнее лечение, однако при критических состояниях необходимо сначала стабилизировать пациента, а затем определяться со схемой лечения. План лечения обычно содержит:

• прием жидкости;
• антибиотики, если присутствует инфекция;
• противосудорожные препараты для контроля припадков;
• мониторинг и контроль мозгового давления;
• антикоагулянты;
• мониторинг активности мозга;
• диагностика остроты зрения и динамики ухудшения/улучшения;
• послеоперационная реабилитация.

При подозрении на тромбоз мозговых вен и венозного синуса необходимо проведение анализа крови: полного, биохимического, протромбинового. Также необходимо исключить антифосфолипидныей синдром или другие генетические заболевания.

В целом, медикаментозное лечение больных с церебральным венозным тромбозом аналогично лечению пациентов, перенесших инсульт. Основными медикаментозными средствами лечения являются антикоагулянты на фоне тромболитической терапии.

Пациентам с измененным психическим статусом или гемиплегией противопоказаны капсулы или таблетки для предотвращения аспирации препаратов в дыхательные пути. Таким пациентам показано внутривенное введение препаратов и жидкостей.

Нормальный физиологический раствор рекомендуется вводить со скоростью приблизительно 1000 мл в течение 24 часов. Для снижения внутричерепного давления голова пациента должна быть поднята на 30-40 градусов даже во сне. При лечении пациентов, ранее перенесших инсульт, может быть полезной озонотерапия.

Хирургическое лечение

В случаях неврологического ухудшения рекомендуется проводить открытую тромбэктомию и местную тромболитическую терапию. Основной причиной смерти пациентов с венозным церебральным тромбозом является отрыв тромба. Хирургическая декомпрессия эффективно улучшает состояние пациентов даже при тяжелых симптомах.

Тромбоз мозговых вен и синусов: причины, лечение, симптомы, признаки

Мозговые вены и венозные синусы с разной частотой являются зонами тромбозов:

• Поперечный синус: ок. 86%
• Верхний саггитальный синус: ок. 62%
• Прямой синус: ок. 18%
• Кортикальные вены: ок. 17%
• Внутренние мозговые вены: ок. 11%.

У большинства пациентов тромбозы образуются в нескольких синусах.

Примерно в 30% случаев речь идет об иди-опатических тромбозах мозговых вен/синусов. В качестве доказуемых причин или протромботических факторов риска можно назвать:

• Пероральные контрацептивы
• Беременность (прежде всего, последний триместр) и пери- или постпартальный период (частота 12/100000 родов)
• Тромбофильные нарушения свертываемости крови (например, лейденский фактор V, резистентность к активированному белку С, мутация протромбина, дефициты AT-III, белка С, белка S, антитела к кардиолипину, диссеминированная внутри-сосудистая коагулопатия)
• Гематологические причины (например, полицитемия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитарная анемия)
• Опухоли и паранеопластические нарушения свертываемости крови
• Коллагенозы, васкулиты
• (Местные) экстракраниальные инфекции (мастоидит, отит, синусит, парадантит, тонзиллит, инфекции в центральной области лица/в области глазницы), тромбозы кавернозного синуса (развиваются преимущественно при этмоидальном или сфеноидальном синусите)
• Генерализованные инфекции (сепсис, эндокардит, корь, цитомегаловирусная инфекция, паразитарные и грибковые инфекции)
• Внутричерепные инфекции: абсцесс мозга, менингит, эмпиема, энцефалит
• Редкие причины:
  • внутричерепная гипотензия
  • люмбальная пункция
  • местные тромбозы после операции, черепно-мозговой травмы, при опухолях
  • последствия установки ЦВК (прежде всего, катетера в яремную вену)
  • лекарственные препараты (андрогены, препараты химиотерапии, кортикостероиды, наркотики)
  • нарушения метаболизма (сахарный диабет, тиреотоксикоз, уремия)
  • заболевания сердца (сердечная недостаточность, кардиомиопатия)
  • заболевания органов пищеварения (цирроз печени, болезнь Крона, язвенный колит)

С учетом локализации и связанных с этим осложнений различают два патофизиологических механизма:

• Тромбозы церебральных вен (мостовых вен) с местными эффектами:
  • отеки (цитотоксические отеки вызываются ишемиями с нарушением энергозависимых насосов клеточных мембран и внутриклеточным отеком; вазогенные отеки развиваются при нарушении гематоэнцефалического барьера и выходе плазмы крови в межклеточное пространство)
  • венозные инфаркты
  • петехиальные кровоизлияния
• Тромбозы венозных синусов с подъемом внутричерепного давления в результате нарушения венозного оттока и уменьшения резорбции ликвора

Асептический венозный тромбоз

Асептический тромбоз вызывает закупорку венозного синуса или мозговой вены.

К факторам риска венозного тромбоза относятся:

• прием оральных контрацептивов;
• гормональная терапия;
• курение;
• беременность;
• нарушение свертываемости крови;
• черепно-мозговая травма.

К осложнениям тромбоза венозного синуса и мозговой вены относятся эпилептические припадки и повышение внутричерепного давления.

Лечение заключается в адекватной антикоагулянтной терапии. В острой фазе показано применение гепарина под контролем частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), которое должно составлять 80—130 с. Гепарин назначают сразу после установления диагноза. Уже после первого введения 3000—5000 ME следует ожидать увеличения ЧТВ в два раза по сравнению с исходным показателем (до 80—130 с). Адекватная доза гепарина для взрослых колеблется от 30 000 до 60 000 МЕ/сут. (80-1200 МЕ/ч, в некоторых случаях до 3000 МЕ/ч).

Применение гепарина показано и при геморрагическом инфаркте. Если больной ранее принимал аспирин для лечения головной боли, то при стабильной умеренно выраженной симптоматике в первые 3—4 дня после тромбоза гепарин не применяют (из-за повышенного риска кровотечения).

В последующем к гепарину с профилактической целью добавляют непрямые антикоагулянты варфарин или фенпрокумон (при этом протромбиновый индекс должен составлять 30%, а международное нормализованное отношение 2,5). Непрямые антикоагулянты назначают внутрь после стабилизации клинического состояния (обычно не ранее 10—12-го дня заболевания). Как только протромбиновый индекс достигнет 30%, гепарин можно отменить.

Длительность применения непрямых антикоагулянтов зависит от тяжести состояния в начальной стадии болезни и колеблется от 6 до 12 мес. Однако и после этого у 3% пациентов возникает рецидив.

В дополнение к антикоагулянтной терапии рекомендуется применение антиконвульсантов. С профилактической целью назначают фенитоин. Если у пациента развился эпилептический припадок, дозу фенитоина увеличивают (750 мг внутривенно каждые 4—6 ч).

При наличии признаков внутричерепной гипертензии проводят меры по снижению внутричерепного давления: придают изголовью кровати возвышенное положение, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции (PCO₂ 28—32), назначают маннитол (125 мл 20% раствора вводят внутривенно каждые 4—8 ч) под контролем осмолярности плазмы (320 мосмоль), трисбуфер и, при необходимости, тиопенталовый наркоз. При вторичной гидроцефалии, вызванной нарушением резорбции ЦСЖ, показано наружное дренирование желудочков.

Для купирования болевого синдрома рекомендуется применение наркотических анальгетиков.

Экспериментальными методами лечения являются фибиринолитическая терапия и тромбэктомия, которые до сих пор применяются лишь в единичных случаях.

От назначения антиагрегантов, реологических растворов и кортикостероидов следует отказаться.

Септический венозный тромбоз

Наиболее частой причиной является воспаление основной пазухи. Тромбоз поперечного синуса развивается вследствие мастоидита или среднего отита, а тромбоз верхнего сагиттального синуса обычно является осложнением менингита.

Септический венозный тромбоз возникает как осложнение гнойного воспалительного процесса в ЛОР-органах или гнойного менингита.

Патогенез: воспаление основной пазухи, мастоидит, средний отит, менингит.

Симптомы и признаки: та же, что при асептическом тромбозе, за исключением более острого развития и наличия признаков бактериальной инфекции, таких как лихорадка, нейтрофильный плеоцитоз в ЦСЖ. К типичным проявлениям септического тромбоза пещеристого синуса относятся хемоз, экзофтальм и нарушение функции II, III, IV и V черепных нервов.

Диагностика: почти не отличается от диагностики при асептическом тромбозе, но включает выявление причин воспаления, для чего назначаются консультация оториноларинголога, КТ или МРТ придаточных пазух носа и сосцевидного отростка, при необходимости — посев крови на культуры и исследования ЦСЖ.

Лечение септического венозного тромбоза заключается в массивной антибактериальной терапии и санации очага инфекции. Эффективность гепарина не доказана. Антибактериальная терапия после определение антибиограммы, до этого применяют антибиотики с широким спектром действия (например, цефтаксим [клафоран]), хирургическая санация очага; лечение осложнений и эпилептических припадков. Антикоагулянтную терапию проводят, как и при асептическом тромбозе.

Симптомы и признаки тромбоза мозговых вен и синусов

Клиническая картина может быть очень многообразной и вариабельной относительно динамики, длительности, интенсивности и симптомов:

• Головные боли (90% пациентов) —умеренные до сильных, часто подостро возникающие и преимущественно стойкие, у пожилых пациентов головные боли часто не так сильно выражены (→ на фоне атрофии мозга повышение внутричерепного давления проявляется позже), отсюда чаще психиатрические отклонения
• Тошнота/рвота
• Иногда ригидность затылочных мышц
• Нарушения зрения (отек сосков на фоне повышения внутричерепного давления)
• Неврологические выпадения функций (до 15% пациентов) в зависимости от локализации тромбоза и застойных отеков, кровоизлияний, инфарктов
• Приступы судорог (до 40% пациентов)
• Психиатрические симптомы (например, спутанность сознания, дезориентация), нарушения сознания (преимущественно у пожилых пациентов)
• При тромбозе внутренних мозговых вен с биталамическими очагами: нарушения сознания, бредовые синдромы, амнезия
• При сдавлении ствола мозга: нарушение сознания до комы и синдромов вклинения (например, вегетативные кризы, разгибательные судороги, анизокория)
• При инфекционных тромбозах: головные боли + лихорадка
• Тромбоз кавернозного синуса: головные боли + лихорадка + «глазные симптомы»
  (периорбитальные отеки, проптоз, нарушения движений глаз, болезненная офтальмоплегия)
• Картина псевдоопухоли мозга (= изолированное повышение внутричерепного давления, клинически: головные боли, нарушение зрения) в сочетании примерно у трети пациентов с тромбозом синусов/мозговых вен.

Диагностика тромбоза мозговых вен и синусов

Диагноз тромбоза мозговых вен/синусов устанавливается на основании клинической картины и результатов визуализации головного мозга. Методы лабораторной диагностики являются лишь дополнением (D-димеры) или служат для исследования причин заболевания.

Визуализация головного мозга

• КТ головы + КТ-ангиография вен (строгие показания у детей, пациентов с почечной недостаточностью и беременных женщин)
• МРТ-головы + MP-ангиография вен.

Катетерная ангиография (ЦСА) требуется лишь в редких случаях (например, при изолированном тромбозе кортикальных вен).

Атипичные кровоизлияния или билатеральные кровоизлияния (прежде всего, «центральные», например биталамические) и инфаркты, не относящиеся к бассейну сосуда, должны навести на мысль о тромбозе синусов/ мозговых вен и, следовательно, необходимости своевременного исследования сосудов.

Лабораторная диагностика

• Картина крови (лейкоцитоз, тромбоцитоз?)
• Увеличение уровня С-реактивного белка?
• D-димер: повышенный уровень D-димера (> 500 мкг/л) с высокой чувствительностью, но с более низкой специфичностью ассоциируется с тромбозом (установлено, прежде всего, при тромбозах глубоких вен таза и нижних конечностей). Низкие показатели (

Отрицательный результат теста на D-димер не исключает наличия тромбоза синусов/мозговых вен (10-20% ложноотрицательных результатов).

Дифференциальная диагностика

Тромбозы синусов/мозговых вен дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Атипичные кровоизлияния, вызванные другими причинами, например опухолями, сосудистыми мальформациями, амилоидной ангиопатией, лекарственными препаратами (для исключения лучше всего провести МРТ головы + контрастирование для визуализации сосудов)
• Артериальный инфаркт мозга: при церебральной ишемии поражается, как правило, бассейн определенного сосуда, карты коэффициента диффузии (ADC) нормализуются только через 7-10 дней, цефалгия обычно отсутствует.

Осложнения тромбоза синусов/мозговых вен

• Отек мозга и повышение внутричерепного давления
• Кровоизлияния в паренхиму
• Вторичная ишемия («венозные инфаркты»)

Лечение тромбоза мозговых вен и синусов

Общие терапевтические мероприятия

Они соответствуют мероприятиям, проводимым при церебральной ишемии или кровоизлиянии, при этом их интенсивность должна зависеть от тяжести клинической картины.

Специальные терапевтические мероприятия

• Терапия инфекций: в случае септического тромбоза следует стремиться к своевременной санации очага инфекции (например, синусита мастоидита), включая антибиотическую терапию.
• После эпилептического припадка следует начать противосудорожную терапию.
• Внутривенная гепаринизация с целью достижения двукратного увеличения парциального тромбопластинового времени по сравнению с исходным параметром (как правило, 60-80 с) в течение 10-14 дней. Наличие застойных кровоизлияний само по себе не является противопоказанием для гепаринизации, поскольку серьезные геморрагические осложнения наблюдаются менее часто.
• В случае тяжелого течения рассматривается возможность интервенционной терапии («терапия последней возможности») с применением эндоваскулярного тромболизиса и/или механического разрушения тромба либо ретракции (но эта экспериментальная терапия проводится в специализированных центрах).
• При объемных кровоизлияниях или значительном отеке мозга положительное воздействие в смысле декомпрессии оказывает краниэктомия.

В качестве вторичной профилактики в стандартах DGN рекомендуется пероральная антикоагуляция в течение 3-12 месяцев до достижения MHO от 2 до 3.

Терапевтические рекомендации не учитывают ни этиологию тромбоза (например,

25% неясной этиологии), ни тяжесть клинической картины (например, остаточные симптомы).

Рекомендация к проведению терапии недостаточно обоснована исследованиями.

При наличии протромботического основного заболевания (например, тромбофилии) или рецидивирующих тромбозов рекомендуется длительная антикоагуляция, при этом, ввиду отсутствия достоверных научных данных, нельзя сделать вывод о продолжительности такой терапии.

Прогноз тромбоза мозговых вен и синусов

У 80% пациентов тромбоз мозговых вен/ синусов протекает без остаточных явлений или же они незначительные. Около 10% больных умирают или получают тяжелую инвалидность. Прогностическими факторами плохого исхода являются: пожилой возраст, кома, психические отклонения, кровоизлияния при госпитализации, тромбоз глубоких мозговых вен, инфекции ЦНС и злокачественное заболевание.

Тромбоз синусов головного мозга: причины, симптомы, лечение

Тромбоз синусов головного мозга считают редкой патологией, встречающейся всего в нескольких случаях на 1 миллион человек. Однако на фоне увеличения общей заболеваемости людей постепенно возрастает и число регистрируемых случаев тромбоза венозных отделов мозга, что связано со старением, распространением онкопатологии, травматизмом, бесконтрольным приемом гормональных препаратов.

Серьезной проблемой считается большая трудность диагностики тромбоза синусов мозга, обусловленная «размытой» симптоматикой, низкой доступностью высокоинформативных диагностических процедур для широкого круга больных.

Среди пациентов преобладают молодые женщины 20-35 лет, у которых тромбоз связан с беременностью, родами, операцией кесарева сечения. До 8% случаев заболевания спровоцировано тяжелой гнойной инфекцией. Примерно в трети случаев точную причину тромбоза установить не удается.

Наиболее часто поражаются верхний саггитальный синус и боковые (до 70% случаев), возможно тромбирование сразу нескольких синусов. Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса, а также сигмовидного обычно сопутствует тяжелой инфекции структур головы, ЛОР-органов. Почти у половины больных отмечается синус-тромбоз в сочетании с тромбозом вен головного мозга.

примеры строения синусов мозга

Причины и особенности формирования тромбоза мозговых синусов

Среди наиболее вероятных причин тромбоза синуса мозга:

• Инфекционные поражения тканей головы – отит, синусит, мастоидит, гнойные осложнения ран тканей черепа, тонзиллит, стоматит и т. д.
• Генерализованная септическая инфекция – туберкулез, эндокардит, грибковые и вирусные поражения.
• Неинфекционная патология – травмы головы, состояния после трепанации черепа, внутричерепные новообразования, осложнения спинномозговой пункции или анестезии.
• Акушерские причины – поздние токсикозы с гипертонией, многократные операции кесарева сечения, послеродовый период.
• Прием гормональных контрацептивов.
• Тяжелое обезвоживание.
• Патология системы кровообращения, диабет, гипертония.
• Системные воспалительные заболевания – красная волчанка, саркоидоз, височный артериит и др.
• Нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбообразованию.
• Любые операции на внутренних органах, когда повышается риск тромбоза.

Синусы головного мозга представляют собой пространства между листками твердой мозговой оболочки, по которым венозная кровь из поверхностной и глубокой венозной системы оттекает во внутренние яремные вены, направляясь к правому предсердию. Они лишены клапанов, а стенки их не содержат мышечных волокон, поэтому синусы не спадаются, обеспечивая хороший отток крови в разных направлениях при любых условиях.

венозная сеть и синусы мозга

Между синусами и мозговыми венами существует обширная сеть соединений, вследствие чего симптоматика тромбоза не всегда соответствует его масштабу, а во многих случаях возможно полное восстановление оттока крови и выздоровление больного.

Выраженная связь синусов головного мозга с венами костей черепа, мягких тканей головы, глазницы, уха, зубо-челюстной системы делает их уязвимыми при воспалительных процессах этих органов, поэтому инфекционный фактор при местном нагноении в пределах головы – один из наиболее значимых в генезе тромбоза.

Поскольку спинномозговая жидкость выводится через сплетения мозговых синусов, то при перекрытии просветов последних часто возникает блокада ликвородинамики с резким увеличением внутричерепного давления.

Нарушение свертываемости крови – главный компонент процесса тромбообразования, который носит прогрессирующий характер. Возникнув одномоментно, тромб не останавливается в своем развитии, увеличивается в размере, заполняет все пространство синуса мозга и внедряется в более мелкие вены, поэтому сочетание тромбоза вен головного мозга и одновременное поражение синуса – явление не исключительное. Закупорка вен ведет к отеку и ишемии мозговой ткани, а в тяжелых случаях – к некрозу (инфаркту) с пропитыванием кровью поврежденных структур мозга.

Симптоматика тромбоза синусов головного мозга

Клиника синус-тромбоза может развиться как остро, в течение 1-2 суток, так и постепенно, занимая промежуток до месяца. У трети пациентов симптоматика прогрессирует на протяжении более чем 30 дней, поэтому при подозрении на эту патологию всегда следует тщательно выяснять, какие болезни или события в жизни пациента предшествовали тромбозу в течение этого периода.

Острое начало тромбоза синусов мозга более характерно для акушерских причин и инфекций, а первыми проявлениями становятся признаки локального поражения мозга.

Хроническое нарастание венозного тромбоза сопровождает патологию гемостаза, воспалительные заболевания, при этом главным признаком будет боль в голове.

среди признаков тромбоза кавернозного синуса наряду с болью зачастую присутствует гиперемия и отечность глазниц, лица

Симптомы тромбоза мозговых синусов разнообразны, могут не отражать ни локализацию тромба, ни его объем и складываются в три основные группы:

1. Внутричерепная гипертензия.
2. Судорожный синдром.
3. Локальная неврологическая симптоматика.

Повышение внутричерепного давления следует за блокадой отведения ликвора и проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, двоением в глазах, нарушением отведения глаз в горизонтальном направлении.

Судорожный синдром является следствием сильной внутричерепной гипертонии, отека мозга, очагового поражения нервной ткани при инфаркте. Чаще встречаются локализованные судорожные припадки.

Очаговая неврологическая симптоматика сводится к нарушению чувствительной и двигательной сферы (гемипарезы, гипестезии), которые часто сочетаются с судорогами и болями в голове.

Септический тромбоз, помимо неврологической симптоматики, будет сопровождаться сильнейшей интоксикацией, колебаниями температуры тела от очень высокой до (внезапно) нормальной, ознобом и обильной потливостью, возможен бред, сопор и кома.

Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса – наиболее частая локализация патологии, а основная его причина – гнойные процессы на лице, в глазнице, ушах, пазухах носа. Симптоматика его складывается из явлений общей интоксикации, лихорадки, на фоне которых ярко проявляются признаки нарушения оттока венозной крови – пучеглазие, отечность и опущение век и тканей вокруг глаз, застойное глазное дно при офтальмоскопии, отведение глаз кнаружи, помутнение роговицы, боль в глазах и в области лба.

Тромбоз сагиттального синуса

Тромбоз сагиттального синуса сопровождается разнообразной симптоматикой: отек тканей лица с извитостью вен на носу, веках, висках, в области лба и темени, возможны носовые кровотечения. При постукивании в зоне прохождения синуса по костям черепа обнаруживается болезненность. Нередки судорожные припадки, повышение внутричерепного давления, нарушения движений в ногах, дисфункция тазовых органов.

Тромбоз поперечного синуса

При тромбозе поперечного синуса часто фигурирует в качестве основной причины гнойная инфекция (мастоидит), поэтому в клинике характерна лихорадка со значительными перепадами температуры, отек в области сосцевидного отростка и болезненность при дотрагивании до него. Такие же симптомы могут сопровождать поражение сигмовидного синуса мозга.

Тромбоз вен мозга

Тромбоз вен головного мозга может как сочетаться с закупоркой синусов, так и предшествовать ей. Основным клиническим признаком этого состояния считается головная боль, к которой постепенно присоединяются рвота, судорожные припадки, признаки очагового поражения нервной ткани – расстройство речи, чувствительности, парезы и параличи. Возможно нарушение сознания.

Диагностика и лечение тромбоза синусов мозга

Диагностика тромбоза синусов головного мозга очень затруднительна, так как специфические симптомы, указывающие на это состояние, отсутствуют, и далеко не каждому пациенту возможно провести своевременное точное обследование ввиду отсутствия оборудования.

пример тромбоза прямого синуса и вены Галена на снимке КТ

Самым доступным и довольно информативным способом подтвердить диагноз считают компьютерную томографию. При возможности пациенту проводят МРТ с контрастированием, преимуществом которого является возможность зафиксировать не только факт тромбообразования в синусе, но и выявить сопутствующие ему изменения в мозговой ткани – отек, некроз, кровоизлияние.

Люмбальная пункция может показать избыток эритроцитов и лейкоцитов при септических тромбозах, повышение ликворного давления. При неинфекционной патологии состав спинномозговой жидкости не меняется.

Лечение тромбоза мозговых синусов – задача не из легких. Врачи сочетают все возможные способы борьбы с недугом, направленные на ликвидацию причин, симптомов заболевания и основного субстрата – тромба:

• Этиотропное воздействие;
• Борьбу с тромбообразованием;
• Симптоматическое лечение.

Этиотропная терапия, то есть направленная на причинный фактор, включает назначение антибиотиков и оперативную ликвидацию гнойного очага, повлекшего тромбоз. До того, как будет установлен микроб, вызвавший нагноение, применяются антибиотики широкого спектра действия, которые потом заменяются на те, к которым чувствителен выявленный возбудитель. Важно, чтобы лекарственный препарат проникал через гемато-энцефалический барьер и мог достичь места локализации гнойного поражения.

Учитывая, что причиной септического тромбоза венозного синуса обычно становятся стафилококки, стрептококки и синегнойная палочка, наиболее эффективны:

1. Цефалоспорины 3 и 4 поколения (цефтриаксон, цефокситим, цефуроксим и др.);
2. Бета-лактамные антибиотики (имипенем, меропинем);
3. Пенициллины (ампициллин, оксациллин);
4. Аминогликозиды (гентамицин, амикоцин).

Хирургическое лечение на фоне проводимой антибиотикотерапии заключается в удалении гнойного очага – вскрытие сосцевидного отростка при мастоидите, синусов лицевого черепа при ЛОР-патологии, вскрытие и опорожнение абсцессов мозга, вскрытие и удаление тромба из синуса и т. д. Срочная хирургическая операция показана при тромбозе сигмовидного синуса на фоне мастоидита (воспаления сосцевидного отростка).

Антитромботическая терапия направлена на рассасывание тромба в синусах мозговой оболочки и профилактику прогрессирования заболевания. Главную роль она приобретает при асептических (неинфекционных, без нагноения) тромбозах. Борьба с тромбообразованием позволяет не только спасти жизнь пациенту, но и предупредить тяжелую инвалидность.

В качестве основного антикоагулянтного препарата используют гепарин, вводимый внутривенно непрерывно до достижения суточной дозы до 70000 единиц. Введение гепарина осуществляют под контролем показателей свертываемости крови и продолжают до наступления положительной динамики.

Гепаринотерапию проводят около недели, затем препарат меняют на непрямые антикоагулянты (варфарин), назначаемые на срок не менее трех месяцев, по прошествии которых переходят к антиагрегантам (аспирин).

Помимо обычного гепарина, успешно используют низкомолекулярные аналоги – дальтепарин, эноксапарин. Они не менее эффективны, но более безопасны.

Применение варфарина требует постоянного контроля показателей коагулограммы (МНО). Длительность лечения – три месяца, но может быть и больше – при системных заболеваниях соединительной ткани, у обездвиженных больных.

При постепенной отмене варфарина назначаются средства, препятствующие агрегации форменных элементов крови – пентоксифиллин, клопидогрель, аспирин, курантил.

Симптоматическое лечение тромбоза мозговых синусов необходимо для нормализации внутричерепного давления и борьбы с судорожным синдромом. Противосудорожные препараты (депакин, карбамазепин, вальпроат) применяют только у тех пациентов, у которых были зафиксированы эпилептические припадки. Назначают их на протяжении года, а затем постепенно отменяют.

Для борьбы с внутричерепной гипертензией показаны маннитол, диуретики (диакарб), искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Устранить интенсивную головную боль помогают спинномозговые пункции с последующим введением гепарина внутривенно. Гормонотерапия и нестероидные противовоспалительные средства для купирования головной боли не рекомендованы, так как могут усугубить тромбообразование.

При значительном увеличении внутричерепного давления и нарушении сознания могут быть проведены оперативные вмешательства – декомпрессивная краниотомия и вскрытие тромбированного синуса, однако, как показывает практика, исход такого лечения часто неблагоприятный, поэтому преимущество отдается консервативной терапии.

Сильная интоксикация вследствие системного септического процесса, вызвавшего тромбоз синусов головного мозга, требует инфузионной и дезинтоксикационной терапии на фоне назначения антибиотиков. Показаны витамины, препараты, улучшающие деятельность мозга, ноотропы и нейропротекторы.

Прогноз при тромбозе синусов мозга неоднозначен. В акушерской практике он может быть вполне благоприятным, но при септических состояниях возможны тяжелая инвалидность и летальный исход. Тяжесть течения патологии и результат терапии зависят не только от причины, но и от скорости формирования тромба, его локализации, объема, степени нарушения ликвородинамики и повышения давления внутри черепа.

Неблагоприятным считается прогноз при тромбозе, сопровождающемся нарушением сознания (сопор, кома), когда в любой момент состояние может значительно ухудшиться, присоединится очаговое поражение мозга и паралич.

Чем раньше обнаружится тромбоз мозгового синуса, тем более эффективным будет лечение, а, значит, у больного будет больше шансов на выздоровление. Восстановление пациентов с очаговыми неврологическими расстройствами при активной терапии основного заболевания может идти довольно быстро и успешно, поэтому и выздоровление вполне возможно.

Тромбоз кавернозного синуса — серьезное осложнение обычного насморка (видео)

Источники: http://www.medicinform.net/nevro/nevro_pop55.htm, http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/nevrologiya/tromboz-mozgovykh-ven-i-sinusov-prichiny-lechenie-simptomy-priznaki.html, http://sosudinfo.ru/golova-i-mozg/tromboz-sinusov/