Тромбоз нижней брыжеечной артерии

Тромбоз брыжеечных сосудов

Тромбоз брыжеечных сосудов поражает пожилых больных, особенно часто при за­болеваниях сердца и сосудов. Летальность при инфаркте кишечника достигает 70 %, пре­жде всего из-за запоздалой диагностики, но также вследствие наличия других заболева­ний, характерных для преклонного возраста.

Ишемия кишечника может быть результатом артериальной или венозной окклюзии в бассейне верхних или нижних брыжеечных сосудов. Примерно в 50 % случаев острой ишемии кишечника у больных имеется поражение верхней брыжеечной артерии. Ее окк­люзия обычно сопровождается внезапным приступом острой боли в животе и резко нарас­тающим лейкоцитозом. Напротив, окклюзия нижней брыжеечной артерии (отмечается примерно в 25 % случаев ишемии кишечника), как правило, развивается постепенно и имеет хронический характер. Инфаркт кишечника чаще всего наступает вследствие обту­рации тромбом брыжеечных сосудов вблизи отхождения от аорты у больных с обширным атеросклеротическим поражением сосудов. У больных с медленно развивающейся окклю­зией в анамнезе могут отмечаться «кишечные колики». Эмболия, вторая главная причина обструкции кишечных сосудов, более вероятна у больных с хроническим трепетанием предсердий и у недавно перенесших инфаркт миокарда, осложненный пристеночным тромбозом. Васкулит вследствие волчанки, радиации или полиартрита редко бывает причиной эмболии. Недавно было признано, что у многих больных в критическом состоянии развился неокклюзивный инфаркт кишечника из-за генерализованной гипотензии и при­менения вазопрессорных препаратов.

Вначале ишемия вызывает повреждения слизистой и подслизистой оболочек, а также отек; впоследствии слизистая оболочка отторгается. Если в течение двух—четырех дней не принять никаких мер, происходят некроз и перфорация кишки, приводящие к генерали­зованному перитониту и смерти.

Признаки и симптомы ишемии брыжейки часто минимальны и плохо локализованы. (Тщательное обследование брюшной полости у больного, жалующегося на сильные боли в животе, должно навести на мысль о тромбозе сосудов брыжейки.) Наиболее частый симптом окклюзии брыжейки — постоянные и неопределенные боли в спине и брюшной полости. Более чем у половины пациентов выявляется скрытая кровь в кале или мелена. В начале этого заболевания кишечные шумы усилены, а позднее ослабляются. Когда перфо­рация или инфаркт уже произошли, решающим симптомом может быть шок. Трепетание предсердий или застойная сердечная недостаточность выявляются почти у половины больных с инфарктом кишечника.

Лабораторные исследования редко бывают достаточно определенными или своевре­менными, мало способствуя диагностике. Хотя снижение объема циркулирующей крови может стать причиной гемоконцентрации, более типично, что гематокрит остается нор­мальным, а число лейкоцитов возрастает.

К сожалению, данные нарушения часто распознаются слишком поздно, чтобы благо­приятно повлиять на важнейшие моменты терапии. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости обнаруживает (в меньшинстве случаев) непроходимость, локализован­ную в области ишемии кишечника с расширением его больших и малых петель и утратой гаустрации толстой кишкой. Иногда в портальной системе, стенках кишечника или непо­средственно в брюшной полости виден воздух. Кровотечение и отек стенок кишечника могут дать на снимке классические «пальцевые вдавления». КТ брюшной полости с высо­кой степенью чувствительности (приблизительно 85 %) демонстрирует утолщения стенки кишки, асцит, воздух в портальной вене или центральное расширение кишки. Иногда УЗТ может непосредственно выявить тромбоз брыжеечной вены, который служит диагности­ческим признаком.

Ангиография — оптимальный метод диагностики — может принести определенную пользу, но ее нужно выполнить незамедлительно. Это исследование позволяет различить тромбоз, эмболию и вазоконстрикцию, а также дает возможность локальной инфузии со­судорасширяющего средства, например папаверина или нитроглицерина. (Ангиография может не обнаружить окклюзивное заболевание, если ишемия вызвана интенсивной вазоконстрикцией или низким сердечным выбросом.) Если подозревается ишемия кишечника, исследование с помощью бария выполнять не следует, потому что он снижает эффектив­ность ангиографии и КТ-сканирования, а выход бария за пределы просвета кишки может стать причиной перитонита.

После начальной стабилизации водно-электролитного баланса успешный исход оп­ределяется главным образом ранней ангиографической диагностикой и хирургическим лечением. В определенных случаях инфузия папаверина или нитроглицерина может улучшить кровоснабжение ишемизированной кишки, позволяя отложить хирургическое вмешательство или обойтись без него.

Целесообразность введения тромболитических средств не доказана.

У больных с перитонеальными признаками за подтверждением диагноза должно по­следовать немедленное хирургическое вмешательство. Во время операции следует уда­лить нежизнеспособные участки кишечника. Получила распространение повторная опера­ция через 24—36 ч после восстановления кровообращения, что дает время для демаркации подвергающихся некрозу тканей. Наилучшим бывает прогноз, когда восстановление кро­вообращения выполняется на «нехирургической» брюшной полости. К сожалению, ише­мическое заболевание кишечника часто не диагностируется вовремя и клиническое со­стояние пациента не позволяет его спасти.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии: чем это грозит?

Тромбоз брыжеечной артерии может привести к таким последствиям, которые могут быть даже опасны для жизни. Многие из тех, у кого имеется данное заболевание, даже не догадываются о том, что может их подстерегать. Поэтому, стоит немного поговорить о том, что может произойти, если будет наблюдаться данный недуг.

Жалобы на боль в правой подвздошной области обычно появляются при поражении подвздошно-толстокишечной артерии. Боль в нижней части живота слева появляется при возникновении участка поражения в нижней части брыжеечной артерии. Сопутствующими жалобами могут быть рвота кишечным содержимым с примесью крови, тошнота.

Чаще всего тромбы образуются в средней части аорты и распространяются до отверстия брыжеечной артерии, закупоривая его. Процесс тромбообразования затрагивает, обычно не только верхнюю брыжеечную артерии, но и нижнюю. В результате выделяют тромбоз верхней брыжеечной артерии и нижней.

Вследствие этого у больных развивается мезентериальная ишемия. В этот период жалобы больных обычно представлены потерей веса, болями в животе, в основном после приема пищи, нарушением стула. При обследовании этих пациентов можно выявить симптомы раздражения брюшины, которые говорят о развитии некроза.

При прекращении движения крови по артериям брыжейки вследствие тромбоза, возникает сокращение мышц, примерно через 1-2 часа и является уже необратимым последствием. Если в этот период не начать лечение, то спустя несколько часов развиваются изменения кишечной стенки, что приводит к некрозу и перфорации кишечной стенки, и как следствие, перитониту.

При артериальном тромбозе, когда затронута артерия брыжеечная верхняя, изменения развиваются более медленно, так как у больных развивается коллатеральная сеть сосудов. Это способствует тому, что даже при полной закупорке артерии не происходит развития гангрены кишечника. Развитие острого нарушения кровообращения в области верхней брыжеечной артерии происходит в три стадии морфологических нарушений.

Сначала развивается ишемия, и если присоединятся нарушение венозного кровообращения (а это происходит чаще всего) , то и геморрагическое пропитывание. Далее происходит развитие инфаркта (гангрены) , и как следствие, перитонита.

Наличие геморрагического пропитывания стенки кишечника элементами крови и появление жидкости в брюшной полости геморрагического характера характерны для развития геморрагического инфаркта.

При развитии анемического инфаркта происходит уменьшение крови в артериальных и венозных сосудах. Кишечник становится серого цвета и стенки его истончаются. В брюшной полости начинает накапливаться жидкость серозного и серозно-геморрагического характера.

Чаще всего эта форма некроза протекает на фоне нарушения центрального кровообращения, анемии организма, спазме сосудов. Так как стенка кишечника поражается, теряется ее защитная функция, то в организм начинают интенсивно проникать бактерии и бактериальные токсины. Появляются симптомы раздражения брюшины. Развивается перитонит, что говорит о развитии третей стадии нарушения мезентериального кровообращения. Размеры поражения кишечника напрямую зависят от расположения тромба.

Если тромбоз происходит в первом сегменте, начинающимся от ее устья, то идет поражение тонкого кишечника. В большом проценте оно сочетается с некрозом слепой и правой половины толстой кишки на всем протяжении. И только в небольшом участке тощей кишки сохраняется кровообращение.

Когда тромбоз происходит во втором сегменте – то нарушения развиваются в конечной части тощей кишки и подвздошной кишке. Восходящий отдел толстого кишечника и слепая кишка поражаются очень редко. Участок кишки, который остался жизнеспособным, вполне может обеспечить функцию кишечника.

При развитии тромбоза, где затронута нижняя брыжеечная артерия, или верхняя, в третьем сегменте поражается только подвздошная кишка. Необходимо знать симптомы развития тромбоза верхней брыжеечной артерии. Наиболее часто встречающийся симптом – это конечно же боль в брюшной полости, которая имеет схваткообразный, постоянный характер. Локализация болевого симптома напрямую зависит от уровня тромбоза артерии. Боль в околопупочной и эпигастральной области характерна для тромбоза верхней части брыжеечной артерии.

При начальной стадии (ишемии) в стенке пораженного кишечника начинают накапливаться продукты метаболизма, нарастает пропитывание пораженной стенки кишки кровью. Далее развивается инфаркт, что незамедлительно приводит к некрозу кишечника. Если этому сопутствует венозный тромбоз, то геморрагическое пропитывание значительно усугубляется. На этом этапе развиваются следующие виды инфарктов: анемический, геморрагический и смешанный.

Ранняя диагностика развития тромбоза, где поражению поддаются верхняя и нижняя брыжеечные артерии, помогает избежать фатальных последствий. Следует упомянуть, что тромбоз брыжеечных артерий развивается на фоне атеросклероза, узелковом периартериите или ревматизме.

Тромбоз нижней брыжеечной артерии

Острые нарушения мезентериального кровообращения наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Основные виды нарушений — эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, неокклюзионный. Различают три да течения болезни: 1) с последующей компенсацией кровотока; 2) с последующей субкомпенсацией кровотока; 3) с декомпенсацией кровотока. При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется инфаркт кишечника.

Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения происходят на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки и могут возникать на Лоне острых кишечных инфекций, шока, инфаркта миокарда и др. В части случаев наблюдается сочетание окклюзионных и неокклюзионных механизмов нарушений мезентериального кровообращения. Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлены видом нарушенного кровотока, калибром брыжеечного сосуда, уровнем окклюзии, развитием коллатеральных путей компенсации кровотока.

При локализации окклюзии в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается тромбоз всей тонкой и толстой кишки справа. Если закупорка расположена в среднем или нижнем сегменте артерии, то тромбоз охватывает подвздошную и слепую кишку. Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит чаще к поражению ободочной и сигмовидной кишки. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены сопровождается некрозом только тонкой кишки.

Клиническая картина болезни обусловлена стадией заболевания: I стадия (ишемия) — обратимая и характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями; во II стадии (инфаркт) присоединяются интоксикация и локальные изменения брюшной полости; в III стадии (перитонит) отмечаются выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления.

Ангиография при мезентриальном тромбозе

По мнению Г.Ф. Ланга (1957) и Е.И.Чазова (1966), у некоторых больных до начала заболевания появляются предвестники, напоминающие предынфарктное состояние. Характерны приступы острой боли в области живота, возникающей время от времени наподобие кризов. Последние развиваются вследствие выраженного спазма сосудов брюшной полости и образования в них мелких тромбов. Такая «абдоминальная ангина», или «брюшная жаба», — предвестник обширной окклюзии брыжеечных сосудов.

Клиническая картина тромбоза мезентериальных сосудов заивисит от калибра и локализации закупоренного сосуда. Заболевание часто начинается остро и протекает бурно, однако возможно и постепенное его развитие Характерна интенсивная боль в области живота, часто невыносимая. Боль иногда бывает схваткообразной, He чаще носит постоянный характер. Локализация боли часто неопределенная. Развитие артериального тромбоза мезентериальных сосудов происходит в течение 1 сут венозный тромбоз формируется более медленно — в течение 2—5 дней.

Довольно рано возникает рвота. В 1-е сутки в рвотных массах видна примесь желчи. Позднее рвота приобретает каловый запах. При тромбозе верхней брыжеечной артерии в рвотных массах имеется примесь крови. Однако рвота при тромбозе мезентериальных сосудов не бывает столь частой и обильной, как при пищевой токсикоинфекции; стул нередко становится жидким, что обусловлено бурной перистальтикой кишечника в начальном периоде болезни.

Во 2-м периоде болезни понос сменяется запором в результате глубоких деструктивных изменений в стенке кишечника. Нередко при тромбозе нижней брыжеечной артерии в кале имеется примесь крови, однако массивные кишечные кровотечения для тромбоза мезентериальных сосудов не характерны. Иногда могут наблюдаться тенезмы, что нередко симулирует острую дизентерию. Скопление крови в петлях кишечника может привести к появлению тестообразной припухлости между пупком и лобком (симптом Мондора).

Иногда болевой синдром сопровождается развитием шока. Этому способствует перемещение значительной части крови в сосуды брюшной полости. Очень показательно поведение больных: они кричат от боли, просят оказать им помощь, не находят себе места. При осмотре отмечаются резкая бледность кожного покрова, цианоз. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии АД повышается на 60—80 мм рт.ст. (симптом Блинова), иногда определяется брадикардия. В стадии инфаркта отмечается уменьшение боли в области живота, поведение больных становится более спокойным. Рвота продолжается, стул жидкий лишь У половины больных, у остальных — запор.

Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, болезненность выражена неярко, мышечная защита отсутствует, симптом Щеткина отрицательный, однако на этом фоне происходит быстрое нарастание лейкоцитоза периферической крови (20,0—40,0*10 9 /л). Спустя несколько часов в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется локальная болезненность при пальпации живота. Развивается перитонит, имеющий ряд особенностей:

— более позднее возникновение мышечной защиты;
— более позднее появление симптома Щеткина;
— воспалительный процесс, как правило, начинается внизу;
— понос сменяется задержкой стула и газов из-за пареза кишечника.

Источники: http://xn--80ahc0abogjs.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/tromboz-bryijeechnyih-sosudov-59150.html, http://www.medokno.com/perechen-zabolevaniy/zabolevaniya-serdechno-sosudistoy-sistemyi/tromboz-verhney-bryijeechnoy-arterii-chem-eto-grozit.html, http://meduniver.com/Medical/Microbiology/1395.html