Тромбоз нижней полой вены и асцит

Тромбоз нижней или верхней полой вены

Причины заболевания

Тромб может образоваться на любом участке кровеносной сети, однако больше всего этому подвержены нижние конечности и область малого таза. Этой особенности человек обязан эволюции: когда произошел переход к прямохождению, на ноги стала создаваться большая нагрузка при хождении. Вместе с этим кровообращение затруднилось, поскольку крови приходится развивать большую скорость циркуляции для течения в вертикальном направлении.

Как и для любой разновидности тромбоза, для поражения нижней полой вены характерно множество причин, все их можно объединить в три большие группы.

Повреждения внутренней поверхности стенки вены

Это может произойти по разным причинам, которые можно условно разделить на механические, аллергические и инфекционные. В результате повреждения поверхность становится шероховатой и «тормозит» отдельные кровяные клетки, которые зацепляются за нее и, накапливаясь, формируют тромб.

Повышенная свертываемость крови

Для каждого человека характерен свой показатель свертываемости – у кого-то он в пределах нормы, у других ниже, у третьих выше. В последнем случае существует повышенная вероятность образования тромбов, причем в большинстве случаев в нижней части тела, где нередко образуются застои.

Повышенная свертываемость крови может наблюдаться из-за врожденных генетических аномалий, приобретенных патологий или даже негативного влияния вредных привычек и внешней среды.

Замедленное кровообращение

Со стороны кровотока тоже может подстерегать немало опасностей, одна из которых – замедление скорости. В результате этого некоторое количество крови не успевает проходить через венозные клапаны и начинает двигаться в обратную сторону, образуя застои. Это может возникать из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы или в результате малоподвижного образа жизни.

У пациента может наблюдаться причина из какой-то определенной группы или совокупность нескольких и даже всех трех (триада Вирхова).

Тромбообразование непосредственно в нижней полой вене встречается достаточно редко, поскольку ее просвет значительно шире остальных ветвей. В большинстве случаев тромбоз мигрирует из вен нижних конечностей (илеофеморальная разновидность), ветвей малого таза, сосудов печени и почек.

Следует учитывать, что существуют предрасполагающие факторы, которые могут спровоцировать заболевание:

• злокачественная опухоль любого внутреннего органа;
• инфекционные заболевания, передаваемые через кровь;
• серьезные травмы элементов нижней части тела;
• перенесенные длительные операции на органах мочеполовой системы или нижних конечностях;
• тяжелая беременность и роды;
• прием оральных контрацептивов;
• врожденные и приобретенные заболевания сердца;
• варикозное расширение вен;
• частые аутоиммунные или аллергические заболевания;
• патологии кровеносной системы;
• эндокринные заболевания, в частности, дисбаланс гормонов;
• длительное пребывание в лежачем положении в связи с болезнью.

Тромбоз может развиться в любом возрасте, даже детском, но больше всего ему подвержены пожилые люди, у которых организм ослаблен хроническими заболеваниями. Также отдельные группы риска составляют люди с пристрастием к алкоголю и курению, пациенты, страдающие от избыточного веса, люди, связанные со статичными профессиями и т. д.

Клиническая картина

Тромбообразование непосредственно в нижней полой вене характеризуется такими симптомами, как отечность обеих ног и нижней части туловища в целом, боль по всей этой области, появление выступающих поверхностных вен на животе. При этом такие признаки проявляются лишь в редких случаях, поскольку обычно тромб изначально образуется не в нижней полой вене, а в одной из ветвей ее системы, после чего мигрирует в этот крупный сосуд.

Возникновение патологического сгустка крови может произойти в одном из трех сегментов – инфраренальном, ренальном и супраренальном и в печеночном. Характерные симптомы патологии возникают только при полной закупорке тромбом сосуда этих сегментов, если же сгусток частично закрывает просвет вены, то признаки слабо выражены.

При поражении инфраренального сегмента тромб образуется в подвздошной вене одной конечности, поэтому симптомы, как правило, характерны только для одной конкретной стороны. Если сгусток крови поднимается вверх по кровеносной сети и полностью закупоривает эту часть нижней полой вены, пациент может чувствовать сильные приступы боли в пояснице и области живота. Также наблюдается отечность, покраснение и синюшность кожи на ногах, чаще сразу на обеих, а внизу живота проявляется четкий сосудистый рисунок.

Если тромб локализуется в печеночном сегменте, то возникают следующие симптомы и признаки патологии:

• возникают сильные приступы боли с правой стороны под ребрами и лопаткой в связи с тем, что печень переполняется кровью и в результате этого увеличивается в размерах;
• при прощупывании печень ощущается, как гладкий, плотный орган с плавными краями;
• в брюшной полости скапливается жидкость, что выражается в отечности;
• кожа изменяет свой оттенок, причем, в отличие от других видов тромбоза, становится не красной или синюшной, а желтой;
• селезенка увеличивается в размерах, что определяется при пальпации;
• в верхней части живота появляются расширенные и уплотненные извилистые вены.

При этом если тромб появился в печеночном сегменте нижней полой вены в результате восходящей миграции из подвздошных, бедренных и почечных сосудов, то симптомы проявляются поодиночке и постепенно. Если же тромбообразование происходило непосредственно на этом участке сосуда, то клиническая картина может проявиться полностью и резко.

Поражение ренального и супраренального сегмента протекает по-другому. Зачастую пациент не ощущает вообще никаких симптомов, если имеет место неполная закупорка сосуда. При этом могут проявляться и нехарактерные для тромбоза симптомы, которые можно соотнести с опухолью почки. Это общее ухудшение состояние пациента, слабость, повышение температуры, бледность, повышенное артериальное давление, присутствие в моче кровяных примесей, боли в пояснице, расширение вен семенного канатика у мужчин и др.

В случае непосредственной закупорки ренального и супраренального сегмента появляются боли в пояснице и животе, уменьшается объем выделяемой мочи. Пациент может жаловать на тошноту и рвоту, а также нарушение стула и другие признаки отравления.

Если на протяжении нескольких суток симптомы не пропадают, то можно предположить, что организм отравился вредными веществами, которые не выводились из-за нарушения функции почек. В некоторых случаях кровообращение восстанавливается без вмешательства, и пациент замечает улучшения в состоянии.

Методы лечения

Если тромбоз диагностировался на ранних стадиях развития, есть возможность вылечить его без операции, то есть с помощью медикаментов. Терапия проводится в стационаре, где лечащий врач может постоянно наблюдать за состоянием пациента и при необходимости провести экстренное хирургическое вмешательство.

Лечебный курс состоит из приема препаратов из нескольких групп:

1. Тромболитики. Лекарства, направленные непосредственно на растворение тромба.
2. Антикоагулянты. Средства, снижающие свертываемость крови и препятствующие дальнейшему формированию и увеличению тромбов.
3. Флеботоники. Препараты, укрепляющие венозные стенки и улучшающие кровообращение в этих сосудах.
4. Антибиотики. Назначаются, если тромбоз наблюдается совместно с инфекцией.
5. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и спазмолитики. Являются симптоматической мерой – снимают отечность и боль.

При неэффективности консервативной терапии или при возникновении экстренных ситуаций врач может назначить операцию. Популярным методом является пликация нижней полой вены, в результате чего в ней искусственно формируются новые каналы, восстанавливающие кровообращение, но не пропускающие тромб. Реже применяется перевязка вены, поскольку существует высокая вероятность осложнений.

Тромб может быть удален обособленно с помощью катетера без вмешательства на самом сосуде. Современной методикой является установка кава-фильтра – приспособления, не пропускающего тромб к жизненно-важным органам.

После всех видов вмешательства требуется медикаментозная терапия.

Тромб в верхней полой вене

Тромбоз верхней полой вены (синдром) встречается не так часто. Это короткий тонкостенный сосуд, образующийся в результате слияния правой и левой плечеголовных вен и впадающий в правой предсердие. Он собирает всю венозную кровь верхней части туловища. Тромб в этой части кровеносной сети образуется по физиологическим причинам, поскольку в ней создается низкое давление.

В большинстве случаев патология возникает в результате заболеваний прилегающих органов, в частности в результате развития злокачественных опухолей. Тромбоз в верхней полой вене проявляется отечностью лица и шеи, беспричинным кашлем и одышкой, свистящим дыханием, синюшностью кожи в области груди и рук, а также набуханием поверхностных вен. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Тромбоз нижней полой вены

Тромбозы нижней полой вены по этиологическому фактору делятся на первичные и вторичные. Причиной первичных тромбозов являются врожденные дефекты, опухоли и травмы нижней полой вены. Вторичные тромбозы развиваются вследствие сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью, на фоне ракового флебита или при распространении тромбоза восходящим путем с более мелких вен.

От общего числа тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза тромбоз нижней полой вены составляет 10,7%. Наиболее часто (около 43%) тромбоз нижней полой вены развивается восходящим путем. Вторая по частоте причина (в 39% случаев) — злокачественные опухоли. Клиническая картина тромбоза нижней полой вены определяется быстротой распространения тромбоза, степенью окклюзии просвета вены и ее притоков, уровнем тромбоза и компенсаторными возможностями коллатералей. В зависимости от уровня тромбоза целесообразно выделять тромбоз дистального сегмента вены, который встречается наиболее часто, печеночного и почечного сегментов. Клиническая картина в каждом случае имеет свои особенности.

Компенсаторные возможности при тромбозе дистального сегмента вены настолько велики, что не всегда представляется возможным выявить какие-либо специфические признаки, отличающие его от илиофеморального тромбоза, особенно если тромб пристеночный и не окклюзирует просвет вены. Иногда первым проявлением такого тромбоза может явиться эмболия легочной артерии. Клиническая картина приобретает классические признаки лишь тогда, когда развивается окклюзия обоих подвздошных сегментов и дистально расположенных магистральных вен. При быстро наступившей окклюзии нижней полой вены появляются сильные боли в поясничной области и в нижних отделах живота, иногда с напряжением мышц передней брюшной стенки. Отек и цианоз захватывают обе нижние конечности, поясничную область, нижнюю половину живота. В ряде случаев отек распространяется до основания грудной клетки. Верхняя граница отека и цианоза кожи зависит от протяженности тромбоза. Расширение подкожных венозных коллатералей развивается в абортивной стадии, что совпадает с некоторым уменьшением отека.

Тромбоз нижней полой вены на уровне почечных вен приводит к тяжелым общим нарушениям, часто заканчивающимся летально. В таких случаях развивается почечная недостаточность. Усиление болей в области проекции почек поясничной области, олигурия, иногда анурия, микрогематурия, повышение мочевины крови должны наводить на мысль о надвигающемся тромбозе почечных вен.

Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен приводит к развитию тяжелой клинической картины, сходной с болезнью Киари, при которой первично развивается тромбоз печеночных вен с нарушением функций печени, что в дальнейшем приводит к тромбозу воротной вены. Первичный тромбоз печеночного сегмента (синдром Бадда-Киари) чаще возникает вследствие поражения вены опухолевым процессом, распространяющимся, как правило, с тела или хвоста поджелудочной железы. Наиболее постоянные симптомы тромбоза печеночного сегмента нижней полой вены: боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастральной области, увеличение печени, асцит, расширение поверхностных вен в верхней части живота и нижней половине грудной клетки в виде головы медузы. К непостоянным симптомам относятся: увеличение селезенки, отеки нижних конечностей, изменение окраски кожи от легкой иктеричности до желтухи, диспептические расстройства.

«Тромбоз нижней полой вены» и другие статьи из раздела Заболевания сосудов

Тромбоз нижней полой вены при почечно-клеточном раке: вопросы реконструктивного хирургического лечения

Склонность рака почки- почечно-клеточного рака к распространению в виде тромба по почечной и нижней полой вене — одна из клинических характеристик данного заболевания, отмечаемая с частотой от 4 до 14%. Авторы провели лечение 942 пациентов по поводу рака почки. Тромбоз почечной и нижней полой вен по данным предоперационного обследования обнаружили у 104 (11,1%) пациентов. Оперировали 80 пациентов, при этом в 24 случаях провели резекцию фрагмента стенки нижней полой вены с тромбэктомией, в 7 — ушивание дефекта с применением заплаты. Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.

Ключевые слова: рак почки, тромбоз почечной, нижней полой вены, тромбэктомия.

Тромбоз нижней полой вены при почечно-клеточном раке: вопросы реконструктивного хирургического лечения

Злокачественные опухоли почки (в подавляю&щем большинстве случаев это рак) составляют 3,0-3,5% от общего числа злокачественных опухо&лей. В России ежегодно выявляют почти 9000 новых пациентов. Склонность почечно-клеточного рака к распространению в виде «опухолевого» тромба по почечной и далее по нижней полой вене (НПВ) — одна из клинических характеристик данного заболе&вания, отмечаемая с частотой от 4 до 14% [1-5]. Прогноз при раке почки достаточно неблагоприя&тен. При радикальном комплексном лечении специ&фичная по заболеванию пятилетняя выживаемость колеблется от 25 до 57% [6]. Хирургическое лечение остается основным методом, в задачи которого вхо&дит не только достижение онкологической ради&кальности, но и сохранение функции НПВ с одно&временным предотвращением тромбоэмболии ле&гочной артерии (ТЭЛА).

Несмотря на достаточный опыт, многие аспек&ты данной проблемы нуждаются в дальнейшем изу&чении. Обсуждаются биологические характеристики опухоли (помимо стадии), определяющие прогноз заболевания и тактику лечения, вопросы хирургического доступа, целесообразность искусственного и вспомогательного кровообращения, временных шунтов, оправданность операции при метастазах [7, 8].

Материал и методы

В отделениях Челябинского областного клини&ческого онкологического диспансера в течение по&следних 5 лет (по январь 2007 г.) проходили лечение по поводу рака почки 942 пациента в возрасте от 43 до 76 лет (в среднем 59,1 года). Мужчин было 58,3%, женщин — 41,7%. Проведенное всем больным ра&ком почки ультразвуковое исследование (УЗИ) од&новременно служило основным скрининговым ме&тодом диагностики тромбоза почечной и полой вен. Компьютерную томографию (Philips Tomoscan SR-5000, General Electric CT MAX 640) проводили при необходимости уточнения местной распростра&ненности процесса и для поиска отдаленных мета&стазов. В случае если исследование выполняют на современном аппарате в ангиографическом режиме, оно способно дать ответ на большинство вопросов по распространенности и характеру тромба.

Каваграфию проводили больным с подозрением на тромботическое поражение НПВ, уточняя разме&ры и локализацию тромба. При этом обязательным считали не только определение границ тромбоза и оценку его эмбологенности, но и визуализацию пе&ченочных вен при распространении патологиче&ского процесса в ретропеченочный сегмент НПВ (рис. 1).

Сосудистая инвазия опухоли по данным пред&операционного обследования обнаружена у 104 (11,1%) пациентов. Из них поражение почечной ве&ны выявлено у 55, НПВ ниже уровня диафрагмы — у 40, на уровне диафрагмы и выше (устье НПВ) — у 9. В 10 случаях в качестве симптома тромботического процесса в почечной вене отмечено варикоцеле. От&казали в хирургическом лечении 24 больным из 104 в связи с распространенностью процесса.

Оперативное вмешательство провели 80 паци&ентам с тромботическим поражением вен. Выпол&нение стандартной нефрэктомии оказалось доста&точным для 35 больных с тромбом почечной вены, не достигавшим устья. В 24 случаях при распростра&нении тромба в НПВ с плотной фиксацией к стенке вены произведена резекция фрагмента стенки НПВ с тромбэктомией, при этом в 7 случаях для ушива&ния образовавшегося дефекта применена заплата из политетрафторэтилена. Произвели два протезиро&вания НПВ. У 19 больных при отсутствии плотной фиксации тромба к стенке НПВ и в области устья почечной вены выполнили только резекцию устья почечной вены с ушиванием дефекта НПВ в попе&речном или продольном направлении. Тромбэкто-мию проводили в условиях гепаринизации после пережатия НПВ выше и ниже тромба, контралате-ральной почечной вены, крупных поясничных вен. В ряде случаев, после мобилизации НПВ, оказыва&лось возможным сместить пальцами верхушку тром&ба дистально, что позволяло накладывать зажим на более низком уровне.

При распространении тромба в ретропеченоч-ный сегмент и выше мобилизовали печень с ее со&судистой изоляцией (включая пережатие гепатодуо-денальной связки). Если тромбоз достигал входа в предсердие, проводили диафрагмотомию, что по&зволяло наложить зажим проксимальнее верхушки тромба.

В одном случае НПВ лигировали во время опе&рации по причине распространения тромбоза до подвздошных вен и отсутствия адекватного притока крови по ним.

Методов вспомогательного и искусственного кровообращения, временного шунтирования мы не применяли.

Кровопотеря во время операции составляла 300-2500 мл (в среднем 750 мл). В течение послед&него года для реинфузии крови у 8 больных исполь&зовали аппарат Fresenius HemaCare С.А.Т.8. plus.

После вмешательства на НПВ назначали внача&ле гепарин, а затем один из фракционированных ге-паринов. Вопрос о назначении непрямых антикоа&гулянтов решали индивидуально. У ряда пациентов без значимых стенозов НПВ после ушивания стенки при отсутствии имплантатов считали возможным назначение дезагрегантной терапии.

Результаты и обсуждение

Двое пациентов умерли во время операции и еще трое в последующие 3 сут после операции. В 1 случае к летальному исходу привела массивная ТЭЛА, развившаяся интраоперационно, в осталь&ных — кровопотеря с последующим развитием ДВС-синдрома. У 2 пациентов в отдаленном периоде об&наружили тромботическую окклюзию НПВ, при этом в одном наблюдении она протекала бессимп&томно. В остальных случаях установлена проходи&мость полой вены после реконструктивного вмеша&тельства (рис. 2). Летальность составила 6,25% при годичной выживаемости 90% и пятилетней 54,1%.

Хирургическое лечение остается основным ме&тодом лечения почечно-клеточного рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может слу&жить основанием для отказа от оперативного лече&ния. Даже при отдаленных метастазах успешная нефрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз[9, 10]

Общепринятой классификации тромбоза по уровню распространения не существует. Предло&женное в 1987 г. R. Neves [11] разделение (в модифи&кации Nesbitt J.) выглядит следующим образом:

уровень I — подпеченочный;

уровень II — внутрипеченочный;

уровень III — надпеченочный;

уровень IV — с распространением в предсердие.

Контрастируется полая вена, дефект которой был ушит с приме&нением заплаты из политетрафторэтилена.

С учетом необходимости применения разных тактических подходов G. Ciancio [12] предложил разделить III уровень на подгруппы:

Ша — тромб ниже главных печеночных вен;

IIIb — тромб на уровне главных печеночных вен с возможным проникновением в них;

Шс — тромб выше устьев главных печеночных вен, но ниже диафрагмы;

IIId — тромбоз с распространением в интрапе-рикардиальный отдел НПВ, но не в предсердие.

Более простой вариант предложен D. Skinner в 1989 г. и S. Babu в 1998 г. [13, 14]:

уровень I — подпеченочный;

уровень II — ретропеченочный — грудной;

уровень III — с распространением в предсердие.

Выживаемость и процент осложнений колеб&лются в достаточно большом диапазоне, что легко объяснимо разнородностью групп пациентов. В се&рии из 55 больных (T. Terakawa), оперированных в университетской клинике г. Кобэ в период с 1983 по 2005 г., трех- и пятилетняя выживаемость составила 51,4 и 30,3% соответственно при послеоперацион&ной смертности 3,6% [6].

Тромботические осложнения рака почки неред&ко бессимптомны. Из 122 пациентов, последова&тельно оперированных M. Galucci по поводу почеч-но-клеточного рака, тромбоз НПВ был отмечен у 15 (12,3%). Симптомы в виде отеков нижних конечно&стей наблюдались у 5 пациентов, одышка с болями в грудной клетке — у 1. В 4 случаях тромботические симптомы были единственным проявлением опухо&ли. В 10 случаях тромб находился в позадипеченоч-ном сегменте НПВ и достигал предсердия в 1 случае.

Среднее время операции в настоящем исследовании составило 256 мин, кровопотеря — 450 мл. При среднем сроке наблюдения 54 мес один пациент умер от генерализации опухолевого заболевания, все остальные были живы без признаков тромбоза или рецидива. М. Galucci во всех случаях применял только лапаротомный доступ, при высоком тромбо&зе дополняя его полной мобилизацией печени с ее медиальной ротацией [15].

Если при подпеченочном тромбозе вопросы до&ступа обсуждаются нечасто (практически всегда — лапаротомия), то при распространении тромба до предсердия предлагаются различные варианты. Воз&можна лапароторако(стерно)томия с вспомогатель&ным кровообращением, искусственным кровообра&щением или циркуляторным арестом. Несмотря на эффективность с онкологической точки зрения, удаление распространяющихся до предсердия тром&бов сопровождается большим процентом осложне&ний и смертности. Торакофренолапаротомия при удалении опухолевого тромба у 53 пациентов, по данным D. Skinner, сопровождалась смертностью 13,2% со средней кровопотерей 5446 мл [16]. О при&менении методики полной изоляции ретропеченоч-ного сегмента НПВ из лапаротомного доступа за счет выделения печени и ее медиальной ротации с целью тромбэктомии впервые сообщил трансплан&толог из Университета Майами G. Ciancio в 2000 г. Им были оперированы 7 пациентов с ретропеченоч-ным тромбозом [12]. Альтернативный вариант до&ступа к НПВ, предусматривающий сегментэктомию хвостатой доли печени, был предложен S. Ohwada [17].

Как показывает наш собственный опыт и на&блюдения других авторов, наибольшими затрудне&ниями сопровождаются манипуляции на ретропече-ночном сегменте НПВ. Стенка сосуда на этом уров&не хрупкая и может быть окружена тканью печени. Печеночные вены короткие, добавочные печеноч&ные вены разнообразны как по расположению, так и по количеству. В условиях окклюзии НПВ гипер&трофированное коллатеральное русло в виде тонко&стенных, хаотично расположенных вен дополни&тельно усложняет ситуацию. Для полного удаления тромба без риска фрагментации и эмболии необхо&дим уверенный контроль над всеми крупными сосу&дами в зоне вмешательства. Нельзя оставлять без внимания поясничные вены, кровотечение из кото&рых может быть весьма интенсивным. Попытки «слепого» удаления тромба (например, баллонным зондом) несут дополнительную опасность оставле&ния на стенке вены резидуальных тромботических масс, которые могут содержать опухолевые клетки. Это значительно увеличивает не только риск ТЭЛА в послеоперационном периоде, но также вероят&ность генерализации опухолевого процесса и мест&ного рецидива.

1. Тромбоз почечных вен и НПВ в большинстве случаев можно обнаружить только на основании ре&зультатов инструментальных методов исследования, поскольку клинические проявления данного ослож&нения рака почки скудны или вообще отсутствуют.

2. Ультразвуковое исследование пациентов при раке почки должно включать осмотр почечной вены с допплеровским исследованием. При обнаружении тромбоза обязательно осматривают НПВ.

3. Каваграфию нужно выполнять во всех случаях при подозрении на тромб в НПВ, при этом обяза&тельна визуализация печеночных вен.

4. Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ со&провождается приемлемыми показателями леталь&ности и осложнений.

А.А. ФОКИН, П.А. КАРНАУХ, О.С. ТЕРЕШИН
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, Челябинский областной клинический онкологический диспансер, Челябинск
ФЛЕБОЛОГИЯ, 3, 2008

ЛИТЕРАТУРА

1. Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Хирургия опухолевых тромбов нижней по&лой вены при раке почки. Белгород 2007; 196.

2. Marshall F.F., Dietrich D.D., Baumgartner W.A., Reitz B.A. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139: 1166-1172.

3. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004; 94: 33-41.

4. Parekh D.J., Cookson M.S., Chapman W. et al. Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: Clinicopathological fea&tures, surgical techniques and outcomes. J Urol 2005; 173: 1897-1902.

5. Kim H.L., Zisman A., Han K.R. et al. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava in&volvement different? J Urol 2004; 171: 588-591.

6. Terakawa T., Miyake H., Takenaka A. et al. Clinical outcome of surgical management for patients with renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Int J Urol 2007; 14: 9: 781-784.

7. Давыдов М.И. Эволюция онкохирургии и ее перспективы. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск: ОДО Тонпик 2004; 36-42.

8. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков 1997; 394.

9. Slaton J.W., Balbay M.D., Levy D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patient with metastatic renal cell carcinoma. Urology 1997; 50: 673-677.

10. Nesbitt J.C., Soltero E.R., Dinney C.P. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.

11. Neves R.J., Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol 1987; 59: 390-395.

12. Ciancio G., Hawke C., Soloway M. The use of liver transplant techniques to aid in the surgical management of urological tumors. J Urol 2000; 164 (3 Pt 1): 665-672.

13. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G. et al. Vena cava involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long term sur&vival. Ann Surg 1989; 210: 387-392.

14. Babu S.C., Mianoni T., Shah P.M. et al. Malignant renal tumor with exten&sion to the inferior vena cava. Am J Surg 1998; 176: 137-139.

15. Galucci M., Borzomati D., Flammia G. Liver harvesting technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal-cell carci&noma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur Urol 2004; 45: 194-202.

16. Skinner D.G., Pfister R.F., Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical treatment. J Urol 1972; 107: 711-716.

17. Ohwada S., Satoh Y., Tanahasi Y. et al. Left-sided approach to renal cell carcinoma tumor thrombus extending into suprahepatic inferior vena cava by resection of the left caudate lobe. Angiology 1997; 48: 7: 629-635.

Источники: http://flebdoc.ru/tromb/tromboz-poloy-veny.html, http://www.medeffect.ru/phlebolog/angio-0082.shtml, http://oncogram.ru/view_page.php?page=204