Тромбоз подключичной артерии причины

Симптомы, диагностика, лечение острого тромбоза подключичной вены

Острый тромбоз подключичной вены, симптомы которого обычно возникают внезапно, достаточно редкое заболевание. Его называют – болезнью или синдромом Педжета-Шреттера. Но не только это заболевание может вызвать острый тромбоз подключичной вены. Рассмотрим, почему он может возникнуть, как его диагностируют и лечат.

Понятие о тромбозе подключичной вены

Тромбоз – это образование тромба в венозной системе, предрасполагающими факторами к которому являются: повреждение интимы (внутреннего слоя) сосуда, замедление кровотока и нарушение свертываемости крови. Первичный тромбоз подключичной вены или болезнь Педжета-Шреттера встречается редко, но в практике лечения у тяжелых больных тромбоз подключичной вены наблюдается, как осложнение после ее катетеризации.

Катетеризация подключичной вены нередко используется при:

• реанимационных мероприятиях;
• необходимости проведения длительной инфузионной терапии;
• парентеральном питании;
• невозможности катетеризировать периферический сосуд.

Факторами, способствующими образованию тромба в подключичной вене, могут быть:

• травмирование стенки может возникнуть в месте прокола или при неправильно, слишком глубоко установленном катетере;
• инфицирование. Бывает при несоблюдении правил ухода за катетером, при сепсисе. Катетер для инфузионной терапии должен промываться раствором гепарина и заполнен этим раствором по окончании процедуры и не менее двух раз в день, стерильная повязка подлежит смене при ее загрязнении. Катетер не следует оставлять более чем на 10 суток;
• раздражение интимы сосудов под действием вводимых препаратов, чаще всего это возникает на фоне проведения парентерального питания. Нельзя также вводить без показаний холодные растворы;
• сопутствующие заболевания, вызывающие замедление кровотока и повышение свертываемости крови.

Симптомы и диагностика

Поскольку тромб может закрывать не весь просвет, то симптоматика, если есть флеботромбоз подключичной вены бывает различной:

• отек верхней конечности со стороны тромбоза;
• расширение подкожных венозных сосудов;
• изменение цвета кожи (цианоз);
• боль в руке и подмышечной ямке;
• болезненность при инфузии.

В некоторых случаях может возникнуть отек шеи и лица, если катетер стоит глубоко в месте соединения подключичной и яремной вены. При отрыве тромба появляются симптомы инфаркта легкого, боль в груди, мокрота с кровью, нарушение дыхания, гипоксия, но такое осложнение бывает редко. Еще один симптом – это повышение температуры, особенно при инфицировании и развитии сепсиса.

Для подтверждения диагноза используют такие методы диагностики, как:

• ультразвуковая доплерография;
• флебография;
• рентгенография;
• магнитно резонансная томография.

Лечение тромбоза подключичной вены обычно консервативное. Хирургическое вмешательство, удаление тромба и пластика сосуда не всегда оправдывают себя, так как часто приводят к развитию повторного образования тромба в области сосудистых швов, особенно если у больного повышена свертываемость крови. Хирургическое иссечение тромба проводят только в случае:

• выраженных региональных нарушений кровообращения;
• угрозе развития гангрены.

Удаление тромба при остром тромбозе подключичной вены проводится под общим обезболиванием, путем баллонной ангиопластики с дальнейшим эндопротезированием.

В остальных случаях острые признаки заболевания постепенно уменьшаются самостоятельно, вследствие реканализации тромба и восстановления проходимости сосуда. Поэтому лечение направлено на ускорение данного процесса и лизис тромба. При подозрении на тромбоз катетер необходимо сразу удалить. Больному назначают:

• антикоагулянты, обычно гепарин, в первые дни его вводят внутривенно, затем заменяют антикоагулянтами непрямого действия;
• тромбокиназа, желательно использовать ее в первые часы после обнаружения тромбоза. Вводят ее внутривенно в кубитальную вену со стороны тромбоза. При позднем ее назначении есть вероятность того, что отток крови будет осуществляться по коллатералям. Этим венозная сеть верхних конечностей отличается от венозной сети нижних. Поэтому при проведении флебографии катетер можно довести до места образования тромба и ввести тромбокиназу непосредственно в эту область.
• флавоноиды (Детралекс, Троксевазин) они уменьшают воспалительный процесс в стенке сосудов и обладают обезболивающим действием;

• спазмолитики и ноотропы, которые помогут сохранить перфузию в мышцах на должном уровне;
• антибиотики, при подозрении на инфицирование.

Острый тромбоз подключичной вены, причины и лечение которого должен знать каждый врач, достаточно редкое осложнение при ее катетеризации. Но учитывая, что катетеризация подключичной вены проводится у тяжелых, ослабленных больных, своевременное выявление и лечение необходимо.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

11.5. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей

Острая ишемия верхних конечностей наиболее часто наблюдается при тромбозах и эмболиях магистральных артерий. Как известно, верхние конечности по сравнению с нижними имеют наиболее развитую коллатеральную сеть, а на пальцах более развитые артериовенозные соустья. Несмотря на это, при развитии тромбоза или эмболии возникает острая ишемия верхних конечностей. Исключением может быть возникновение тромбоза или эмболии на месте длительно существующего стеноза артерии, когда имеются хорошо развитые коллатерали.

Этиология и патогенез. Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмболия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз. Источником эмболии также может быть аневризма подключичной или подмышечной артерии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., 1983]. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возможность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Крайне редким источником эмболии может быть миксома предсердия. Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или катетеризацией артерии, например во время проведения ангиографического исследования. По данным H.I.Mach-leder (1988), тромбоз подмышечной артерии после катетеризации встречается в 0,9—1,4 % случаев.

Травма сосудов верхних конечностей в результате ушиба или сдавления также может быть причиной острого тромбоза. По данным различных авторов, частота тромбозов магистральных артерий травматического происхождения колеблется от 15 до 25 % случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].

Закупорка мелких артерий относится к редким формам тромбоза. Она возникает при первичных изменениях крови (появление холодовых агглютининов, криоглобулинемия, эссенциальная тромбофилия), в связи с увеличением числа тромбоцитов и повышением свертываемости крови.

Тромбоз или эмболия могут возникнуть при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).

Длительное сдавление подключичной артерии у больных с синдромом выхода из грудной клетки также может явиться причиной тромбоза подключичной артерии.

Клиническая картина тромбоза и эмболии артерий верхних конечностей характеризуется внезапным появлением интенсивных болей, похолоданием, нарушением чувствительности, реже судорогами конечности. При тяжелой ишемии развиваются контрактура и гангрена конечности. Исчезновение пульсации артерий является основным признаком тромбоза или эмболии артерий, что позволяет определить уровень тромбоза.

Острые тромбозы вен верхних конечностей могут быть причиной рефлекторного артериального спазма. В отличие от артериальной эмболии при венозном тромбозе конечность теплая, цианотичная.

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клинической картине и данных физикаль-ного осмотра (пальпации и аускультации артерий).

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышечной ямке, локтевом сгибе и дистальных отделах предплечья, где наиболее поверхностно расположены лучевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться причинами сдавления подключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика. Сегментарное определение пульсации с измерением давления на конечности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ существенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагностике источника тромбоэмболии транспищеводная эхокардиография является более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиографию. Предпочтение отдается селективной ангиографии верхней конечности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В ряде случаев на снимках плохо контрастируются ладонные и пальцевые артерии в связи со спазмом артерий на введение контрастного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как крупных, так и мелких артерий.

Важная роль отводится дуплексному сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследования дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержание тромбоцитов и повышение свертываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей являются ситуациями, требующими от хирурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклюзии артерии. При окклюзии вследствие предшествующего тяжелого стеноза шансы на сохранение конечности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

При эмболиях окклюзирующий субстрат, как правило, располагается в бифуркации плечевой артерии, поэтому операцию начинают с выделения именно этого участка артерии. Кожный разрез производят в локтевой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рассекают фасцию и выделяют бифуркацию плечевой артерии. После системной гепаринизации (5000 ЕД на 70 кг массы тела больного) выполняют поперечный разрез плечевой артерии выше места тромбоза. Катетером Фогарти производят эмбол экто-мию из дистального и при необходимости проксимального русла до получения хорошего ретроградного и антеградного кровотока. Ушивание артериотомического отверстия производят в поперечном направлении с помощью атравматической нити (7/0 или 6/0) отдельными узловыми швами.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых изменений, то вероятность сохранения конечности высока.

При острой закупорке артерии, даже при отсутствии клинической картины, предпочтение отдается ранним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключичный доступ. Для лучшей визуализации подключичной артерии может потребоваться резекция средней части ключицы.

Нарастающую гематому подмышечной области также необходимо ликвидировать в кратчайшие сроки, из-за опасности сдавления сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сводится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимости возможно выполнение реконструктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунтирование).

После любого хирургического лечения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные препараты, предпочтение отдается Тром-боАсс 100.

В пред- и послеоперационном периоде необходимо проводить консервативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболи-тических, дезагрегантных, антикоа-гулянтных и спазмолитических препаратов.

Одними из наиболее распространенных тромболитических препаратов являются стрептокиназа и урокиназа, которые активируют профибриноли-зин. Суточная доза стрептокиназы 800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка урокиназы составляет от 400 000 до 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-ческим препаратом является фибри-нолизин. Его суточная доза — 40 000-60 000 ЕД с 12-часовым интервалом введения. Одновременно с тромболитическими препаратами назначают гепарин. Лечение проводят под строгим контролем показателей коагулограммы крови. Через 4— 5 дней после достижения клинического эффекта тромболитик отменяют, оставляя введение гепарина еще на 5—7 дней. В последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия.

Наиболее популярным и эффективным антикоагулянтом является гепарин, который препятствует образованию тромбина, блокируя свертывание крови. Суточная доза при тромбозах составляет 30 000— 50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается эффективной при увеличении времени свертываемости крови более чем в 2—2,5 раза по сравнению с исходной.

Передозировка гепарина чревата геморрагическим синдромом, при котором необходима нейтрализация гепарина 1 % раствором протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Лечение гепарином продолжают в течение 7—10 дней; в конце лечения (на 8—10-й день) дозу гепарина снижают в 1,5—2 раза и в последующем переходят на антикоагулянты непрямого действия — неодикумарин, синкумар, фенилин, пелентал и др.). Действие их начинается через 18—48 ч и продолжается 2—3 сут. Дозировку считают эффективной при снижении протромбинового индекса до 45— 50 %. При передозировке назначают викасол (витамин К).

Неотъемлемой частью лечения является назначение дезагрегантных препаратов — раствора реополиглю-кина в сочетании с раствором трен-тала, курантила. Лечение дезагреган-тными препаратами проводят в течение минимум 7—10 дней.

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, глюкозоновокаиновая смесь и др.) вводят внутривенно.

При кардиогенном источнике эмболии, например при постоянной форме мерцательной аритмии, назначают длительную терапию антикоагулянтами для приема внутрь.

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии – нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии — полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболева­ния.

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга — острому ишемическому ин­сульту.

Симптомы окклюзии подключичной артерии

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебробазилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

• I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
• II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
• III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
• IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

Лечение и прогноз окклюзии подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.

Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

• пластические (эндартерэктомия, резекция с протезированием, имплантация подключичной артерии в общую сонную);
• шунтирующие (аорто-подключичное шунтирование, сонно-подключичное шунтирование, сонно-подкрыльцовое шунтирование, перекрестное подключично-подключичное шунтирование);
• эндоваскулярные (дилатация и стентирование подключичной артерии, лазерная или ультразвуковая реканализация подключичной артерии).

Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

Источники: http://vnarkoze.ru/ostryj-tromboz-podklyuchichnoj-veny/, http://www.kievoncology.com/11-neotlozhnaya-patologiya-serdca-i-sosudov/115-trombozy-i-embolii-arteriy-verhnih-konechnostey.html, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/subclavian-artery-occlusion