Тромбоз подключичной вены операция

Тромбоз подключичной вены

Тромбоз подключичной вены, возникающий спонтанно или после физического усилия у молодого здорового человека, известен как синдром Педжета-Шреттера, по имени авторов, независимо опубликовавших описание первых его случаев более столетия назад.

Также известен эпоним — синдром Хьюза, в честь автора, в 1949 году собравшего сведения о 320 случаях данного заболевания и объяснившего его истинную причину. По мере расширения показаний к катетеризации центральных вен возросла и частота тромбозов подключичной и подмышечной вен, обусловленных данным вмешательством.

Существует множество причин острого тромбоза вен верхних конечностей, и именно от них зависят методы лечения и прогноз заболевания. Выделяют две группы тромбозов глубоких венозных сосудов: первичные и вторичные. Первичный (синдром Педжета-Шреттера) — обусловлен сдавлением глубоких вен на уровне выходного отверстия из грудной клетки. На его долю приходится примерно 25% всех тромбозов глубоких вен. Вторичный тромбоз глубоких вен вызывается множеством этиологических факторов, хотя чаще он является следствием серьезного травмирования вены центральным катетером (40% всех случаев).

Тромбозы глубоких вен верхних конечностей составляют 1-4% всех тромбозов глубоких вен. По данным Монреаля и соавт., обследовавших 30 пациентов с тромбозом подключичной вены методом вентиляционно-перфузионного сканирования, в 15% случаев у них диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.

Первичный тромбоз подключичной вены

Согласно данным, полученным Гарлбертом и Рутерфордом на основе обзора литературы , первичный тромбоз подключичной-подмышечной вен, в основном, возникает в 30 летнем возрасте, причем в 2 раза чаще у мужчин. У пациентов с синдромом выхода из грудной клетки первичный тромбоз подключичной вены встречается лишь в 3,5% случаев.

Симптомы тромбоза подключичной вены

Тромбоз глубоких венозных сосудов в три раза чаще возникает справа, а не слева, но также часто встречается сдавление вен с обеих сторон. Считается, что тромбоз возникает в результате неоднократного повторного травмирования вен вследствие их сдавления. У каждого пациента степени имеется отек верхней конечности, сочетающийся с болевым синдромом, усиливающимся после физической нагрузки. У некоторых может наблюдаться цианоз руки. В отличие от тромбоза нижних конечностей, симптоматика тромбоза верхних конечностей обусловлена в большей степени нарушением проходимости вен, а не рефлюксом. Обычно отток венозной крови по коллатералям выражен слабо, что приводит к венозной гипертензии, отеку и даже ПХ, обусловленной венозной недостаточностью. Чрезвычайно редко тромбоз подключичной вены осложняется венозной гангреной конечности.

Диагностика

Заболевание может проявляться отеком и цианозом руки, а также расширением подкожных вен плечевого пояса, играющих роль коллатералей, по которым осуществляется отток венозной крови. Диагностический метод выбора первой линии — дуплексное сканирование. По сравнению с флебографией оно характеризуется 94% чувствительностью и 96% специфичностью. Магнитная резонансная ангиографии имеет низкую чувствительность в случае неокклюзирующих тромбозов и непротяженных окклюзий. Также с диагностической целью при тромбозах глубоких венозных сосудов использовалась КТ, но ее специфичность и чувствительность не достаточно изучены. В литературе все еще встречаются упоминания об использовании диагностической флебографии у пациентов с тромбозом подключичной вены. Инъекцию контраста предпочтительнее осуществлять через медиальную подкожную вену руки. При этом руку следует отвести 30 градусов. Головная вена для этих целей не используется, т.к. она непосредственно впадает в подключичную вену, поэтому, осуществляя флебографию через нее, можно пропустить тромбоз подмышечной вены.

Лечение тромбоза подключичной вены

В течение многих лет лечебная тактика при тромбозе подключичной, подмышечной вен сводилась к покою и приподнятому положению конечности, а также к назначению антикоагулянтной терапии. Однако данная консервативная тактика сочетается с высокой частотой осложнений. Позже исследователи обнаружили, что во многих случаях тромбоз подключичной-подмышечной вены обусловлен ее сдавлением на уровне выхода из грудной клетки.

Лечение пациентов с первичным тромбозом вен верхних конечностей должно включать мероприятия по восстановлению их проходимости и устранение их сдавления извне.

Первоначально выполнялась открытая тромбэктомия из подключичной вены и одновременная резекция I ребра. В настоящее время вместо открытой тромбэктомии применяется тромболизис, но тромбэктомия доказала свою эффективность и должна применяться в случае противопоказанности тромболизиса или при его не эффективности.

У пациентов с первичным тромбозом подключичной вены тромболитическая терапия (в отличие от открытой тромбэктомии) сопровождается меньшим числом осложнений, но без дополнительной декомпрессии на уровне выхода из грудной клетки характеризуется худшими отдаленными результатами.

Для оценки состояния глубоких венозных сосудов и выявления их сдавления извне используются методики катетерного тромболизиса, а также позиционная флебография после его завершения . Однако Ширан и соавт. показали, что одна лишь тромболитическая реканализация вен, не дополненная их декомпрессией, не является адекватным методом лечения, и в 55% случаев сопровождается сохранением остаточных симптомов. И наоборот, Макледер сообщил об успешных результатах комбинированного лечения, которое в 86% случаев позволило полностью избавить 36 пациентов от симптомов заболевания. Продолжаются дискуссии по поводу адекватного временного интервала между тромболизисом и вмешательством, направленным на устранение компрессии на уровне выхода из грудной клетки. Макледер выполнял указанное вмешательство через 3 месяца после тромболизиса, Ли и соавт. рекомендовали выполнять резекцию I ребра в течение 4 дней после тромболизиса. Слишком длительное выжидание сочетается с высоким риском ретромбоза, но немедленное оперативное вмешательство характеризуется высоким риском кровотечения, обусловленного активностью тромболитических препаратов.

Пациентам с синдромом выхода из грудной клетки, осложненным тромбозом подключичной-подмышечной вен, логично рекомендовать раннее комплексное лечение, включающее тромболизис и резекцию I ребра.

В некоторых случаях после тромболизиса могут возникать специфические проблемы. У некоторых пациентов после тромболизиса при позиционной флебографии не выявляется остаточный тромбоз и сдавление вен. В этом случае рекомендуется назначать антикоагулянты, а декомпрессия не требуется. У других пациентов после тромболизиса при флебографии выявляется внутренний стеноз вены. Тогда необходимо шунтирование или ангиопластика вены заплатой в сочетании с резекцией I ребра. Из-за высокой вероятности ретромбоза данное вмешательство необходимо выполнить в течение первых дней после тромболизиса. Наконец, следует рассмотреть вопрос о чрескожной баллонной ангиопластике, которую при необходимости можно дополнить стентированием. Результаты данного вмешательства, если оно не сочетается с декомпрессией вен, оказываются плохими. Через год после вмешательства первичная проходимость вен отмечена только в 35% случаев . Очевидно, что эндоваскулярное вмешательство не устраняет необходимость хирургической коррекции, т.к. пациенту все еще требуется проведение декомпрессии на уровне выхода из грудной клетки. Даже после выполнения декомпрессивного вмешательства некоторые стенозы не поддаются дилатации или наблюдается их рецидив, обусловленный эластичностью вены. Для устранения резидуальных стенозов предложено множество стентов, но приемлемые результаты отмечены лишь после выполнения декомпрессивного вмешательства. Кроме того, стенты, установленные под ключицей, склонны к переломам.

В настоящее время нет данных об отдаленной проходимости стентов, имплантированных пациентам с первичным тромбозом подключичной-подмышечной вены, которым также выполнено декомпрессивное вмешательство. Учитывая, что декомпрессивное вмешательство является открытым, следует одновременно с ним выполнять ангиопластику подключичной вены заплатой или шунтировать ее небольшим фрагментом аутовены.

Во многих случаях по истечении 10 дней с момента возникновения тромбоза глубоких венозных сосудов верхней конечности тромболизис оказывается безуспешным и показано консервативное лечение антикоагулянтами. Исключение составляют те случаи, когда имеется короткая окклюзия. В этой ситуации можно рекомендовать открытую тромбэктомию в сочетании с реконструкцией вены. Результаты данного вмешательства оказываются вполне приемлемыми. Техника операции заключается в перемещении внутренней яремной вены или шунтировании головной вены с формированием временной артериовенозной фистулы. Что касается сосудистых протезов, то они в этой позиции характеризуются худшими результатами.

Вторичные тромбозы подключичной вены

В основном, вторичные тромбозы возникают после катетеризации центральных вен. Примерно у трети пациентов после катетеризации центральной вены возникает тромбоз подключичной вены, хотя это сопровождается соответствующей симптоматикой только у 15% из них. Катетерассоциированные тромбозы являются полиэтиологичными, но, скорее всего, обусловлены формированием фибринового слепка вокруг катетера. Важную роль играет метод катетеризации, размеры, состав и длительность стояния катетера в вене. Тромбозы возникают реже при использовании мягких и более гибких катетеров. Чаще тромбозы наблюдаются у диализных больных, у которых используют катетеры большего размера. Еще один фактор риска — вид вводимой через катетер жидкости. Противоопухолевые препараты агрессивны по отношению к эндотелию сосудов и могут увеличивать риск тромбоза. Более того, у многих пациентов с центральными катетерами также присутствуют системные факторы риска тромбоза, т.е. злокачественное новообразование, сепсис, застойная сердечная недостаточность и необходимость длительного соблюдения постельного режима.

У симптомных пациентов заболевание проявляется отеком, расширением подкожных вен плеча. Эмболии легочной артерии случаются редко. При вентиляционно-перфузионном сканировании они выявляются у 16% пациентов . Рекомендации по лечению основаны на результатах наблюдений, т.к. контролируемые исследования по данной проблеме не проводились. Во всех случаях показана антикоагулянтная терапия. При этом гепарин вводят внутривенно в пораженную руку, что направлено на предотвращение прогрессирования тромбоза вплоть до момента удаления катетера. Определенная роль принадлежит тромболитической терапии, она позволяет восстановить проходимость тромбированных катетеров. Особое значение придается предотвращению тромбообразования, а пациентам, относящимся к группе высокого риска, целесообразно назначать небольшие дозы варфарина или низкомолекулярных гепаринов с целью снижения катетер-ассоциированного тромбоза.

Синдром Педжета-Шреттера или тромбоз подключичной вены

Механизм и причины развития

Кровеносная система верхних конечностей имеет сложное строение, которое позволяет перенаправить кровь из других сосудов. Поэтому тромбоз подключичной вены полностью изменяет движение крови по всей длине руки. Можно выделить следующие причины закупорки подключичной вены:

• турбулентное движение крови или ее значительное замедление;
• постоянные нарушения процесса свертывания крови (различные факторы, генетические и наследственные заболевания);
• сдавливание подключичной вены большой и неправильно сформированной костной наростью, появившейся в результате перелома ключицы или появления атипичного шейного ребра.

Тромбоз подключичной вены редко вызывается тромбом, который образовался в других участках тела. Это связано со строением кровеносной системы человека. Купирование тромбоза верхних конечностей случается в результате отрыва тромба в сердечной мышце. В большинстве случаев тромбоз подключичной вены проходит незамеченным, если закупорка происходит постепенно.

Клиническая картина и симптомы

Тромбоз подключичной вены начинает развиваться в результате значительных физических нагрузок. Этот фактор обязателен для появления тромба. Иногда он может оторваться и без нагрузок, но такие случаи единичны. Закупорка подключичной вены, симптомы которой постепенно то нарастают, то пропадают, в большинстве случаев не несет опасности для жизни человека, потому что кровоток компенсируется другими сосудами. Однако этой крови не хватает в полной мере для обеспечения тканей верхней конечности.

Можно выделить следующие основные симптомы закупорки подключичной вены:

• болевые ощущения в руке;
• плотный отек всей верхней конечности, которая приобретает глянцевый блеск;
• проявление венозного рисунка руки сквозь кожный покров;
• неврологические симптомы (подергивания, онемение и т.д.).

Проявление вен на руке замечает сам пострадавший, особенно это заметно у людей со светлой кожей. Диаметр вен зависит от размера тромба и нарастания тромбозной гипертензии.

Болевые ощущения возникают во время физических нагрузок. Они бывают непостоянными, пульсирующими и распирающими, но довольно интенсивными. Боль охватывает всю руку, плечо и ключицу, а иногда и верхнюю часть груди и спины.

Отек охватывает все мягкие ткани верхней конечности. При надавливании на место отека не формируется ямка. Рука становится твердой и тяжелой. При длительном отеке кровоток нарушается, становясь реактивным, что усиливает закупорку подключичной вены.

Неврологические симптомы у каждого человека проявляются по-разному. У большинства пострадавших отмечается покалывание, подергивание пальцев, жжение и ограничение функциональности пораженной конечности.

При переходе тромбоза подключичной вены в хроническую стадию симптомы заболевания становятся менее выраженными. Отек и проявления венозного рисунка становятся не такими заметными. В основном наблюдается снижение рефлексов и двигательной функции, атрофия мышц и болевые ощущения при физических нагрузках на пораженную конечность.

Методы диагностики

Диагностика заболевания начинается с опроса пациента с целью выяснить когда были значительные физические нагрузки на верхнюю часть тела. Это необходимо для того, чтобы рассчитать сроки тромбоза.

Для диагностики тромбоза подключичной вены используются следующие методы:

• рентген и магнитно-резонансная томография для выявления причины и локализации тромба;
• доплерография — оценка кровотока в пораженной вене;
• контрастный рентген.

Лечение тромбоза подключичной вены

Для лечения тромбоза подключичной вены в основном используют консервативное лечение. Лечение должно проходить в условиях стационара, потому что пациенту необходим покой, а верхняя конечность большую часть дня должна находиться в приподнятом состоянии. При больших размерах тромба используется компрессионный рукав.

Главная цель медикаментозной терапии — восстановить нарушенный кровоток в подключичной вене.

Для этого используются препараты:

• Гепарин и другие антитромбозные средства, которые разрушают тромб;
• флавоноиды, которые улучшают метаболизм венозных стенок, а также обезболивают и устраняют воспалительные процессы.

Длительность медикаментозного лечения составляет 1-2 месяца. Если по завершении этого периода тромб не рассасывается, то назначается операция по его удалению.

При длительном тромбозе подключичной вены наблюдается некроз тканей верхней конечности. В этом случае применяется хирургическое вмешательство. Во время операции удаляются отмершие ткани руки. Тромб удаляют специальным аппаратом — лапароскопом, который проникает в вену, цепляет тромб и вытаскивает его наружу. Для этого в подмышечной области производится небольшой разрез, открывающий доступ к подключичной вене, в которой делается прокол и вводится лапароскоп. При значительном поражении стенок сосуда в него вставляется специальный катетер. Иногда пораженная часть вены иссекается, а на ее место устанавливается специальный шунт.

Стоит отметить, что если пациент чувствует тепло, резкую боль, наблюдается припухлость, посинение или покраснение в плече, то рекомендуется срочное дополнительное лечение, потому что это признаки возможной легочной эмболии.

Профилактические меры

Тромбоз подключичной вены может появиться у любого человека. Избежать этого сложно. Однако, значительно уменьшить шанс формирования тромбов поможет ежедневная гимнастика и прогулки на свежем воздухе, здоровое питание, своевременное лечение любых болезней. Для укрепления стенок сосудов и поддержания нормального кровотока рекомендуется употреблять настои из зверобоя, шиповника или клюквы.

Самая главная профилактическая мера — обращение к врачу при малейших болях в верхних конечностях, потому что тромбоз на начальной стадии можно за короткое время вылечить медикаментами.

Тромбоз подключичной вены

Патологический процесс, при котором в капиллярах (сосудах) при определенных условиях образуется кровяной сгусток, называется тромбозом. В зависимости от локализации этого заболевания у него выделяют артериальную и венозную формы.

Они, в свою очередь, подразделяются еще на несколько разновидностей. В этой статье речь пойдет об одной из таких разновидностей – тромбозе подключичной вены.

Парадоксально, но это редкое заболевание в большинстве случаев встречается у физически активных молодых людей. Оно провоцируется избыточным физическим перенапряжением организма, локализуется в области верхних конечностей. При должном лечении процесс обратим.

Развитие болезни

Болезненный процесс тромбоза бывает как первичным, так и вторичным. Первый вид процесса назван в честь ученого – синдромом Педжета. Для вторичного характерно поражение подключичной вены вследствие различного рода механических повреждений.

Возникает от переломов ребер, ключицы, головки плечевой кости. Кроме того, он вызывается деформацией вены вследствие различных новообразований, увеличенных лимфатических узлов и щитовидной железы, внутригрудных инфекций.

В целом по патофизиологическим причинам заболевание способно внести изменение в кровоток верхних конечностей.

Причины, которые способствуют развитию синдрома Педжета:

• неуправляемый (турбулентный) или замедленный кровяной ток;
• застой крови в области реберно-подключичного пространства;
• патологические изменения в свертываемости крови (генетические, приобретенные).

Однако стоит заметить, что строение рук человека таково, что ток крови в венах успешно восстанавливается при поражении как мелких, так и крупных венозных капилляров.

Тромбоз подключичной вены

Из-за строения общего системного кровотока человеческого организма сосуды верхних конечностей редко перекрываются кровяным сгустком или по-другому эмболом (тромбом).

Поэтому закупорка русла крови чаще всего возникает в сосудах нижних конечностей. В верхних же она может быть вызвана бактериальным эндокардитом.

При этом тромб образуется в результате разорванных тканей сердечного клапана, и, отрываясь от него, перекрывает неглубокие сосуды (редко и глубокие тоже) рук.

В перекрытой области происходит резкое прекращение тока крови, вызывающее острое проявление болезни. Со временем болезненные симптомы будут усиливаться.

Болезнь может протекать бессимптомно или проявляться слабо в тех случаях, когда перекрытие кровяного русла идет медленно и при этом в организме успевает сформироваться обходной путь для крови – сеть дополнительных или коллатеральных сосудов, разгружающая кровяной коллапс.

Толчком к развитию тромбоза часто служит сильная физическая перегрузка, являющаяся своеобразным диагностическим маркером. Признаки заболевания проявляются понемногу, сопровождаясь повышенным артериальным давлением, а затем затихают.

Этот процесс может продолжаться длительное время, чем и отличается от болезни нижних конечностей. Если же дополнительный путь из сосудов не сможет полностью разгрузить основной ток крови, то недуг приобретет хроническую форму с сохранением определенной симптоматики. К основным внешним признакам болезни относят:

• усиливающуюся выраженность венозного рисунка верхних конечностей;
• болевой синдром;
• отечность конечностей (конечности).

Указанные симптомы тромбоза подключичной вены отличаются некоторыми особенностями, дающими возможность определить заболевание без тщательного обследования с применением целого комплекса диагностических мер.

Например, изменения в рисунке вен зачастую легко определяет сам пациент, тем более, если у него темный оттенок кожи. Неглубокие, поверхностные венки отчетливо увеличиваются в размере тем больше, чем крупнее тромб, сильнее проявляются признаки гипертонии.

Пациент испытывает выраженную боль при физической нагрузке на конечность. При этом боль способна через какое-то время затихать, а не преследовать человека постоянно, как при неврологических поражениях.

Человек, больной тромбозом, испытывает на пораженном участке пульсирующую боль, отдающую в плечо, грудь, ключицу или спину. Кроме того, мягкие ткани всей руки у него отекают.

Рука на ощупь становится очень плотной и напряженной. Цвет кожи меняется, становясь темно-лиловым с явной синевой.

Отек ухудшает состояние подключичной вены, вызывая нарушение тока крови по артериям. У больного в месте поражения могут возникать и такие симптомы, как покалывание или жжение.

Если не пытаться победить заболевание с помощью лечения, поражение организма будет развиваться и дальше, переходя на часть грудной клетки, усиливая боль в руке, а также ощущение онемения в ней. При этом вены будут еще больше разбухать, а участок с тромбом будет буквально прощупываться.

Кроме того, у больного часто наблюдается:

• сокращение двигательной активность руки, ограничение в движении;
• выраженные сухожильные рефлексы.

Хроническая форма болезни обладает менее выраженными клиническими признаками. При этом человек все также испытывает пониженную активность при движении, а также и другие симптомы:

• атрофические процессы в тканях мышц;
• сниженные рефлексы.

С возникновением коллатерального кровяного русла отек тканей заметно снижается, а венозный рисунок становится менее выраженным.

Как диагностируют тромбоз

Определение этого заболевания основано на клинической картине развития болезни. Для более точной оценки сосудистых повреждений, а также для определения степени болезни использую следующие методы:

• рентгенографию и МРТ верхних конечностей;
• доплеровское исследование сосудов, вен и артерий (определение кровотока в забитой вене);
• рентгенографию с контрастным веществом пораженного сосуда или вены.

Тромбофлебит подключичной вены

Как лечить

Для лечения тромбоза подключичной вены применяют медикаментозную терапию, а не оперативное вмешательство. Как правило, оно не настолько интенсивно, как в случае с тромбозом нижних конечностей. Однако подходить к перечню основных рекомендаций врача стоит серьезно. От этого зависит эффективность лечения.

Так, больному вовсе не обязательно соблюдать постельный режим, но необходимо обеспечить рукам спокойствие и слегка приподнятое положение. Иногда врач рекомендует пациенту применить компрессионный рукав.

Основная задача терапии состоит в восстановлении венозного кровотока. Она часто достигается с помощью флавоноидов и медикаментозных средств на основе гепарина.

Флавоноиды восстанавливают стенки сосудов, улучшают в них метаболизм, устраняют воспаление и боль в тканях верхних конечностей. Гепариносодержащие препараты воздействуют непосредственно на сам тромб, разрушая его.

Как правило, до хирургического вмешательства дело доходит тогда, когда у пациента наблюдается риск некроза верхних конечностей. При этом у больного, как правило, уже присутствуют серьезные нарушения в кровообращении артерий и вен.

В этом случае с помощью операции удаляется не только тромб, но и некротизированный участок тканей конечности. Иногда в очень редких и тяжелых случаях, когда болезнь принимает особенно тяжелую форму, врачи прибегают к ампутации части самой конечности.

Источники: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/tromboz-podklyuchichnoj-veny.html, http://flebdoc.ru/tromb/tromboz-podklyuchichnoj-venyi.html, http://trombanet.ru/tromboz-podklyuchichnoj-veny/