Тромбоз после гинекологических операций

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий после гинекологических операций

Ч астота венозных тромбозов после гинекологических операций достигает в отсутствии их профилактики, по данным радиоизотопного фибриногенового теста, 25%. По данным нашей клиники, венозные тромбозы в послеоперационном периоде на фоне профилактики с использованием подкожно вводимых малых доз гепарина возникают в 2,4-4,3% случаев.
Полученные результаты по изучению этиологии и патогенеза венозного тромбоза дают возможность подойти к решению этой проблемы с новых позиций. Важное значение имеют генетические факторы: наличие мутаций в генах, кодирующих факторы свертывания крови, и белки, участвующие в этом сложном многоступенчатом процессе. Кроме того, в активации процессов тромбообразования принимают активное участие циркулирующие аутоантитела к фосфолипидам и гипергомоцистеинемия. Заслуживает внимание тот факт, что у некоторых больных возможно сочетание врожденной и приобретенной патологии гемостаза, что особенно увеличивает риск тромбозов в послеоперационном периоде.
Для оценки степени риска развития тромботических осложнений после оперативных вмешательств в гинекологии можно ориентироваться на таблицу.
Больным с низким риском можно проводить малозатратные профилактические меры. Неспецифическую профилактику необходимо назначать с момента выявления предтромботического состояния, не позднее 3-5 дней перед любой операцией, и она должна включать низкокалорийную диету (с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов и соли), седативную терапию (нозепам, сибазон), эластическую компрессию нижних конечностей. В послеоперационном периоде неспецифическая профилактика должна быть дополнена ранней активизацией и лечебной физкультурой.
С целью уменьшения гиподинамии может быть рекомендована дозированная физическая нагрузка, регулярно повторяющаяся в течение дня: лечебная физкультура, комплекс спортивных упражнений, активная прогулка перед сном. Пациенткам с варикозной или посттромботической болезнью следует рекомендовать постоянную эластическую компрессию нижних конечностей в виде ношения хорошо подобранных по размеру и степени компрессии градуированных компрессионных чулок, специальных колгот (оптимальное давление в области лодыжки 40 мм рт. ст., в нижней части голени — 36 мм рт. ст., в верхней части голени — 21 мм рт. ст.) или эластического бинтования нижних конечностей. Эластическое бинтование нижних конечностей больные должны выполнять утром, не вставая с постели. Следует начинать бинтование со стопы, последовательно закрыть стопу, пятку, голеностопный сустав и бедро до его верхней трети. По мере бинтования в проксимальном направлении степень давления нужно уменьшать, каждый последующий тур бинта должен покрывать предыдущий не менее чем наполовину. Эластическое бинтование конечностей способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3-5 раз) скорости кровотока.
Сокращение длительности постельного режима после хирургического вмешательства — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операции и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациентки уже спустя несколько часов после его завершения.
Мероприятием неспецифической профилактики является также лечение имеющихся очагов инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и т.д.).
В состав профилактической противотромботической терапии, назначаемой гинекологическим больным с умеренным риском, следует включать элементы неспецифической и специфической профилактики. Специфическая профилактика должна состоять из назначения дезагрегантов, а при гиперкоагуляции — и антикоагулянтов. Изолированное использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального тромбоза. В отношении тромбоза глубоких вен профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже — эластической компрессии.
В случаях экстренного оперативного вмешательства, а также при опасности значительного кровотечения у больных с анемией, профилактическая терапия антикоагулянтами может быть начата после завершения операции — через 6-12 ч.
Пациенткам с высоким риском, имеющим сосудистую патологию (варикозную или посттромботическую болезнь нижних конечностей), кроме того, необходимо назначать 1-2 препарата, обладающие флебодинамическим действием:
• эсцин (по 12-15 капель 3 раза в сутки),
• рутозид (по 0,3 г 2 раза в сутки),
• троксерутин (по 0,3 г 2-3 раза в сутки),
• гинкор форт (по 1 капсуле 2 раза в день),
• детралекс (по 1-2 таблетки в сутки).
Последний препарат, по нашим данным, является наиболее эффективным.
Пациенткам с высоким риском, обусловленным выраженным дефицитом физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, протеин S, гепариновый кофактор II), а также плазминогена и других компонентов фибринолитической системы в качестве заместительной терапии следует назначать свежезамороженную плазму. Активность антитромбина III и плазминогена в свежезамороженной плазме возрастает в процессе замораживания и составляет 200% от исходной. Переливать плазму следует после оттаивания при температуре 25 oС внутривенно струйно в дозе 200-300 мл: до операции 1-2 раза с интервалом 24-48 ч, во время операции — 1-2 дозы, в послеоперационном периоде — как до операции, по 200-300 мл 1-2 раза с интервалом 24-48 ч.
Выбор обезболивания гинекологических операций должен быть обсужден совместно гинекологом и анестезиологом, учитывая потенциальную возможность повышенной кровоточивости и возникновения гематом на фоне применения низкомолекулярных и полидисперсных гепаринов. Известно, что общий эндотрахеальный наркоз в значительной степени снижает кровоток в нижних конечностях и способствует как венозному стазу, так и гиперкоагуляции. В то же время эпидуральная или спинномозговая анестезия благодаря созданию симпатического блока снижает сосудистое сопротивление и может снижать вязкость крови вследствие обычно проводимой гемодилюции до выполнения анестезии. Вместе с тем при выполнении эпидуральной или спинномозговой анестезии на фоне введения антикоагулянтов ранение сосудов во время их пункции и катетеризации опасно в связи с возможностью возникновения гематом, сдавливающих спинной мозг. Эпидуральная или спинномозговая анестезия может быть применена пациентам, у которых после последней инъекции низкомолекулярного гепарина прошло более 10-12 ч и которые имеют нормальные показатели уровня тромбоцитов и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Таким пациенткам при выполнении анестезии лучше использовать левую боковую позицию (положение на левом боку) при установлении блока. При этом пункцию следует производить по средней линии, так как при латеральном подходе повреждение эпидуральных вен более вероятно. При необходимости дальнейшее введение антикоагулянтов может быть осуществлено после установления спинального блока, но извлекать катетер следует только при отсутствии у пациентки выраженной гипокоагуляции. В случае ранения сосудов процедуру необходимо прекратить и перейти к другим методам анестезии.
При проведении эндотрахеального наркоза на фоне профилактики антикоагулянтами следует избегать грубого манипулирования со слизистой ротовой полости, бережно вводить трубку в трахею, лучше не устанавливать трубку в нос, не вводить тампон в горло и строго следить за интра- и постоперационными кровотечениями.
Для профилактики тромботических осложнений у гинекологических больных могут быть применены следующие схемы.
1. Комплексная профилактическая противотромботическая терапия с использованием подкожных инъекций полидисперсного гепарина
До операции больным проводят неспецифическую профилактику и назначают дезагреганты. В качестве дезагрегантов могут быть назначены 1-2 препарата из следующих: аспирин (0,125 г 1 раз в сутки), курантил (50 мг 3 раза в сутки), трентал (100 мг 3 раза в сутки), ксантинола никотинат (150 мг 3 раза в сутки). Первую подкожную инъекцию гепарина в дозе 5000 ЕД необходимо произвести за 2 ч до операции.
Во время операции с целью создания гиперволемической гемодилюции всем больным показано введение кристаллоидных растворов из расчета 10-20 мл/кг массы тела: физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы и др. Оптимальная величина гематокрита перед началом оперативного вмешательства — 27-29%. Во время операции необходимо применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности, использование средств для ускорения венозного кровотока.
Через 6 ч после операции необходимо назначить вторую инъекцию гепарина (5000 ЕД подкожно) с последующим введением той же дозы каждые 8 ч в течение 7-10 сут. На 2-3-и сутки послеоперационного периода больным может быть осуществлено внутривенное капельное введение реополиглюкина, а с 4-х суток — назначение дезагрегантов (1-2 препарата). Дозу реополиглюкина определяют из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела (400-800 мл) и вводят в 1-2 приема с интервалом в 24-48 ч. С 6-х суток дозу гепарина можно постепенно снижать, а с 7-11-х суток гепарин полностью отменить, продолжая дезагрегантную терапию еще в течение 7-10 сут, т.е. весь курс профилактики занимает 2-3 нед. Профилактическое введение нефракционированного гепарина у больных с умеренным риском послеоперационных осложнений может быть отменено без перевода на антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин, аценокумарол).
Согласно результатам проведенных нами исследований данная традиционная методика может быть применена у гинекологических больных моложе 45 лет, имеющих не более 3 факторов риска, без выраженных изменений гемостазиограммы, и не должна применяться у пациенток с высоким риском тромботических осложнений и выраженными изменениями в системе гемостаза.
Больным с высоким риском венозного тромбоза дозировка нефракционированного гепарина (НФГ) должна быть увеличена под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен увеличиваться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. У пациенток с высоким риском необходимо с 9-х суток на фоне снижения гепарина назначать антикоагулянт непрямого действия (например, варфарин, фенилин или аценокумарол). С 11-х суток гепарин отменяют, а корригирующую терапию антикоагулянтами непрямого действия и дезагрегантами проводят еще в течение 2-3 нед, общая продолжительность профилактических мероприятий таким образом занимает 5-6 нед. Применение антикоагулянтов непрямого действия осуществляется под контролем МНО — Международного нормализованного отношения (протромбиновое время больного/протромбиновое время нормальной плазмы). Величина МНО прямо пропорциональна степени антикоагуляции.
2. Комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярного гепарина
В данную схему профилактики наряду с неспецифической терапией и дезагрегантами должен быть включен низкомолекулярный гепарин (НМГ) Nadroparin calcium, Enoxaparin, Dalteparin sodium и т.п. Применение НМГ для профилактики послеоперационных тромбозов считают золотым стандартом ХХI века.
Первая инъекция надропарина может быть назначена из расчета 35-45 МЕ АХа на 1 кг массы тела больной, что составляет 0,2-0,4 мл (3075-5000 МЕ АХа). Препарат вводится подкожно за 2-4 ч до операции, а затем 1-2 раза в сутки в зависимости от степени риска возникновения венозного тромбоза. Длительность назначения надропарина может составлять 7-10 дней и более (у особо тромбоопасных больных). В связи с тем что надропарин потенцирует действие тромбоцитарных дезагрегантов и декстранов, данные препараты лучше назначать после его отмены. Общая продолжительность курса противотромботической профилактической терапии (до и после операции) составляет 4 нед.
Первую дозу эноксапарина натрия — 20 или 40 мг (в зависимости от степени риска) следует вводить подкожно за 2 ч до начала плановой операции, а в дальнейшем — в той же дозе 1 раз в сутки в течение 7-10 дней после операции. Дезагрегантную терапию в послеоперационном периоде можно начинать с 11-х суток после операции, после прекращения введения эноксапарина. Курс дезагрегантной терапии, назначенный в стационаре, рекомендуется продолжать амбулаторно (до 2-4 нед).

Степени риска послеоперационных венозных тромботических осложнений в гинекологии

Исходя из собственного опыта применения НМГ, считаем, что использование данных препаратов особенно необходимо больным с выраженной сосудистой патологией, имевших эпизоды тромбозов и/или тромбоэмболий в анамнезе. Больным с высоким риском или в особых случаях дозировка НМГ должна быть увеличена. Например, эноксапарин вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг). При этом контроля АЧТВ не требуется.
Наиболее эффективным для профилактики послеоперационных тромбозов является сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ. Вместе с тем во избежание развития спинальной гематомы необходимо соблюдать следующие правила: 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) после операции, если возможно, спинальный катетер следует удалять перед введением повторной дозы антикоагулянтов; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10-12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей; 4) при травматичной спинальной/эпидуральной пункции следует отложить применение антикоагулянтов во избежание развития спинальной гематомы; 5) на фоне применения НМГ и регионарной анестезии следует соблюдать осторожность при назначении нестероидных противовоспалительных средств в связи с имеющимся у них выраженным дезагрегантным эффектом (рекомендации FDA США).
3. Профилактика тромбозов у пациенток с наличием антител к фосфолипидам
Схема обследования пациенток, имеющих антитела к фосфолипидам, должна включать:
1) определение уровней антител к фосфолипидам и проведение тестов на наличие антител волчаночного типа перед гинекологической операцией и в послеоперационном периоде после окончания профилактической противотромботической терапии;
2) исследование гемостазиограммы — перед операцией и в послеоперационном периоде (на фоне корригирующей гемостаз терапии и после ее окончания).
Пациенткам необходимо проведение комплексной терапии, включающей антикоагулянтные и дезагрегантные средства. Кроме того, таким больным следует проводить мероприятия, являющиеся неспецифической профилактикой тромбозов в связи с высоким риском их развития. В состав комплексной терапии следует включать НМГ (надропарин, эноксапарин или далтепарин). Длительность применения НМГ зависит от состояния свертывающей системы крови.
Больным с высокими уровнями антител к фосфолипидам целесообразно рекомендовать лечебный плазмаферез, который может быть выполнен в одном из двух режимов: прерывистом (дискретном) — с использованием мешков «Гемакон 500/300» или непрерывном — с использованием аппарата «Автоферез» фирмы «Бакстер» (США). При плазмаферезе происходит удаление из крови определенного объема плазмы (в среднем 600 мл), содержащей аутоантитела, иммунные комплексы, продукты метаболизма, в результате чего повышается функциональная активность кроветворных, стромальных и иммунокомпетентных клеток, улучшаются микроциркуляция и реологические свойства крови. Курс лечения может включать 3 сеанса плазмафереза с перерывом между сеансами 1-2 дня. После проведенного курса плазмафереза уровень аутоантител значительно снижается на 2-3 мес.
В комплекс лечения пациенток следует включать также эссенциале — препарат, содержащий фосфолипиды и некоторые витамины по 2-3 капсулы 3 раза в день. Курс лечения может составлять от 1 до 3 мес.
4. Профилактика тромбозов у пациенток с генетической патологией гемостаза
Генетическая патология гемостаза должна быть заподозрена у пациенток, имеющих такие черты тромбофилии, как семейный характер тромбоза, тромбоз в молодом возрасте после травм, операций, на фоне беременности, оральной контрацепции, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, внутриутробную гибель плода, тяжелое течение гестоза. При обследовании таких пациенток следует пользоваться следующей схемой.
1) Расширенная гемостазиограмма.
2) Тесты для идентификации недостаточности антитромбина III, протеинов С и S, резистентности к активированному протеину С. В момент обследования во избежание получения ложноположительных результатов пациентки не должны получать антикоагулянты непрямого действия, оральные контрацептивы и витамины.
3) Обследование на наличие антител к фосфолипидам (см. ранее).
4) Генетическое исследование на наличие хотя бы трех наиболее часто встречающихся мутаций: Лейдена (в гене фактора V), в гене протромбина, в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы.
Всем пациенткам с выявленной генетической патологией гемостаза показано проведение комплексной профилактической антитромботической терапии, включающей неспецифические и специфические средства с обязательным использованием НМГ. Всем пациенткам с генетической патологией системы гемостаза, способствующей возникновению тромбозов, необходимо переливание донорской свежезамороженной плазмы как источника естественных антикоагулянтов и назначение препаратов, активирующих фибринолиз (ксантинола никотинат). При наличии мутации в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы должны быть назначены фолиевая кислота по 3-4 мг/сут, витамины В6 и В12 (парентерально или в виде комплексного препарата, содержащего витамины группы В, «Пентавит»), которые участвуют в синтезе метионина и снижают имеющуюся у этих больных гипергомоцистеинемию.

Литература
1. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. Профилактика тромбозов. Саратов, 1992.
2. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: Ньюдиамед, 2000.
3. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Момот А.П., Шилова А.Н.Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов. Клин. фармакол. и тер. 2000; 11 (1): 78-3.
4. Кашежева А.З., Ефимов В.С. Гемокоагуляционный аспект развития гипергомоцистеинемии. Тромбоз, гемостаз, реология. 2001; 4: 32-3.
5. Лесняк О.М. Клиника, принципы диагностики и лечение антифосфолипидного синдрома. Д-р Лэндинг. 1995; 4: 35-7.
6. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., 1998.
7. Марко Каттаньи. Гипергомоцистеинемия, сосудистые заболевания и тромбозы. Лаб. мед. 1999; 2: 33-41.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №223 от 9 июня 2003 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».
9. Bokarewa MI, Blomback M, Bremme K. Phospholipid antibodies and resistance to activated protein C in women with thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis 1995; 6 (5): 417-22.
10. Dahlback B. Factor V gene mutation causing inherited resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism. J Int Med 1995; 237: 221-7.
11. Guba SC, Fink LM, Fonseca V. Hyperhomocysteinemia. An emerging and important risk factor for thromboembolic and cardiovascular disease. Am J Clin Pathol 1996; 106 (6): 709-22.
12. Malinow MR, Nieto FJ, Kruger WD et al. The effects of folic acid supplementation on plasma total homocysteine are modulated by multivitamine use and the methylentetrahydrofolate reductase genotypes. Arterioscler Thromb Biol 1997; 17: 1157-62.

Возможные последствия лапароскопической операции

Осложнения после лапароскопии больше пугают пациента, нежели сама операция. Но оправданы ли страхи и действительно ли женщину ждут опасные последствия читайте далее.

Неудобства в период восстановления

Проведение лапароскопии в гинекологии оправдано при наличии спаек, кист и опухолей, внематочной беременности, непроходимости маточных труб. Процедура чаще всего назначается молодым женщинам, для которых важен вопрос сохранности репродуктивной функции.

Но как и любая друга операция, лапароскопический метод является вмешательством и сопровождается некоторыми неудобствами в период восстановления:

• присутствие незначительных болей в течение первых нескольких дней, но они не являются осложнением, хоть физическую активность и придется ограничить;
• после лапароскопии нужно соблюдать строгую диету и полностью отказаться от спиртных напитков (такие ограничения длятся не более 2 недель);
• следует очень аккуратно принимать душ, а тереть мочалкой еще незажившие раны категорически запрещено;
• в период восстановления запрещено носить обтягивающие вещи, давящие на проколы;
• швы нужно обрабатывать в течение 10 дней;
• первые месячные после вмешательства придут в срок, однако, ощущения будут очень болезненными и неприятными, а сами выделения — обильными (кровотечение может затянуться).

Почему возникают осложнения

Во время гинекологической операции с применением лапароскопии могут возникнуть осложнения. Их причины очевидны:

1. У врачей ограничивается обзор пораженной области, так как они видят изображение на экране, а не трехмерную картинку.
2. Нет возможности тактильного контакта с живыми тканями, который дает возможность отличить патологически измененные места от здоровых.
3. Может случиться, что во время вмешательства выйдет из строя оптика или хирургический инструмент. Тут уже существует угроза не только для здоровья, но и жизни пациентки.
4. Эндоскопический прибор хорошо показывает то, что попадает под его поле зрения. Однако патологические процессы могут происходить и за пределами этой области, а это повлечет за собой некоторые осложнения.
5. Несоблюдение пациенткой предписаний врача. Естественно, лапароскопия — это операция, которая, как и любое другое вмешательство, требует прохождения периода восстановления. Если проигнорировать это время и вести привычный образ жизни сразу, это приведет к неприятным последствиям.

Возможные последствия

Последствия после такого вмешательства — редкость и появляются они лишь в 1% всех операций, но на 100% от них не защищен никто. В ходе проведения лапароскопии могут возникнуть такие осложнения:

1. Повреждение соседних внутренних органов инструментами, введенными в брюшную полость вслепую. Однако, если техника проведения операции соблюдена в полной мере, то таких последствий быть не должно. Коме того, разработчики постарались максимально обезопасить вводимые внутрь инструменты. На острых кончиках присутствуют колпачки. Если же орган поврежден слишком сильно, то для устранения проблемы применяется лапаротомия (полостная операция).
2. Проблемы с дыханием и функциональностью сердца. Могут возникнуть, если у пациентки присутствует предрасположенность к заболеваниям этих систем. Провоцирует осложнения газ, вводимый в брюшную полость для улучшения обзора органов. Во избежание последствий специалист старается уменьшить его давление.
3. Подкожная эмфизема. Не представляет опасности для здоровья или жизни пациентки и проходит без дополнительного лечения.
4. Кровотечение. Причиной становится разрыв сосуда или его недостаточная коагуляция в ходе вмешательства. Такое осложнение может возникнуть как в ходе операции, так и после нее.
5. Некроз тканей или их ожог. Происходит вследствие неисправности инструментов или же врачебной ошибки, из-за которой повреждаются здоровые области. Если осложнение вовремя не устранить, существует риск развития перитонита.
6. Инфицирование раны или прооперированного органа с последующим появлением нагноения. Тут причиной последствия становится несоблюдение абсолютной стерильности инструментов, операционного поля или снижение защитных сил организма пациентки.
7. Аллергическая реакция на медикаментозные препараты, используемые для анестезии. Перед вмешательством нужно опросить пациентку и сделать аллергопробы.

Отдаленные осложнения после вмешательства

Если после операции последствий не обнаружилось, это не значит, что они уже не возникнут в период восстановления. Последствия лапароскопии могут быть таковы:

1. Тромбоз. Возникает только в том случае, если к этому есть определенные предрасполагающие факторы: возраст пациентки (у пожилых женщин риск появления такого осложнения гораздо выше), атеросклероз кровеносных сосудов, патологии сердечной системы. Чтобы избежать такого «побочного эффекта», человеку назначаются препараты, разжижающие кровь, а на время вмешательства ноги перематываются эластичным бинтом.
2. Наличие чрезмерных кровянистых выделений, которые не проходят длительное время. Тут уже нужно обращаться к врачу, чтобы установить и устранить их причину.
3. Тошнота и рвота, причину которой установить не удается.
4. Лихорадка, которая длится более 24 часов.
5. Сильная боль в области живота.
6. Отечность швов и покраснение кожи вокруг них.
7. Проблемы с сознанием.
8. Метастазы в районе трокарных отверстий. Это осложнение может развиться при удалении злокачественной опухоли, когда пораженные клетки попадут в поврежденную кожу или подкожный слой. Во избежание медики должны использовать специальные пластиковые контейнеры с герметичной крышкой.
9. Сбой менструального цикла. Для устранения последствия женщине назначается короткий курс терапии гормонами. Также ей нужно применять поливитаминные комплексы, позволяющие восстановить ослабленный иммунитет.

Несмотря на то, что лапароскопия считается максимально безопасной операцией, даже самые минимальные негативные факторы способны привести к развитию осложнений. При наличии каких-либо симптомов из перечисленных выше, необходимо обязательно обратиться к врачу. Бдительность самой пациентки поможет быстро справиться с проблемой и позволит вести привычный образ жизни.

Почему возникает тромбофлебит после операции и как его избежать?

Тромбофлебит после операции довольно часто протекает бессимптомно, а у многих пациентов он осложняется венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). Состояние, при котором тромб из одного отдела сосудистого русла мигрирует в другой. Наиболее частым клиническим проявлением послеоперационного ВТЭ являются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда сгусток крови, образовавшийся в ногах, перемещается в легкие. Это одна из основных причин смерти среди пациентов в послеоперационном периоде.

Читайте в этой статье

Что такое венозный тромбоэмболизм

Образование сгустка крови (тромба) может произойти в любом участке венозной системы. Но чаще всего такая ситуация возникает после операции при тромбофлебите нижних конечностей. Формирование сгустка в сосудах, расположенных в мышечных фасциях ног, вначале может происходить незаметно, а первым проявлением довольно часто является венозная тромбоэмболия — отрыв фрагмента тромба и его миграция в другие отделы венозной системы.

Перемещаясь с током крови, «кусочки» тромба из нижних конечностей сначала попадают в правые отделы сердца, а затем в систему легочной артерии. В зависимости от калибра блокированного сосуда и продолжительности закупорки, возникает соответствующая симптоматика. Данное патологическое состояние является потенциально опасным для жизни больного. Статистика говорит о следующем:

• установлено, что примерно у 30% хирургических пациентов развивается тромбоз глубоких вен в послеоперационном периоде;
• данная патология в 50% случаев протекает бессимптомно;
• риск фатальных тромбоэмболий после операции составляет 1 — 5%.

При следующих видах хирургического вмешательства наблюдается чаще всего венозный тромбоэмболизм:

• ортопедические (например, операции при переломах крупных костей, протезирование тазобедренного сустава);
• абдоминальные (резекция кишечника, желудка);
• гинекологические;
• урологические;
• нейрохирургические;
• сосудистые (операции на сердце и кровеносных сосудах).

Особому риску развития ВТЭ подвержены пациенты, у которых выполняется иссечение варикоза. Тромбофлебит после операции удаления вен, которые расположены непосредственно под кожей, встречается довольно часто. Помимо того, что перед вмешательством, как правило, сосуды уже «скомпрометированы», во время хирургических манипуляций травмируются их стенки, что приводит к усиленному тромбообразованию.

Факторы риска послеоперационной тромбоэмболии

Основная причина формирования тромба в глубоких венах нижних конечностей — длительная обездвиженность больного как во время операции, так и после хирургического вмешательства. Мышцы ног, сокращаясь, помогают продвигаться крови по сосудам к сердцу. Их пассивность в послеоперационном периоде приводит к застою ее в нижней части тела, особенно это касается голени. В свою очередь «переполнение в венах ног» приводит к повышению риска тромбообразования в них.

Чтобы реализовалась основная причина тромбоза — обездвиженность после операции — необходимо присутствие факторов риска, состояние организма пациента, которые сопровождаются дисбалансом свертывающей и противосвертывающей систем крови. Это встречается в следующих ситуациях:

• период лечения раковых заболеваний;
• возраст старше 60 лет;
• обезвоживание организма;
• тромбофилии (унаследованное или приобретенное патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертываемости крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза);
• ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
• наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний (например, болезни сердца, метаболические, эндокринные или респираторного заболевания, острые инфекции);
• уже был в анамнезе или существует семейная история «эксцесса с тромбом»;
• применение заместительной гормональной терапии или контрацептивных таблеток, которые содержат эстроген;
• варикозное расширение вен, особенно с признаками воспаления;
• беременность через 6 месяцев послеродового периода.

Саму операцию в дополнение к обездвиженности можно расценивать как причину образование тромбов. Любое хирургическое вмешательство сопровождается нарушением целостности сосудов, в результате чего в крови активизируются факторы свертывания, участвующие в образовании сгустка. Кроме того, в кровяное русло попадают фрагменты ткани, коллаген, жир. Кровь, вступая с ними в контакт, начинает сворачиваться.

Клинические проявления, диагностика

Заподозрить послеоперационный тромбофлебит можно, если внезапно появилась боль и отечность одной из ног. Помимо этого, возможны следующие проявления патологии:

• боль усиливается при вставании или при ходьбе;
• присутствует усталость в ногах;
• чувство жжения, распирание в конечности;
• набухание подкожных вен;
• возможен резкий подъем температуры, озноб.

Чтобы подтвердить диагноз, выполняются, как правило, следующие методы исследования:

• Дуплекс УЗИ. Неинвазивный метод, который позволяет оценить прямоток в венах нижних конечностей, определить, где находятся тромбы.
• Контрастная венография. Сегодня этот метод диагностики патологии вен ног, который предусматривает введение в венозное русло контрастных веществ, используется редко.
• Компьютерная томографическая или магнитно-резонансная венография. Достаточно информативные методики, но из-за дороговизны они редко используются в клинической практике.

В случае тромбирования легочной артерии возможны следующие симптомы:

• внезапно возникшая одышка;
• резкая боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе или кашле;
• тахикардия (ускоренное сокращение сердца);
• частое дыхание;
• потливость;
• беспокойство;
• кровохарканье;
• потеря сознания;
• признаки коллаптоидного состояния.

Чтобы подтвердить тромбоз легочной артерии, врач может назначить:

• рентгенографию грудной клетки;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• анализ на D-димер;
• КТ (компьютерную томографию);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• допплерографию;
• эхокардиографию.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Еще на этапе поступления в хирургический стационар у каждого пациента проводится оценка вероятности образования тромба в послеоперационном периоде. После чего врач в каждой конкретной ситуации назначает соответствующие профилактические мероприятия, которые можно условно разделить на механические и фармакологические.

Под немедикаментозным способом профилактики подразумевается ношение компрессионного трикотажа или использование специально разработанных пневматических приспособлений. Медикаментозный вариант предусматривает использование различных препаратов, которые разряжают кровь. Для этого используются следующие лекарственные средства:

• Аспирин улучшает реологию крови, считается единственным препаратом из этой группы, который обладает доказанными профилактическими свойствами в отношении венозной тромбоэмболии, возникающей в послеоперационном периоде.
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарина, фондапаринукс) относятся к антикоагулянтам прямого действия, непосредственно инактивируют различные факторы свертывания крови.
• Варфарин, аценокумарол, фениндион и дикумарин — антикоагулянты непрямого действия. Являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других факторов свертывания крови.

Довольно часто перенесенный тромбофлебит у хирургических больных может перейти в так называемый посттромбофлебитический синдром. Это хроническое состояние, как результат воспаления сосудистой стенки и пребывания тромба в венах нижних конечностей, может появиться, если не была проведена должным образом реабилитация тромбофлебита после операции.

Профилактика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболий легочных артерий у больных хирургического профиля остается актуальной проблемой современной медицины. На сегодняшний день использование мероприятий, предотвращающих развитие венозной тромбоэмболии в послеоперационном периоде, активное участие в которой должен принимать и сам пациент, считается рутиной в хирургической практике. Это осложнение лучше предотвратить, чем потом лечить, что требует выполнения дорогостоящих диагностических процедур и длительного применения антикоагулянтов.

Тромбофлебит после операции довольно часто протекает бессимптомно, а у многих пациентов он осложняется венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ). Состояние, при котором тромб из одного отдела сосудистого русла мигрирует в другой. Наиболее частым клиническим проявлением послеоперационного ВТЭ являются тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), когда сгусток крови, образовавшийся в ногах, перемещается в легкие. Это одна из основных причин смерти среди [. ]

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

При варикозе проводится операция минифлебэктомия. Она может быть выполнена по Варади, Мюллеру. Послеоперационный период короткий, но наблюдать протоки и состояние вен нужно на протяжении года. Осложнениями могут быть шишки, уплотнения и прочие.

Не каждый врач с легкостью ответит, как различить тромбоз и тромбофлебит, флеботромбоз. В чем принципиальная разница? К какому врачу обращаться?

Профилактика тромбоза сосудов должна проводиться комплексно. Это и диета, и правильное питание, препараты и витамины. Вся информация в статье.

Такая опасная патология, как гнойный тромбофлебит нижних конечностей, может возникнуть буквально из мелочи. Насколько опасно гнойное воспаление? Как лечить гнойный тромбофлебит?

Назначается операция кроссэктомия зачастую только по экстренным показаниям при тромбофлебите и других осложнениях с венами. Техника выполнения подразумевает извлечение проблемной вены. Послеоперационный период занимает до недели.

При закупорке различных сосудов тромбом проводится операция тромбэктомия. Она может быть аспирационная, легочная, выполняется также при геморрое. Однако изначально проводится лечение медикаментами. Восстановление после тромбэктомии короткое.

Источники: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/06_07/81.shtml, http://oyaichnikah.ru/operatsii/oslozhneniya-posle-laparoskopii.html, http://cardiobook.ru/tromboflebit-posle-operacii/