Тромбоз после операции на аппендицит

Осложнения при аппендиците

При остром воспалительном процессе в червеобразном отростке слепой кишки происходит быстрая смена стадий. Уже через 36 часов после начала воспаления могут возникнуть серьезные осложнения, угрожающие жизни больного. При патологии сначала возникает простой или катаральный неосложненный аппендицит, когда воспаление затрагивает только слизистые оболочки.

Когда воспалительный процесс распространяется вглубь и захватывает нижележащие слои, в которых располагаются лимфатические и кровеносные сосуды, то говорят уже о деструктивной стадии аппендицита. Именно на этой стадии чаще всего диагностируется патология (в 70% случаев). Если не проведено оперативное вмешательство, то воспаление распространяется на всю стенку и внутри отростка скапливается гной, начинается флегмонозная стадия.

Стенка червеобразного отростка разрушается, появляются эрозии, через которые воспалительный экссудат проникает в брюшную полость, а клетки органа отмирают, то есть развивается гангренозный аппендицит. Последняя стадия — перфоративная, при которой наполненный гноем аппендикс лопается и инфекция проникает в брюшную полость.

Какие осложнения возможны при остром аппендиците

Количество и тяжесть осложнений напрямую зависит от того, в какой стадии находится заболевание. Так, в ранний период (первые 2 суток) осложнения аппендицита обычно не возникают, поскольку патологический процесс не поникает за пределы червеобразного отростка. В редких случаях, чаще у детей и стариков, могут возникать деструктивные формы заболевания и даже разрыв аппендикса.

На 3-5 день после начала заболевания могут развиться такие осложнения, как перфорация отростка, местное воспаление брюшины, тромбофлебит вен брыжейки, аппендикулярный инфильтрат. На пятые сутки болезни повышается риск развития разлитого перитонита, аппендикулярных абсцессов, тромбофлебита воротной вены, абсцессов печени, сепсиса. Данное разделение осложнений по стадиям течения является условным.

Вызвать осложнение при остром аппендиците способны:

• позднее оперативное вмешательство, что бывает при несвоевременном обращении пациента, быстром прогрессировании заболевания, длительной постановке диагноза;
• дефекты хирургической техники;
• непредвиденные факторы.

Возможные осложнения делят на дооперационные и послеоперационные. Первые особенно опасны, поскольку способны приводить к летальному исходу.

Дооперационные патологии

К дооперационным осложнениям острого аппендицита относят:

• перитонит;
• перфорацию;
• пилефлебит;
• аппендикулярные абсцессы;
• аппендикулярный инфильтрат.

При деструктивных формах заболевания перфорация происходит обычно на 2-3 день после манифестации болезни. При разрыве органа внезапно усиливается боль, возникают выраженные перитонеальные симптомы, клинические проявления местного перитонита, нарастает лейкоцитоз.

Если на ранних стадиях болевой синдром был не сильно выражен, то перфорация воспринимается больными как начало заболевания. Смертельность при перфорации достигает 9%. Разрыв аппендицита происходит у 2,7% больных, обратившихся на ранних стадиях патологии и у 6,3% заболевших, которые показались врачу на поздних сроках.

Перитонит представляет собой острое или хроническое воспаление брюшины, которое сопровождается местными или общими симптомами заболевания. Вторичные перитониты возникают при проникновении бактериальной микрофлоры из воспаленного органа в брюшную полость.

В клинике выделяют 3 стадии:

• реактивную (выражен болевой синдром, тошнота, задержка газов и стула, брюшная стенка напряжена, повышается температура тела);
• токсическую (появляется одышка, кофейная рвота, общее состояние ухудшается, живот вздут, напряжена брюшная стенка, исчезает перистальтика кишечника, происходит задержка газа и стула);
• терминальную (при лечении к 3-6 дню болезни воспалительный процесс удается отграничить и уменьшить интоксикационный синдром, благодаря чему улучшается состояние больного. При отсутствии терапии на 4-5 день наступает мнимое улучшение, боли в животе снижаются, глаза западают, рвота зеленоватой или коричневой жидкостью продолжается, дыхание поверхностное. Смертельный исход обычно наступает на 4-7 сутки.).

При лечении перитонита необходимо устранить источник инфекции, провести санацию брюшной полости, дренирование, адекватную антибактериальную, детоскикационную и инфузионную терапию. Аппендикулярным инфильтратом называют сросшиеся вокруг аппендикса измененных воспалением внутренних органов (сальника, кишок). По различным статистическим данным патология встречается в 0,3-4,6 до 12,5 случаев.

Редко подобные изменения выявляются на начальных этапах болезни, иногда обнаруживаются они только во время хирургического вмешательства. Развивается осложнение на 3-4 день болезни, иногда после перфорации. Отличается присутствием в подвздошной области плотного образования подобного опухоли, которое умеренно болезненно при прощупывании.

Перитониальная симптоматика стихает, поскольку ограничен патологический процесс, живот становится мягким, а это дает возможность прощупать инфильтрат. Температура тела обычно у больного субфебрильная, отмечается лейкоцитоз и задержка стула. При нехарактерном расположении отростка инфильтрат пальпируется в месте, где он находится, если он расположен низко, то его можно прощупать через прямую кишку или влагалище.

Присутствие инфильтрата является единственным обстоятельством, при котором не проводится операция. Нельзя осуществлять хирургическое вмешательство, пока инфильтрат не абсцедировал, поскольку велик риск, что при попытке отделить аппендикс от конгломерата будут повреждены сросшиеся органы (брыжейка, кишечник, сальник), а это может привести к тяжелым последствиям.

Терапия инфильтрата консервативная и осуществляется в условиях стационара. Показаны холод на живот, курс антибиотиков, двухсторонняя паранефральная блокада, прием ферментов, диетотерапия и прочие меры, которые способствуют снижению воспаления. Инфильтрат рассасывается в подавляющем большинстве случаев, обычно это происходит за 7-19 или 45 сутки.

Если инфильтрат не исчез, то подозревают опухоль. Перед выпиской больной обязательно должен пройти ирригоскопию, чтобы исключить опухолевый процесс в слепой кишке. Если инфильтрат был обнаружен только на операционном столе, то отросток не удаляют. Делается дренаж, и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Пилефлебит — тромбоз воротной вены с воспалением ее стенки и образованием тромба, закрывающего просвет сосуда. Осложнение развивается в результате распространения патологического процесса с вен брыжеечки аппендикса по брыжеечным венам. Осложнение крайне тяжелое и обычно заканчивается смертью по прошествии нескольких дней.

Оно приводит к высокой температуре с большими суточными колебаниями (в 3-4 С), появляется цианоз, желтуха. У пациента сильнейшие острые боли по всему животу. Развиваются множественные абсцессы печени. Лечение предполагает прием антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия, которые введены через пупочную вену или селезенку.

Аппендикулярные абсцессы появляются в позднем периоде, до операции в основном как следствие нагноения инфильтрата, а после хирургического вмешательства в результате перитонита. Появляется осложнение на 8-12 сутки после начала болезни. По местонахождению различают:

• илеоцекальный (парааппендикулярный) абсцесс;
• тазовый абсцесс;
• подпеченочный абсцесс;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• межкишечный абсцесс.

Илеоцекальный абсцесс возникает при неудаленном аппендиксе из-за абсцедирования инфильтрата (прочие виды абсцессов появляются после удаления аппендицита при деструктивных формах болезни и перитоните). Заподозрить патологию можно, если инфильтрат увеличивается в размере или не уменьшается.

Вскрывается он под наркозом, полость осушают и проверяют на наличие каловых камней, затем дренируют. Отросток удаляют через 60-90 дней. При флегмонозно-язвенном аппендиците происходит перфорация стенки, что приводит к развитию ограниченного или разлитого перитонита.

Если при флегмонозном аппендиците закрывается проксимальный отдел отростка, то дистальный отдел расширяется и возникает скопление гноя (эмпиема). Распространение гнойного процесса на ткани, окружающие отросток и слепую кишку (перитифлит, периаппендицит) приводит к формированию осумкованных гнойников, происходит воспаление забрюшинной клетчатки.

Послеоперационные состояния

Осложнения после удаления аппендицита развиваются редко. Обычно они возникают у пожилых и ослабленных пациентов, больных, у которых поздно диагностировали патологию. Классификация осложнений в послеоперационном периоде различает:

• осложнения, возникшие с операционными ранами (нагноение, лигатурный свищ, инфильтрат, серома, эвентрация);
• осложнения, проявившиеся в брюшной полости (перитонит, абсцессы, гнойники, кишечные свищи, кровотечения, острая послеоперационная непроходимость кишечника);
• осложнения со стороны прочих органов и систем (мочевыделительной, дыхательной, сердечно-сосудистой).

Тазовый абсцесс вызывает учащенный жидкий стул со слизью, болезненные ложные позывы к дефекации, зияние ануса или частое мочеиспускание. Характерна для осложнения разница между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и ректально (в норме разница в 0,2-0,5 С, при осложнении она 1-1,5 С).

На стадии инфильтрата схема лечения включает прием антибиотиков, теплые клизмы, спринцевание. Когда абсцесс размягчается, его вскрывают под общим наркозом, затем промывают и дренируют. Подпеченочный абсцесс вскрывают в области правого подреберья, если есть инфильтрат, то его отгораживают от брюшной полости, затем разрезают гнойное воспаление и дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс появляется между правым куполом диафрагмы и печенью. Он встречается достаточно редко. Инфекция проникает сюда по лимфатическим сосудам забрюшинного пространства. Смертность при данном осложнении — 30-40%. Проявляется осложнение отдышкой, болью при дыхании с правой стороны грудной клетки, сухим кашлем.

Общее состояние тяжелое, появляется жар и озноб, повышенное потоотделение, иногда отмечается желтушность кожных покровов. Лечение только хирургическое, доступ затруднен, поскольку есть опасность заражения плевры или брюшной полости. Хирургия знает несколько способов вскрытия брюшной полости, применимых в данном случае.

Осложнения с операционными ранами встречаются чаще всего, но они являются относительно безопасными. Инфильтрат, нагноение и расхождение шва наиболее часто проявляются, и связаны они с тем, насколько глубоко пришлось делать разрез, и техникой зашивания. Кроме соблюдения асептики, важны также метод операции, щажение тканей, общее состояние пациента.

Острый аппендицит — опасное заболевание, которое способно при отсутствии хирургического лечения привести к летальному исходу. Большинство осложнений возникает, если после появления клиники прошло 2-5 дней. Наиболее опасны дооперационные осложнения, поскольку в брюшной полости присутствует инфекционный очаг, который в любой момент может лопнуть.

Послеоперационные осложнения после аппендэктомии менее опасны, но и более распространены. Они могут возникать, в том числе и по вине самого больного, например, если он не соблюдает постельный режим или, наоборот, долго не встает после операции, если в послеоперационный период не соблюдает диетические предписания, не обрабатывает рану или делает упражнения на пресс.

Тромбоэмболии мезентериальных сосудов с клинической картиной, симулирующей острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит аппендикулярного происхождения

В эту группу нами включены случаи, когда заболевание протекало с клинической картиной острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, перитонита аппендикулярного происхождения или явилось осложнением острого деструктивного аппендицита. По нашим наблюдениям, на долю этой формы пришлось примерно 25% всех тромбоэмболий мезентериальных сосудов.

Относительная частота локализаций тромбоэмболий в сосудах терминального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника находит объяснение в особенностях кровоснабжения этих отделов кишечника. Вследствие того что некоторые варианты расположения сосудистой сети этой области создают неблагоприятные условия для восстановления окольного кровоснабжения, относительно часто при тромбоэмболиях наблюдаются некрозы подвздошной кишки и илеоцекального угла.

При тромбоэмболиях интестинальных ветвей, снабжающих кровью конечный отдел подвздошной, слепой и восходящей толстой кишки, болезненность локализуется в правой илеоцекальной области. По мере прогрессирования процесса возникает напряжение мышц брюшной стенки именно в этой области и затем уже распространяется на весь живот.

Указание больного на то, что первоначально боли возникли в правой подвздошной области, увеличение числа лейкоцитов в крови, повышение температуры, локальная болезненность создают впечатление об остром аппендиците, даже в стадии перитонита скорее возникнет мысль об аппендикулярном его происхождении. В тех случаях, когда в начальной стадии или в стадии паралитической непроходимости кишечника удается неясно прощупать сквозь брюшную стенку имбибированные кровью отделы кишечника и брыжейки, пальпаторные данные легко могут быть восприняты как «аппендикулярный инфильтрат». Этим и объясняется частота ошибочных диагнозов (острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит аппендикулярной этиологии) при тромбоэмболии брыжеечных сосудов илеоцекальной области.

Следует, однако, помнить, что тромбоэмболии сосудистых ветвей илеоцекального угла могут представлять собой осложнения острого аппендицита, развившиеся как до, так и после операции. Червеобразный отросток и его брыжейка в процессе острого аппендицита нередко являются местом локализации сосудистых тромбов и тромбофлебитов.

При соответствующих условиях процесс тромбирования и эмболизации может распространиться на подвздошноободочную вену (v. ileocolica) и дальше — на верхнюю брыжеечную и воротную вены. При особо вирулентной инфекции или пониженной сопротивляемости организма возникают гнойные тромбофлебиты с переходом на воротную вену и возникновением пилефлебита. Последнее осложнение может возникнуть и без прямого перехода тромбофлебита по венам илеоцекального угла на воротную вену, а путем отрыва гнойно расплавленных тромботических масс и заноса их в печень. Возникают абсцессы печени, обычно множественные, сопровождающиеся тяжелейшей клинической картиной и высокой летальностью. Как известно, при пилефлебите могут образоваться отдельные гнойники в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого кишечника и печени. Мы не останавливаемся на детальном описании клинической картины пилефлебита, напомним только, что одним из характерных признаков пилефлебита являются потрясающие ознобы с повышением температуры до 39—40°, болезненная и увеличенная печень, желтушная окраска склер и кожи и ряд других симптомов, в том числе и рентгенологических, позволяющих заподозрить это грозное осложнение. А. Д. Очкин (1934) писал, что при просмотре секционного материала с 1911 по 1931 г. на 15 747 секций он обнаружил 25 случаев (0,15%) аппендицита, осложненного тромбозом вен брыжейки и печени.

Soro на основании данных европейской литературы (с 1905 по 1935 г.) на 17 000 случаев острого аппендицита установил частоту пилефлебита равную 0,4%.

В настоящее время в связи с применением ранней операции при остром аппендиците и назначением антибиотиков осложнение пилефлебитом наблюдается исключительно редко. Однако тромбозы сосудов брыжейки как осложнение острого аппендицита продолжают встречаться и в наше время. Об этом свидетельствует одно наше наблюдение.

Больной К., 41 года, поступил 9/VH 1958 г. с диагнозом острого аппендицита. Заболел в ночь на 8/VII 1958 г., когда появились боли в правой подвздошной области, рвота, повышение температуры. При поступлении живот не вздут, при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. В правой подвздошной области выражено мышечное напряжение брюшной стенки. Температура 37,9°, лейкоцитов 7600. При ректальном исследовании болезненность передней и правой стенки прямой кишки.
Дежурным хирургом произведена операция по поводу острого аппендицита через 36 часов от начала приступа. Удален резко измененный, воспаленный червеобразный отросток, располагавшийся ретроцекально. Гистологическое исследование препарата показало флегмонозный аппендицит. В послеоперационном периоде с 14/VII ухудшение состояния, температура 39°, заподозрена пневмония справа. При повторной рентгеноскопии возникло подозрение на подпеченочный абсцесс. Пульс 112 ударов в минуту. Лейкоцитов 13 500. В дальнейшем все явления нарастали, и 19/VII была произведена релапаротомия с предоперационным диагнозом ограниченного перитонита. На операции обнаружен тромбоз сосудов брыжейки с некрозом подвздошной кишки. Произведена резекция 166 см тонкой кишки с анастомозом бок в бок. 20/VII 1958 г. наступила смерть.
На вскрытии: состояние после аппендэктомии по поводу флег- монозного аппендицита; тромбоз сосудов брыжейки тонкого кишечника; геморрагическое инфарцирование тонкой кишки и брыжейки; перитонит; состояние после резекции части тонкого кишечника по поводу тромбоза брыжеечных сосудов; двусторонняя нижнедолевая пневмония; белковая дистрофия миокарда, печени, почек.

Отметим, что, по литературным данным, тромбоэмболии мезентериальных сосудов как осложнения острого аппендицита и аппендэктомий, по-видимому, встречаются чаще при ретроцекальном расположении воспаленного отростка. Способствующими моментами для возникновения этого осложнения, помимо общих причин, могут явиться также технические трудности, встретившиеся при операции, и травматичность ее производства.

Несравненно чаще встречаются тромбоэмболии мезентериальных сосудов иной этиологии, являющиеся не осложнением острого аппендицита, но по клинической картине подобные острому аппендициту, аппендикулярному инфильтрату или перитониту аппендикулярного происхождения.

Приводим краткие выдержки из историй болезни, свидетельствующие, что тромбоэмболии мезентериальных сосудов могут протекать при картине, подобной острому аппендициту или его осложнениям.

1. Больная Р., 83 лет, поступила 15/VIII 1956 г. с диагнозом перитонита. Заболела 10 дней назад. Появились боли в эпигастральной области, рвота, повышение температуры. Впервые обратилась к врачу 15/VIII, когда и была направлена в больницу. При поступлении состояние тяжелое, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 115/80 мм ртутного столба, тоны сердца глухие. Живот вздут, напряжен, преимущественно в правой подвздошной области, где при пальпации особенно резкая болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен. Лейкоцитов 13 400. При пальцевом исследовании передняя стенка прямой кишки выбухает, пастозна, резко болезненна, особенно справа, в ампуле небольшое количество каловых масс. Предоперационный диагноз: перитонит аппендикулярного происхождения. Произведен косой разрез в правой подвздошной области по Дьяконову—Волковичу. В брюшной полости выпот бурого цвета с гнилостным запахом. Предлежит серо-зеленого цвета слепая кишка. Ревизия брюшной полости проведена из срединного разреза. Установлен тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом значительной части подвздошной, слепой и восходящей толстой кишки. Удалена часть подвздошной кишки и правая половина толстого кишечника, наложена илеотрансверзостомия.
Послеоперационное течение тяжелое, образовался каловый свищ в области операционного разреза в правой илеоцекальной области. Больная умерла через 52 дня после операции при явлениях истощения.

В данном случае был поставлен предоперационный диагноз: перитонит аппендикулярного происхождения. Между тем, учитывая возраст больной и выраженные явления атеросклероза, можно было бы допустить мысль и о возможности тромбоза мезентериальных сосудов илеоцекального угла. В подобных случаях все равно показана диагностическая лапаротомия с разрезом в правой подвздошной области, как при аппендэктомии, и при установлении диагноза тромбоза мезентериальных сосудов — производство срединного разреза.

2. Больной К., 58 лет, поступил 10/II 1957 г. с диагнозом острого аппендицита на 6-е сутки от начала болезни. Заболел остро в ночь на 5/11, когда появились боли за грудиной и в животе, особенно в правой подвздошной области. 10/11 боли усилились, отмечалась задержка стула и газов, и больной был направлен в больницу.
Из анамнеза выясняется, что в 1955 г. больной перенес инфаркт миокарда, через 2 месяца повторный инфаркт и, наконец, 4/II 1957 г. диагностирован третий инфаркт миокарда, в связи с чем при возникновении болей в животе больной не был сразу направлен в больницу.
В больнице после консультации терапевта и производства электрокардиограммы был поставлен диагноз инфаркта миокарда. Поэтому от операции по поводу явлений острого аппендицита было решено пока воздержаться. Однако на следующий день в связи с дальнейшим ухудшением состояния и картиной аппендикулярного перитонита (лейкоцитов 23 300) произведена операция. Сделан разрез в правой подвздошной области по Дьяконову—Волковичу (при постановке предоперационного диагноза не была исключена вероятность тромбоэмболии брыжеечных сосудов). Предлежит гангренозно измененная слепая кишка. Рана расширена кверху. При ревизии оказалось, что остальные отделы толстой кишки и подвздошная кишка жизнеспособны. Установлен тромбоз подвздошно-толстокишечпой артерии. Учитывая тяжесть состояния больного, наложен обходный илеотрансверзоанастомоз и слепая кишка выведена в рану. В послеоперационном периоде возникла сердечно-сосудистая недостаточность, и 18/11 1957 г. наступила смерть.
На вскрытии: общий атеросклероз, язвенный атероматоз аорты с пристеночным тромбом, тромбоз нисходящей ветви левой венечной артерии сердца, инфаркты переднезадней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца, пристеночный тромб в левом желудочке сердца, тромбоз сосудов брыжейки слепой кишки, прорезываиие швов илеотрансверзоанастомоза, перитонит.

В данном наблюдении с самого начала, учитывая повторные инфаркты миокарда, следовало думать о вероятном тромбозе мезентериальных сосудов.

3. Больной У., 48 лет, поступил в терапевтическое отделение 30 X 1949 г. с диагнозом инфаркта миокарда. С 12/VI до 1 /IX 1949 г. находился в Бауманской больнице Москвы по поводу коронарокардиосклероза, коронароспазма, облитерирующего эндартериита нижних конечностей, аппендикулярного абсцесса. Будучи в больнице, 29/VI 1949 г. почувствовал острые боли в правой подвздошной области, тошноту и одновременно чувство онемения пальцев рук. По консультации с хирургом ввиду усиления болей и выраженного напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, рвоты был поставлен диагноз острого аппендицита и больной был оперирован, но отросток не был удален, так как в илеоцекальной области обнаружен мощный инфильтрат; в брюшную полость введены антибиотики и к инфильтрату подведен тампон. Послеоперационный период протекал без осложнений вплоть до 10/VII, когда возник приступ болей в животе, сопровождавшийся бледностью лица и похолоданием конечности. 17/VII вновь был отмечен приступ болей за грудиной и в области сердца. Прием нитроглицерина приступ болей купировал. 1 /IX 1949 г. больной из Бауманской больницы был выписан.
30/Х 1949 г. на работе после неприятностей и волнении появились резкие боли в верхней половине живота. Доставлен в больницу через Р/2 часа. При поступлении пульс 82 удара в минуту. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, но мягкий, беспокоит тошнота, позывы к рвоте. После клизмы отошли газы и немного кала. На электрокардиограмме данных за инфаркт миокарда не выявлено. 31/Х больной мечется от болей в животе. В связи с подозрением на непроходимость кишечника переведен в хирургическое отделение. При рентгеноскопии в брюшной полости определена группа арок с газом и жидкостью слева в петлях тонкого кишечника. Отдельные неширокие уровни жидкости и газ над ней видны во всех отделах брюшной полости. При исследовании на латероскопе отдельные петли тонкого кишечника фиксированы слева. Незначительное количество газа видно в толстом кишечнике слева. Рентгенолог предположил тонкокишечную непроходимость (спаечную?). В тот же день (31 /X 1949 г.) произведена лапаротомия по поводу предположительного диагноза перитонита и кишечной непроходимости. На операции обнаружен геморрагический выпот в брюшной полости, тромбоз брыжеечной артерии и некроз почти 2/3 тонкого кишечника. Произведена резекция с анастомозом конец в конец. 1/XI наступила смерть.
На вскрытии: атеросклероз аорты с париетальным тромбом в нисходящем отделе дуги аорты, тромбоз верхней брыжеечной артерии и париетальный тромб в подвздошной артерии, некроз тонкого кишечника и перитонит.

Данное наблюдение, как нам кажется, представляет особый интерес. Разбирая его ретроспективно, есть основание полагать, что диагноз аппендикулярного инфильтрата, поставленный в Бауманской больнице, был ошибочным, хотя по этому поводу и была произведена операция и к инфильтрату подведен тампон. Судя по дальнейшему течению болезни при вторичном поступлении в больницу, можно полагать, что этот «аппендикулярный» инфильтрат фактически был тромбозом мезентериальных сосудов илеоцекального угла или результатом спазма этих сосудов без исхода в некроз кишечника. Поэтому тогда не возник перитонит и инфильтрат трактовался как аппендикулярный. Повторная тромбоэмболия более крупных брыжеечных сосудов вызвала некроз значительной части тонкого кишечника, перитонит и явилась причиной смерти больного.

Нам кажется, что все изложенное выше дает основание для выделения этого вида тромбоэмболий брыжеечных сосудов в особую клиническую форму.

Профилактика тромбоэмболических осложнений — осложнения аппендэктомии

Значительные трудности, возникающие в диагностике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений, высокая летальность, все возрастающее их количество требуют проведения продуманной системы профилактических мероприятий. Среди последних следует выявлять тромбоопасных больных и проводить неспецифическую и специфическую профилактику.
Выявление этих больных имеет большое практическое значение, так как именно на них среди огромной массы больных аппендицитом следует обратить особое внимание, сконцентрировать силы и средства для предотвращения тромбоэмболии. Большое значение имеет клиническая оценка состояния больных. Предрасполагающими к тромбозу факторами являются пожилой возраст, заболевания сердца, длительное пребывание в постели, ожирение. Немаловажное значение имеет само развитие гнойно-воспалительного процесса и перенесенной аппендэктомии.
Выявление у больных таких сосудистых заболеваний, как тромбофлебит и флеботромбоз, при этом именно флеботромбозу нижних конечностей и таза в патогенезе тромбоэмболии легочной артерии придается большое значение.
Весьма важно лабораторное изучение свертывающей системы крови. Вместе с тем необходимо отметить, что свертывающая система крови представляет собой динамическое соотношение свертывающей и антисвертывающей систем, и было бы ошибочным думать, что только количественные изменения факторов свертывания, например, фибриногена, протромбина и других, приводит к тромбозу, а снижение их уровня исключает тромбоэмболию (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969- М. С. Мачабели, 1970- А. И. Трегубенко, 1972).
В связи с этим требуется динамическое наблюдение за свертывающей и антисвертывающей системой крови путем изучения коагулограммы у тромбоопасных больных, а также исследования функциональных взаимоотношений между ними посредством пробы Б. А. Кудряшова (1960). Она основана на сопоставлении коагулограммы, взятой в обычных условиях, с коагулограммой крови, взятой через 10—15 минут после наложения жгута и создания венозной гиперемии. По теории Б. А. Кудряшова, после наложения жгута начинаются процессы внутрисосудистого свертывания, в связи с чем происходит резкая активация антисвертывающей системы крови, возрастает фибринолитическая активность и увеличивается содержание гепарина. Эта проба отражает функциональные возможности и взаимоотношения свертывающей и антисвертывающей систем и может быть очень полезной в выявлении тромбоопасных больных. Повышение фибринолитической активности на 20% и выше, а гепарина на 1—2,5 ед. в крови, взятой через 10—15 минут после венозной гиперемии по отношению к крови, взятой обычной венепункцией, считается положительной пробой, свидетельствующей об активном состоянии антисвертывающей системы. Сомнительная проба при повышении только фибринолитической активности или гепарина и отрицательная проба — при отсутствии одновременного их повышения. Больные с сомнительной и отрицательной пробой подвержены возникновению тромбоэмболических осложнений (Б. А. Кудряшов, 1964, 1965- Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969).
В клинике довольно широко применяют различные эмпирические схемы выявления тромбоопасных больных. В основе их лежат клинический опыт оценки различных показателей (возраст, пол) функционального состояния свертывающей системы крови. Наибольшее распространение получила схема Доманига (табл. 7).
ТАБЛИЦА 7. Схема Доманига

от 20 до 50 лет

Видео: Осложнения гриппа

от 51 до 90 лет

Видео: Современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Видео: Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у онкологических больных

Сумма баллов, равная 11 или выше, указывает на тромбоопасность. Приведенная схема, как и другие эмпирические схемы (Рупперт, Венцель), не точна и дает только относительную ориентировку в тромбоопасности больных.
Выявленные по клиническим и лабораторным данным такие больные нуждаются в проведении специфической и неспецифической профилактики.
Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений направлена на стимуляцию антисвертывающей системы и поддержание ее активности на должном уровне в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги считают ее основной в профилактике тромбоэмболий (Stalport, 1955- Vosschulte, 1964). Учитывая огромное количество производимых аппендэктомий, этой профилактике следует уделять пристальное внимание.
Современные исследования свертывающей и антисвертывающей систем крови выявили влияние на нее оперативного вмешательства и таких факторов, приводящих к гиперкоагуляции, как операционная травма и активация тканевых прокоагулянтов (И. Г. Туровец, 1970), болевой синдром (В. П. Балуда, 1960- О. Я. Ковш, 1959- Rehn, 1955), нагноение операционной раны (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969), длительное пребывание в постели и замедление тока крови (Н. И. Бганцев, 1962- Schlag, 1963- Ochsner с соавт., 1970), частые внутривенные инфузии (М. И. Коломийченко, В. А. Акимов, 1959) и др.
Неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений проводят на всех этапах лечения больных острым и хроническим аппендицитом. Предоперационный период должен быть использован для нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, максимального снижения психологического воздействия предстоящей операции и больничной обстановки, куда больной зачастую поступает впервые. Следует широко применять транквилизаторы в пред- и в послеоперационном периоде.
Большие требования предъявляются периоду операции. Вмешательство следует производить безболезненно при достаточно широком доступе к червеобразному отростку. Это создает необходимые условия для уменьшения технических трудностей и затягивания вмешательства. Бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз с минимальным объемом лигируемых тканей способствует уменьшению попадания в кровь тканевых прокоагулянтов.
В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация больного. Уже на следующий день после аппендэктомии при отсутствии разлитого перитонита и других тяжелых осложнений мы поднимали больных. Как указывал активный пропагандист раннего вставания М. А. Кимбаровский, при этом имеет значение не сидение в постели, а ходьба. В дальнейшем это положение нашло подтверждение в работах Wright, Osborne, указавших на увеличение в несколько раз скорости кровотока при ходьбе, а мышечное напряжение способствует усилению спонтанного фибринолиза Cioffi, Imbimbo (1961).
В тех случаях, когда нет возможности ранней активизации больного, необходимо принять меры к усилению кровотока в нижних конечностях путем придания им возвышенного положения и бинтования. Большое значение имеет лечебная гимнастика, которую особенно настойчиво следует проводить у больных, находящихся в тяжелом состоянии, с различными осложнениями.
Массаж голеней и бедер, рекомендуемый Е. М. Дедковой, Г. И. Лукомским (1969), Lorhan (1955), применяется не всеми хирургами в связи с опасностью отрыва тромба при бессимптомном течении флеботромбоза.
При повторных тромбоэмболиях легочной артерии, безуспешной антикоагулянтной терапии тромбозов вен конечностей и таза, а иногда и как первичная превентивная мера в настоящее время применяют перевязку нижней полой вены. Операция впервые описана Т. Кохером, а применена Тренделенбургом в 1911 г. Но только в последние годы она широко распространена, особенно в США. Противопоказанием считается возраст больного старше 80 лет и наличие злокачественных новообразований (Knothe, 1970). Перевязку выполняют экстраперитонеально между бифуркацией и печеночными венами. Е. М. Дедкова и Г. И. Лукомский (1969) указывают на возможность пликации вены аппаратом УКБ-25. Miles (1966) накладывает специальный тефлоновый зажим, сохраняющий кровоток, но не пропускающий тромбы. Возможно развитие гипотензии, почечной недостаточности, тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента, возникновение трофических язв. После операции накладывают эластический бинт от кончиков пальцев до паховой складки.
По данным Oshcner с соавторами (1970), из 315 наблюдений перевязка полой вены дала у 73% больных отличный результат, у 22% — хороший и у 5% — удовлетворительный. Постоянный отек возник у 3,9%, варикозные язвы — у 9,7% больных.
До настоящего времени в литературе нет единого мнения о целесообразности профилактики тромбозов и эмболий назначением антикоагулянтов. Опасность геморрагических осложнений, возможность отрыва тромба побудили Linton (1946), Stalport (1955), Vosschulte (1964) отказаться от применения антикоагулянтов и осуществлять только неспецифическую профилактику (Deutsch, Leeb, 1957). Д. П. Павловский (1967) пропагандирует широкое применение антикогулянтов после самых разнообразных вмешательств. Мы не оправдываем это у больных, перенесших аппендэктомию, полностью разделяя мнение И. Г. Туровца ( 1964), de Bakey (1954) и других, что подобная практика опасна и не оправдана. Вместе с тем считали специфическую профилактику абсолютно показанной при выявлении тромбоопасных больных.
Мы применяли антикоагулянты непрямого действия начиная со 2—3-х суток после аппендэктомии. В необходимых случаях эти сроки могут быть сокращены. При невозможности энтерального приема антикоагулянтов и необходимости получения немедленного эффекта применяли гепарин. Контроль за действием антикоагулянтов осуществляется исследованием коагулограммы. При благоприятном течении послеоперационного периода следует постепенно снижать дозы антикоагулянтов с 10—12-го дня их назначения. Гепарин применяют первые 2—3 суток специфической профилактики, в дальнейшем заменяя его антикоагулянтами непрямого действия.

Источники: http://jktguru.ru/diagnostika/oslozhneniya-appendicite, http://tromboflebit.net/zh16.php, http://ruspromedic.ru/raznoe/materialy-dlja-vrachej/19893-profilaktika-trombojembolicheskih-oslozhnenij.html