Тромбоз вен нижних конечностей у новорожденных

Основные коагулопатии новорожденных

Дефицит витамина К и ДВС-синдром — основные приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных. Возникновение внутричерепных и внутрижелудочковых кровоизлияний в этой возрастной группе диктует необходимость различных профилактических вмешательств, однако, контролируемые испытания не были проведены в должном количестве, что не дает возможности давать четкие рекомендации по лечению.

Дефицит витамина К. Уровни витамин К-зависимых белков (фактор II, VII, IX, X) и естественных ингибиторов (протеин С и протеин S) физиологически снижены при рождении, эти белки функционально не активны в отсутствие витамина К. Геморрагическая болезнь новорожденных (или витамин К дефицитное кровотечение (ВКДК)) может быть классифицирована как ранняя (классическая) и поздняя.

Изолированное удлинение ПТВ является самым ранним лабораторным признаком дефицита витамина К, за которым следует удлинение АЧТВ. Диагноз подтверждается нормализацией этих параметров после применения витамина К или исследования специфических факторов свертывания.

Потребность в витамине К у новорожденных составляет примерно 1нг/кг/день. Развитие раннего ВКДК может быть предотвращено назначением разовой дозы витамина К (1мг) перорально или внутримышечно в постнатальном периоде. В большинстве случаев одна инъекционная доза витамина К может также предотвратить развитие позднего ВКДК.

В настоящее время рекомендуется проводить профилактику витамином К всем новорожденным для предотвращения развития ВКДК (уровень доказательств – III). Считается, что введение 1 мг витамина К в/м или перорально при рождении и дополнительно 25 нг/день в последующие 3 месяца детям, находящимся на естественном вскармливании, приводит к минимизации риска возникновения ВКДК (уровень доказательств – III). Альтернативой может быть использование 2 мг витамина К перорально при рождении и затем 1 мг еженедельно в течение 3-х месяцев у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании (уровень доказательств – III).

Всем младенцам с подозрением на ВКДК должна быть срочно проведена заместительная терапия витамином К: на практике обычно применяют 1 мг витамина, что приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких часов (уровень доказательств – IV). Внутривенное введение витамина К может привести к анафилактическим реакциям, поэтому нужно вводить его медленно; если нельзя обеспечить венозный доступ, витамин можно вводить подкожно и внутримышечно, однако, эти пути введения препарата недопустимы при наличии коагулопатии (уровень доказательств – IV).

Детям, у которых развивается кровотечение, необходимо параллельно с витамином К вводить СЗП в дозе 10-15 мл/кг (уровень доказательств – IV). СЗП увеличит уровень связывания витамина К. При возникновении угрожающих жизни кровотечений или внутричерепных кровотечений целесообразно также применение протромбинового комплексного концентрата для нормализации уровня факторов коагуляции.

ДВС-синдром. ДВС всегда является вторичной патологией (осложнением) других заболеваний. Основные причины ДВС-синдрома у новорожденных представлены в таблице 8.6.

Вероятность развития ДВС у новорожденных высока, особенно у недоношенных. Спектр клинических симптомов ДВС варьирует от бессимптомно текущего компенсированного ДВС до молниеносного ДВС, характеризующегося кровотечением и тромбозами. Ситуация может осложниться внутрилегочным кровотечением и кровоизлиянием в желудочки мозга у недоношенных новорожденных с тромбоцитопенией и некомпенсированной коагулопатией.

Таблица 8.6. Основные причины развития ДВС-синдрома у новорожденных

Наиболее важным аспектом в борьбе с ДВС являются действия, направленные на ликвидацию основных звеньев его патогенеза. Необходимо провести коррекцию ацидоза, наладить адекватную перфузию и оксигенацию тканей. Кроме этих мер, не существует каких-либо достоверных рекомендаций по лечению (все существующие рекомендации имеют IV уровень доказательств).

Переливание компонентов крови показано для лечения клинического кровотечения у младенцев с лабораторно подтвержденным ДВС. СЗП (вводится в дозе 10-15 мл/кг) содержит прокоагулянты, естественные ингибиторы коагуляции, антитромбин III, протеин С и протеин S. Криопреципитат (вводится в дозе 10 мл/кг) содержит более высокую концентрацию ф. VIII и фибриногена на единицу объема, чем СЗП и особенно показан при гипофибриногенемии. Концентраты тромбоцитов (вводятся в дозе 10-15 мл/кг) используются для поддержания уровня тромбоцитов выше 50 тыс/мкл. Специальные детские пакеты содержат 60 мл концентрата и поэтому являются наиболее идеальными для использования у новорожденных; при отсутствии таких пакетов допускается использование пакетов для взрослых.

При тромботическом варианте ДВС показано назначение гепарина, однако, отсутствие в настоящее время каких-либо масштабных клинических исследований не позволяет рекомендовать для рутинного применения у новорожденных гепарин, антитромбин III или протеин С при ДВС-синдроме.

Внутрижелудочковые/внутричерепные кровоизлияния.Внутричерепные кровоизлияния встречаются у 15-20% недоношенных детей сроком менее 32 недель гестации. Их этиология мультифакторна, при этом, изменения мозгового кровотока, хрупкость и неразвитость сосудов, ишемия эндотелия являются более важными причинами, нежели нарушения гемостаза.

Для снижения частоты внутричерепного кровоизлияния используются различные терапевтические методики, прежде всего, меры, направленные на коррекцию гемостаза. Не доказано достоверное снижение частоты внутричерепных кровоизлияний при профилактическом использовании СЗП и тромбомассы у детей группы риска, поэтому эти компоненты крови не должны рутинно назначаться таким пациентам (уровень доказательств – I). Однако существует общая практика в переливании тромбоцитов при их снижении ниже 30 тыс/мкл у доношенных новорожденных и ниже 50 тыс/мкл у недоношенных.

Наследственные дефициты прокоагулянтов. Большинство кровотечений у новорожденных происходит из-за приобретенных нарушений гемостаза. Однако наследственные нарушения могут проявиться в неонатальном периоде даже при отсутствии характерного семейного анамнеза.

Гемофилии – наиболее частые врожденные патологии свертывающей системы. Кровотечения при гемофилии могут проявляться длительными подкравливаниями и формированием обширных гематом в местах венепункций или в/м введений витамина К. Значительные кровоизлияния могут встречаться после обрезания крайней плоти. Пупочные кровотечения редко связаны с гемофилией и обычно наблюдаются при тяжелой гипофибриногенемии или гомозиготных дефицитах фактора XIII. Внутричерепные кровотечения редко встречаются при гемофилии, значительно чаще причиной их тяжелого течения и даже летального исхода бывают выраженный дефицит VII, X, XIII факторов.

При наличии клинически значимого, продолжающегося кровотечения и подозрении на врожденный дефицит какого-либо фактора возможно применение СЗП (10-15 мл/кг) до получения результатов обследования (уровень доказательств – IV). Концентраты рекомбинантных факторов VIII и IX имеют низкий риск передачи вирусной инфекции, поэтому именно их в первую очередь необходимо использовать у новорожденных с гемофилиями А или В (уровень доказательств – III)

Тромбозы у новорожденных

Среди всех детей именно у новорожденных наиболее часто встречаются тромботические события. Это касается, прежде всего, недоношенных и больных доношенных младенцев. Основной фактор риска развития тромбоза у новорожденных – наличие центрального венозного катетера; тромбированию подвергаются, прежде всего, сосуды, в которых установлены катетеры. Другие факторы риска развития тромбоза у новорожденных – асфиксия, септицемия, дегидратация, пороки сердца, наличие у матери диабета. Спонтанные, катетер-несвязанные тромбозы редки в неонатальном периоде и наиболее часто случаются в бассейне почечных вен, еще реже наблюдаются тромбозы нижней полой вены.

Диагностика тромбозов. Учитывая повышенный риск осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии у новорожденных, перед началом терапии тромбоз должен быть подтвержден объективными методами диагностики. Доплеровское УЗ-исследование — наиболее часто используемый метод диагностики, который отличается доступностью, неинвазивностью и дает ценную диагностическую информацию. Однако, оно, в отличие от контрастной ангиографии, не может с полной уверенностью исключить тромбообразование в специфических участках, типа аорты, правого предсердия и нижней полой вены. Именно поэтому, Британское общество по гемостазу в неонаталогии называют контрастную ангиографию «золотым стандартом» диагностики тромботической окклюзии сосудов, особенно когда планируется тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство (уровень доказательств – III). Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс применяются для диагностики тромбоза сосудов головного мозга.

Лечение тромбозов у новорожденных. Многие вопросы терапии тромбозов у новорожденных остаются спорными, остро чувствуется потребность в большом многоцентровом исследовании, на данных которого будут базироваться новые рекомендации. Варианты терапии включают в себя тактику активного выжидания, антикоагулянтную терапию НФГ или НМГ, тромболитическую терапию и хирургическое лечение. Варфарин не показан в неонатальном периоде из-за трудностей лабораторного мониторирования его терапевтического диапазона.

При бессимптомных тромбозах, к которым относятся большинство небольших катетер-ассоцированных тромбозов, следует признать наиболее адекватной тактику активного выжидания (уровень доказательств –IV). Если тромбообразование связано с катетером, то его рекомендуется удалить.

Антикоагулянтная терапия. При наличии обширного, клинически значимого тромбоза, особенно когда есть признаки дисфункции органа или конечности, необходимо решить вопрос о проведении антикоагулянтной терапии. НФГ остается наиболее популярным антикоагулянтом, хотя в последнее время все чаще у новорожденных используют НМГ.

Применение гепарина в неонатальном периоде затруднено в связи с физиологической незрелостью системы гемостаза, пониженным уровнем антитромбина III, приводящим к относительной толерантности к гепарину. Режим дозировки НФГ у новорожденных следующий (уровень доказательств – II): сначала вводится нагрузочная доза 75 ед/кг, а затем осуществляется длительная инфузия препарата в дозе 28 ед/кг/час.

Дозировки НМГ у новорожденных выше по сравнению с взрослыми, так, например, рекомендованная доза эноксапарина составляет 1,5 мг/кг (уровень доказательств – II).

Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии остается неопределенной, обычно используется кратковременная (10-14 дней) терапия с радиологическим контролем в начале и в конце лечения. Если есть признаки нового или продолжающегося тромбоза, то необходимо возобновить терапию гепарином.

Тромболитическая терапия.Тромболитическая терапия проводится в тех случаях, когда имеется обширный тромбоз с угрозой жизнеспособности конечности или органа. Она не должна назначаться в течение 10 дней после хирургического вмешательства или эпизода кровотечения. Режимы тромболитической терапии у новорожденных представлены в таблице 8.7 (уровень доказательств – II).

Таблица 8.7. Режимы тромболитической терапии у новорожденных

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей

Тромбозы у новорожденных и недоношенных детей.

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

• мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

• может и должна проводиться в более поздние сроки.
• генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
• влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
• зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

• Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
• Угрожающая потеря органа.
• Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
• Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

• Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
• Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

  Что вызывает тромбоз у детей?

  Наиболее частые причины, вызывающие тромбозы у детей:

  • наличие сосудистых катетеров (особенно опасны артериальные катетеры);
  • полицитемия;
  • гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);
  • шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций с вторичными васкулитами;
  • антифосфолипидный синдром у матери;
  • гиперурикемия.

  Формирование тромбозов у детей происходит также при ряде наследственных тромбофилических состояний:

  • дефицит и/или дефекты физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и Б, тромбомодулина, ингибиторов внешнего пути активации свёртывания, кофактора II гепарина, активатора плазминогена), избыток ингибитора протеина С и/или ингибитора комплекса «антитромбин III-гепарин»;
  • дефицит и/или дефекты прокоагулянтов [фактора V (Лейден), протромбина, плазминогена, фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена], а также тромбогенные дисфибриногенемии;
  • гиперагрегабельность тромбоцитов.

  Симптомы тромбоза у детей

  Локус обструкции

  Симптомы

  Отёки и цианоз ног, часто ассоциированые с тромбами вен почек

  Отёк мягких тканей головы, шеи, верхней части грудной клетки; может возникать хилоторакс

  Одно- или двусторонняя реномегалия; гематурия

  Часто возникает геморрагический некроз надпочечников с клиникой надпочечниковой недостаточ­ности

  Портальные и печёночные

  Обычно в острой фазе клинической симптоматики нет

  Артерии:

  Застойная (перегрузочная) сердечная недостаточность: разница в систолическом давлении между верхними и нижними конечностями; сниженный феморальный пульс

  Отсутствие пальпируемого пульса; изменение цвета кожи; падение кожной температуры

  Апноэ, генерализованные или локальные судороги, изменения при нейросонографии

  Застойная сердечная недостаточность; кардиогенный шок; типичные изменения на ЭКГ

  Гипертензия, анурия, острая почечная недостаточность

  Клинические признаки некротизирующего энтероколита

  Диагностика тромбоза у детей

  При подозрении на тромбоз у ребенка привлекают все диагностические средства для определения локализации тромба или исключения этой патологии. Используют различные варианты ультразвукового обследования, контрастной ангиографии.

  Лечение тромбоза у детей

  Лечение тромбоза у детей, предлагаемое разными авторами, достаточно противоречиво, поскольку в данном случае практически невозможны рандомизированные исследования и сделанные на их основе рекомендации с позиций доказательной медицины. Прежде всего необходима коррекция факторов высокого риска развития тромбозов. При полицитемии выполняют кровопускание (10-15 мл/кг) с заменой выведенной крови фактором свёртывания крови VIII или изотоническим раствором натрия хлорида, назначают дезагреганты (никотиновую кислоту или пентоксифиллин, пирацетам, аминофиллин, дипиридамол и др.). По возможности убирают сосудистые катетеры. При поверхностных тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью (МНН: Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат). К специальной антитромботической терапии прибегают редко. Для её выполнения чаще применяют гепарин натрия.

  Гепарин натрия — антикоагулянт, усиливающий эффект антитромбина III на фактор Ха и тромбин, — препарат выбора при визуализированных тромбах. Вводят нагрузочную дозу 75-100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее поддерживающие дозы — 28 ЕДДкгхч). На фоне гепаринотерапии необходим мониторинг состояния гемостаза. АЧТВ (активированное частичное / парциальное тромбопластиновое время) должно находиться на уровне верхней границы нормальных показателей. В отдельных случаях выполняют хирургическое удаление тромба или участка тела, органа, некротизированного из-за нарушенного кровоснабжения.

  Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!

  Обсудите эту тему в группе С детьми и для детей

  Источники: http://infopedia.su/16x28f2.html, http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/trombozy-u-novorozhdennykh-i-nedonoshennykh-detej.html, http://doctor.kz/baby/news/2013/05/03/14993