Тромбоз воротной печеночной вены

Трансплантация печени у пациентов с тромбозом воротной вены

Тромбоз воротной вены (ТВВ) — это частое осложнение терминальной стадии печеночных заболеваний. Он встречается от 0,6% до 16% случаев наблюдений. Это осложнение чаще встречается у пациентов со злокачественными образованиями печени в исходе циррозов.

Большинство клиник не считают частичный ТВВ противопоказанием к трансплантации печени. Однако тотальный ТВВ некоторые центры считают относительным противопоказанием. Более того, результаты трансплантации печени от живого донора были не очень хорошие у реципиентов с ТВВ, поэтому факт ТВВ считали относительным противопоказанием к трансплантации.

Поскольку трансплантату для хорошей функции необходим качественный и адекватный кровоток по воротной вене, состояние воротной вены у реципиента должно быть хорошо известно до выполнения операции. Если есть данные о ТВВ, о его степени, то это может быть полезным для планирования операции. Необходим колоссальный хирургический опыт для разрешения тромбоза воротной вены, который может распространяться на висцеральные вены.

В Самсунг Медикал Центре (СМЦ) решили не ставить ограничения к трансплантации у пациентом с тромбозом воротной вены, причем с различной степени тяжести тромбоза. Были сравнены результаты трансплантаций с пациентами, у которых не было тромбозов, были тромбозы легкой степени и пациенты с тяжелой степенью тромбоза воротной вены.

Материалы и методы.

С января 2004 года по декабрь 2009 года в СМЦ было выполнено 570 трансплантаций взрослым реципиентам. 99 пациентов были исключены из исследования, поскольку это были трупные трансплантации, а остальные 471 были включены в исследования. Этим 471 пациентам выполнена трансплантация правой доли печени от живого донора.

Пациенты, которым обнаружили ТВВ интраоперационно были включены в группу ТВВ. Пациенты, у которых не было организованных тромбов в воротной вене, были исключены из исследования.

ТВВ классифицировали по четырем стадиям. Использовалась классификация Йердел.

Рис. 1. Классификация Йердел (Yerdel) тромбозов воротной вены.

Технические особенности модифицированной эверсионной тромбэктомии.

Эверсионная тромбэктомия выполнялась с некоторыми важными особенностями. Во первых, для того, чтобы максимально скелетировать воротную вену, соединительную ткань вокруг воротной вены рассекали как можно ниже, до верхнего края поджелудочной железы. Затем, вместо того, чтобы накладывать сосудистый зажим на воротную вену с целью контроля кровотока, средний палец оператора используется для прижатия воротной вены напротив поджелудочной железы, чтобы оценить кровоток пальпаторно. Эти технические особенности помогают хирургу выделить зону тромбоза на 10 сантиметров глубже, по сравнению с методом, когда используют сосудистый зажим. Также это позволяет более прецизионно контролировать кровотечение при тромбэктомии, а еще хирург имеет возможность пальпаторно оценивать тромб внутри портальной вены, что позволяет выбрать более безопасный способ рассечения тканей при тромбэктомии. Во время тромбэктомии авторы не использовали острые инструменты, использовали изогнутый зажим Келли с тупыми кончиками, чтобы предотвратить травматизацию стенок воротной вены. Диссекция осуществлялась постепенно и циркулярно, сначала выделяется передняя часть воротной вены, затем левая часть, затем задняя, затем правая и так далее по кругу. Стенка воротной вены приподнималась вверх даже когда хирург доходил до нижней части тромба, находящийся возле бифуркации верхней брыжеечной и селезеночной вен. Авторы считают, что эта манипуляция очень важна, тк она помогает исключить подтекания крови из воротной вены в нижней части, тк использование острых инструментов может привести к перфорации стенки воротной вены и привести к массивной кровопотере (рис. 2-3). Тотальная тромбэктомия проводилась в каждом случае, но если был риск подтекания крови из воротной вены (tearing) во время тромбэктомии, и адекватный кровоток был восстановлен без выполнения полной тромбэктомии, выполнялась реконструкция воротной вены при остаточном тромбозе. Также в случаях недостаточного кровотока по воротной вене при успешной тромбэктомии, при наличии коллатеральных венозных сетей, коллатерали лигировались для усиления кровотока по воротной вене. Авторы не проводили флоуметрию портального кровотока ввиду того, что портальный кровоток не имеет широких диапазонов у одного и того же пациента.

Также все пациенты после трансплантации получали НМГ, простагландин Е1, и габексат месилат в течение 7 суток. В послеоперационном периоди кровотоки оценивались на 1, 3, 7 день при помощи УЗИ + доплеровского картирования. Если подозревали снижение скорости кровотока — выполняли КТ-ангиографию. В течение 1 недели таким пациентам давали аспирин 100 мг. Другой антикоагулянтной терапии не использовали.

Рисунок 2. Метод выделения воротной вены.

Рисунок 3. Метод выделения воротной вены.

Результаты.

У 56 пациентов выявлен ТВВ. Из них тромбоз 1 стадии выявлен у 17 пациентов, 2 стадии — у 26, 3 стадии — у 11, 4 стадии — у 2-х пациентов.

Эверсионная тромбэктомия успешно выполнена всем пациентам с четвертой стадией тромбоза. У этих пациентов реконструкция воротной вены была выполнена из криоконсервированной подвздошной вены, которая была вшита в верхнюю подвздошную вену.

Средняя скорость кровотока по воротной вене к концу операций составляла 85.4 см/сек., а скорость кровотоков была больше 20 см/сек во всех случаях. Тотальная тромбэктомия была выполнена в 72 % случаев (40 пациентов), а не полная тромбэктомия только в 15 случаях. Среди пациентов, которым выполнили неполную тромбэктомию, остаточный тромбоз исчез в 7 случаях по данным КТ. Из этого следует, что полностью редуцировать ТВВ удалось у 84% пациентов.

Осложнения воротной вены получены у 19 пациентов из 471. Осложнения разделились следующим образом: тромбоз воротной вены (8 случаев), стриктура анастомоза воротной вены (11 случаев). 5-м пациентам со стриктурой сделали баллонную ангиопластику, 4-м пациентам с тромбозами — тромбэктомию.

Обсуждения.

Согласно литературе, ТВВ можно разрешить реваскуляризацией при эверсионной тромбэктомии, причём такая реваскуляризация будет успешной в 31-95% случаев. Согласно опыту авторов, эверсионная тромбэктомия выполнялась всем пациентам с тромбозами и при этом успешность операций составила 98% случаев, но при этом использовалась модифицированная методика выделения воротной вены и тромбэктомии. Причём у всех пациентов 3 стадии тромбоза операции выполнены успешно. Авторы считают, что все тромбозы воротной вены должны разрешаться подобным способом эверсионной тромбэктомии у всех больных со степенью тромбоза ниже третьей степени.

Авторы считают, что такой успех лечения был получен в результате использования ими модифицированной техники тромбэктомии. Авторы выделяют два основных преимущества своего метода: минимальная кровопотеря и расширенный доступ при тромбэктомии. Авторы указывают на то, что количество переливаний крови и длительность операций были значительно ниже, нежели в других исследованиях. Если применять сосудистый зажим во время тромбэктомии, из-за положения зажима очень трудно достичь тромба в зоне впадения верхней брыжеечной и селезеночной вен, что крайне важно при тромбозах 3 стадии. Поэтому авторы отмечают, что лучше использовать придавливание средним пальцем, это позволит и предотвратить кровотечение, и расширить уровень тромбэктомии вплоть до зоны впадения селезеночной и верхней брыжеечной вен. Также, по мнению авторов, важно оттягивать стенку воротной вены вверх, чтобы снизить подтекание крови с ВВ, при этом выделять воротную вену нужно очень бережно и нежно. Важно, чтобы данную процедуру выполнял опытный хирург, чтобы избежать тяжелых последствий.

Несмотря на преимущества данной техники, авторы отмечают, что использование такой операционной методики у пациентов с 4-й стадией тромбоза сомнительно. В исследовании фигурируют два пациента с 4-й степенью тромбоза. Первый пациент умер на 199 день после операции из-за билиарного сепсиса и печеночной недостаточности на фоне несостоятельности портального анастомоза, а второй — на 35 день от сепсиса.

Помимо всего прочего, авторы считают весьма интересным фактом, что у некоторых пациентов, которым была выполнена субтотальная тромбэктомия, тромбы рассосались на фоне антиагрегантной терапии. Также отмечается довольно таки неплохая скорость кровотоков по воротным венам — менее 20 см/сек авторы не наблюдали.

Резюмируя всё вышесказанное, авторы приходят к выводу, что тромбоз воротной вены 3-й стадии не является противопоказанием для трансплантации печени от живого донора при использовании должного хирургического пособия.

Авторский коллектив: Song S, Kwon CH, Kim JM, Joh JW, Lee SK.

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

Как лечить тромбоз воротной вены печени и его симптомы

Воротная вена представляет собой крупный сосуд, в котором собирается кровь из многих органов. После этого кровь переносится в печень, где происходит ее очищение и возвращение в общее кровеносное русло. Тромбоз воротной вены может приводить к крайне тяжелым последствиям. Наиболее часто полная или частичная закупорка тромбом этого крупного кровеносного сосуда выявляется у мужчин старше 45 лет. Часто это происходит на фоне длительно прогрессирующих заболеваний органов пищеварительной системы.

Тромбоз воротной вены печени может быть результатом как врожденных, так и приобретенных патологий. Наиболее часто причины появления нарушения кроются в локальных проблемах внутренних органов брюшной полости. Примерно в 5% случаев тромбоз развивается в качестве осложнения такого патологического состояния, как цирроз печени. Примерно в 30% случаев тромб закупоривает просвет воротной вены на фоне прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, тромбоз может возникнуть на фоне следующих нарушений:

• травмы брюшной полости;
• оперативные вмешательства;
• нарушения работы кишечника;
• гнойный пилефлебит;
• злокачественные опухоли и т.д.

Часто эта патология возникает на фоне тромбофилии, характеризующейся нарушением свертываемости крови. К факторам, повышающим риск развития тромбоза, относится холецистит, панкреатит и другие заболевания органов брюшной полости.

При таком патологическом состоянии, как тромбоз воротной вены, симптомы зависят от степени блокирования сосуда и расположения сгустка крови. Тромбоз часто приводит к появлению таких признаков, как:

• нарушения стула;
• снижение аппетита;
• вздутие живота;
• сильные боли в подреберье;
• асцит;
• повышение температуры тела;
• отеки;
• неприятный запах изо рта.

Часто это патологическое состояние сопровождается нарастающими признаками портальной гипертензии. Кроме того, нередко на фоне тромбоза наблюдается кровотечение из вен пищевода. Данное симптоматическое проявление патологии может стать причиной летального исхода.

Крайне опасным осложнением тромбоза является отмирание части печени. Даже если тромб частично перекрывает воротную вену, это негативно отражается на работе печени. В этом случае симптомы нарастают постепенно. Впоследствии могут появиться признаки недостаточности функции печени.

Диагностика

При появлении признаков тромбоза печеночной вены пациенту требуется получить консультацию гепатолога. Может потребоваться консультация и других узконаправленных специалистов. Помимо внешнего осмотра и сбора анамнеза, врач назначает ряд исследований. К лабораторным методам диагностики тромбоза относится общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма.

Для оценки проходимости вены назначается доплерографическое УЗИ. Это исследование позволяет выявить признаки цирроза, злокачественных опухолей в печени и некоторых других дефектов, способных спровоцировать развитие тромбоза.

Часто назначается проведение ангиографии. Это исследование позволяет выявить место блокирования кровотока. Для диагностики применяется компьютерная томография. Реже проводится МРТ. Кроме того, часто при выявлении признаков опухоли назначается проведение биопсии тканей и дальнейшее гистологическое исследование полученных образцов.

Методы лечения

При тромбозе воротной вены лечение может проводиться как консервативными, так и оперативными методами. В большинстве случаев для устранения тромба подбираются лекарственные препараты, способствующие рассасыванию сгустков крови. Показанием для хирургического вмешательства является полное перекрытие просвета вены и появление признаков отмирания тканей печени.

Консервативное лечение

Чтобы очистить венозные сосуды печени от тромбов, в первую очередь назначаются антикоагулянты прямого действия. В первые часы блокирования просвета сосуда тромбом эти препараты назначаются в высоких дозах. К таким медикаментам относятся Фраксипарин и Гепарин. Данные препараты капают на протяжении 3-4 часов. В схему лечения могут вводиться и антикоагулянты непрямого действия:

• Фибринолизин.
• Синкумар.
• Неодикумарин.
• Стрептокиназа.

Для разжижения крови может применяться физиологический раствор и реополиглюкин в форме раствора капельницы. В случае если тромбоз сопровождается развитием септических осложнений, назначаются антибиотики широкого спектра действия. К таким медикаментам относятся Тиенам и Меронем. Лекарственные препараты подбираются пациентам индивидуально. В дальнейшем терапия должна быть направлена на устранение первичной патологии, вызвавшей развитие тромбоза.

Хирургическое лечение

Хирургические операции назначаются через 1-3 суток после начала консервативного лечения, когда становится понятно, что медикаменты не помогают устранить тромб.

Часто назначается установка зонда Сенгстакена-Блэкмора, который помещается в область желудка. Нагнетание в баллон воздуха пережимает вены в стенке пищевода. Каждые 6 часов баллон освобождается от воздуха на некоторое время, чтобы не допустить появления компрессионного повреждения тканей. Зонд может использоваться на протяжении 48 часов.

Часто применяется склерозирующая инъекционная терапия. Этот метод предполагает введение специального вещества для склеивания варикозных расширенных вен и устранения тромба. В ряде случаев назначается спленоренальный анастомоз, с помощью которого кровоток пускается в обход тромбированного участка.

Кроме того, если сосуд закупорен полностью, может потребоваться открытая операция и установка протеза. Если у пациента имеются признаки абсцесса, может потребоваться установка дренажа для удаления гнойного содержимого. В особо тяжелых случаях, когда имеются признаки ишемического поражения тканей, может потребоваться оперативное вмешательство для удаления части печени. Кроме того, часто назначается хирургическое лечение при кровотечении из вен пищевода.

Сложности диагностики и лечения тромбоза воротной вены печени

Тромбоз – одно из самых опасных заболеваний, поражающих как венозные, так и артериальные сосуды.

Представляет собой заболевание, возникающее в результате образования тромба и закупоривания сосуда. Свернувшаяся кровь закупоривает сосуды, нарушает их проходимость, а значит и нормальное снабжение кровью различных органов.

И хотя тромбоз часто считается заболеванием вен нижних конечностей, нередко он поражает и другие сосуды, например, вены кишечника, печени и даже сетчатки глаз. Причем такая дислокация тромбоза в разы опаснее и сложнее поддается выявлению.

Воротная вена является сосудом, в котором собирается кровь от внутренних органов брюшной полости. Через воротную вену кровь распределяется по всем остальным венам печени. В результате развития тромбоза в воротной вене формируется тромб, который постепенно может полностью закупорить сосуд.

Многие врачи утверждают, что тромбоз воротной вены – это скорее осложнение, чем самостоятельно заболевание, учитывая наиболее частые причины его развития (подробнее о них мы расскажем ниже).

Провоцирующие факторы и причины развития болезни

Ежедневно на нас воздействуют тысячи факторов окружающей среды. А тем временем наши повседневные дела и привычки могут невольно спровоцировать опасное заболевание!

Многие и не подозревают, что причины и провоцирующие факторы для развития тромбоза воротной вены могут быть самыми неожиданными:

1. Сидячая или стоячая работа, малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической активности.
2. Вредные привычки, особенно курение.
3. Прием некоторых препаратов, которые повышают способность крови к свертываемости.
4. Помимо этого часто причиной тромбирования сосудов становится избыточный вес.

Также заболевание очень часто развивается вследствие хирургического вмешательства в работу органов брюшной полости.

Часто подвержены данному виду тромбоза пожилые пациенты.

Развитие тромбоза всегда базируется на трех основных факторах:

• качество и состав крови (для развития тромбоза благоприятна повышенная свертываемость крови);
• циркуляция крови (замедление циркуляции может спровоцировать формирование тромба);
• крепость и тонус сосудов.

Теперь более конкретно остановимся на причинах, которые провоцируют тромбоз воротной вены.

В зависимости от возраста они могут быть такими:

1. Тромбоз у новорожденных: провоцирующим фактором может стать инфекция, занесенная через пуповину.
2. Детский возраст: наиболее частая причина развития тромбоза воротной вены – аппендицит. Попадающая в организм инфекция может привести к воспалению этого сосуда и, как следствие, к формированию тромба.
3. Взрослый возраст: как правило, тромбирование воротной вены вызывает оперативное вмешательство или злокачественные новообразования в поджелудочной железе или печени.

Помимо этих основных причин тромбоз воротной вены может быть обусловлен врожденными дефектами организма, воспалительными процессами в организме.

Иногда это заболевание может спровоцировать беременность, серьезное обезвоживание организма, травмы сосудов.

Важно отметить, что примерно в половине случаев установить причину заболевания не удается.

Виды заболевания

В зависимости от расположения и размера тромба различают:

1. Первая стадия – минимальный тромбоз. Менее 50% сосуда перекрыто тромбом. Тромб расположен выше места перехода воротной вены в селезеночную.
2. Вторая стадия – распространение тромба до верхней брыжеечной вены.
3. Третья стадия – тромбоз поражает все вены брюшной полости, однако кровоток нарушается несущественно.
4. Четвертая стадия – массивный тромбоз. Поражены все вены брюшной полости, кровоток существенно нарушен.

Также выделяют острый и хронический тромбоз воротной вены, которые различны своими симптомами и последствиями. Подробнее об этом далее.

Какую опасность для здоровья и жизни несет тромбоз кавернозного синуса и какие методы профилактики существуют? Также подробно о симптомах и лечении патологии.

Симптомы патологии

Опасность болезни в том, что часто она протекает незаметно до тех пор, пока последствия уже не становятся слишком серьезными. Примерно в трети случаев обнаружить тромбоз на начальных стадиях не удается.

Существует перечень наиболее частых признаков, которые могут стать тревожным сигналом и знаком того, что следует обратиться к врачу.

Симптомы острого тромбоза воротной вены:

• отсутствие аппетита;
• сильные боли в животе, левом подреберье, вздутие живота;
• метеоризм;
• рвота с кровью, диарея;
• постоянное падение артериального давления;
• если имеет место цирроз печени, симптомом тромбоза может стать желтуха.

При хроническом тромбозе длительный период показатели печени могут сохраняться в норме. Проявляется заболевание в основном в периоды обострения, которые проявляются примерно так же, как и острый тромбоз.

Характерным признаком являются желудочно-кишечные кровотечения. В запущенных случаях печень может увеличиваться в размере, при пальпации она становится болезненной и бугристой на ощупь.

Диагностика заболевания

Диагностировать тромбоз воротной вены самостоятельно невозможно, это делается только в амбулаторных условиях с применением специального оборудования.

Для начала врач тщательно опрашивает пациента, выявляя симптомы, присущие тромбозу воротной вены. Если такие симптомы присутствуют, пациент направляется на дальнейшие диагностические процедуры.

Прежде всего, это УЗИ, КТ, биопсия и МРТ.

Комплексное исследование позволяет установить точный диагноз даже при самой сложной клинический картине.

В некоторых случаях может быть проведена флебография – процедура, при которой в венозный сосуд вводится специальное рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняется рентгенография.

Также в обязательном порядке проводятся анализы крови и мочи, но без клинических исследований их недостаточно для постановки диагноза.

Методы лечения

Как уже было сказано выше, тромбоз воротной вены – действительно опасное заболевание, которое требует своевременного лечения.

На начальной стадии тревожные симптомы могут отступать самостоятельно, вселяя уверенность, что нет повода для беспокойства. Однако если вы наблюдаете такие симптомы повторно, лучше пройти медицинское обследование и начать лечение, если это необходимо.

Целью лечения является противодействие полному закупориванию вен и нарушению нормального кровотока в брюшной полости, а также недопущение наступления последствий тромбоза воротной вены.

Давайте рассмотрим, какое лечение может применяться при этом заболевании.

Консервативное лечение

Задачей этого метода является разжижение крови и снижение ее способности к свертываемости.

Врач назначает антикоагулянты (например, гепарин, аценокумарол, фениндион) и тромболитики (стрептодеказ, фибринолизин). При необходимости могут быть назначены антибиотики широкого спектра и бетаблокаторы (для профилактики кровотечения).

Если кровотечение уже началось, его остановку надо проводить только в клинических условиях с проведением специальных терапевтических процедур и применением кровоостанавливающих средств.

При хроническом тромбозе консервативное лечение показывает пациенту особый режим: снижение интенсивности физических нагрузок, препятствование давлению на стенки живота.

Хирургическое лечение

Применяется, если консервативные методы не дают положительного результата.

Задачей такого метода является скорейшее восстановление нормальной циркуляции крови.

Суть операции состоит в обеспечении новых связей между тромбированной веной и остальными сосудами. Такая операция отличается особой сложностью и длительным периодом реабилитации.

Осложнения и прогноз

Тромбоз воротной вены опасен не только сам по себе, но и своими последствиями.

Результатом запущенного заболевания может стать абсцесс печени, печеночная кома, гнойный перитонит, обширное желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт кишечника, абсцесс подпочечный или поддиафрагмальный, гепаторенальный синдром.

Особенно это актуально при полном тромбозе верхней брыжеечной вены, который в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом.

Как предупредить болезнь

Меры профилактики просты и доступны практически всем. И особое внимание на эти несложные методы следует обратить тем, кто попадает в группу риска, т.к.подвержен влиянию провоцирующих заболевание факторов.

Итак, к способам профилактики можно отнести:

1. Переход на правильное и сбалансированное питание, потребление достаточного количества необходимых элементов и витаминов. И нельзя забывать о достаточном количестве жидкости, чтобы не допустить обезвоживания.
2. Физическая нагрузка. Регулярные упражнения стимулируют кровоток и повышают тонус сосудов. Уделите внимание кардиотренировкам, если нет противопоказаний для них. Не забывайте про пешие прогулки на свежем воздухе.
3. Отказ от вредных привычек. Это не только снизит риск развития тромбоза воротной вены, но и в целом оздоровит организм.

И напоследок следует отметить, что главное в лечении тромбоза воротной вены – это своевременность. Не ждите, пока тревожные симптомы отступят сами, проконсультируйтесь у специалиста.

Это поможет избежать серьезных последствий и сохранит ваше здоровье.

Источники: http://doctorsemash.com/transplantaciya-pecheni-u-pacientov-s-trombozom-vorotnoj-veny/, http://medicalok.ru/tromboz/vorotnoy-veny.html, http://stopvarikoz.net/tromb/tromboz-vorotnoj-veny.html