Тромбоз воротной вены оперативное лечение

Тромбоз воротной вены

Под тромбозом воротной вены понимается процесс формирования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, который дренирует русло органов ЖКТ. Точной статистики нет. Известно лишь то, что данная патология возникает у 30% больных гепатоцеллюлярной карциномой и 5% больных портальной гипертензией, причиной которой является цирроз печени.

Виды тромбоза

Различают два вида тромбоза: острый и хронический. Согласно локализации тромба и его размеров выделяют 4 степени тромбоза воротной вены:
1. Минимальный или частичный тромбоз (менее 50% просвета сосуда), ограниченный участком ствола воротной вены выше точки соединения с селезеночной веной.
2. Распространенный на верхнюю брыжеечную вену, но при этом брыжеечные вены проходимы.
3. Распространенный на все венозные сосуды, расположенные в брюшной полости, но коллатеральный отток достаточно хороший.
4. Массивный тромбоз всей венозной портальной системы, при этом коллатеральный отток очень слабый.

Симптомы, характерные для тромбоза воротной вены

Клиника данной патологии зависит от скорости и степени развития тромбоза, а также от быстроты формирования коллатерального кровотока. Острый, массивный тромбоз характеризуется резкой, очень выраженной болью в животе, диареей, тошнотой, рвотой, лихорадкой.
Если тромбоз распространился на брыжеечные вены, то вероятен некроз и прободение кишки, при этом развивается септический шок, перитонит, полиорганная недостаточность и скорый летальный исход .
Хронический тромбоз, имеющий постепенное развитие, чаще всего протекает бессимптомно. Его обычно обнаруживают при обследовании по поводу спленомегалии, асцита, варикозно-расширенных вен пищевода либо кровотечений из них.
Согласно различным данным, кровотечения из вен пищевода считаются в 20-40% случаев первыми симптомами тромбоза. Среди других осложнений хронического тромбоза выделяют ишемию кишки, портальную билиопатию (нарушения структуры желчных путей в результате механического воздействия расширенных венозных коллатералей и застойной холангиопатии).

Тромбоз воротной вены при наличии цирроза печени

При циррозе печени вероятность развития тромбоза составляет 7-16% и возрастает по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени, которые ожидают трансплантации печени этот показатель доходит до 30%, а у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой – 44%.
По этой причине при обнаружении тромбоза у пациента с циррозом печени нужно первоначально исключить гепатоцеллюлярную карциному. В такой ситуации причиной тромбоза может стать прорастание опухоли в сосуд либо ее системное прокоагулянтное действие (так называемая паранеопластическая реакция).
К факторам, способствующим возникновению тромбоза, относят повышенный уровень фактора VIII и фактора Виллебранда (прокоагулянтных факторов), дефицит антикоагулянтых факторов, снижение скорости кровотока, тромбофилические состояния (врожденные и приобретенные)

Диагностика

Тромбоз необходимо предполагать при портальной гипертензии, которая сочетается с нормальными результатами исследования биопсии печени.
Коагулограмма. Данное исследование показывает повышенный уровень фибриногена, возникновение активированного фибриногена Б, повышение ПТИ, уменьшение времени свертывания крови.
УЗИ. Оно позволяет выявить в просвете воротной вены эхогенный тромб. При цветном доплеровском картировании сигнал от кровотока может отсутствовать, либо определяться пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей. Вероятны спонтанные спленоренальные или портокавальные шунты, кавернозные мальформации вены. Также могут быть обнаружены причины тромбоза: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, новообразования поджелудочной железы и прочие. При наличии пилефлебита выявляют абсцессы печени.
КТ. Позволяет обнаружить тромб как дефект наполнения в просвете воротной вены, который не усиливает сигнал.
МРТ Определяют участки патологического сигнала, который по интенсивности не отличается от окружающих тканей на Т1-взвешенных изображениях, и имеющих увеличенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях.
Ангиография. Она дает окончательное подтверждение диагноза. С целью безопасности чаще исследуют венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии, реже осуществляется спленопортография. Воротная вена либо вообще не контрастирует, либо определяют дефект ее наполнения.

Лечение тромбоза воротной вены антикоагулянтами

На данный момент антикоагулянтная терапия при тромбозе воротной вены считается самой оправданной, так как благодаря ей в большинстве случаев удается восстановить проходимость сосуда. При острой форме тромбоза эффективность антикоагулянтной терапии (частота реканализации воротной вены) в случае, если лечение начато в первую неделю после тромбоза, равняется 69%. Если лечение было начато на второй неделе, то этот показатель составляет 25%.
При хроническом течении тромбоза не существует определенной точки зрения на необходимость использования антикоагулянтов. Проведение анализа различных источников показало, что при хроническом тромбозе только примерно в 30% случаев для лечения использовались антикоагулянты. Назначение такого лечения было обусловлено наличием сопутствующих состояний (коагулопатия, варикозно-расширенные вены пищевода, тромбоцитопения).
И все же некоторые исследования доказали, что антикоагулянтная терапия не повышает риск развития кровотечений, предотвращает прогрессирование и новые эпизоды тромбоза, уменьшает показатель летальности. В особенности оправданным считается назначение антикоагулянтной терапии при семейном анамнезе по венозным тромбозам или при сопутствующей тромбофилии. Лекарственные препараты (обычно низкомолекулярный гепарин) назначают в течение 3-6 месяцев.
При наличии у пациента варикозно-расширенных вен пищевода рекомендуют изначально провести их ушивание или лигирование.
В целом прогноз для больных неблагоприятный и зависит от наличия и частоты осложнений.

Хирургическое лечение

Консервативные методы — это Зонд Сенгстакена-Блэйкмора. После того, как зонд введен в желудок, манжеты нагнетают воздух и прижимают вены нижней трети пищевода и кардии. Для того, чтобы избежать пролежней, каждые 5-6 часов баллоны освобождают от воздуха на 5-10 минут. Общая длительность использования зонда должна составлять максимум 48 часов.
Инъекционная склерозирующая терапия. При проведении эзофагоскопии в вены пищевода вводят склерозирующее средство децилат (тромбовар), который приводит к их тромбозу.
Оперативное лечение используется в следующих случаях:
• при неэффективности консервативных методов;
• для сохранения проходимости селезеночной вены операцией выбора считается наложение спленоренального анастомоза;
• в противном случае создается мезентерико-кавальный анастомоз с помощью сосудистого протеза (диаметром 16-18 мм) между нижней полой и верхней брыжеечной венами;
• при длящемся пищеводном кровотечении можно выполнить прошивание варикозных вен пищевода, к примеру, операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе и последующее сшивание его стенок «конец в конец»);
• при наличии пилефлебита – вскрытие и дренирование печеночных абсцессов.

Причины возникновения тромбоза воротной вены и способы ее лечения

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) развивается в том случае, если внутри сосуда образуется сгусток крови, не позволяющий кровяному потоку нормально циркулировать. Из-за этого многие органы брюшной полости перестают нормально функционировать. Болезнь чаще всего диагностируется у пожилых людей, имеющих склонность к повышенной свертываемости крови.

Причины возникновения

Пилетромбоз развивается из-за непроходимости сосуда. Тромб приводит к нарушению кровообращения не только в брюшине, но и во всем организме.

К основным причинам болезни относят:

• замедленную циркуляцию крови;
• хроническое воспаление;
• новообразование;
• болезни кровеносной системы;
• сильную свертываемость крови;
• застойные явления при малоподвижном образе жизни;
• опухоли в поджелудочной железе;
• цирроз печени;
• гипотонию;
• болезни сердца;
• повреждение стенок воротной вены и сосудов, которые сообщаются с ней;
• изменение состава крови.

Часто кровеносный сосуд передавливается в период вынашивания ребенка, когда беременность многоплодная или крупноплодная.

Классификация

Болезнь классифицируют по нескольким основаниям.

• острый тромбоз — патологический процесс развивается быстро, и через 5-7 минут больной умирает в результате некроза органов ЖКТ (поджелудочной железы, желудка, кишечника, селезенки, печени);
• хронический тромбоз — растущий тромб приводит к медленному снижению кровотока в кровеносном сосуде, приводя к возникновению альтернативного пути течения крови, обходящего закупоренный участок.

• первая — воротная вена перекрыта менее чем на 50%;
• вторая — перекрыт просвет более 50%;
• третья — развивается полный венозный тромбоз.

Симптомы и диагностика патологии

При развитии тромбоза воротной вены симптомы часто остаются незамеченными, что представляет для человека большую опасность. В 30% случаев болезнь выявляется на ранней стадии, а явные признаки тромбоза развиваются на поздней стадии, когда кровеносный сосуд уже практически полностью перекрыт тромбом. В этом случае требуется незамедлительное лечение.

Проявление симптоматики венозного тромбоза:

• боль в левом подреберье или в области живота;
• упадок сил;
• низкое артериальное давление;
• рвота с частичками крови;
• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• расширение кровеносных сосудов брюшной стенки;
• понос;
• вздутие живота, особенно по утрам.

Тромбоз воротной вены печени проявляется высокой температурой, желтухой, кровотечением в ЖКТ.

К симптомам хронического пилетромбоза относят:

• общую слабость;
• озноб;
• субфебрильную температуру тела на протяжении длительного времени;
• постоянную ноющую боль.

Методы лечения

Если был диагностирован тромбоз воротной вены, лечение нужно начинать незамедлительно. Благодаря своевременно предпринятым мерам, кровоток в брюшной полости нормализуется и предотвращается наступление неблагоприятных последствий.

Консервативное

Терапия венозного тромбоза предусматривает применение лекарственных препаратов. К ним относят:

• антикоагулянты — Аценокумарол, Бискумацетат, Гепарин, Викасол;
• тромболитики — Фибринолизин, Стрептокиназа;
• плазмозаменители для восполнения объема кровотока после кровотечения — Реоглюман, Реополиглюкин;
• глюкокортикостероиды — Дексаметазон, Преднизолон;
• диуретики — Фуросемид;
• гепатопротекторы — Гепабене;
• антибиотики (если возникли гнойные осложнения) — Цефтриаксон, Циластин;
• препараты против интоксикации — глюкоза, натрий хлорид;
• ферменты — Панкреатин, Креон.

Если медикаменты не помогли или тромбоз имеет тяжелую стадию, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Хирургическое

Хирургические методы лечения тромбоза:

1. Использование зонда Сенгстакена-Блэкмора. В желудок помещают зонд, с помощью которого нагнетается воздух и прижимаются вены к стенке пищевода. Применяют его на протяжении 48 часов.
2. Склеротерапия. В вену с помощью шприца вводят склерозирующий раствор, сдавливают эту зону компрессионным бельем или высокоэластичным бинтом. Это помогает склеить варикозные кровеносные сосуды.
3. Спленоренальный анастомоз. Применяют, если вена селезенки является проходимой.
4. Восстановление сосуда с помощью протеза. Помещают его между верхней брыжеечной и нижней полой венами.
5. Операция Таннера. Устраняют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода поперечным рассечением желудка, перевязкой сосудов большого и малого сальника и дальнейшим сшиванием желудка.
6. Вскрытие и дренирование воспаленного участка вены, чтобы не допустить развития абсцесса.

Профилактика

Люди, которые входят в группу риска по развитию пилетромбоза, должны соблюдать меры профилактики.

• здоровое питание, которое предусматривает ограничение продуктов, вызывающих свертывание крови;
• соблюдение режима дня;
• исключение из рациона шоколада, кофеина и алкоголя;
• контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы;
• выполнение кардиоупражнений;
• отказ от вредных привычек;
• поддержание умеренной физической нагрузки;
• чередование отдыха и физической активности.

Кроме того, нужно избегать интенсивных физических нагрузок и выполнения тяжелого физического труда, а также регулярно проходить профилактические осмотры у врача.

Осложнения и прогноз

Пилетромбоз опасен своими осложнениями. Если отсутствует развитие сосудистых коллатералей, то печень, кишечник и другие органы перестают снабжаться кровью. Это приводит к развитию ишемии, последующего некроза и следующих осложнений:

• подпочечного абсцесса;
• обширного желудочного или кишечного кровотечения;
• печеночной комы;
• абсцесса печени;
• полиорганной недостаточности;
• перитонита.

Такие осложнения нередко приводят к летальному исходу.

Кроме того, к осложнениям заболевания относят пилефлебит, при котором наблюдается гнойное расплавление тромба. Воспалительный процесс быстро распространяется на все ветви печеночной вены, способствуя образованию множественных абсцессов печени. Без экстренного применения антибиотиков и хирургического удаления гнойников осложнение приводит к летальному исходу.

Прогноз болезни неблагоприятный, если пилетромбоз вызван злокачественными опухолями или циррозом печени. Смерть наступает в результате кровотечений в желудке и кишечнике. Вероятность появления кровотечения у больных без цирроза печени в течение 2 лет составляет 0,25%, смертность — 5%. У пациентов с циррозом печени такие показатели составляют: 30% и 70%. Если тромбоз был вызван другими причинами, то прогноз выживаемости составляет 70%.

Тромбоз воротной вены

Воротная вена – это крупный сосуд, транспортирующий в печень кровь от органов пищеварения для ее очищения от токсинов. В печени крупный сосуд разделяется на менее крупные вены, подходящие к печеночным долькам. При тромбозе воротной вены сгусток крови перекрывает сосудистый просвет, вызывая его полную или частичную закупорку (окклюзию). Заболевание локализуется в любой части воротной вены.

Возрастная категория больных, наиболее подверженная патологии, – пожилые пациенты, реже новорожденные. Отдельная категория – беременные женщины, у которых на поздних сроках гестации развилась эклампсия. Характерный признак эклампсии – сворачивание крови во всех крупных сосудах, в том числе, и в воротной вене.

Причины развития

Поводом для образования кровяного сгустка в воротной вене становится нарушение тока крови. В половине случаев в основе патологии лежит функциональное нарушение деятельности печени. Другие причины могут быть связаны с инфекционными и соматическими расстройствами.

Тромбоэмболия печеночных вен;

Онкологическое поражение печени;

Инфекция культи пуповины у новорожденных;

Опухоли брюшной полости любой этиологии;

Синдром бадда-киари – тромбоз вен печени;

Операции на органах пищеварения;

Последствия удаления селезенки;

Пилефлебит в анамнезе;

Повышенная густота крови;

Инфицирование пупочной вены у плода;

Острое бактериальное (констриктивное) воспаление сердечной сумки.

Классификация тромбоза воротной вены

Заболевание классифицируется по нескольким основаниям.

По времени возникновения:

Острый тромбоз – развитие патологического процесса происходит молниеносно, в течение 5-7 минут больной погибает из-за некроза органов ЖКТ (печень, селезенка, кишечник, желудок, поджелудочная железа);

Хронический тромбоз – кровоток в вене прекращается не сразу, из-за растущего тромба он постепенно снижается, при этом формируется альтернативный путь течения крови в обход закупоренного участка.

Стадии развития тромбоза:

Локализация тромба – переход воротной вены в селезеночную, площадь распространения – менее 50 % сосудистой системы.

Локализация тромба – участок до брыжеечного сосуда.

Площадь распространения на третьей стадии – все вены брюшины.

На четвертой стадии происходит обширное нарушение кровообращения.

Симптомы тромбоза воротной вены

У этой разновидности тромбоза нет специфических, присущих только ей симптомов. Проявления заболевания могут быть похожи на симптомы гепатита, рака или цирроза печени, гастрита, панкреатита, колита, энтерита. Они зависят от локализации кровяного сгустка, перекрывающего кровоток в различных частях системы воротной вены.

Симптомы стволового тромбоза:

Боль в левом подреберье, в области эпигастрия;

Источники: http://www.onkodoktor.ru/tromboz-vorotnoy-venyi, http://krov.expert/zabolevaniya/tromboz-vorotnoy-veny.html, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_tromboz_vorotnoii_veni.php