Венозный послеоперационный тромбоз лечение

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

— все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Послеоперационный тромбоз

Свертываемость крови в организме человека – это один из главных способов защиты сердечно – сосудистой системы от внешних травматических воздействий, выработанный миллионами лет эволюции, в котором принимает участие весь организм, все его составляющие, связанные и управляемые центральной нервной системой. Однако иногда в организме возникают ситуации, когда система свертываемости работает против человеческого организма. Иногда у человека может наблюдаться такое явление, как слишком быстрое свертывание крови, тогда в сосудах обратного кровотока может наблюдаться такое осложнение, как флеботромбоз (или просто тромбоз).

Что такое тромбоз сосудов?

Тромбоз возникает, как уже было сказано, при повышении свертываемости крови в достаточно ослабленных сосудах, главным образом, нижних конечностей и таза. Причины его возникновения достаточно разнообразны, но наиболее опасен послеоперационный тромбоз, возникающий в глубоких и поверхностных венах ног в течение или в первые часы после операции. Дело в том, что именно в сосудах голеней человека действует такой внутренний механизм, как мышечно-венозная помпа, помогающий организму продвигать обратный кровоток из нижних конечностей к сердцу.

Во время операции и сразу после нее возникают такие факторы, как воздействие на организм общего наркоза, который расслабляет мышцы, одновременное автоматическое выделение организмом усиленных порций коагулирующих (свертывающих) веществ для остановки кровотечения и вдобавок горизонтальное положение тела пациента. В результате выделяемые организмом коагулянты образуют в венах (по большей части нижних конечностей) зоны сгущения крови, и эта сгущаемая кровь оседает на стенках сосудов, особенно в местах их ослабления или механического повреждения. Образуется тромб, и возникает опасность его отрыва, а затем флотирования в малый круг кровообращения с возможностью тромбоэмболии (закупорки) легочной артерии или других не менее важных сосудов.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает у двадцати пяти – тридцати процентов оперированных, особенно у людей пожилого возраста на фоне других сопутствующих заболеваний. Он является, к сожалению, наиболее частой причиной послеоперационной смертности даже при благополучном исходе самой основной операции. Смерть в результате поражения тромбом легких (ТЭЛА) наступает, по статистике, примерно у шестидесяти человек на сто тысяч пациентов. Для того чтобы предотвратить послеоперационный тромбоз, в медицине разработаны специальные методы комплексного лечения в послеоперационный период.

Симптоматика и лечение послеоперационного тромбоза

К сожалению, венозный тромбоз глубоких сосудов малосимптоматичен, и нередко острая фаза тромбоэмболии становится первым, а иногда и последним его признаком. Поэтому в медицине принят целый комплекс мер для обязательной пред – и послеоперационной профилактики и лечения флеботромбоза.

Прежде всего, эти меры направлены на увеличение тока крови в глубоких сосудах нижних конечностей и уменьшение свертываемости крови. В комплекс входят:

• предоперационная подготовка (введение в организм пациента антикоагулирующих препаратов),

• бережное операционное вмешательство (например, введение капельниц только в верхние конечности для того, чтобы избежать механического повреждения вен нижних);

• строгий асептический контроль;

• послеоперационное лечение и профилактика: продолжение применения прямых (в первые дни после операции) и непрямых антикоагулянтов, проведение раннего вставания и физических упражнений для ног, надевание эластичного компрессионного белья или забинтовывание нижних конечностей эластичным бинтом, поднятие дальнего от головы больного конца кровати.

В случае низкой опасности возникновения тромбоза ограничиваются как можно ранним началом активного движения пациента и ношением компрессионного белья, прием антикоагулянтов в этом случае не предусмотрен. Повышенный риск возникновения тромбоза в послеоперационный период предусматривает длительные профилактические меры по предохранению организма. Так, например, сложные прооперированные пациенты, особенно в пожилом возрасте, должны носить компрессионное белье в течение не менее шести месяцев, а то и года.

В случаях средней тяжести предусмотрена терапия гепарином и применение других антиагрегантов – таких как ацетилсалициловая кислота и антикоагулянтов. При осложненных тяжелых случаях, например, операциях на фоне уже имеющегося тромбоза, рассматривается вопрос о дополнительном вмешательстве по удалению пораженной вены либо установке в вену кава – фильтров.

В последнее время в медицине существует уже достаточно много доказательств того, что сочетание внешней компрессионной терапии и внутренней лекарственной во много раз снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза, даже у пациентов, страдающих варикозным расширением сосудов нижних конечностей.

Послеоперационное лечение и профилактика венозного тромбоза должны проводиться обязательно под надежным контролем специалистов – флебологов. Именно такие врачи имеются в нашем медицинском центре, они всегда готовы предоставить в ваше распоряжение все свои знания и опыт. Если у вас или ваших родственников возникли проблемы с лечением и профилактикой послеоперационного флеботромбоза – обращайтесь, мы обязательно вам поможем!

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает. Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется инфарктом легкого. Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого

Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.

Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.

Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый флеботромбоз нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови. Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

• Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
• Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
• Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
• Нейрохирургические операции (24%),
• Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
• Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Пол — у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
2. Возраст — чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
3. Образ жизни — «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях — чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи — комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови — тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

• Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с 0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
• Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
• К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции — удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа — умеренную степень риска, и третья группа — высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза. Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли. Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, протромбиновое время — ПТВ и протромбиновый индекс — ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

• Низмолекулярные гепарины — гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
• Препараты для проведения тромболизиса — стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

кава-фильтр, улавливающий тромбы

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза. Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха — до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением — 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Послеоперационный тромбофлебит

Острая недостаточность мозгового кровообращения после операций. Послеоперационные тромбозы и эмболии

Острая недостаточность мозгового кровообращения после операций связана с рядом разнообразных причин: эмболией в мозг (воздушной, материальной), неадекватной перфузией, гипертензией в системе верхней полой вены, недостаточностью кровообращения и дыхания, геморрагическим диатезом, артериальной гипсртензнен. Следует заметить, что чаще всего эти осложнения возникают во время операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Сведения о частоте этих осложнений весьма вариабельны. При операциях на сердце они наблюдаются у 1 % и более оперированных. Различия в частоте определяются главным образом различием в учете, а также неодинаковым контингентом оперированных больных. Наряду с оценкой неврологического статуса в диагностике недостаточности мозгового кровообращения используются люмбальная пункция, определение лактата. пирувата, артериовенозной разности по кислороду в притекающей и оттекающей от мозга крови, электроэнцефалография.

Используются дегидратационная терапия. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, глюкокортикоидные гормональные препараты, гипербарнческая окенгенация. Непременными условиями лечения неврологических осложнений являются гигиенический уход, лечебная физкультура, массаж, применение режима ранней двигательной активности, рациональное питание. При коматозном состоянии в сочетании с парентеральным питанием применяется питание через зонд. В особо тяжелых случаях проводятся пролонгированная гипотермия и гипербарическая окенгенация. Исход осложнений со стороны центральной нервной системы в значительной степени зависит от тяжести поражения и раннего начала лечения.

Среди послеоперационных тромбозов и эмболии, нуждающихся в интенсивной терапии, важнейшее место принадлежит тромбозам и эмболиям в системе легочной, коронарных и мозговых артерий. Частота этих осложнений в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от контингента больных и характера оперативного вмешательства. Среди больных, поступивших в послеоперационное отделение интенсивной терапии Всесоюзного научного центра хирургии Министерства здравоохранения России, тромбозы и эмболнн имели место в 0,2% случаев после торакоабдомннальных и сосудистых операций. Наиболее угрожаемый контингент составляют больные атеросклерозом, приобретенными пороками сердца, злокачественными новообразованиями, заболеваниями артериальной и венозной систем. Другими предпосылками для тромбообразовання являются изменения в ответ на операцию в русле микроцнркуляиии и в свертывающих свойствах крови. В первые часы и дни после операции тромбоз и эмболнн легочной и коронарных артерий протекают атипично.

Лечение антикоагулянтами в раннем послеоперационном периоде связано с риском кровотечения, однако вполне возможно при тщательном контроле за состоянием свертываемости, тщательном гемостазе и соответствующем контроле за областью операции. Проблема тромбозов и эмболии подробно освещается в специальном разделе нашего сайта.

Исключительно важное значение в практике интенсивной терапии и реанимации имеет проблема парентерального питания, когда больные по различным причинам длительное время не о состоянии принимать пищу сами и обычным путем не могут бить обеспечены адекватным питанием. Характерной особенностью неосложненного (и тем более осложненного) послеоперационного периода является заметное усиление процессов катаболизма, что приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов обмена веществ и значительным сдвигам гомеостаза. У таких больных имеет место усиленный гликогенолиз с быстрым истощением запасов гликогена и прогрессирующим распадом тканевых белков. В условиях нарастающего энергетического дефицита за счет дезаминирования аминокислот существенно нарастают потери организмом азота. При прогрессирующем катаболизме отмечаются также повышенная потеря клетками кальция, калия и задержка в них натрия, существенно снижается потребление тканями кислорода.

Из парентеральных путей питания наиболее универсальным является внутривенный. Он дает возможность максимально обеспечить больного необходимым количеством питательных веществ при минимальном введении жидкости. Парентеральное питание преследует две основные цели: обеспечение организма и сохранение запаса источников энергии путем постоянного введения легкоусвояемых моиосахаров и обеспечение адекватных условий поддержания пластических процессов. Последнее достигается введением в организм сбалансированных растворов аминокислот, которые, включаясь в общий обмен веществ, становятся источником синтеза необходимых белков. Эффективное парентеральное белковое питание может быть осуществлено только введением в организм заранее растепленных белков или растворов, составленных из смеси незаменимых кристаллических аминокислот в соответствующих пропорциях. Наиболее доступным источником энергии для клинической практики является глюкоза.

Средняя энергетическая потребность тяжелобольного составляет 50—60 ккал/кг в сутки. Наиболее оптимальной концентрацией глюкозы для парентерального применения следует считать 25 или 30% раствор. Для обеспечения адекватного метаболизма вводимой в организм глюкозы требуется на каждые 5 г раствора добавлять 1 ЕД инсулина. Включение жировых эмульсий (интралипид, липофундин) в смесь для парентерального питания значительно облегчает проблему калорийного обеспечения н позволяет существенно уменьшить количество вводимых больному углеводов н жидкости.

Помимо веществ — источников энергетических н пластических процессов, смесь для парентерального питания должна содержать калий, натрий и хлор. Натрий и хлор необходимы для поддержания равновесия жидкости в организме, а также для регуляции осмотического и кислотно-щелочного состояния. Калий играет важную роль в метаболизме углеводов в тканях, способствуя лучшему их усвоению. В целях повышения анаболической эффективности парентерального питания в последнее время широко используют анаболические гормоны (ретаболил). а также инсулин. Последний, помимо участия в углеводном обмене, способствует включению аминокислот в белки, повышает проникновение калия и уменьшает содержание натрия во внутриклеточном пространстве.

Исключительно важным является скорость поступления питательной смеси в кровь. Чрезмерно быстрое введение приводит к высокой концентрации моносахаридов и аминокислот в крови, а это значительно снижает их усвоение организмом в связи с повышенным выделением этих питательных элементов почками. Кроме того, быстрое поступление в кровеносное русло аминокислот может сопровождаться побочными проявлениями (тошнота, чувство жара, гиперемия кожных покровов и др.).

Оглавление темы «Послеоперационные осложнения. Трансплантология»:

Послеоперационные тромбозы периферических вен

Послеоперационные тромбозы периферических вен — явление весьма частое. Опасность данного осложнения состоит не только и не столько в расстройстве регионарной гемодинамики, сколько в возникающей реальной возможности развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с вытекающими отсюда тяжелейшими последствиями.

Факторы, предрасполагающие к развитию флеботромбозов:

• длительные и травматичные оперативные вмешательства, особенно по поводу злокачественных новообразований;
• пожилой и старческий возраст;
• атеросклероз;
• варикозное расширение вен;
• ожирение;
• беременность;
• применение противозачаточных препаратов.

По патогенезу послеоперационные тромбозы периферических вен могут быть спонтанными и посттравматическими.

Спонтанные послеоперационные флеботромбозы

Это тромбозы, которые непосредственно не связаны с прямым механическим повреждением стенок сосуда и возникают, как правило, в глубоких венах нижних конечностей.

Факторы, обусловливающие развитие флеботромбоза при оперативных вмешательствах:

• локальное замедление тока крови;
• затруднение венозного возврата;
• ухудшение реологических свойств крови;
• гиперкоагуляция;
• угнетение фибринолитической активности крови и венозной стенки.

Ключевым вопросом патогенеза послеоперационного флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений является локализация первичного очага тромбоза.

Источниками послеоперационной ТЭЛА практически в 100% случаев являются тромбозы в системе бассейна нижней полой вены. Так, по данным радиологических, ангиографических и ультразвуковых исследований, у 95=-98% больных ТЭЛА диагностируется флеботромбоз нижних конечностей. Эта закономерность в равной степени распространяется и на флеботромбозы, которые не сопровождаются тромбоэмболическими осложнениями.

Следовательно, спонтанные послеоперационные флеботромбозы в подавляющем большинстве случаев локализуются в нижних конечностях. Это объясняется морфофункциональными особенностями вен голени, в частности интрамуральных (внутримышечных) вен, расположенных в толще камбаловидной мышцы и в меньшей степени — в икроножной. В современной флебологической литературе эти вены получили название суральных.

Анатомические особенности суральных вен камбаловидной мышцы:

• интрамуральные вены группируются вокруг трех основных коллекторов (центральный, медиальный и латеральный);
• венозные коллекторы представлены парными венами;
• тонкостенная структура интрамуральных вен содержит очень мало мышечных волокон;
• диаметр этих вен местами резко расширяется до 10-20 мм, их называют венозными синусами (синусоиды);
• синусное расширение вен встречается практически одинаково часто как на правой, так и на левой ноге, как у мужчин, так и у женщин (примерно у 58% всех пациентов);
• веноартериальный коэффициент суральных вен составляет более 4, а в области синусоидов — 10-20, в то время как в области большеберцовых сосудов он равен примерно 2;
• суральные вены сообщаются через коммуниканты с поверхностной системой и с экстраорганными глубокими венами;
• суральные вены имеют многочисленные клапаны.

Приведенные особенности строения интрамуральных вен камбаловидной мышцы свидетельствуют о том, что, во-первых, емкость их очень большая. Это объясняет причины значительного депонирования крови в верхней половине голени при травматическом шоке, адинамии в горизонтальном положении.

Во-вторых, интенсивность кровотока в различных венозных системах камбаловидной мышцы весьма вариабельна в зависимости от функционального состояния конечности, что может быть причиной застоя крови и формирования условий для тромбообразования.

Венозная система нижних конечностей

С позиций гемодинамики в составе венозной системы нижних конечностей следует различать активный кровоток, пассивный отток и связующие их звенья.

К венам с активным кровотоком относятся прежде всего интрамуральные (суральные), дренирующая функция которых непосредственно связана с мышечной тканью, ее деятельностью — мышечно-венозный насос (помпа). Из экстраорганных глубоких вен голени воздействию при сокращении мышц могут подвергаться только задние болыпеберцовые вены и проксимальные отделы малоберцовых.

Кстати, мышечно-венозная помпа имеет место и функционирует только на голени. Никаких аналогичных механизмов на стопе или бедре не существует.

В связи с чрезвычайно переменной функцией верхних конечностей активный отток крови здесь осуществляется через поверхностные вены, суммарный диаметр которых значительно превышает диаметр глубоких вен.

Функция глубоких вен, особенно начиная с голеноподколенного канала и выше, в активном дренаже кровотока конечности заключается в вентильном механизме: при сокращении мышц они расширяются, наполняясь кровью, во время мышечной диастолы проявляется феномен «вторичной пропульсации».

Пассивный отток крови

Пассивный отток крови имеет место в поверхностных и глубоких венах стопы, костей, суставов и поверхностных венах голени и бедра.

Связующие вены облегчают условия оттока крови из бассейна вен с пассивной гемодинамикой через прямые и непрямые вены-коммуниканты.

Таким образом, основной кровоток в нижних конечностях идет по системе глубоких вен. Поверхностная венозная сеть является вспомогательным элементом дренажной функции. При этом возможности системы глубоких вен, так же как и суральных, в значительной степени зависят от активного звена — мышечно-венозной помпы, которая функционирует при активных или пассивных сокращениях (растяжениях) и расслаблениях мышечных волокон.

Основные факторы, обусловливающие отток крови из нижних конечностей при горизонтальном положении в состоянии относительного покоя:

• остаточная сила сердечного выброса на периферии;
• тонус окружающих вену тканей, главным образом мышц (интрамуральное давление);
• присасывающее влияние грудной клетки, создающее определенный градиент давления между нижней полой веной, располагающейся выше диафрагмы, и венами нижних конечностей.

Нарушение действия любого из этих компонентов, а тем более сочетанные расстройства неминуемо реализуются дезорганизацией венозного кровотока в нижних конечностях и особенно в камбаловидной мышце.

Исследования, проведенные в клинике ГГМУ, показали, что при горизонтальном положении пациента через 2 ч относительного покоя отмечается достоверное снижение объемно-пульсового кровоснабжения голеней.

Более того, Lewiset et al. (1972), Wicolaides et al. (1972) установили, что в период наркоза венозный кровоток в нижних конечностях замедляется практически в 2 раза больше, чем у пациентов, находящихся в горизонтальном положении в течение того же времени, но без наркоза (цит. по: В.Г. Рябцев, П.С. Гордеев, 1987).

Любая операция средней тяжести повреждения (холецистэктомия, резекция кишки, типовая резекция желудка и т. д.) сопровождается кровопотерей в пределах 500 мл, а в послеоперационном периоде имеет место еще и депонирование крови как естественная реакция на повреждение. Таким образом, ОЦК после этих операций уменьшается в среднем на 1000 мл без учета повышенной индивидуальной кровоточивости сосудов и возможных геморрагических осложнений.

При более обширных операциях (высокая резекция желудка, гастрэктомия, гемиколэктомия, экстирпация прямой кишки и др.) ОЦК в раннем послеоперационном периоде нередко уменьшается наполовину.

Подобные нарушения приводят к резкому уменьшению систолического объема, поэтому остаточная сила сердечного выброса на периферии значительно снижается, что, естественно, отражается на венозном кровотоке нижних конечностей.

Современный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами, ИВЛ нарушает физиологию венозного возврата, поскольку большую часть дыхательного цикла внутригрудное давление остается положительным, тем самым существенно снижается градиент давления между внутригрудными и дистальными венами. Эти расстройства могут усугубляться при вскрытии брюшной и грудной полостей.

Кроме того, мышечные релаксанты, расслабляя скелетную мускулатуру, снижая ее тонус, значительно уменьшают интрамуральное давление, определенный уровень которого является необходимым условием для тока венозной крови в нижних конечностях при горизонтальном положении.

Итак, все три основных фактора, которые обеспечивают отток крови из нижних конечностей при горизонтальном положении человека в условиях относительного покоя, во время операции, выполняемой под эндотрахеальным наркозом, в большей или меньшей степени блокируются. Комплекс неблагоприятных воздействий операционной травмы на регионарную гемодинамику нижних конечностей, свертывающую систему крови и фибринолитическую активность приводит к угрозе тромбоза. При этом, чем длительнее и травматичнее оперативное вмешательство, тем выше опасность развития тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Во всяком случае следует постоянно помнить, что у больных с наличием предрасполагающих факторов риск тромбоза становится вполне реальным, если операция продолжается более 1 ч.

Наиболее уязвимым местом венозного кровотока нижних конечностей являются суральные вены камбаловидной мышцы, в частности участки их синусного расширения. Именно здесь во время операции резко замедляется кровоток, возникает застой крови, создаются условия для спонтанного тромбоза.

Возникающие вначале строго интрамуральные флеботромбозы весьма часто распространяются на глубокие вены голени, а иногда и на бедро. Дело в том, что сформировавшийся в любом месте тромб имеет тенденцию к росту и в дистальном, и в проксимальном направлении.

Опасность представляет как восходящий тромбоз венозных стволов, поскольку это может привести к нарастанию циркуляторных расстройств и развитию ТЭЛА, так и нисходящий, который может осложниться синей флегмазией.

Посттравматические послеоперационные тромбозы венозных сосудов

Наиболее частыми причинами травматических флеботромбозов являются пункции вен или венесекции, длительное нахождение в их просвете металлических игл, сосудистых катетеров, а также многократное введение лекарственных препаратов и растворов высокой концентрации, вызывающих раздражение и острую дистрофию эндотелия. Вследствие этого в месте повреждения эндотелия появляются свободный активированный тромбопластин и тромбопластиноподобные субстанции, которые вызывают каскадную реакцию свертывания крови на фоне выраженного понижения фибринолитической активности стенки сосуда. Таким образом, формируется тромб, достаточно прочно фиксированный к стенке сосуда. Иными словами, развивается асептический тромбофлебит, который при определенных условиях может превратиться в септический.

Как правило, подобные травматические тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах, преимущественно верхних конечностей. Исключение составляют редкие тромботические осложнения, развивающиеся при длительной катетеризации подключичной вены, когда возникает окклюзия подключичной и подмышечной вен.

Другой весьма частой причиной развития послеоперационного травматического флеботромбоза служит непосредственное повреждение стенки вены в области операции. Подобное имеет место при любом оперативном вмешательстве, но наибольшие опасности развития тромбоза возникают при операциях на самих венах и травматизации тазовых вен вследствие операций, выполняемых на прямой кишке, матке и мочевом пузыре.

Самым частым и достаточно травматичным оперативным вмешательством на венах является флебэктомия при варикозной болезни, в том числе осложненной тромбофлебитом измененных вен.

К сожалению, этой проблеме клиницистами не уделяется должного внимания. А между тем многие больные после типовой флебэктомии месяцами, а иногда годами страдают так называемым посттромбофлебитическим синдромом, развивающимся вследствие посттравматического нисходящего флеботромбоза.

Радикальное удаление варикозно расширенных вен, в том числе осложненных тромбофлебитом, предусматривает широкое иссечение поверхностных вен с лигированием проксимальных (центральных) и дистальных (периферических) стволов. Лигирование центральных (отводящих) вен поверхностной системы существенно не нарушает кровотока в культе данной вены, если она пересечена вблизи перфоратора или впадения в глубокую вену. Совсем другие условия создаются, если лигируется приток поверхностной вены. В этих случаях в культе и ближайшем отрезке приводящей вены возникает стаз и развивается тромб, который по физиологическим законам будет увеличиваться, распространяясь в дистальном направлении. А поскольку поверхностная система через вены-коммуниканты связана с глубокими и суральными венами камбаловидной и икроножной мышц, то тромботический процесс весьма часто распространяется на них. Именно в этом и состоит проблема нисходящего флеботромбоза, который может развиться после идеально выполненной флебэктомии и привести в последующем к стойкому расстройству венозного кровотока в нижней конечности — посттромбофлебитическому синдрому.

При оперативных вмешательствах на органах малого таза первоначально весьма часто тромб образуется в тазовых венах, а затем распространяется на подвздошные и бедренные вены, и таким образом развиваются илеофеморальный тромбоз и его специфические формы: phlegmasia alba dolens (белая флегмазия), phlegmasia coerulea dolens (синяя флегмазия).

Флебит и травматические тромбофлебиты поверхностной системы

Они не представляют трудностей для диагностики, поскольку пациенты акцентируют внимание медицинских работников на патогенетической связи заболевания с внутривенными манипуляциями.

Основные симптомы. боль и жжение по ходу поверхностных вен конечности, наличие яркой гиперемии кожи и резко болезненного инфильтрата диаметром 2-3 см проксимальнее области пункции сосуда на протяжении 5-10 см и более, местное повышение температуры, ограничение подвижности руки из-за болезненности. Возможны субфебрильная температура, регионарный лимфаденит, снижение аппетита и плохой сон.

Лечение. отмена внутривенных манипуляций, иммобилизация конечности, антикоагулянты непрямого действия, аспирин, ксантинола никотинат, анальгетики (ненаркотические), антибактериальные препараты (внутрь или парентерально).

Местно назначаются повязки с гепариновой мазью или мазью Вишневского, компресс полуспиртовой или с 20-30% раствором димексида.

Послеоперационный тромбоз Для всех

Cветлана помню,но уже мне легко. 12,12,11 Пятигорск

Источники: http://phlebology-md.ru/послеоперационный-тромбоз, http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/tromboembolicheskie-oslozhneniya/, http://heal-cardio.ru/2015/09/01/posleoperacionnyj-tromboflebit/