Влияние нпвп на артериальное давление

Побочные эффекты НПВП со стороны сердечно-сосудистой системы

… спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк.

Прием НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) способен оказывать отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, причем медицинское и социальное значение этой патологии не меньше, чем значение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк, различные проявления кардиоваскулярной патологии нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга, например, артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Тем не менее, представляется целесообразным выделить три основные группы НПВП-ассоциированных осложнений :

(1) дестабилизация артериальной гипертензии, связанная с приемом НПВП;
(2) НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы;
(3) дестабилизация сердечной недостаточности, связанная с приемом НПВП.

ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(НПВП и артериальная гипертензия)

ЦОГ-1/ЦОГ-2-зависимый синтез простагландинов (ПГ) играет важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретичский эффект ангиотензина-II.

Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП : (1) снижение натрийреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции натрия; (2) увеличение внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ 1 и ПГI 2 ) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию циркулирующих вазоконстрикторных субстанций; (3) снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации; (4) увеличение секреции эндотелиина-1; (5) токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия).

Принципиально важно, что почечная регуляция артериального давления (АД) во многом определяется активностью ЦОГ-2, выполняющей в данной ситуации функцию «структурного» фермента. (!) Поэтому селективные НПВП, также как и неселективные НПВП, способны оказывать прогипертензивное действие.

Оценить реальную частоту данной патологии достаточно сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы (как причина назначения НПВП) и АГ являются наиболее распространенной, часто сочетающейся патологией, особенно у лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований в США, примерно 12 – 20 млн. человек принимают одновременно НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающим АГ.

Клиническое значение . Неконтролируемая АГ – общепризнанный фактор риска кардиоваскулярных катастроф, поэтому даже незначительное повышение средних цифр АД может ассоциироваться с серьезной опасностью развития потенциальных фатальных осложнений. Частота развития или дестабилизации АГ, фиксируемая в ходе длительных РКИ, колеблется в широких пределах, однако не превышает 5 – 7%.

По данным метаанализа, селективные НПВП («коксибы») способны индуцировать увеличение систолического (на 3,85 мм рт.ст.) и диастолического (на 1,06 мм рт.ст.) АД, а неселективные соответственно на 2,83/1,34 мм.рт.ст. В целом прием селективных НПВП ассоциируется с недостоверным увеличением риска развития АГ по сравнению с плацебо и неселективных НПВП. При этом прием рофекоксиба вызывал более выраженное увеличение систолического АД (2 – 83 мм рт.ст.) и риск развития клинически значимой АГ по сравнению с целекоксибом.

Среди неселективных НПВП, по данным J. Gurwitz и соавт, наименьший риск развития или дестабилизации АГ отмечен в отношении кетопрофена и ибупрофена, наибольший – пироксикама, фенилбутазона и индометацина. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что НПВП – индометацин, приоксикам и напроксен в средних терапевтических дозахи ибупрофен в высокой дозе – обладают способностью снижать эффективность -блокатров, диуретиков ингибиторов АПФ, но в существенно меньшей степени влияют на антигипертензивное действие антагонистов кальция. также селективные НПВП способны сниать эффективность антигипертензивных препаратов. имеются данные, что целекоксиб и нимесулид в меньшей степени влияют на дестабилизацию АГ по сравнению с диклофенаком.

Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП определены недостаточно четко. Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ (особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек. Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема НПВП в высоких дозах, из которых наиболее опасен индометацин. Дополнительными факторами риска могут считаться курение и прием препаратов, обладающих прогипертензивным действием (глюкокортикоиды).

Профилактика . Основными методами профилактики дестабилизации АГ следует считать адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекцию антигипертензивной терапии. К препаратам выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует относить блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин). Среди НПВП для больных с АГ целесообразно отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и селективным НПВП.

НПВП-АССОЦИИРОВАННЫЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ КАТАСТРОФЫ
(тромбоэмболические осложнения)

Хотя тромбоэмболические осложнения в настоящее время считаются класс-специфическим осложнением НПВП, эта проблема привлекает особое внимание мировой медицинской общественности прежде всего вследствие повсеместного использования селективных НПВС.

«Протромбогенный» потенциал селективных НПВС определяется способностью этих препаратов подавлять ЦОГ-2-зависимый синтез ПГI 2 клетками сосудистого эндотелия, не оказывая влияния на синтез ТxA 2 (тромбоксан А 2 ) тромбоцитами, контролируемый ЦОГ-1. Возникающее нарушение баланса ПГI 2 /ТxA 2 при неблагоприятных обстоятельствах потенциально может приводить к усиленной активации, агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению риска тромбообразования.

Согласно различным РКИ, данные касающиеся риса кардиоваскулярных катастроф на фоне приема неселективных НПВП и селективных НПВП, противоречивы. На сегодняшний день имеются сведения, как об увеличении риска этих осложнений, так и об отсутствии связи между их развитием и приемом НПВП (за исключением рофекоксиба). Противоречивы и результаты нескольких метаанализов исследований, касающихся связи между приемом НПВП и риском развития кардиоваскулярных осложнений.

Взаимодействие НПВП с аспирином и риск развития кардиоваскулярных осложнений . По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с аспирином за связывание с активным центром ЦОГ-1 и подавлять его «антагрегантный» эффект. Однако взаимодействия кетопрофена, диклофенака, целекоксиба и мелоксикама с аспирином не отмечено. Материалы эпидемиологических исследований, касающиеся риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов, одновременно принимающих НПВП и аспирин, противоречивы.

Клиническое значение . По данным РКИ, кардиоваскулярные и цереброваскулярные осложнения возникают более чем у 1-2% больных в течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах. Суммарно более 10% больных с подобными осложнениями умирают.

Факторы риска кардиоваскулярных осложнений. Опасность серьезных нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы существенно выше у больных, имеющих стандартные кардиоваскулярные факторы риска (диагностированные кардиологические заболевания, избыточная масса тела, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, тромбозы периферических сосудов), а также АГ.

Их значение показывает метаанализ W. White и соавт., в котором оценивался риск сердечно-сосудистых осложнений по данным РКИ, в котом сравнивались целекоксиб и неселективные НПВП. У больных, не имеющих АГ, осложнения отмечены с частотой 0,75 и 0,84 соответственно, при наличии АГ вдвое выше — 1,56 и 1,78, при отсутствии кардиоваскулярных факторов риска – 0,53 и 0,7, при наличии 1 фактора риска – 1,27 и 3,1, а при наличии 2 факторов риска и более – 2,54 и 2,9 пациентов/год соответственно.

(!) Особенно высок риск кардиоваскулярных осложнений (в том числе фатальных) у больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование).

Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах в течение длительного времени – именно при таком режиме назначения было выявлено нарастание частоты кардиоваскулярных осложнений при использовании рофекоксиба и других представителей «коксибов». Нет четких данных о том, что комбинация прием НПВП и глюкокортикоид может увеличить риск развития кардиоваскулярных осложнений, однако логично предположить, что в этом случае следует ожидать отрицательный суммированный показатель нежелательных эффектов этих препаратов.

Профилактика кардиоваскулярных осложнений. Основным методом снижения риска сердечно-сосудистых осложнений является ограничение использования любых НПВП у больных с высоким кардиоваскулярным риском (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и инсульт, а также операции на сердце и коронарных сосудах). Своевременное выявление и коррекция коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, АГ), также снижают вероятность развития тромбоэмболических осложнений. (!) При необходимости у больных группы высокого риска возможно использование более безопасных НПВП – напроксена и целекоксиба в сочетании с адекватной антиагрегантной терапией (аспирина в низких дозах).

ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(применение НПВП и сердечная недостаточность)

Прием НПВП ассоциируется с риском декомпенсации застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Патогенез того осложнения во многом связан со способностью НПВП отрицательно влиять на функцию почек, приводящей к задержке воды и натрия, а также повышению тонуса периферических сосудов с нарастанием постнагрузки. Согласно данным наблюдательных исследований и исследований «случай-контроль» риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности существенно увеличивается у пациентов, принимающих неселективные НПВП и рофекоксиб, но не целекоксиб.

Клиническое значение . По данным РКИ, декомпенсация СН является достаточно редким, но несомненно жизнеугрожающим состоянием. В РКИ VIGOR эта патология была отмечена у 0,5% получавших рофекоксиб и у 0,2% применявших напроксен. В РКИ SUCCESS частота декомпенсации СН составила 0,2 эпизода на фоне приема целекоксиба vs 1,0 на 100 пациентов/год при использовании диклофенака или напроксена. По результатам программы MEDAL PCY стала причиной прерывания терапии у 0,1 – 0,7% больных, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы) и у

0,2% применявших диклофенак.

Факторы риска . ЗСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, а также у страдающих АГ, патологией почек и сахарным диабетом. Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Опасные кардиоваскулярные осложнения на фоне приема современных НПВП возникают чаще, чем угрожающие жизни осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, и являются класс-специфической патологией. В течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах дестабилизация АГ отмечается у

5%, дестабилизация сердечной деятельности – у

0,5%, а кардиоваскулярные и цереброваскулярные катастрофы у 1 – 2% больных.

• Расчет риска кардиоваскулярных осложнений должен быть обязательным компонентом оценки суммарного риска при назначении НПВП (аналогично оценке риска НПВП-гастропатии).

• Необходимо информировать пациентов и врачей о риске подобных осложнений и проводить тщательный «мониторинг» состояния сердечно-сосудистой системы (активное выявление характерных жалоб, контроль АД, ЭКГ) в течение всего периода приема НПВП у больных, имеющих соответствующие факторы риска.

• Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском кардиоваскулярных катастроф (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и операции на коронарных сосудах), а также больным с неконтролируемой АГ и сердечной недостаточностью.

• В терапии больных, имеющих умеренный и высокий риск кардиоваскулярных оложнений, следует отдавать предпочтение более безопасным в отношении этой патологии препаратам – напроксену и целекоксибу. Для пациентов группы высокого риска (в частности, с ИБС) назначение НПВП возможно только на фоне адекватный антиагрегантной терапии (аспирин в низких дозах и, возможно, иные препараты, влияющие на систему гемостаа).

• Препаратами выбора для антгипертензивной терапии больных, нуждающихся в длительном приеме НПВП, являются пролонгированные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин).

Влияние нпвп на артериальное давление

Н.В. Стуров
РУДН, Москва

Введение
Как известно, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) занимают лидирующие позиции по объёмам потребления населением [1, 2], что объясняется, в первую очередь, их высокой эффективностью при болевом синдроме воспалительного происхождения различной интенсивности. Значительная часть осложнений развивается в результате длительного приёма НПВС, как правило, по поводу патологии суставов и костно-мышечного аппарата. В связи с этим проблема переносимости и безопасности НПВС особенно остро стоит у пациентов старших возрастных групп [3]. При назначении НПВС для длительного приёма врач должен помнить не только о целях выбранной фармакотерапии, но учитывать потенциальный риск развития медикаментозных осложнений [4].

Взаимосвязь побочных эффектов НПВС с их фармакологическими свойствами
Частота и выраженность основных побочных эффектов НПВС напрямую зависит от селективности действия на изоферменты циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (см. табл. 1) [5].
Подавление активности ЦОГ даёт противовоспалительный, аналгетический и жаропонижающий эффект. Изофермент ЦОГ-1 присутствует практически во всех органах [6] и является тем изоферментом, который работает не только в условиях воспаления, но и обеспечивает правильный ход обычных физиологических процессов – синтеза защитной слизи желудка, некоторых этапов кроветворения, фильтрации и реабсорбции в почках.
Изофермент ЦОГ-2 в высоких концентрациях присутствует в головном мозге, костях, органах женской половой системы и почках [7]. Образование этого изофермента сильно активируется в условиях воспаления. Считается, что именно ЦОГ-2 участвует в синтезе провоспалительных простагландинов, которые модулируют действие медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), обеспечивают болевую импульсацию из очага воспаления, участвуют в управлении центром тепловой регуляции. Высокая активность ЦОГ-2 наблюдается так же в раковых клетках и атеросклеротических бляшках, где фермент соответственно тормозит естественные процессы апоптоза и способствует атерогенезу [8].
Одновременное угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2 под воздействием неселективных НПВС способствует развитию побочных эффектов, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ [9], прежде всего, гастропатий (эрозий и язв желудка), что особенно актуально в случае необходимости регулярного и длительного приёма НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) были разработаны с целью снижения риска подобных осложнений, однако в дальнейшем продемонстрировали способность повышать частоту сердечно-сосудистых осложнений.
В отличие от коксибов, умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, мелоксикам [10]) сохраняют способность ингибировать ЦОГ-1, что обеспечивает высокую активность при воспалении и более хорошую переносимость в сравнении с «традиционными» НПВС.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
В структуре побочных реакций у препаратов группы НПВС доминирует гастроэнтеральная патология [11]. Ульцерогенное действие НПВС (т. е. способность вызывать язвы) осуществляется двумя путями. Во-первых, большинство НПВС являются слабыми кислотами, поэтому могут напрямую воздействовать химически на стенку желудка. При длительном приёме НПВС вызывают снижение уровня гастропротекторных простагландинов (ПГ), в частности, ПГЕ2, вследствие ингибирования ЦОГ-1. Это ведёт к снижению на стенке желудка количества защитной слизи – механического препятствия, защищающего слизистую от агрессивного желудочного содержимого. В итоге развиваются эрозии слизистой оболочки желудка, а при прогрессировании процесса образуется язвенный дефект.
Наиболее часто гастропатии наблюдаются при лечении неселективными ингибиторами ЦОГ (т. е. «традиционными» НПВС), поскольку именно эти препараты сильно угнетают ЦОГ-1, а значит, и синтез защитной слизи желудка [12]. Поражение двенадцатиперстной кишки наблюдается, по данным эндоскопических исследований, в 2-3 раза реже [13].
Важной клинической особенностью таких эрозий и язв является возможность их бессимптомного течения вплоть до развития перфорации и большого кровотечения, что объясняется обезболивающим действием НПВС. Значительная часть эрозий и язв, согласно эндоскопическим исследованиям, в дальнейшем спонтанно рубцуется и не приводит к тяжёлым осложнениям [13].
Следует помнить, что фактором риска развития гастропатий, как, собственно, и других НПВС-ассоциированных осложнений, является пожилой возраст. К другим факторам риска относится отягощенный язвенный анамнез, почечная и печеночная недостаточность, сопутствующий приём глюкокортикостероидов, селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина, блокаторов кальциевых каналов, а также нескольких НПВС одновременно [14].

Влияние на сердечно-сосудистую систему
При применении НПВС может наблюдаться повышение артериального давления (АД), что является следствием угнетения ЦОГ в почках, что способствует задержке натрия и воды в организме [15, 16]. Изменения АД обычно выражены очень слабо, особенно если пациент получает антигипертензивные препараты, хотя может потребоваться изменение доз последних в сторону увеличения.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) могут способствовать развитию гиперкоагуляции, а в исследованиях с участием этих препаратов было показано некоторое увеличение частоты тромботических осложнений (в первую очередь, инфарктов миокарда) [17, 18]. Вероятно, причиной является отсутствие у коксибов способности блокировать ЦОГ-1, т. е. свойств антиагреганта [19]. К сегодняшнему дню опубликовано много противоречивых данных относительно риска сердечно-сосудистой осложнений на фоне приёма коксибов, однако убедительных доказательств их безопасности не получено.

Осложнения со стороны крови
При длительном приёме НПВС повышается риск гематологических осложнений, таких как лейкопения и агранулоцитоз, тромбоцитопения [20, 21]. Особенно опасно развитие агранулоцитоза, летальность в результате которого достигает 10-30 % [22].
Клиническая картина агранулоцитоза проявляется общей слабостью, повышением температуры, головной болью и иногда напоминает анафилактический шок. Однако в дальнейшем может развиться некроз слизистой оболочки полости рта, поражение перианальной зоны и влагалища. В запущенных случаях костный мозг становится апластичным. После отмены препарата и соответствующей корригирующей терапии агранулоцитоз претерпевает обратное развитие, восстанавливается нормальная картина крови [23].
Производные салициловой кислоты, вне зависимости от наличия дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, способны повышать кровоточивость слизистой кишечника, что ведёт к суточной микрокровопотере в пределах нескольких миллилитров и может стать причиной вторичной железодефицитной анемии [24]. Антиагрегантная активность ацетилсалициловой кислоты продолжается более 7 дней после однократного приёма среднетерапевтической дозы; препарат обладает так же и слабо выраженными свойствами антикоагулянта, нарушая в печени активацию II, VII, IX и X факторов свёртывания крови. Ацетилсалициловая кислота значительно повышает риск кровотечений при выполнении хирургических вмешательств (в т. ч. в стоматологии).

Осложнения со стороны дыхательной системы
При применении НПВС может развиться синдром Видаля или «аспириновая» астма [15, 25], которая является результатом преимущественного синтеза лейкотриенов и тромбоксана А2 – мощных бронхоконстрикторов – из арахидоновой кислоты. Реакция проявляется тяжёлым приступом удушья, цианозом кожных покровов и может привести к токсико-аллергическому отёку лёгких. Развитию «аспириновой» астмы способствует наличие полипоза слизистой оболочки носа, хронического ринита, гайморита и других заболеваний ЛОР-органов [15, 26, 27].

Воздействие НПВС на функцию печени и почек
Лекарственно-обусловленный гепатит, как правило, возникает редко и при длительном приёме НПВС. Механизм повреждения гепатоцитов сложен и связан с активацией хемооксигеназы-1 и работой системы цитохрома Р450 [28]. Результаты проведённых экспериментов говорят о том, что токсическое влияние НПВС на гепатоциты может быть связано с повреждением митохондрий, которые перестают эффективно обеспечивать энергоёмкие процессы [29].
Помимо влияния на фильтрацию, описанного выше, длительный приём НПВС может привести к повышению уровня креатинина и гиперкалиемии. В большинстве случаев эти изменения носят обратимый характер, однако иногда требуется регулярный мониторинг уровня креатинина и калия в крови [30, 31].
НПВС-индуцированная патология паренхимы почек наблюдается довольно редко, однако является серьёзной в плане прогноза [32]. Морфологически поражения подразделяют на тубулярный некроз, острый тубуло-интерстициальный нефрит и мембранозный гломерулонефрит, которые развиваются, как правило, у ослабленных больных пожилого возраста на фоне гиповолемии, а также при наличии токсического повреждения почек в анамнезе или приёме двух и более нефротоксичных препаратов одновременно [33, 34].

Заключение
Итак, НПВС являются довольно гетерогенной группой препаратов, побочные эффекты которых, в основном, связаны с их фармакологической активностью, в частности, с избирательностью действия на изоферменты ЦОГ. Неселективная блокада ЦОГ-1 и ЦОГ-2, характерная для «традиционных» НПВС, ассоциируется с высокой частотой осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Использование выраженно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов), как показали постмаркетинговые исследования, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2 при сохранении активности в отношении ЦОГ-1, характерная для такого препарата, как мелоксикам, обеспечивает оптимальную переносимость при длительном применении, в сравнении с другими НПВС. Наличие на рынке отечественного препарата Мовасин, биоэквивалентного оригинальному мелоксикаму [35], обеспечивает возможность сделать длительный приём НПВС более безопасным для всех категорий пациентов.

Влияние нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, целекоксиба, напроксена) на артериальное давление у пациентов с артритом

Дата публикации: 07.04.2018 2018-04-07

Статья просмотрена: 91 раз

Библиографическое описание:

Корсак М. А., Баюров А. Ю., Марзан О. С., Дерибо А. В. Влияние нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, целекоксиба, напроксена) на артериальное давление у пациентов с артритом // Молодой ученый. — 2018. — №14. — С. 119-120. — URL https://moluch.ru/archive/200/49197/ (дата обращения: 25.11.2018).

Актуальность. 1/4 населения мира старше 35 лет имеет артрит, из них почти половина имеют или подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний.

Известно, что для лечения большинства артритов используются нестероидные противовоспалительные препараты. При системном применении данные препараты несколько повышают артериальное давление. Длительное лечение данными средствами может привести к развитию артериальной гипертензии. Помимо этого, повышению давления у больных артритами способствуют регулярные боли и хроническое воспаление. Последнее приводит к нарушению нормального функционирования эндотелия сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Поврежденный эндотелий имеет свойство синтезировать избыточное количество ангиотензина-2 — вещества, повышающего давление.

НПВП являются одними из наиболее широко распространенных лекарств в мире.

Механизм действия НПВП состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты. При этом при различных травматических или токсических поражениях клетки и ее фосфолипидной мембраны активизируется фермент фосфолипаза А2, которая ингибируется глюкокортикоидами (ГК). Продукт распада фосфолипидной мембраны — арахидоновая кислота — под влиянием ферментов циклооксигеназы–1, –2 и липоксигеназы распадается на эндоперекиси (эйкосаноиды), которые участвуют не только в ноцицепции, но и в организации местной воспалительной реакции и гиперпирексии.

На этом уровне активность ферментов ЦОГ–1 и ЦОГ–2 ингибируется НПВП, образование эндоперекисей арахидоновой кислоты уменьшается. Клинически это выражается в уменьшении болевых ощущений, признаков местного воспаления и температурной реакции.

Цель: Определить влияние на артериальное давление селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба по сравнению с неселективными НПВС ибупрофеном, напроксеном, у пациентов с артритом.

Методы ирезультаты: Был произведен анализ исследования PRECISION-ABPM.

Результаты исследования базируются на 60 000 автоматических измерений артериального давления у 444 пациентов с артритом, у 408 из которых был остеоартрит. Остальные 36 страдали ревматоидным артритом. Также все пациенты имели подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания, и нуждались в назначении НПВС в течение не менее 6 месяцев.

Пациенты принимали НПВС в следующих дозировках: Целекоксиб 100–200 мг 2 раза в день, Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в день, Напроксен 375–500 мг 2 раза в день.

Первичной конечной точкой было изменение среднего систолического артериального давления (САД) от уровня исходного через 4 месяца. Изменение среднего 24-часового систолического АД (САД) у пациентов, получавших целекоксиб, ибупрофен и напроксен, составляло -0,3 мм рт.ст. (95 % доверительный интервал (ДИ), -2,25, 1,74), 3,7 (95 % ДИ, 1,72, 5,58) и 1,6 мм рт.ст. (95 % ДИ, -0,40, 3,57) соответственно. Эти изменения привели к различию между целекоксибом и ибупрофеном — 3,9 мм рт.ст. (P = 0,0009), — 1,8 мм рт.ст. (P = 0,12) между целекоксибом и напроксеном, и — 2. 1 мм рт.ст. (P = 0,08) между напроксеном и ибупрофеном. Результаты показали, что на фоне ибупрофена среднее САД увеличилось на 3,7 мм рт. ст., на фоне напроксена — на 1,6 мм рт. ст., а при применении селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба — снизилось на 0,3 мм рт. ст. Статистической достоверности достигло только различие между ибупрофеном и целекоксибом (P=0,009).

Авторы исследования считают эту разницу клинически значимой: если умножить эти лишние 3 мм рт. ст. на фоне ибупрофена на те примерно 100 000 сокращений, которые сердце делает ежедневно, это даст дополнительно 300–400 м рт. ст. в день, которые создают дополнительную нагрузку для сердечной мышцы и могут приводить к декомпенсации сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, которая часто бывает у пациентов с артритом.

Во втором анализе были использованы пациенты с исходно нормальным уровнем артериального давления. Процент пациентов с нормальным исходным АД, у которого развилась гипертония (среднее значение 24-часовой САД ≥ 130 и / или диастолическое АД ≥ 80 мм рт. ст.) составлял 23,2 % для ибупрофена, 19,0 % для напроксена и 10,3 % для целекоксиба (отношение шансов 0,39, P = 0,004 и отношение шансов 0,49, P = 0,03 против ибупрофена и напроксена соответственно).

Выводы: Облегчение симптомов безусловно наблюдалось при применении всех трех использованных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Результаты данного исследования отражают относительную безопасность этих 3 препаратов, но не предоставляют информации о других используемых НПВС. Также нельзя экстраполировать эти данные на более низкие дозы этих препаратов, которые продаются без рецепта. На основании исследования PRECISION-ABPM нельзя сделать вывод о том, что целекоксиб является полностью безопасным препаратом, так как в данном исследовании для него ограничили дозу нижней частью терапевтического диапазона, что не было сделано для двух других НПВС — напроксена и ибупрофена. Таким образом средние суточные дозы в исследовании PRECISION-ABPM составили: целекоксиб 209 мг/сутки, напроксен 852 мг/сутки и ибупрофен 2045 мг/сутки.

Исследование PRECISION-ABPM добавляет доказательства о неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектах НПВС, особенно ибупрофена, и подтверждает, что их следует использовать только после консультации с врачом. Из этого следует, что пациентам с артритом нужны препараты для устранения боли, но это должны быть правильные препараты, к которым, по-видимому, теперь нельзя относить ибупрофен.

Источники: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1643, http://t-pacient.ru/articles/6480/, http://moluch.ru/archive/200/49197/