Закись азота повышает артериальное давление

анестезиология и реаниматология

Анестезиолог- это великий грешник, который спит сном праведника

Закись азота

Физические свойства

Закись азота (N₂O, «веселящий газ») — единственное неорганическое соединение из применяющихся в клинический практике ингаляционных анестетиков. Закись азота бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков при комнатной температуре и атмосферном давлении закись азота является газом (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуют в парообразное состояние, поэтому их иногда называют парообразующими анестетиками). Под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной. Закись азота — относительно недорогой ингаляционный анестетик.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, что и объясняет ее влияние на кровообращение. Хотя invitro анестетик вызывает депрессию миокарда, на практике артериальное давление, сердечный выброс и ЧСС не изменяются или немного увеличиваются вследствие повышения концентрации катехоламинов .

Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск развития ишемии миокарда.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии. Несмотря на сужение сосудов кожи, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) изменяется незначительно.

Так как закись азота повышает концентрацию эндогенных катехоламинов, ее использование увеличивает риск возникновения аритмий.

Б. Система дыхания. Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и снижает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепторов растяжения. Суммарный эффект — незначительное изменение минутного объема дыхания и PaCO₂ в покое. Гипоксический драйв , т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморецепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

В. Центральная нервная система. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO2). Закись азота в концентрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адекватное обезболивание в стоматологии и при выполнении малых хирургических вмешательств.

Г. Нервно-мышечная проводимость. В отличие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. Наоборот, в высокой концентрации (при использовании в гипербарических камерах) она вызывает ригидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

Д. Почки. Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосудистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

E. Печень. Закись азота снижает кровоток в печени, но в меньшей степени, чем другие ингаляционные анестетики.

Ж. Желудочно-кишечный тракт. В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде в результате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не об­наружено никакой связи между закисью азота и рвотой.

Биотрансформация и токсичность

Во время пробуждения практически вся закись азота удаляется через легкие. Небольшое количество диффундирует через кожу. Менее 0,01 % поступившего в организм анестетика подвергается биотрансформации, которая происходит в ЖКТ и состоит в восстановлении вещества под действием анаэробных бактерий.

Необратимо окисляя атом кобальта в витамине B₁₂, закись азота ингибирует активность В₁₂-зависимых ферментов. К этим ферментам относятся метионинсинтетаза, необходимая для образования миелина, и тимидилатсинтетаза, участвующая в синтезе ДНК.

N.B. Длительная экспозиция к анестетическим концентрациям закиси азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластную анемию) и даже неврологический дефицит (периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз).

Во избежание тератогенного эффекта закись азота не применяют у беременных. Закись азота ослабляет иммунологическую резистентность организма к инфекциям, угнетая хемотаксис и подвижность полиморфноядерных лейкоцитов.

Противопоказания

Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота.

N.B. Закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток.

Например, при ингаляции закиси азота у больного с пневмотораксом газовый состав в плевральной полости имеет тенденцию к приближению к газовому составу крови. Допустим, что концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси равна 50 %, а объем полости пневмоторакса — 100 мл. Так как закись азота поступает в полость пневмоторакса быстрее, чем воздух (главным образом азот) диффундирует в кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор, пока не достигнет 200 мл (100 мл воздуха +100 мл закиси азота). Если стенки воздухсодержащей полости ригидны, то возрастает не объем, а внутриполостное давление. К состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию, пневмоторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию (после ушивания твердой мозговой оболочки по завершении нейрохирургической операции или после пневмоэнцефалографии), воздушные легочные кисты, внутриглазные пузырьки воздуха и пластические операции на барабанной перепонке. Закись азота может диффундировать в манжетку эндотрахеальной трубки, вызывая сдавление и ишемию слизистой оболочки трахеи. Так как закись азота повышает ЛСС, ее использование противопоказано при легочной гипертензии. Очевидно, что применение закиси азота ограничено при необходимости создания высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Поскольку из-за невысокой мощности закиси азота с ее помощью практически невозможно добиться полноценной общей анестезии, данный анестетик часто применяют в сочетании с другими ингаляционными анестетиками. Использование закиси азота снижает потребность в этом втором анестетике. При сочетанном применении следует помнить, что закись азота не является инертным газом, у взрослых больных она в некоторой степени нивелирует депрессию кровообращения и дыхания, обусловленную другими ингаляционными анестетиками. Закись азота потенцирует нервно-мышечную блокаду, но в меньшей степени, чем остальные ингаляционные анестетики. Концентрация закиси азота, поступающей через испаритель, предназначенный для второго ингаляционного анестетика, влияет на концентрацию последнего. Например, снижение концентрации закиси азота (и, соответственно, увеличение концентрации кислорода) повышает концентрацию испаряемого анестетика, несмотря на неизменившуюся концентрацию его подачи. Это несоответствие объясняется относительной растворимостью закиси азота и кислорода в жидком ингаляционном анестетике. Эффект присутствия второго газа обсуждался ранее.

Эректильная дисфункция и оксид азота

Физиология эрекции была изучена в конце двадцатого века, после открытия важной роли оксида азота в процессах вазодилятации (сосудорасширения). Ученые полагают, так как для этого есть все основания, что именно оксид азота играет узловую роль в эректильной функции. Столь значимая роль оксида азота связана с тем, что он стимулирует необходимое расслабление трабекулярной мышцы кавернозного тела, а это в свою очередь способствует эрекции полового члена.

За открытия, касающиеся окиси азота как сигнальной молекулы в сердечно-сосудистой системе — в 1998 году Фурчготт, Игнарро и Мюрад (все из США) — удостоены премии Нобелевского комитета по физиологии.

Первое практическое применение результатов исследования оксида азота (NO) привело к появлению широко известного препарата Виагра.

Оксид азота (NO)- «гормон», производимый клетками внутренней стенки ( эндотелия) сосудов. В связи с тем, что оксид азота имеет прямое отношение к расширению (вазодилатации) гладких мышц сосудов и их расслаблению — он способствует регулированию артериального давления. Оксид азота предотвращает образование тромбов. Оксид азота участвует в различных процессах иммунной, нервной и репродуктивной системах. Оксид азота используется клетками — киллерами иммунной системы для уничтожения клеток злокачественных опухолей и уничтожения бактерий.

Следующие заболевания связаны с нарушением метаболизма и биосинтеза оксида азота (NO) :

• артериальная гипертония,
• болезнь Альцгеймера,
• бронхиальная астма,
• ишемическая болезнь сердца (стенокардия),
• инфаркт миокарда,
• эпилепсия,
• болезнь Паркинсона,
• невротическая депрессия,
• сахарный диабет,
• эректильная дисфункция и др.

NO (оксид азота) важный биопроводник и способен вызывать на клеточном уровне большое количество позитивных изменений, которые приводят к улучшению иммунной и нервной системы, улучшению системы кровообращения. На практике, эффекты оксида азота могут найти своё применение при лечении болезней сердца и сосудов. Например, с помощью оксида азота могут снова восстановиться изменённые атеросклерозом сосуды, улучшиться кровообращение и нормализоваться артериальное давление. Именно поэтому многие исследователи рассматривают оксид азота (существование и его действие) как сигнальную молекулу в кровеносной системе, и основываю на этом свою работу по разработке новых лекарственных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Первым препаратом, зарегистрированным для лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, действие которого связано с увеличением выработки оксида азота, стал небиволол.

Небиволол — самый современный гипотензивный препарат из класса бета 1-блокаторов, появившийся в конце 20-го века, применяемый для лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Небиволол обладает уникальным сосудорасширяющим свойством, связанным с увеличением выработки оксида азота внутренней стенкой (эндотелием) сосудов.

В России небиволол зарегистрирован под торговой маркой БИНЕЛОЛ® 5 мг №14 и №28 таблеток.

Исследования, проведённые на препарате БИНЕЛОЛ®, подтверждают уникальные свойства препарата, связанные с увеличением выработки оксида азота эндотелием сосудов. В результате увеличения выработки оксида азота через 12 недель приёма препарата БИНЕЛОЛ®, уменьшается уровень холестерина, что в результате способствует профилактике атеросклероза. Выявленное в исследовании улучшение микроциркуляции на фоне лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца препаратом БИНЕЛОЛ®, способствует дополнительной профилактике инфарктов и инсультов.

Улучшая кровоток в сосудах сердца, БИНЕЛОЛ® уменьшает частоту приступов стенокардии. Особенностью препарата БИНЕЛОЛ® является способность увеличивать переносимость физической нагрузки, что очень важно для пациентов с артериальной гипертонией, ведущих активный образ жизни.

«Виагроподобное» действие небиволола (В России зарегистрирован под торговой маркой БИНЕЛОЛ ® ) было выявлено в исследовании, проведённом Doumas et al в 2005 году. В исследовании показано улучшение эректильной функции у мужчин с артериальной гипертонией, которые были переведены с лечения бета- блокаторами предыдущих поколений (атенолол, метопролол, бисопролол) на самый современный бета- блокатор небиволол. У 61 % мужчин после прекращения приёма бета- блокаторов предыдущих поколений (атенолол, метопролол, бисопролол), на фоне начала приема небиволола эректильная функция восстановилась, а у 39% эректильная функция улучшилась.

Таким образом, еще до того, как появляются первые признаки нарушения кровотока в сердечной мышце, первым проявлением общей сосудистой патологии может являться нарушение эректильной функции. Так как показано, что у тех мужчин, у которых отсутствуют проблемы с достижением оргазма, намного ниже вероятность развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому нормальная половая жизнь может считаться интегральным показателем здоровья мужчины.

В настоящее время, мужчины стали больше уделять внимания своему здоровью. Поэтому мужчине, желающему навести порядок в своей половой жизни, нужно пройти комплексное обследование, так как это поможет установить или исключить возможность воздействия на половую функцию тех или иных нарушений и подобрать эффективную терапию.

Важным аспектом является правильная оценка влияния на половую функцию лекарственных препаратов, получаемых пациентами по поводу других заболеваний. К сожалению, при хронических заболеваниях, в частности при артериальной гипертонии, которая сама по себе способствует развитию эректильной дисфункции, прием некоторых лекарственных препаратов сопровождается нарушением половой функции, а это зачастую становится причиной того, что пациенты самостоятельно прекращают лечение. В результате отсутствия лечения артериальной гипертонии, прогрессирует и эректильная дисфункция, а также значительно увеличивается риск получить инфаркт или инсульт.

Однако, ситуация не безвыходная, так как в настоящее время в арсенале врачей существуют препараты, способные не только поддерживать артериальное давление на нормальном уровне, уменьшать ишемию миокарда, но и оказывать благоприятное действие на половую функцию.

Примером такого препарата может быть небиволол (БИНЕЛОЛ®), поддерживающий артериальное давление на нормальном уровне, снижающий частоту приступов стенокардии, а также оказывающий положительное действие на эректильную функцию.

Побочные эффекты закиси азота

Используемая в адекватных пропорциях с кислородом закись азота считается нетоксичным газом, однако могут наблюдаться и нежелатель­ные эффекты.

1. Дыхание. Закись азота усиливает угнетение дыхания, вызываемое тиопенталом, особенно в комбинации с опиоидами.

2. Сердечно-сосудистая система. Закись азота обладает симпатомиметическими свойствами и, следовательно, повышает общее периферическое сопротивление сосудов. Она оказывает прямое кардиодепрессивное влияние, что может приво­дить к уменьшению сердечного выброса.

3. Физические свойства. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота, т.е. при диффузии из альвеолярной газовой смеси в кровоток на каждый 1 моль N2 приходится 35 моль N20. Эластичные полости (например, в просвете кишечника) увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэластичные (например, среднее ухо) испытывают повыше­ние в них давления. В послеоперационный пери­од закись азота может стать причиной тошноты и рвоты, возникающих при увеличении объема кишечника и повышении давления в среднем ухе.

В малом круге кровообращения благодаря высокой растворимости закись азота быстро вы­водится легкими после прекращения ингаляции. Процесс перехода закиси азота из крови в аль­веолы происходит очень легко, в результате чего парциальное напряжение кислорода в альвеолах может снизиться, обусловив развитие диффузи­онной гипоксии.

4. Биохимические свойства. Закись азота инги-бирует печеночную метионинсинтетазу (фер­мент, участвующий в синтезе ДНК-оснований). Длительное (более 6 ч) применение закиси азота может вызвать мегалобластическую анемизацию, а при более продолжительном использовании аплазию костного мозга и тяжелый агранулоци-тоз. Такие особенности закиси азота делают ее использование в первые два триместра беремен­ности нежелательным (см. “Системы очистки”).

Закись азота — ингаляционный анестетик; она может предварительно смешиваться с кислородом и подаваться прямо из баллона. Энтонокс — ком­мерческое название смеси (50:50) закиси азота и кислорода. Давление в полном баллоне с энтонок-сом — около 137 бар (примерно 13 700 кПа). В нормальных условиях энтонокс в баллоне не сжижается, однако может наблюдаться сепариро­вание газов внутри баллона при так называемой псевдокритической температуре, которая прибли­зительно равна температуре —6 «С. Сепарация происходит более активно при давлении в балло­не в 117 бар (примерно 11 700 кПа); при больших или меньших величинах давления она слабее. Сепарация может обусловить неадекватность кон­центрации подаваемой больному закиси азота, од­нако (что более важно) при полном опорожнении баллона возможна подача гипоксической смеси. Если возникло подозрение на сепарацию газов в баллоне, необходимо перевернуть баллон и на некоторое время поставить его в теплое место (за 30 мин до использования).

Энтонокс может безопасно подаваться по системе трубопроводов под давлением 4 бар (400 кПа).

Магге R.I. Nitrous oxide during pregnancy.— Anaesthesia, 1986; 41: 897—899.

Sweeney В., Bingham R.M., Amos R.J., Cole P. V. Toxicity of bone marrow in dentists ex­posed to nitrous oxide.- British Medical Journal, 1985; 291: 567-569.

Двуокись углерода (с. 187). Лазерная хирургия (с. 290). Кислород (с. 337).

Анестезия во время беременности (с. 380). Системы очистки (с. 408).

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых со­ставляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологи­ческом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).

Распределение жировых отложений может быть достаточно пропор­циональным или “локализованным” преимущественно в области туло­вища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как син­дром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обуслов­лены генетическими дефектами.

/. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — груд­ная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточнос­ти. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.

2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомега-лии, гипертрофии левого желудочка с его после­дующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являют­ся артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикоз­ное расширение вен.

3. Желудочно-кишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов об­наруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2,5. У них велик риск возникновения регургитации. В пече­ни откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.

4. Эндокринная система. Вследствие избыточ­ного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.

5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водно­го сектора, а доля жира увеличена, что сопро­вождается нарушением распределения в орга­низме многих лекарственных препаратов, осо­бенно жирорастворимых. Клиренс лекарствен­ных веществ также может нарушаться вследст­вие дисфункции органов и систем.

6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

Сбор анамнеза и обследование должны быть на­правлены на поиск и оценку вышеперечислен­ных проблем. Комплексное исследование вклю­чает функциональную оценку дыхания, опреде­ление газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операци­онный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно за­крепить манжету тонометра.

При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсок-симетрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесооб­разно проведение мониторинга нейромышечной блокады.

Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть техничес­кие трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анес­тезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность не­предсказуемого расширения сегментарного блока.

В ситуациях, когда показана общая анесте­зия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному нар­козу. Для проведения ларингоскопии и интуба­ции, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умерен­ных дозировках.

При проведении вентиляции легких содержа­ние кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у туч­ных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога.

Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обес-период печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстанов­ления сознания. Ингаляция кислорода продол­жается дольше, чем обычно.

Обеспечивается тщательный уход за боль­ным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ран­няя мобилизация больного.

Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутри­мышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических труднос­тей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада.

Fisher A., Waterhouse T.D., Adams A. P. Obesity: its relation to anaesthesia. — Anaesthesia, 1975; 30: 633-647.

Jence H.G., Dubin S.A., Siverstein P.I., O’Leary-Escolas U. Effect of obesity on safe dura­tion of apnea in anesthetized humans.— Anesthesia and analgesia, 1991; 1: 89—93.

Тромбоз глубоких вен (с. 212). Гипертензия (с. 261).

Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Операционное положение больного (с. 369).

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

В этой области практической анестезиологии чаще приходится сталки­ваться с пациентами раннего детского или старческого возраста и, сле­довательно, с соответствующими анестезиологическими проблемами. При наличии расстройств зрения у таких больных, как правило, имеет­ся основная патология, например сахарный диабет, мышечная дистро­фия, болезнь Дауна. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность глаза при сохранении низкого внутриглазного давления (ВГД) и предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель, тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстраокулярных (таких, как коррекция косоглазия) особое внимание уделяется стабилизации ВГД.

Проблемы

1. Дыхание. Непосредственная близость глаза к дыхательным путям в большинстве случаев тре­бует интубации, что позволяет хирургу обеспе­чить хороший операционный доступ, а также нормокарбию за счет вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением.

2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16+5 мм рт.ст. Продолжительный контроль ВГД необходим для оценки объема продукции и дренажа жидкости, а также объема стекловидно­го тела. Те же факторы, которые влияют на уро­вень ВЧД, за короткий промежуток времени могут изменить и ВГД. Например, при систоли­ческом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. ВГД уменьшается. Необходимо избегать венозного застоя (положение пациента, кашель, напряжение), равно как и вазодилатации, свя­занной с повышенным РаС02. Эти быстро дейст­вующие факторы нарушают состояние объемно­го кровотока сосудистой оболочки глаза, кото­рое тесно коррелирует с ВГД.

Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и интубации, осо­бенно если они затруднены.

3. Открытый глаз. Главное условие анестезии — избегать повышения ВГД во время внутриглаз­ного этапа операции, так как это может привести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особенно если он вводится струйно при быстрой индукции (чего следует избегать). По возможности лучше отложить операцию до спонтанного опорожне­ния желудка. В качестве альтернативного варианта может быть использована быстрая индук­ция с помощью недеполяризующих миорелаксантов. Однако если существует риск аспира­ции, следует своевременно предпринять необхо­димые профилактические меры.

4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах операции, но чаще всего в мо­мент тракции наружных мышц глазного яблока. Рефлекс проявляется брадикардией, эктопичес­ким или узловым ритмом. Афферентная импуль-сация проходит через цилиарный ганглий к зри­тельной порции тройничного нерва и далее через гассеров ганглий к чувствительному ядру чет­вертого желудочка. Эфферентный путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии хирурга просят прекратить трак-цию мышц. Аритмию можно устранить внутри­венным введением атропина; одновременно сле­дует оценить адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических мероприя­тий оспаривается.

Анестезиологические проблемы у пациентов ран­него детского или старческого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Не­обходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать повышения ВГД. Взрослым пациентам назнача­ются бензодиазепины (мягко снижающие ВГД) и противорвотные препараты. Обычно боль не бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей чаще используется прометазин или атропин.

1. Регионарная анестезия. Все обычные оф­тальмологические операции могут проводиться с регионарным обезболиванием. Необходимы тща­тельный подбор пациентов и послеоперацион­ный мониторинг. Все чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия. Рет-робульбарная блокада выполняется при поворо­те глаза кнутри и кнаружи. От нижненаружного угла орбиты в направлении к задней поверхнос­ти глаза вводится игла 25-го размера до момента подергивания глаза. Затем вводится 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений встречают­ся ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внут­ривенное или субарахноидальное введение мест­ного анестетика. В конъюнктивальный мешок вво­дится аметокаин. Круговая мышца глаза (иннер-вируемая веточкой VII пары черепных нервов) также должна быть заблокирована; это достига­ется введением 6 мл 2 % раствора лидокаина.

2. Общая анестезия. Все анестетики, исполь­зуемые для индукции, за исключением кетами-на, вызывают снижение ВГД. Все ингаляцион­ные анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД (энфлюран на 30 %). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза есть воздух или гексафторид серы, кото­рый используется при некоторых операциях на сетчатке, включая операции по ее отделению.

Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре может несколько его снизить.

Повышение ВГД вследствие применения сук-саметония можно несколько нивелировать введе­нием ацетазоламида или бета-блокаторов. Если пациенты принимают глазные капли, содержа­щие экотиопат, то при использовании суксамето-ния может возникнуть продленное апноэ. Эти капли содержат фосфорорганические соедине­ния, которые ингибируют холинэстеразу и ис­пользуются в лечении глаукомы.

Другими причинами повышения ВГД являют­ся гиперкарбия, гипоксемия, кашель, напряже­ние и повышенное ЦВД. Рекомендуется исполь­зование капнографии.

Опиоиды незначительно влияют на периопе-рационный уровень ВГД, но адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком уровне. Во время индукции они ослабляют эф­фект подъема ВГД при проведении ларингоско­пии. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг также подавляет прессорную ответ­ную реакцию.

Если, несмотря на адекватную анестезию, от­сутствие гиперкарбии или гипертензии и наличие хорошего венозного оттока ВГД повышается, мож­но попытаться его снизить внутривенным введе­нием маннитола в дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Маннитол начи­нает действовать через 20 мин после введения.

Послеоперационный период

Как во время индукции, так и при пробуждении пациента нужно обеспечить гладкое течение, ис­ключающее возникновение кашля и мышечного напряжения. Решение экстубировать пациента следует хорошо обдумать. Необходимо исполь­зовать эффективные противорвотные препара­ты. Проснувшийся пациент находится в постели с приподнятым головным концом; оперирован­ный глаз должен быть как можно выше при слегка наклоненной голове. Поскольку боли обычно не бывают выраженными, лучше избе­гать использования опиоидов. В послеопераци­онный период необходимо предупреждать веро­ятность острого приступа глаукомы и поврежде­ний роговицы.

Adams А.К., Jones R.M. Anaesthesia for eye surgery: general considerations. — British Jour­nal of Anaesthesia, 1980; 52: 663-669.

De Silva P.E.R. Ophthalmic anaesthesia.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 5.—Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988: 216-224.

Сахарный диабет(с. 218). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Закись азота (с. 323).

В ортопедической хирургии имеются два направления — острая травма и плановая хирургия. Наибольшее количество трудностей в анестезии связано с тем, что хирургия травм носит преимущественно неотложный характер (см. также “Экстренная анестезия” и “Анестезия при спи-нальной травме”).

Главное место среди плановых пациентов в ортопедической хирур­гии занимают дети и старики. У них может быть множественная пато­логия, а хирургические манипуляции дополнительно несут в себе спе­цифический риск. Операционное положение пациента, профилактичес­кое использование антибиотиков, продолжительность вмешательств, наведенная гипотермия, послеоперационная боль — вот общие пробле­мы многих ортопедических операций. Специфические вопросы заслу­живают более подробного рассмотрения.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Источники: http://med-anestesia.ru/n2o.php, http://otdavleniya.ru/archives/2810, http://cyberpedia.su/6x5c05.html