Что такое тромбоз чревного ствола

Острый тромбоз мезентериальных артерий

Острая артериальная ишемия тонкой кишки чаще всего развивается вслед­ствие образования тромба у места отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Тромб образуется в средней части брюшного отдела аорты и рас­пространяется вниз до отверстия верхней брыжеечной артерии, закупоривая его. Обычно процесс тромбообразования занимает достаточно длительное время и распространяется не только на верхнюю брыжеечную, но также и на нижнюю брыжеечную артерию и на чревный ствол. У таких пациентов, как правило, имеется характерный анамнез, позволяющий заподозрить раз­витие мезентериальной ишемии. В таких случаях симптомами заболевания являются потеря веса, боли в животе после еды и нарушения стула. При объективном обследовании этих пациентов выявляется факт раздражения брюшины, что свидетельствует о развитии некроза кишки и обычно является поздним симптомом заболевания. Наилучшим диагностическим методом в таких случаях является ангиография. Как прямые, так и боковые ангиограммы необходимо выполнять таким образом, чтобы были видны участки на 5-6 см проксимальные места отхождения от аорты верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. При этом могут быть выявлены следующие варианты поражения:

• I сегмент на фоне окклюзии нижней брыжеечной артерии – 1,0

Вследствие обильного коллатераль­ного кровообращения обычно при ангиографии видно несколько уровней по­раженных сосудов. Если у пациентов две или три брыжеечных артерии не вовлечены в патологический процесс, в большинстве случаев клинически зна­чимая ишемия кишки не развивается. Коллатеральное кровообращение, в част­ности маргинальная артерия Драммонда (Drummond) или извитая брыжееч­ная артерия, на ангиограммах выявляется очень четко.

Тромбоз нижней брыжеечной артерии встречается очень редко – 5,8% от всех нарушений мезентериального кровообращения. Некроз левой половины ободочной кишки возникает только при сопутствующем поражении верхней брыжеечной артерии.

Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство и восстановление мезентериального кровообращения у пациентов с острым тромбозом брыже­ечных артерий является единственным эффективным методом лечения. Спо­соб оперативного лечения зависит от анатомических особенностей пациента, размеров и распространения тромба. Операцию проводят с целью восстанов­ления кровообращения в нескольких крупных сосудах брыжейки. Если одно­временно имеется тромбоз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, выполняют шунтирование обоих этих сосу­дов. В таких случаях артериотомию обычно начинают со стенки аорты сразу проксимальнее места отхождения чревного ствола и продолжают на чревный ствол дистальнее распространения тромба. Проксимальный анастомоз фор­мируют таким образом, чтобы обойти место закупорки чревного ствола. Дистальный анастомоз накладывают между сосудистым протезом и брыжеечной артерией, как правило, дистальнее поджелудочной железы. Использование такой оперативной методики позволяет восстановить кровообращение в обоих брыжеечных сосудах при помощи наложения только двух сосудистых анас­томозов. Альтернативной методикой является наложение анастомоза между сосудистым протезом и аортой ниже отхождения почечных артерий. Крово­снабжение в системе чревного ствола восстанавливается при помощи нало­жения шунта между общей печеночной и верхней брыжеечной артериями.

Часто вследствие наличия сопутствующего тромбоза брюшного отдела аорты хирург только во время операции решает, каким способом лучше всего вос­становить кровообращение в основных брыжеечных сосудах, выбирая для этого нестандартные методы, наилучшим образом подходящие именно в дан­ной конкретной ситуации. После восстановления кровообращения в сосудах брыжейки необходимо внимательно осмотреть тонкую кишку. При наличии некротизированных участков выполняется резекция кишки. Некоторые хи­рурги предпочитают не накладывать сразу межкишечный анастомоз, а ушить оба конца кишки сшивающим аппаратом и через 24 ч выполнить повторную операцию, во время которой при отсутствии прогрессирования некроза кишки накладывают межкишечный анастомоз. Если диагноз ста­вится без задержки и операция выполняется еще до наступления необрати­мых ишемических изменений в кишке, то после восстановления кровообра­щения такая кишка быстро розовеет и нет необходимости в выполнении повторных операций.

Хроническая недостаточность мезентериального кровообращения ассоциирующаяся с интермитирующими симптомами ишемии кишечника в большинстве случаев может быть успешно скорректированана у большинства пациентов. Применяются шунтирующие операции (аорто- или подвздошномезентериальное шунтирование), реимплантация верхней брыжеечной артерии после резекции пораженного участка, прямая или непрямая тромбэктомия. Если аорта значительно изменена выполняется ее протезирование с реимплантацией или шунтированием верхней брыжеечной артерии.

Ангиодилатация является альтернативой хирургическому лечению. При этом, у подобранных пациентов гораздо ниже риск развития осложнений, однако высока вероятность рецидива.

Чревный ствол: анатомия, причины стеноза

Чревный ствол (лат. truncus coeliacus) является важнейшей артерией, которая питает все органы брюшной полости, точнее ее верхнего этажа. Он отходит от аорты на уровне двенадцатого грудного позвонка в районе аортального отверстия диафрагмы. Это достаточно короткая, около 2 см, но при этом довольно толстая артерия. После своего отхождения ствол делится на три ветви на верхнем крае поджелудочной железы.

Первая ветвь – левая желудочная артерия (лат. a. gastrica sinistra). Данный сосуд направляется к желудку, его малой кривизне, питая ее, а также отдает веточки к брюшной части пищевода.

Далее чревный ствол становится источником еще одной – общей печеночной артерии (лат. a. hepatica communis). Она идет к двенадцатиперстной кишке, где после отдачи желудочно-двенадцатиперстной артерии (лат. a. gastroduodenalis) продолжает свой ход в виде собственной печеночной (лат. a. hepatica propria) и достигает ворот печени. Данная артерия лежит в печеночно-двенадцатиперстной связке, где ее соседями являются воротная вена и, конечно, общий желчный проток. В воротах печени сосуд разделяется на две ветви, соответственно долям печени: правую и левую. От правой ветви берет начало пузырная артерия (лат. a. cystica), которая идет к желчному пузырю. Кроме того, от общей или собственной артерии печени начинается правая желудочная (лат. a. gastrica dextra), которая держит путь к желудку, точнее его малой кривизне, соединяясь там с одноименным сосудом левой стороны. Упомянутая ранее желудочно-двенадцатиперстная артерия дает начало двум ветвям: верхней поджелудочно-двенадцатиперстной (лат. a. pancreatoduodenalis superior) и правой желудочно-сальниковой артерии (лат. a. gastroepiploica dextra). Первая из них направляется к желудку, его большой кривизне, и дает ветви ей и сальнику. Вторая чаще представляет собой группу стволиков, которые разветвляются в поджелудочной железе и, кроме того, в двенадцатиперстной кишке.

И, наконец, третья ветвь – селезеночная артерия (лат. a. lienalis). Она идет к селезенке, отдавая по пути мелкие веточки к поджелудочной железе. Подойдя к воротам селезенки, она делится на 5-8 небольших артерий, которые разветвляются в органе. Перед разделением от нее отделяется левая желудочно-сальниковая артерия (лат. a. gastroepiploica sinistra), которая на большой кривизне анастомозирует с одноименным сосудом правой стороны. Кроме этого, к желудку от селезеночной артерии идут короткие желудочные артерии (лат. aa. gastricae breves).

Чревный ствол, благодаря многочисленным анастомозам своих ветвей, обеспечивает адекватное и полноценное кровоснабжение органов верхнего этажа. К сожалению, этот важный сосуд не застрахован от проблем. Одной из них является стеноз. Чревный ствол, несмотря на свою толщину, под воздействием некоторых факторов может суживать просвет, что является причиной проблем со здоровьем. Сужение может произойти в результате откладывания на внутренней стенке ствола атеросклеротических бляшек. Данная патология проявляется неясными болями в животе, вздутием и другими характерными явлениями. Диагностируется с помощью ангиографии. Не только это может вызвать стеноз чревного ствола. Существует заболевание, получившее название синдром Данбара. Из-за врожденной аномалии одной из связок диафрагмы происходит сдавление этой важной ветви аорты. При ангиографии отмечается стеноз в месте сдавления и расширение сразу после него. Чревный ствол, став жертвой данной аномалии, дает следующую клиническую картину. Больные отмечают ноющие боли в животе, тошноту, метеоризм и рвоту, иногда возникают поносы. Кроме того, возможна симптоматика, присущая острому панкреатиту: резкая боль, рвота, повышение температуры.

Стеноз данной артерии очень опасен, потому что она питает важные органы: печень, селезенку, желудок и др. Недостаток их кровоснабжения может стать причиной серьезных и необратимых последствий, даже летального исхода. Поэтому каждый человек должен со всем вниманием отнестись к необъяснимым болям в животе.

Острые нарушения кровообращения в бассейне чревного ствола

Острые нарушения кровообращения в бассейне чревного ствола могут быть обусловлены тромбозами и эмболиями самого чревного ствола и его ветвей, травмой сосудов, сдавлением или стенозированием сосуда при аневризмах брюшной аорты. Повреждения чревного ствола или одной из трех его ветвей наблюдаются при тяжелой травме живота, почти всегда сочетаются с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости, приводят к массивным внутренним кровотечениям, ведущим к смерти.

В последнее время все большее внимание привлекают к себе нарушения висцерального кровообращения в этом бассейне на уровне микрососудов при стрессе, гиповолемии, шоке, тяжелых ожогах, интоксикациях и т. д. Если они происходят в сосудистом бассейне чревного ствола, то это может стать причиной развития острых гастродуоденальных язв, эрозивных гастродуоденитов. В свою очередь, сосудистые поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться желудочно-кишечными кровотечениями, перфорациями стенки органов. Нарушения микроциркуляции в зоне поджелудочной железы могут привести к развитию острого геморрагического панкреатита.

Наиболее частой локализацией тромбоэмболии в бассейне чревного ствола является селезеночная артерия или ее конечные ветви. По данным А. И. Грицюк (1973), среди всех тромбоэмболии при пороках сердца они встречаются у 11 % больных, при ревматическом эндокардите — у 26 %, при затяжном септическом эндокардите — у 62%, при атеросклерозе — у 7%. Причинами тромбозов селезеночной артерии могут быть аневризмы аорты, брюшной тиф, малярия, калаазар, полицитемия, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз. В патогенезе тромбообразования играют роль местные изменения сосудов воспалительного или дистрофического характера, замедление кровотока при спленомегалиях или сердечно-сосудистой недостаточности, гиперкоагуляции крови и угнетение фибринолиза. В результате острых окклюзии селезеночной артерии и ее ветвей развиваются инфаркты селезенки.

Мелкие инфаркты селезенки протекают бессимптомно, более крупные — сопровождаются болями в левом подреберье, усиливающимися при дыхании, кашле, движениях. Нередко появляются признаки метеоризма, иногда локализованные в левом подреберье симптомы раздражения брюшины. Селезенка незначительно увеличивается, что можно выявить лишь при перкуссии. Возможно умеренное повышение температуры тела. При аускультации иногда можно выявить шум трения селезенки о париетальную брюшину. При очень обширных инфарктах могут наблюдаться нарушения центральной гемодинамики вплоть до коллапса.

При дифференциальной диагностике инфаркт селезенки следует отличать от левосторонней почечной колики, при которой боли иррадиируют в паховую область, бедро, сопровождаются дизурией и гематурией. От левосторонней нижнедолевой пневмонии инфаркт селезенки позволяет отличить наличие ослабленного дыхания или хрипов при аускультации легких.

Больные с диагнозом инфаркта селезенки должны быть госпитализированы, ибо только в стационаре возможно патогенетическое лечение. Необходимость госпитализации связана с возможностью гематогенного инфицирования инфаркта и развития абсцесса селезенки, а также сепсиса. Госпитализация осуществляется при обычном течении инфаркта селезенки в терапевтическое отделение, при явлениях коллапса — в реанимационное отделение, при признаках септических осложнений — в хирургическое отделение. Транспортировать больных необходимо в положении лежа на носилках.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к введению ненаркотических анальгетиков, а при коллапсе — обычных кардиотонических средств.

Лечение в условиях стационара, в основном, симптоматическое. В тяжелых случаях применяется терапия антикоагулянтами и тромболитическими препаратами. Необходима также терапия основного заболевания, явившегося причиной окклюзии селезеночной артерии.

Под ред. В. Михайловича

«Острые нарушения кровообращения в бассейне чревного ствола» и другие статьи из раздела Неотложные состояния

Источники: http://studopedia.ru/8_200908_ostriy-tromboz-mezenterialnih-arteriy.html, http://fb.ru/article/23200/chrevnyiy-stvol-anatomiya-prichinyi-stenoza, http://lor.inventech.ru/first/first-0200.shtml