Диф диагностика тромбофлебит нижних конечностей
Тромбофлебит нижних конечностей
Тромбофлебитом называется патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих её тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов. Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами – коммуникантными (перфорирующими) венами. Все они имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам от периферии к центру, а по перфорантным венам – из поверхностных в глубокие.
Этиология и патогенез
Тромбофлебит – полиэтиологическое заболевание. В возникновении его имеют значение нарушения целости венозной стенки и инфекционные факторы. На стенку вены инфекция может переходить непосредственно из окружающих воспалённых тканей или распространяться лимфогенно или гематогенно. Развитию заболевания способствует наличие кариозных зубов, тонзиллит, грипп, скарлатина, туберкулёз, рожа, пневмония, септикопиемия. Важную роль в возникновении тромбофлебита играет замедление тока крови (при варикозном расширении вен, беременности, слабости сердечной деятельности, продолжительном пребывании ослабленных больных в постели), изменение физико-химического состава крови и повышении её коагулирующих свойств (при сгущении крови, введении в кровь гемостатических, склерозирующих и других медикаментов). Предрасполагающими факторами возникновения тромбофлебита являются понижение реактивности организма, нарушения деятельности нервно-эндокринной системы.
Образовавшийся в вене тромб обычно рассасывается с восстановлением проходимости сосуда или обызвествляется с образованием венозных камней (флеболитов). Возможно гнойное расплавление тромба или отрыв и перенос его в другие органы (тромбоэмболия) с возникновением инфарктов.
Тромбофлебиты подразделяются на инфекционные и асептические.
К первым относятся:
- послеродовые;
- послеабортные;
- после сыпного тифа;
- при флегмонах, абсцессах или после них;
- при роже и после неё;
- послеоперационные тромбофлебиты и эмболии;
- после гриппа;
- при фурункулёзе и после него;
- при туберкулёзных заболеваниях;
- при септикопиемии или в результате её.
К асептическим тромбофлебитам относятся:
- тромбофлебиты при варикозном расширении вен;
- мигрирующий тромбофлебит формы Бюргера;
- тромбофлебит при сдавлении вен, например, опухолью;
- тромбофлебиты после закрытой травмы, при ранениях, кровоизлияниях с повреждением вен;
- тромбофлебиты при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Различают также острый (гнойный и негнойный), подострый и хронический тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, целесообразно выделять также обострение хронического тромбофлебита.
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно и сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой. Больные жалуются на боли по ходу вен, усиливающиеся при движениях конечности, недомогание. Конечность несколько отёчна по сравнению со здоровой. По ходу часто варикозно расширенных подкожных вен пальпируются плотные, болезненные, шнуровые инфильтраты. Кожа над ними гиперемирована, с цианотичным оттенком, блестящая, умеренно отёчная, тёплая и болезненная при пальпации. Выздоровление наступает в сроки от 2-4 недель до нескольких месяцев. Часто процесс переходит в подострую или хроническую стадию. Если у больного с поверхностным тромбофлебитом имеется значительный отёк конечности, то следует заподозрить переход воспалительного процесса на глубокие вены.
Острый тромбофлебит глубоких вен может возникать без предшествующего поверхностного тромбофлебита. У больных внезапно появляется озноб, температура тела повышается до 39-39,5°С, появляются боли в нижних конечностях, усиливающиеся при кашле (симптом кашля), тахикардия, неадекватная степени повышения температуры (признак Малера). Конечность резко отёчная, бледная, с синюшно-мраморным оттенком, холодная, напряжённая. При пальпации во внутренней поверхности пяточно-лодыжковой области отмечается болезненность (кулисная боль). Боли возникают при сдавлении икроножных мышц рукой и при тыльном сгибании стопы. Пульс на стороне поражения ослаблен или отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны. Заболевание в среднем продолжается 2-3 месяца, иногда излечивается, но чаще переходит в подострую или хроническую стадию.
Если своевременно не предпринять лечебные мероприятия, то острый тромбофлебит глубоких и поверхностных вен у тяжелобольных может перейти в гнойный. Он нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса окружающих тканей. При этом происходит гнойное расплавление тромбов и по ходу поражённых вен возникают множественные абсцессы, флегмоны с характерной для них клинической картиной. Гнойное содержимое, попадая в кровянистое русло, приводит к септикопиемии.
При понижении сопротивляемости организма не леченный или недостаточно вылеченный острый тромбофлебит нижних конечностей в конечном итоге приводит к возникновению осложнений, которые по локализации процесса можно условно подразделить на семь групп:
- со стороны кожи (дерматиты, экземы, трофические язвы);
- со стороны подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей (абсцессы, флегмоны);
- со стороны кровеносных сосудов (викарные поверхностные флебэктизии при поражении глубоких вен, генерализация тромбофлебита, кровотечение при аррозии (изъязвлении сосуда), тромбоэмболии сосудов внутренних органов и инфаркты их, флебосклероз);
- со стороны лимфатической системы (лимфангиты, лимфадениты, слоновость);
- со стороны периферической системы (ишемические невриты);
- общие гнойные осложнения (септикопиемия, сепсис).
Тромбофлебит с самого начала может иметь подострое течение. Если острый процесс не излечивается, то он переходит в острую стадию. Клинически подострый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей проявляется незначительными отёками и ноющими болями, которые усиливаются при физическом напряжении. Температура тела нормальная. Уплотнения и инфильтраты по ходу вен отмечаются на небольшом протяжении в виде отдельных фрагментов, они малоболезненны. Кожа над ними синевато-коричневая. Больные ходят и могут выполнять работу, не связанную с физической нагрузкой. Процесс длится в среднем 1?-4 месяца.
Хронический тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при их варикозном расширении. Больные ощущают утомляемость ног при ходьбе. Вдоль поражённых вен определяется чувствительный при пальпации и резких движениях ноги плотный тяж, местами в виде чёткообразных узлов. При длительной ходьбе и стоянии появляется пастозность конечности и отёк, который за ночь исчезает, а днём появляется вновь. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства в области голеней, индурация кожи, варикозные язвы.
Больные хроническим тромбофлебитом глубоких вен постоянно испытывают тяжесть и ноющие боли в ноге. Отмечаются отёки.
Обострения хронического тромбофлебита часто наступают под влиянием травмы, инфекции и других неблагоприятных воздействий. Они сопровождаются местным проявлением всех признаков воспаления вены и нарушением общего состояния организма.
После недостаточно лечённых острых и хронических тромбофлебитов глубоких вен вследствие разрушения клапанного аппарата и нарушения оттока крови развивается посттромбофлебитический синдром с присущей ему хронической венозной недостаточностью, в течении которой различают три стадии.
При компенсированной стадии наряду с варикозным расширением вен отёк отсутствует, отмечаются незначительные боли, тяжесть и утомляемость больной конечности.
Субкомпенсированная стадия характеризуется отёком поражённой конечности, который исчезает после длительного постельного режима, более выраженными болями, чувством тяжести и распирания конечности.
В декомпенсированной стадии различают отёчную, отёчно-индуративную и язвенную формы заболевания. Отёчная форма характеризуется выраженными отёками, которые не исчезают по утрам. При отёчно-индуративной форме на фоне стойких отёков определяются уплотнение подкожной клетчатки, пигментация, сухость, истончение и шелушения различных участков кожи. Язвенная форма характеризуется более выраженными трофическими нарушениями и длительно незаживающими трофическими язвами голеней.
Диагностическую ценность при заболеваниях венозной системы представляют пробы, выявляющие варикозное расширение вен. Их нельзя применять у больных острым тромбофлебитом и при наличии выраженных трофических изменений кожи.
Дифференциальная диагностика
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
При облитерирующим тромбангиите (болезни Винивартера-Бюргера) патологический процесс поражает вены по типу мигрирующего тромбофлебита, а также артерии. По ходу подкожных вен появляются единичные или множественные болезненные узелковые уплотнения. Кожа над ними гиперемирована, припухлая. Появившиеся узелки не мигрируют, но вскоре они возникают на новых участках конечностей, на коже груди. Заболевание протекает с периодическими ремиссиями и рецидивами до нескольких раз в год, с образованием новых очагов тромбофлебитов. Постепенно поражаются артерии. Они спазмируются, воспаляются с образованием тромбов и облитерируются. Пульс на артериях стопы ослаблен или отсутствует.
В отличие от тромбофлебита при лимфангите на коже по ходу воспалённых лимфатических сосудов отмечается нежно-розовая, болезненная узкая полоса, которая тянется чаще от инфицированной раны или острого гнойного процесса в дистальном отделе конечности к увеличенным болезненным регионарным лимфатическим узлам. Больных беспокоят зуд, чувство жжения или напряжения по ходу поражённых лимфатических сосудов. Уплотнения, болезненность при пальпации поверхностных вен отсутствуют.
Узелковый периартериит – аллергическое заболевание с поражением мелких артерий и артериол. В коже и подкожной клетчатке определяются болезненные узелки вдоль мелких артериальных сосудов величиной от просяного зерна до горошины. Они держатся недолго. Появление узелков происходит в период обострения, который чередуется со светлыми промежутками на протяжении многих лет. Решающим в диагностике является биопсия узелка.
Глубокий тромбофлебит нижних конечностей следует дифференцировать с тромбоэмболией или тромбозом артериальных стволов, с облитерирующим артериозом, болезнью Рейно.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Некоторое сходство имеют начальные стадии глубокого тромбофлебита и облитерирующего артериоза нижних конечностей. Оба заболевания характеризуются болями в икроножных мышцах, быстрой утомляемостью конечностей и ослаблением пульсации периферических сосудов. При облитерирующем артериозе перечисленные симптомы развиваются постепенно, а при тромбофлебите – внезапно. При артериозе наблюдается повышенная чувствительность конечности к холоду, перемежающаяся хромота при ходьбе. Диагностике помогает осциллография, артериография.
Болезнь Рейно редко поражает нижние конечности. В отличие от тромбофлебита у больных возникают приступы болей и спазма сосудов симметрично поражённых конечностей, связанные с волнением, охлаждением стоп, характерна перемежающаяся хромота. В связи с ишемией дистальные фаланги одного или нескольких пальцев стопы бледные, холодные (симптом «мёртвого пальца»). Одновременно возникают чувство онемения, покалывания и болезненность поражённых пальцев. В дальнейшем бледность сменяется цианозом, покраснением пальцев, возможны их омертвение, мумифицирование и самостоятельное отторжение. Вне приступов болей нет. Пульсация периферических сосудов ослаблена, но не исчезает.
Посттромбофлебитический синдром или хроническую венозную недостаточность нужно дифференцировать со слоновостью. Она развивается постепенно, годами, в анамнезе отсутствуют тромбофлебиты. При слоновости отёки твёрдые, плотной консистенции, распространяются на всю конечность, не уменьшаются после длительного возвышенного положения ноги. Кожа утолщена, окраска её не меняется, подкожная клетчатка плотная. Боли, пигментации, экземы и подкожные флебэктазии отсутствуют.
Лечение больных острым поверхностным и глубоким тромбофлебитом нижних конечностей индивидуальное и проводится в стационаре. Больным производят паранефральные новокаиновые блокады по Вишневскому, назначают постельный режим, возвышенное положение конечности с одновременными дозированными движениями в ней, общую лечебную гимнастику, молочно-растительную диету и обильное питьё.
На всю конечность кладётся повязка с мазью Вишневского или с гепариновой мазью. Хорошее противовоспалительное, антисептическое, обезболивающее и и спазмолитическое действие оказывает гепарин-пенициллиновая мазь (гепарина 50000 ЕД, новокаина 0,5 мл, анестезина 1 мл, бензилпенициллина натрия 1000000 ЕД, ланолина до 30 г), которая наносится на кожные покровы соответственно участку поражения 1-2 раза в сутки).
Если тромбофлебит связан с инфекцией, с противовоспалительной целью назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламиды.
Для профилактики тромбообразования с самого начала заболевания применяют гепарин или синантрин в сочетании с фибринолизином. Назначают один из антикоагулянтов непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировка антикоагулянтов подбирается в стационаре индивидуально и зависит от исходного состояния свёртывания крови и чувствительности больного к препарату. Не реже чем каждые два дня изучают показатели коагулограммы, исследуют мочу на микрогематурию. Протромбиновый индекс удерживают на уровне 40-50%. Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, геморрагических диатезах, заболеваниях печени и почек, туберкулёзе лёгких, беременности, менструации. В этих случаях показано лечение пиявками (гирудотерапия) – по 5-8 пиявок ежедневно или через день по ходу воспалённых вен. Во избежание образования язв не следует ставить пиявки на участки трофических изменений кожи голени.
Антикоагулянтную терапию комбинируют с применением протеолитических ферментов (трипсин или химотрипсин по 5 мг 2 раза в день внутримышечно), которые оказывают тромболитическое и противовоспалительное действие. Рекомендуются тромболитин (комплекс гепарина с трипсином), урокиназа, гиалуронидаза, стрептаза, которые повышают лизирующие свойства крови.
Для устранения сосудистого спазма назначают спазмолитики (папаверин, платифиллин, галидор и др.), 0,25% раствор новокаина по 30-40 мл внутривенно ежедневно. Благоприятное влияние на течение тромбофлебита оказывают глюкокортикоиды, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), витамины группы B, никотиновая кислота, рутин.
Запрещается массаж поражённой конечности, так как он может привести к отрыву тромба и эмболии легочной артерии. Не следует производить инъекции и внутривенные вливания в больную конечность.
Если вокруг воспаленной вены образуются гнойники, их вскрывают, дренируют и лечат, как гнойную рану. При восходящем гнойном тромбофлебите производят перевязку вены выше поражённого участка. После затихания острых воспалительных явлений больные могут лечиться амбулаторно. За ними устанавливается диспансерное наблюдение.
При подостром и хроническом тромбофлебите применяют согревающие компрессы с мазью Вишневского, повязки с гепариновой, гепарин-пенициллиновой мазью, спазмолитики, антикоагулянты непрямого действия, гирудотерапию. Слабыми антикоагулянтным, противовоспалительным и анальгезирующим свойствами обладают салицилаты (салициловокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 4-6 раз в сутки, бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки, реопирин по 1 драже 3 раза в сутки). Применяются также 4% раствор лимоннокислого натрия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), эскузан (по 15 капель 3 раза в день до еды на сахаре), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день).
Назначают физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюкс, дарсонвализация, электрофорез с новокаином, гепарином, ванны, парафино-озокеритовые аппликации). Больным рекомендуют бинтование ноги эластическим бинтом, ношение эластического чулка, накладывают сапожок из цинк-желатиновой пасты) Унна (по 20 г окиси цинка и желатины, по 80 г глицерина и дистиллированной воды). Для разгрузки нижних конечностей им периодически придают возвышенное положение.
При поражении только поверхностных вен в стадии затихания производят венэктомию на всём протяжении.
По окончании обострений, острых и подострых явлений (через 3-4 месяца при поверхностных и через 6 месяцев при глубоких тромбофлебитах) рекомендуют санаторно-курортное лечение).
Профилактика тромбофлебитов
Профилактика должна быть направлена на своевременное лечение заболеваний, которые способствуют их развитию (варикозное расширение вен, острые гнойные процессы и др.), устранение источников инфекции в предоперационном и предродовом периодах (кариозные зубы, тонзиллит и др.). Большое значение в предупреждении тромбофлебита имеет проведение внутривенных вливаний в разные вены, бережное отношение к тканям во время оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде рекомендуются раннее вставание, лечебная физкультура, проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, применение антикоагулянтов при повышенном содержании протромбина крови у тяжелобольных и лиц пожилого возраста.
Современная диагностика тромбофлебита: методы и советы
Тромбофлебит возникает, когда воспалительные изменения в стенке вены приводят к образованию сгустка крови, чаще всего это происходит в нижних конечностях. Если поражаются сосуды, расположенные сразу под кожей, то такая ситуация называется поверхностный тромбофлебит. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — воспалительный процесс в сосудах, расположенных в толще мышц ног. Перед врачами, порой, стоит серьезная задача — дифференциальная диагностика тромбофлебита — определить воспаленные поверхностные или глубокие вены. Это очень важно, так как две патологии, имеющие довольно схожие симптомы, лечатся по-разному.
Читайте в этой статье
Поверхностный тромбофлебит или тромбоз глубоких вен
Присутствие дискомфорта и внешний вид ноги, пораженной тромбофлебитом, как правило, достаточно для врача, чтобы диагностировать это состояние. Но, в зависимости от кровеносных сосудов, вовлеченных в процесс (поверхностные или глубокие), симптомы могут быть очевидными или не очень. Пациенты с поверхностным тромбофлебитом часто описывают начало проблемы, как появление местной болезненности, после чего обнаруживаются покраснения по ходу вены. А также больные могут жаловаться, что уже имеющийся варикозный узел стал жестким и резко болезненным. Классические признаки тромбоза глубоких вен — отек ноги, болезненность и тепло, а также симптом Хоманса (появление боли при пассивном тыльном сгибании стопы).
Методы определения патологии
Диагностика тромбофлебита нижних конечностей начинается с опроса пациента и осмотра «вовлеченной» ноги. В таблице приведены клинические признаки поверхностного тромбофлебита и тромбоза глубоких вен, позволяющие доктору различить между собой эти два состояния, что помогает правильно выбрать дальнейшее обследование.
Для того чтобы определить, какие вены нижних конечностей затронуты воспалительным процессом (поверхностные или глубокие), врач может назначить и другие методы диагностики тромбофлебита.
Дуплексное ультразвуковое исследование
Допплерография позволяет оценить циркуляцию крови в венах ног. Принцип методики базируются на эффекте Допплера. Специальное устройство (преобразователь) направляет звуковые волны высокой частоты (ультразвук) по направлению поверхностных и глубоких вен. Звуковые волны отражаются обратно на частотах, которые соответствуют скорости кровотока, после чего выводятся в виде графических записей на экран. Дуплексное сканирование сочетает ультразвуковую допплерографию в реальном времени с ультразвуковой визуализацией вен. Изображение отображается на мониторе, а также его можно сохранить для последующего анализа.
Перед процедурой важно сообщить врачу обо всех препаратах, которые пациент принимал накануне. Особенно это касается лекарственных средств, действующих на кровяное давление и разжижающих кровь.
Венография
Долгое время этот метод исследования был «золотым стандартом» в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тем не менее, текущее использование венографии значительно сократилось. Риск появления боли во время выполнения процедуры, повышенная чувствительность или токсическая реакция на контрастное вещество — причины, по которым флебография на сегодняшний день практически вытеснена неинвазивными методами диагностики тромбофлебита.
КТ венография
Основная польза применения компьютерно-томографической флебографии — диагностика илеофеморального тромбоза (участка, где бедренная вена переходит в подвздошную), так как использование сонографии в этом месте ограничено. Подвздошные вены плохо визуализируются с помощью ультразвукового исследования.
Перед обычной контрастной и компьютерно-томографической венографией пациента проконсультируют по следующим вопросам:
- какие ему необходимо принимать лекарства;
- что есть и пить за несколько часов до процедуры.
При любом рентгенологическое исследование, женщина прежде всего должна сообщить врачу или лаборанту беременна она или нет. Это позволит избежать пагубного воздействия радиации на плод. В случае, если она ожидает ребенка, возможно назначение другого теста. А если рентген необходим, врач примет меры предосторожности, позволяющие минимизировать обучение эмбриона.
Магнитно-резонансная флебография (МРФ)
Данное исследования применяется при подозрении на тромбоз подвздошной или дистального участка нижней полой вены, когда КТ флебография противопоказана. Методика считается наиболее чувствительной при оценке сосудов голени в сравнении с другими неинвазивными исследованиями. Тем не менее, стоимость, отсутствие во многих медучреждениях, а также «технические проблемы» ограничивают ее применение.
D-димер анализ при тромбофлебите
Почти у всех пациентов с острым тромбозом в крови выявляется повышенный уровень продуктов распада фибрина, так называемый D-димер, признаки присутствия сгустков. Тем не менее он может быть повышен и при других патологических состояниях.
Тесты на тромбофилию
Иногда врачи назначают при тромбофлебите анализ крови на гиперкоагуляцию, чтобы выявить так называемую тромбофилию — унаследованное или приобретенное состояние организма, при котором наблюдается предрасположенность к образованию тромбов. Например, тестируются такие подтипы тромбофилии:
- С-протеиновая недостаточность,
- дефицит S-белка,
- антитромбина III,
- антифосфолипидные антитела,
- присутствие гена 2010-мутации протромбина.
Подготовка к лабораторным анализам при тромбофлебите имеет свои нюансы:
- сдавать кровь необходимо натощак (последний прием пищи за 9 часов до анализа), в этом промежутке пить только воду;
- если пациент принимает лекарства (особенно это касается разжижающих кровь препаратов), необходимо сообщить об этом врачу или лаборанту;
- за сутки до забора крови следует уменьшить потребление жиров, не пить спиртные напитки, ограничить физическую активность.
Лечение во многом зависит от степени тяжести воспалительных изменений в венах и их локализации, о чем расскажет анализ при тромбофлебите и компьютерная диагностика. Если возник поверхностный вариант, как правило, его продолжительность не превышает 1 — 2 недель. Терапия направлена на уменьшение отека и боли, для этого можно приобрести безрецептурный аспирин или ибупрофен, а местно прикладывать тепло в течение 15 — 30 минут 2 — 3 раза в день. Довольно часто хороший эффект оказывает ношение компрессионного трикотажа, что уменьшает отек, а также приподнимание ноги (предотвращает приток «лишней» жидкости).
В более тяжелых случаях требуется госпитализация. В больнице назначают внутривенно лекарственные средства, которые предотвращают дальнейшее увеличение тромбов, например, такие как “Гепарин”, препараты из группы низкомолекулярного (фракционированного) гепарина или “Фондапаринукс” (Arixtra). После чего больной на протяжении нескольких месяцев, а иногда и дольше, получает варфарин (Coumadin) с целью предотвращения повторного образования сгустка крови. Чтобы контролировать эффект лечения и предупредить нежелательные реакции, пациенту рекомендуется регулярно сдавать анализы крови.
Появились новые препараты, разжижающие кровь, которые не нуждаются в таком частом мониторинге, как варфарин, но их на сегодняшний день не рекомендуют в качестве терапии первой линии тромбофлебита. К тому же они достаточно дорогие и могут вызвать серьезные кровотечения. К ним относятся: апиксабан (Eliquis), дабигатрана (Pradaxa), ривароксабана (Xarelto).
Иногда при тяжелом тромбофлебите назначаются антибиотики. А также в некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Удаляют воспаленную вену с тромбом или обходят поврежденный участок сосуда, накладывая шунт. Чтобы предупредить перемещение сгустков крови из нижних конечностей в легкие, пациенту могут предложить установить так называемый фильтр нижней полой вены.
Две наиболее часто встречаемые патологии периферических вен, поверхностный тромбофлебит и ТГВ, имеют сходные клинические проявления. Порой не всегда врачу удается на основании внешнего осмотра установить точный диагноз. На помощь приходят лабораторные тесты и методы медицинской визуализации. В настоящее время неинвазивные исследования (допплеровская ультрасонография и анализ на D-димер) по существу вытеснили венографию из списка необходимых диагностических процедур. Тем не менее, некоторые клинические ситуации требуют применения как компьютерно-томографической, магнитно-резонансной, так и обычной контрастной венографий.
Дифференциальная диагностика тромбофлебита и рожи нижней конечности
Дифф диагностика.doc
Самостоятельная работа по дисциплине: «С/д в педиатрии»
на тему: «Дифференциальная диагностика тромбофлебита и рожи нижней конечности»
Красная кожа, красное пятно на ноге иле на лице
Рожа или Рожистое воспаление – это инфекция мягких тканей, вызванная
стрептококками(Streptococcus pyogenes ).Рожа также известна под названием
огни святого Антония, болезнь начинается с сыпи на коже. Рожистое
воспаление относится к числу инфекционных заболеваний стрептококкового
происхождения, поэтому иммунная система ее практически не распознает.
Обычно заражение происходит через повреждения на коже (царапины,
ссадины), редко – через слизистые.
Начало болезни острое, с постепенно нарастающими симптомами
интоксикации: головная боль, слабость, тошнота, рвота. На месте заражения
начинается развитие воспалительного процесса – появляется покраснение
кожи, отек, точечные кровоизлияния. Наиболее частая локализация на голенях
и лице. Инфекция рожа проникает через поврежденную кожу стоп, язвы,
трофические расстройства при венозной недостаточности и поверхностные
Очаг поражения болезнью рожей представляет собой напряженную бляшку с
четкими краями, которая увеличивается на 2—10 см в день.
Возбудитель — рожистый стрептококк(Стрептококки «(стрептококк)» являются
бактерии, которые обычно встречаются вреда жизни в человеческом
дыхательных путей, кишечника и мочеполовой систем. Некоторые виды
способны вызывать заболевания у людей, в том числе кожных заболеваний.),
устойчив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую
температуру, погибает при нагревании до 56ЬС в течение 30 мин. Источником
заболевания является больной и носитель. Контагиозность (заразность)
незначительная. Заболевание регистрируется в виде отдельных случаев.
Рожа диагностируется главным образом появлением сыпи. Анализы крови и
биопсии кожи, как правило, не помогают поставить диагноз. В прошлом,
солевой раствор вводили в край воспаления, атмосферный обратно, и делали
бак посев. Этот метод диагностики больше не используется, потому что
бактерии не обнаруживают в большинстве случаев. Если есть такие симптомы,
как лихорадка, усталость, то берут кровь на анализ и делают бак посев, чтобы
Местные симптомы рожи являются: жгучая боль и ощущение жара в
пораженной области, появление ярко-красной с острыми зубчатыми границы,
которая выглядит как — «Карта». Воспаление кожи в области опухания,
температура повышается, боль локализуется по периферии поражения,
покрасневший участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи, быстро
увеличивается. Описанные симптомы характерны для эритематозной формы
рожи. При буллезной форме в результате отрыва эпидермиса экссудатом
образуются пузыри разных размеров. Содержимое пузырей, богатое
стрептококками, очень опасно, потому что инфекция передаётся при контакте.
Экссудата также гнойная и кровавая.
Заражение происходит в основном при нарушении целости кожи
загрязненными предметами, инструментами или руками.
По характеру поражения различают:
— эритематозную форму в виде покраснения и отечности кожи;
— геморрагическую форму с явлениями проницаемости кровеносных сосудов и
— буллезную форму с пузырями на воспаленной коже, наполненными серозным
По степени интоксикации выделяют — легкую, среднетяжелую, тяжелую. По
кратности — первичную, рецидивирующую, повторную.
По распространенности местных проявлений — локализованную (нос, лицо,
голова, спина и т. д.), блуждающую (переходящую с одного места на другое) и
Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни
острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей
интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна
тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40ЬС).
Длительность заболевания: местные проявления эритематозной рожи проходят
к 5-8 дню болезни, при других формах могут держаться более 10-14 дней.
Остаточные проявления рожи — пигментация, шелушение, пастозность кожи,
наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. Возможно
развитие лимфостаза, приводящее к слоновости конечностей.
Острый тромбофлебит представляет собой локальное или распространенное
воспаление стенки подкожной вены (флебит) с образованием в ее просвете
тромба. При этом перманентная дискуссия о первичности или вторичности
воспалительной реакции по отношению к тромбообразованию носит
схоластический характер и никоим образом не влияет на лечебную тактику.
Истинные причины развития тромбофлебита многообразны. Наиболее часто
встречаются ятрогенные тромбофлебиты, возникающие в результате
травматичной пункции или длительной катетеризации подкожных вен, а также
вследствие введения гипертонических растворов и некоторых антибиотиков. К
этой же группе относят тромбофлебиты наркоманов. Рецидивирующее
воспаление неизмененных подкожных вен может быть связано с
паранеопластическим процессом или тромбофилиями. Не следует полностью
сбрасывать со счетов инфекционно-аллергический тромбофлебит,
возникающий из-за повреждения эндотелия подкожных вен циркулирующими
иммунными комплексами. С хирургической точки зрения наибольший интерес
представляет острое воспаление варикозных вен нижних конечностей —
варикотромбофлебит. В последнее время, благодаря внедрению в клиническую
практику таких методов лечения варикозной болезни как склеротерапия и
эндовазальная лазерная коагуляция, увеличилось количество пациентов с
искусственно индуцированным тромбофлебитом, направленным на устранение
Клинически распознать острый тромбофлебит в большинстве случаев
достаточно просто. Заболевание развивается внезапно. Обычно ему
предшествуют физические нагрузки, бытовые или производственные травмы
конечностей, переохлаждение или перегревание организма, вирусные
инфекции, внутривенные инъекции, операции на органах малого таза и др.
В клинической картине преобладают местные симптомы, общее состояние
пациента существенно не изменяется. В редких случаях отмечают
субфебрилитет. Характерна постоянная боль по ходу тромбированных вен. При
осмотре выявляется гиперемия в виде полосы по ходу пораженной вены.
Протяженность участка гиперемии может быть различной: от нескольких
сантиметров в начале заболевания до вовлечения в процесс вены на всем
протяжении. Например, при остром тромбофлебите большой подкожной вены
воспалительный процесс может захватывать весь сосуд от медиальной
лодыжки до паховой складки. Пальпаторно выявляются местное повышение
температуры и гиперестезия кожных покровов. При этом воспаленная вена
представляет собой шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Если в
тромботический процесс вовлекается конгломерат венозных узлов, то
воспалительный инфильтрат теряет линейный характер и приобретает
неправильную форму, иногда достигая значительных размеров.
Степень выраженности воспаления окружающих тромбированную вену мягких
тканей варьируется в широких пределах. Яркая гиперемия кожи уже через
несколько дней сменяется гиперпигментацией. Нередко можно видеть, как у
одного и того же больного «стихает» тромбофлебит голени, а на бедре
отмечаются яркая гиперемия и болезненность.
Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен иногда
отмечается небольшой воспалительный отек конечности, который носит сугубо
местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный и распространенный отек с
цианозом дистальных отделов конечности указывает на сопутствующее
тромботическое поражение глубоких вен.
С целью определения истинной протяженности поражения подкожных вен
нижних конечностей, а также возможности вовлечения в патологический
процесс глубоких вен необходимо выполнение ультразвукового
ангиосканирования, а в некоторых случаях и рентгеноконтрастной
Поскольку острый тромбофлебит или варикотромбофлебит могут сочетаться с
тромбозом глубоких вен, как на той же, так и на контралатеральной конечности
необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование обеих
Дифференциальный диагноз острого тромбофлебита необходимо проводить с
учетом ряда заболеваний, проявляющихся воспалением кожи и подкожной
клетчатки конечностей. При этом необходимо четко представлять, что
выраженная воспалительная реакция с высокой температурой, общей
интоксикацией и высоким лейкоцитозом для тромбофлебита нехарактерна.
Отличить рожистое воспаление помогает характерное начало,
сопровождающееся выраженными общими симптомами: внезапным
потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до
39—40 °С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, бредом и даже
помрачением сознания. Признаки гнойной интоксикации нередко предшествуют
локальным симптомам. Пятно гиперемии имеет неровные, зазубренные или в
виде языков пламени края, оно по своим очертаниям в целом напоминает
географическую карту. В области покрасневшего участка больной ощущает
чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие общие проявления и
местная реакция не характерны для варикотромбофлебита, даже если имеется
тромботическое поражение конгломерата вен. Плотные болезненные тяжи по
ходу вен при рожистом воспалении не определяются. Вместе с тем следует
иметь ввиду, что в ряде случаев типичное рожистое воспаление через несколько
дней при отстутвии лечения может осложниться тромбофлебитом.
Рожистое воспаление нередко принимают за острый тромбофлебит.
Наибольший процент ошибок приходится на эритематозную или
флегмонозную форму рожи, когда в течение нескольких часов появляется
припухлость кожи и ярко-красное, резко болезненное пятно, быстро
увеличивающееся в размерах. Пятно имеет неровные, резко ограниченные края,
зазубренные или в виде языков пламени, напоминающие географическую
карту. Покрасневший участок выступает над уровнем окружающей кожи, в его
области больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли.
При осмотре можно обнаружить входные ворота инфекции (царапины,
трещины, изъязвления, грибковое поражение стоп). Рожистое воспаление всегда
сопровождается регионарным лимфаденитом и нередко лимфангитом.
В таблице 1 представлены наиболее частые заболевания, с которыми
необходимо проводить дифференциальную диагностику острого
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого тромбофлебита
Наличие варикозных вен Характерно Не характерно
Наличие «входных ворот» инфекции: (трофические язвы, гнойные раны,
трещины, потертости, мозоли и др.)
Не характерно Характерно
Общее состояние Не страдает Синдром гнойно-резорбтивной лихорадки
Температура тела Нормотермия или субфебрилитет до 37,5 38-40C; озноб
Отек конечности Отсутствует Плотный, болезненный отек
Внешние проявления Полоса гиперемии Ярко-красная кожа с краями,
над тромбированной веной напоминающими языки пламени
В подавляющем большинстве случаев лечение острого тромбофлебита можно
проводить амбулаторно. Исключением служит острый восходящий
варикотромбофлебит, требующий экстренной госпитализации.
Основу лечения тромбофлебита составляют нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), которые в случае выраженных
воспалительной реакции и болевого синдрома назначают в виде
внутримышечных инъекций или в свечах. При локальном тромбофлебите —
например, вследствие внутривенных инъекций — применяют местное лечение с
использованием гелей, содержащих гепарин или НПВП. Кроме этого, при
постинъекционных тромбофлебитах можно применять полуспиртовые
согревающие компрессы, электрофорез с лидокаином и лидазой.
Источники: http://doctorvic.ru/bolezni-i-sostoyaniya/others/tromboflebit-nizhnikh-konechnostej, http://cardiobook.ru/diagnostika-tromboflebita/, http://freepapers.ru/46/differencialnaya-diagnostika-tromboflebita-i-rozhi/160405.989904.list1.html
Загрузка...
