Мезентериальный тромбоз лекция по хирургии

Тромбоз мезентериальных сосудов: симптомы, диагностика и лечение

Из этой статьи вы узнаете: причины и симптомы мезентериального тромбоза, чем он опасен. Методы профилактики и лечения.

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Тромбоз мезентериальных сосудов – это закупорка сосудов мезентерия (брыжейки) тромбом. Мезентерий – это совокупность брыжеечных тяжей, с помощью которых органы брюшной полости крепятся к брюшной стенке. Это очень опасное состояние.

Артерии и вены, проходящие через мезентерий, отвечают за кровообращение органов брюшной полости, в первую очередь – кишечника. И если тромб закупорит брыжеечную артерию или вену, это приведет к тяжелым нарушениям работы кишечника и при отсутствии лечения – к смерти.

Лечат мезентериальный тромбоз с помощью хирургического вмешательства. Лечение проводит врач-хирург.

Заболевание сопровождается очень высокой смертностью ввиду своей быстротечности и трудностей диагностики.

Мезентериальный тромбоз, как и любой другой, напрямую связан с сердечно-сосудистыми и кровяными заболеваниями. Тромбы образуются при сердечной недостаточности, воспалительных процессах в сосудах, после инфаркта миокарда, при аритмиях, кардиосклерозе, аневризмах сердечных перегородок и сосудов, воспалениях сердца.

Риск тромбоза повышается при:

• тромбофилии (наследственной предрасположенности к образованию тромбов);
• хирургических операциях и травмах;
• длительном приеме лекарств, которые повышают «вязкость» крови (противоопухолевых препаратов, оральных контрацептивов);
• продолжительной иммобилизации тела (у лежачих больных или инвалидов на коляске, при лежании в послеоперационный период);
• беременности и в послеродовой период;
• сахарном диабете;
• ожирении;
• курении.

Независимо от того, в каком месте образовался тромб, он может закупорить любую артерию или вену, в том числе и мезентериальную.

Риск того, что тромб закупорит именно брыжеечный сосуд, повышается при тяжелых инфекционных заболеваниях кишечника и его опухолях.

Сосуд в разрезе, в увеличенном масштабе. Процесс образования тромба при атеросклерозе

Симптомы и стадии

Заболевание протекает в три этапа:

1. Ишемия. Когда просвет сосуда из-за тромба сужен на 70% и более, развивается недостаток кровообращения в кишечнике.
2. Инфаркт кишечника – отмирание области кишечника, которая кровоснабжалась пораженным сосудом.
3. Перитонит – воспаление брюшины, нарастание интоксикации организма. Эта стадия может привести к летальному исходу.

Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов кишечника:

Тромбоз может протекать очень быстро, поэтому при появлении первых же симптомов вызовите скорую помощь, т. к. пациенту необходима экстренная операция. Симптомы, характерные для 1 стадии, могут свидетельствовать и об аппендиците, а также об острых гинекологических заболеваниях. При них также необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Диагностика

Очень важно отличить мезентериальный тромбоз от других заболеваний кишечника (аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки), а также от гинекологических заболеваний (например, внематочной беременности, разрыва кисты яичника).

При наличии симптомов, описанных в предыдущем разделе статьи, скорая помощь доставляет пациента в хирургическое отделение.

Диагностику проводит хирург. Она включает в себя сбор анамнеза и присутствующих на данный момент симптомов, ручной осмотр больного. Далее назначают анализ крови, коагулограмму (анализ свертываемости крови), анализ мочи, УЗИ брюшной полости, экстренную ангиографию сосудов брюшной полости.

Если диагноз так и не удалось установить, прибегают к лапароскопии – инвазивному методу диагностики. Органы брюшной полости осматривают при помощи эндоскопа, введенного через разрез кожи и передней брюшной стенки. Процедуру проводят под наркозом.

Ангиография сосудов брюшной полости. Стрелочкой указано место тромбоза нижней мезентериальной артерии

Лечение и прогноз

Мезентериальный тромбоз кишечника лечат с помощью экстренного хирургического вмешательства.

Проводится оно в несколько этапов:

1. Сначала удаляют тромб, спровоцировавший нарушение кровообращения.
2. Затем реконструируют пораженный сосуд.
3. Если операцию проводят не на 1, а на 2 стадии заболевания, и зона инфаркта кишечника обширная, то удаляют отмершую часть органа. На 3 стадии, если успел развиться сильный воспалительный процесс, проводят промывание брюшной полости.

Исход заболевания зависит от стадии, на которой его выявили и начали лечить, а также от правильности постановки диагноза.

На 2 и 3 стадии заболевания при инфаркте кишечника даже при успешном проведении операции умирает около 70% больных. Это может быть связано с интоксикацией организма от воспалительного процесса, тяжестью операции, а также с основным заболеванием, которое вызвало тромбоз. На 1 стадии заболевания, если удалить тромб еще до некроза участка кишечника, выживаемость намного выше.

Поэтому не тяните с обращением к врачу при возникновении болей в животе.

Операция по удалению некротезинованной части кишечника. Анастамоз – специальное соединение «участков цепи»

Профилактика

Лучше предотвратить тромбоз мезентериальных сосудов, чем потом лечить его. С помощью профилактических мер вы в буквальном смысле спасете себе жизнь.

Если вы страдаете сердечно-сосудистыми заболеваниями, либо ваши прямые родственники были склонны к образованию тромбов – уделите особое внимание профилактике тромбоза.

• В первую очередь исключите все остальные факторы риска (лишний вес, курение, малоподвижный образ жизни, прием оральных контрацептивов). Вовремя лечите заболевания сердца и сосудов. При сахарном диабете соблюдайте все рекомендации врача касательно лечения.
• Если вы находитесь в группе риска образования тромбов (страдаете сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, ведете малоподвижный образ жизни по состоянию здоровья, имеете лишний вес, связанный с нарушениями метаболизма, от которого на данный момент не можете избавиться), то раз в полгода сдавайте кровь на коагулограмму. Это необходимо для выявления нарушений свертываемости крови. Если повышен риск тромбообразования, вам назначат средства, разжижающие кровь и предотвращающие формирование тромбов.
• Вовремя лечите заболевания кишечника. Если у вас обнаружили опухоль, не затягивайте с ее удалением. В случае прохождения курса противоопухолевых медикаментов периодически сдавайте анализ крови на свертываемость и принимайте назначенные врачом антиагреганты или антикоагулянты.
• Если вы перенесли хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, соблюдайте все рекомендации врача в послеоперационный период. После анализа крови, если есть показания, лечащий хирург может назначить вам медикаменты для профилактики тромбообразования. Начинайте двигаться как можно скорее. Больше ходите, если вам это позволяет врач. Активность поможет предотвратить не только застой крови (который увеличивает риск формирования тромбов), но еще и образование послеоперационных спаек, которые могут привести к осложнениям в будущем.
• После любых операций на сосудах (не только на сосудах брюшной полости) и на сердце принимайте назначенные врачом антикоагулянты или антиагреганты.

Народные средства для профилактики тромбообразования

Не пытайтесь заменить народными средствами медикаменты, так как отсутствие назначенного врачом медикаментозного лечения может привести к образованию тромбов и тяжелым последствиям. Также народные средства могут иметь противопоказания, поэтому перед приемом проконсультируйтесь с терапевтом, кардиологом и гастроэнтерологом.

Мезентериальный тромбоз

Мезентериальный тромбоз – прекращения кровотока в сосудах брыжейки кишечника. Синонимы: тромбоз висцеральных сосудов, мезентеральный инфаркт, интестинальная ишемия, синдром Ortnet II.

Артериальная эмболия: мерцание предсердий, пороки митрального клапана или состояние после перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой — острый мезентеральный тромбоз.

Артериосклероз, артериальные тромбозы, артериит, диссециирующая аневризма брюшной аорты, аневризмы висцеральных артерий, компрессия снаружи: опухоли, Morbus Ormund (- ретроперитонеальный фиброз) — хроническое интестинальное нарушение кровообращения.

Функционально: нейро-васкулярный компрессионный синдром Truncus coeliacus — сдавление сосуда диафрагмой в области Hiatus aorricus.

Ятрогенно: при операции на брюшной артерии.

Неокклюзивная мезентериальная ишемия (NОMI): вазоконстрикция при гиповолемии, гипотонии, сер­дечной недостаточности, стенозе перешейка аорты, Steal-синдром; локализация: прежде всего в бассейне A. mesenterica superior

Венозные мезентериальные тромбозы: первичные (идиопатический, многофакторный) вторичные при тромбозе во­ротной вены, портальной гипертонии, полицитемии, лейкемии, после спленэктомии, приеме гор­мональных противозачаточных средств и как осложнение артериального мезентериального тромбоза.

Анатомия

Три висцеральные артерии (Truncus coeliacus, A. mesenterica sup., A. mesenterica inf.) связаны между многочисленными коллатералями/анастомозами, поэтому стенозы или закупорки часто являются случайной находкой при ангиографии.

Анастомозы: к Rr. Oesophagei, анастомозы Buhler (панкреатикодуоденальные аркады), анастомозы Riolan (A. mesenterica sup.inf. — аркады на Colon transversum), а также к Plexus rectalis superior.

Хроническая закупорка висцеральных сосудов протекает, как правило, бессимптомно вследствие хорошей коллатерализации и анастомозов (например, аркады Риолана).

При острой окклюзии вследствие коллатерализации развивается геморрагическая инфарцирация (кровь проникает в капилляры, но ее количество недостаточно для перфузии, кровь остается в капил­лярах).

Классификация

• Острый мезентеральный инфаркт: в 90% случаев поражается A. mesenterica sup., в 2 раза чаще причиной инфаркта является эмболия, чем тромбоз — манифестирует под клиникой «острого живота»
• Хроническая облитерация: чаще проксимальная окклюзия или альтерация A. mesenterica sup., Trun­cus coeliacus или стенозы или окклюзия основного ствола A. mesenterica inf.
• NOMI (неокклюзивная мезентеральная ишемия) до 50% случаев
• тромбоз мезентеральных вен (относительно редко)

Клиника мезентериального тромбоза

острая окклюзия: острые боли в животе, диарея вплоть до шока (около 6 часов), затем спокойный интервал в течение 6-12 часов с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния (стадия некроза стенки кишки, «обман­чивый покой»);

поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит): метеоризм, паралитическая непроходимость тон кой кишки, острый живот (некроз), доскообразная напряженная передняя брюшная стенка, рвота, кро­вяной понос, вследствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку.

1 стадия: жалоб нет (случайная находка при ангиографии)

2 стадия: постпрандиальная Angina abdominalis с small meal syndrom (отказ от приема пищи вследствие страха перед болями)

3 стадия: постоянная абдоминальная боль, метеоризм, хроническая мальассимиляция (нарушение пищеварения и всасывания)

4 стадия: кишечная непроходимость, лимфогенный перитонит, гангрена кишечника, острый живот

У пациентов с сердечными заболеваниями и болями в животе никогда нельзя забывать о возможности мезенте­риального тромбоза.

Осложнения: присоединение венозного тромбоза мезентеральных вен к артериальной окклюзии, лимфогенный перитонит.

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование: подозрение на основании клинической картины, возможны стенотические шумы над брюшной стенкой.

Рентген: обзорный снимок брюшной полости: вздутые петли тонкой кишки, возможно наличие уровней жидкости при кишечной непроходимости. Доказательным методом является ангиография, вследствие недостатка времени не рекомендуется.

УЗИ: возможно нахождение эмбола в сосуде, утолщение кишечной стенки (постишемический отек) — поздний признак.

Лабораторное обследование: лейкоцитоз (15-20.000 или лейкопения при сепсисе), ацидоз (повы­шение лактата вследствие некроза).

Диагностическая лапароскопия и пробная лапаротомия при подозрении на острый мезентериальный инфаркт вполне оправданы. Своевременная диагностика и вмешательство для того, чтобы не потерять возможность реваскуляризации.

Дифдиагностика: острый живот, например, перфорации язв, панкреатит, кишечная непроходимость, аневризма брюшной аорты.

Лечение мезентериального тромбоза

Консервативное:

В 1-й стадии при хронической окклюзии терапия не проводится.

При тромбозе мезентериальных вен: фибринолиз.

Неокклюзивная ишемия: папаверин системно или через ангиографический катетер.

Оперативное:

Показания: при остром всегда показано, при хроническом — при наличии симптомов мезентериального тромбоза.

При остром мезентериальном инфаркте показана своевременная ( Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Лекции по хирургии Сосудистая хирургия Острая мезентериальная непроходимость проф. Макарова н. П.

В основе заболевания лежит нарушение артериального притока крови к стенке кишки или венозного оттока от нее.По Савельеву частота ОМН составляет 30 % в общей группе больных с острой патологией брюшной полости. В ГКБСМП ежегодно госпитализировалось до 2000 человек с диагнозом острый живот. Раньше ОМН кишечной непроходимости. По Скрипниченко 3% от всех больных с ОКН составляют больные с ОМН.

ОМН – окклюзия сосудов брыжейки, питающих стенку кишки. Субстрат – как правило, тромботические массы (при хронической мезентериальной непроходимости – атеросклеротические массы). В основном (60 – 70%) причиной ОМН является эмболия артериальных сосудов брыжейки. В остальных случаях – острый тромбоз брыжеечных артерий или вен. По Савельеву в 10% случаев острые венозные тромбозы являются

причиной ишемии кишки, т.к. ведут к артериальному спазму. Еще в 10% случаев причиной ишемии являются нарушения микроциркуляции в кишечной стенке. Конечный результат ОМН – инфаркт кишки.

Truncus coeliacus Arteria mesenterica superior Arteria mesenterica inferior

I отд : до отхождения art.

II отд : после отхождения

art. colica media ствол ар-

терии делится на 2 arteriae

iliocoelicae, от которых отхо-

дит до 15 ветвей, соединяющихся

в корне брыжейки с ветвями от

art mesenterica inferior и образуюших

Arteriae iliocolicae несут кровь к двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишке и правой половине толстой кишки (до середины поперечной ободочной кишки).

Arteria mesenterica inferior кровоснабжает левую половину толстой кишки и отдает ветви к внутренней подвздошной артерии.

Если эмболизируется art mesenterica inferior, то инфаркта левой половины толстой кишки может не быть (смотри анастомозы).

при попадании эмбола в art mesenteriuca superior инфаркт развивается всегда.

Течение инфаркта тем тяжелее чем выше уровень (кроме art iliocolicae – там многоанастомозов) Чем проксимальнее уровень, тем лучше кровоснабжение и выше содержание в крови О2 (в тощей кишке в 6 раз выше чем в подвздошной)

Субстрат эмболии – тромботические массы, занесенные в мезентериальные сосуды из левой половины сердца. На первом месте стоит атеросклероз и его осложнения (кардиосклероз, инфаркт миокарда, ПИКС) На 2 месте ревматические пороки сердца.Тромбы чаще всего образуются в ушках предсердий, на клапанах, пристеночно. Это, как правило ведет к нарушению ритма. А оно способствует тромбообразованию и торыву и миграции тромба в виде эмбола и заносу его в любой сосуд артериальной системы (порочный круг) Субстратом может быть и атеросклеротическая бляшка. А при септическом эндокардите массы фибрина с бактериями, снявшиеся с клапанов = бактериальная эмболия. Локализация эмболии и тромбоза более чем в 2/3 случаев (76%) является arteria mesenterica superior.

Причины тромбоза

Тромбоз – местный процесс, но необходимы предпосылки в самом сосуде.

1 атеросклероз (но поражает не все сегменты), кровь сворачивается там, где достаточно стенозирован участок сосуда.

3 полицитемия (особенно в сояетании с поражением сосудистой стенки)

4 неспецифический аортоартериит

5 пороки развития (фибромускулярная ангиодисплазия)

Сдавление сегмента сосуда лимфатическими узлами (инфекционный процесс) ведет к тромбообразованию. У больных перенесших травму брюшной полости : гематома- рубцы и спайки – сдавление – тромбоз.

Источники: http://okardio.com/bolezni-sosudov/mezenterialnyj-tromboz-462.html, http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/mezenterialnyj-tromboz.html, http://studfiles.net/preview/6443030/