Протезирование тазобедренного сустава тромбоз

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Новые медицинские открытия сделали возможным восстановление деятельности нижних конечностей за счет протезирования тазобедренного сустава. Такая процедура помогает избавиться от изнурительных болей и дискомфорта, восстанавливает функционирование ног и помогает избежать инвалидности. Но иногда возникают разного рода осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава. Развиваться патологии могут из-за врачебной ошибки, занесения инфекции, неприживания протеза, неправильного проведения процедур восстановления.

Распространенные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Операция по замене тазобедренного сустава пациентов на искусственный проводится уже более тридцати лет очень успешно. Особенно востребовано такое вмешательство после переломов бедра (шейки), повреждения опорно-двигательной системы, когда изнашивается чашка из-за возрастных изменений. Независимо от стоимости операции эндопротезирования тазобедренного сустава, осложнения встречаются нечасто. Но при несвоевременно начатом лечении проблем пациенту грозит инвалидность, неподвижность нижних конечностей, а при легочной эмболии (тромбоэмболии) – летальный исход.

Условно все причины последствий и сложностей постоперационнного периода после проведения такого протезирования делятся на несколько групп:

• вызванные не восприятием организмом имплантата;
• негативная реакция на чужеродное тело;
• аллергия на материал протеза или проведенную анестезию;
• занесение инфекции во время операции.

Осложнения после протезирования негативно влияют не только на область бедра, но сказываются и на общем физическом, психологическом состоянии, физической активности и способности к ходьбе. Чтобы вернуть прежнее здоровье, необходимо пройти ряд реабилитационных мероприятий, которые назначаются исходя из развившихся патологий и проблем. Для быстрого и эффективного восстановления необходимо установить причины развития осложнений и ограничений после операции.

Общие осложнения

Развитие медицинской отрасли не стоит на месте, ежегодно происходит сотня открытий, которые способны изменить жизнь, подарить шанс многим пациентам. Но осложнения после хирургического вмешательства встречаются нередко. Во время протезирования кроме специфических сложностей могут возникать общие патологии:

• Аллергия на медицинские препараты, которые применялись до или во время оперативного вмешательства. К примеру, на анестезию.
• Ухудшение работы сердечной мышцы (операция – это всегда нагрузка на сердце), что может спровоцировать приступы и заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Нарушение двигательной активности, что спровоцировано не восприятием организмом инородного тела или аллергия на материал имплантата (к примеру, керамику).

Инфекция в области операции

Нередко во время операции по эндопротезированию случается такое осложнение, как инфицирование мягких тканей в месте разреза или самого имплантата. Чем опасно инфекционное поражение:

• Возникают сильные боли в области хирургического вмешательства и размещения эндопротеза.
• В месте разреза наблюдаются нагноение, отечность и изменение цвета кожных покровов.
• Критической может стать септическая нестабильность нового сустава, из-за чего развивается нарушение двигательной функции нижних конечностей.
• Образование свища с гнойными выделениями, что особенно часто наблюдается, если не начато своевременное лечение.

Чтобы осложнения после протезирования не свели на «нет» усилия во время операции, следует своевременно подобрать и начать лечение. Избавиться от инфекции поможет прием специальных антибиотиков и использование временных спейсеров (имплантатов). Процесс лечения будет долгим и очень трудным, но достигнутый результат порадует пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии

Самым опасным осложнением, которое может развиться после установки искусственного сустава (эндопротеза), является тромбоэмболия легочной артерии. Образование тромбов часто спровоцировано обездвиженностью ноги, что приводит к нарушению кровообращения в нижних конечностях. Данное заболевание часто заканчивается летальным исходом, поэтому нужно проводить профилактические меры, к примеру, принимать антикоагулянты, которые прописывает врач на несколько послеоперационных недель.

Кровопотеря

Во время оперативного вмешательства для замены тазобедренного сустава или через некоторое время после этого может произойти кровотечение. Причинами становятся врачебная ошибка, неосторожное движение или злоупотребление медицинскими препаратами, которые разжижают кровь. В послеоперационный период назначают антикоагулянты для профилактики тромбоза, но порой такая осторожность может сыграть злую шутку, превратив профилактические меры в источник беды. Для восполнения запасов пациенту может понадобиться переливание крови.

Вывих головки протеза

Одним из осложнений после протезирования является вывих головки протеза. Вызвана такая сложность тем, что эндопротез неспособен вполне заменить естественный сустав и его функциональные возможности гораздо ниже. Падения, неправильно проведенная реабилитация, выполнение сложных упражнений или резких движений могут спровоцировать возникновение вывиха, что приведет к осложнениям. В результате нарушится работа опорно-двигательной системы, активность нижней конечности.

Чтобы избежать осложнений после эндопротезирования, следует быть крайне осторожным в движениях в постоперационный период: не стоит сильно поворачивать ногу внутрь, сгибание ее в тазобедренном суставе не должно быть более 90 градусов. Ликвидировать осложнение поможет ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, а для полного заживления нужно будет на некоторое время полностью обездвижить ногу.

Расшатывание конструкции эндопротеза

В результате активной деятельности, движений ног происходит расшатывание искусственных суставов. Это негативно сказывается на состоянии костной ткани. Расшатывание вызывает разрушение кости, куда вставлен эндопротез. Впоследствии такая нестабильность протезированного участка может привести к перелому. Единственным вариантом предотвращения расшатывания является снижение двигательной активности, а для устранения уже появившейся проблемы используется ревизионное эндопротезирование сустава бедра.

Частым осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава является хромота. Развиваться такая патология может в результате некоторых случаев:

• У пациентов, которые имели перелом ноги или шейки бедра, после проведения операции по замене тазобедренного сустава часто наблюдается укорачивание одной ноги, что при ходьбе приводит к хромоте.
• Долгое обездвиживание, состояние покоя нижней конечности может спровоцировать атрофию мышц ноги, что станет причиной хромоты.

Избавиться от осложнения поможет оперативное вмешательство, в ходе которого происходит наращивание костной ткани для выравнивания длины ног. К такому варианту пациенты и медики прибегают крайне редко. Как правило, проблема решается путем использования специальных стелек, подкладок в обуви или ношения специальных ботинок с разной высотой подошвы, каблука, которые шьются под заказ.

Боль в паху

Редким осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава является боль в паховой области со стороны проведения хирургического вмешательства. Вызванные болевые ощущения могут быть негативной реакцией организма на протез, аллергией на материал. Часто боль возникает, если имплантат располагается по переднему отделу вертлужной впадины. Избавиться от болевого синдрома и привыкнуть к новому суставу поможет выполнение специальных физических упражнений. Если же это не принесет должного результата, придется провести ревизионное эндопротезирование.

После хирургического вмешательства, в результате долгого сохранения ноги в состоянии покоя, нередко наблюдается такое осложнение, как отечность нижних конечностей. Нарушается кровоток, обменные процессы, что приводит к отекам и болезненным ощущениям. Избавиться от такой проблемы поможет прием мочегонных препаратов, держание ног в приподнятом положении, использование компрессов, которые снимают отечность, а также регулярное выполнение несложной зарядки.

Тромбоэмболия после эндопротезирования суставов

Осложнения после замены сустава

В обновленных клинических руководствах, выпущенных Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS), содержатся рекомендации, направленные на уменьшение вероятности образования тромбов после операций по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов.

Новое руководство предполагает использование профилактических процедур и советует регулярно проводить скрининг пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, с применением ультразвукового изображения.

« Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — прогрессивные медицинские процедуры, помогающие восстановить функции суставов и минимизировать боль. Тем не менее, одним из возможных осложнений, которым наиболее всего обеспокоены хирурги-ортопеды, является венозная тромбоэмболия», — пишет Джошуа Джейкобс, доктор медицинских наук из Rush University Medical Center в Чикаго.

Тромбоэмболические заболевания включают в себя две группы: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), возникающую в результате отрыва тромба от стенки вены и заноса его током крови в систему легочной вены. В большинстве случаев ТЭЛА протекает в легкой степени и клинически не проявляется. При средней степени тяжести у пациента отмечаются одышка, боль в груди, кашель, головокружение.

В очень редких случаях после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава у пациента может развиться массированная ТЭЛА, что чаще всего приводит к летальному исходу. ТГВ может протекать как бессимптомно, так и с жалобами пациента на боли в ногах и их отек.

Цель хирурга-ортопеда предотвратить, насколько это возможно, возникновение ТЭЛА и ТГВ после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Известно, что при отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен встречается у 37% пациентов. У большинства из них ТГВ протекает бессимптомно, и не требует дополнительного лечения. Недавние исследования, проведенные в Дании, показали, что лишь 0,7% прооперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава и 0,9% пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, нуждаются в госпитализации из-за тромбоза глубоких вен в первые три месяца после операции .

«Изучив все имеющиеся данные научных исследований, мы разработали рекомендации, которые призваны помочь практическим врачам в профилактике этих потенциально опасных осложнений», — сказал Джейкобс.

Среди превентивных мер, проанализированных экспертами на безопасность и эффективность, находятся механические устройства сжатия, предназначенные для улучшения кровотока в ногах после операции, а также медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает в себя антикоагулянты, которые обычно называют разбавителями крови, и аспирин, препятствующий свертыванию крови путем воздействия на тромбоциты.

Рабочая группа также внесла предложения для проведения будущих исследований, чтобы возместить пробелы, которые не смог заполнить исчерпывающий и систематический обзор медицинской литературы. Дальнейшие исследования должны разработать оптимальную стратегию для предотвращения венозной тромбоэмболии наиболее безопасным и эффективным способом.

Этапы подготовки пациентов к операции тотального эндопротезирования

В настоящее время ученые предлагают следующие рекомендации для врачей по подготовке пациентов к операции тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов:

• Пациентам нужно прекратить прием антитромбоцитарных препаратов, таких как антикоагулянты, аспирин и клопидогрель (Плавикс), из-за повышенного риска потери крови во время хирургического вмешательства, связанного с действием этих лекарств.
• Пациенту следует обсудить сроки прекращения приема каких-либо лекарств со своим лечащим врачом.
• Существуют дополнительные факторы риска развития ТГВ или ТЭЛА, которые врач должен активно выявлять до назначения операции.
• Пациенты могут иметь право выбора метода анестезии при операции эндопротезирования суставов. При этом следует учитывать, что региональные методы анестезии не оказывают влияние на возникновение тромбоза глубоких вен, однако они увеличивают величину кровопотери.

Исследователи также предложили рекомендации по уходу за пациентами , перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов:

• Обследование пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей не должно быть рутинным. В послеоперационном периоде показано выполнение доплерографии (УЗИ, которое показывает, как кровь движется по артериям и венам).
• Пациенты должны получать антикоагулянтную терапию (если они не имеют медицинских противопоказаний, таких как нарушение свертываемости крови или активное заболевание печени) и/или механические устройства сжатия после операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава.
• После эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, пациентам рекомендовано встать с постели и начать ходить, как можно раньше.

Существует, однако, недостаточно данных, чтобы рекомендовать какую-либо конкретную стратегию профилактики и ее длительность. Пациентам необходимо обсудить продолжительность и вид профилактического лечения со своим врачом.

Ссылки по теме:

Новость разместил Spinet,
компания Spinet
30.10.2011

Ксарелто в профилактике тромбоэмболии у пациентов с венозной патологией при эндопротезировании

Опубликовано в журнале:
Врач, №12, 2011, стр.1-4

В. Мурылёв 1, 2 , доктор медицинских наук, профессор, П. Елизаров 1 , кандидат медицинских наук, Я. Рукин 1 , Г. Казарян 1 , А. Музыченков 1 , Б. Калинский 2
1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
2 Центр эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Применение препарата Ксарелто для профилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования суставов продемонстрировало отсутствие фатальных кровотечений и высокую эффективность препарата в предупреждении послеоперационного тромбоза.

Ключевые слова: Ксарелто, венозная патология, тромботические осложнения, эндопротезирование суставов.

Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов относится к высокотехнологичным оперативным вмешательствам. К сожалению, при больших ортопедических операциях на суставах высок риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. По литературным данным, в случаях, когда не проводится тромбопрофилактика, частота тромбоза глубоких вен достигает 40—60% [7]. Чаще тромбоз развивается в венах голени. В 10—20% наблюдений тромбы нарастают по направлению к проксимальным отделам, в 1—5% случаев возникает тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом [1]. Таким образом, вопрос тромбопрофилактики при эндопротезировании остается актуальным.

Американская коллегия торакальных специалистов (АССР) рекомендует практическим врачам после тотальной артропластики проводить профилактику венозных тромбоэмболий в течение от 10 до 35 дней. При этом с учетом мировой тенденции к снижению сроков нахождения больных в стационаре есть необходимость продолжить курс в амбулаторных условиях [3, 4].

В России важное место в медикаметозной профилактике тромбоэмболии занимают антикоагулянты, прежде всего низкомолекулярные гепарины и варфарин. Эффективность этих препаратов не вызывает сомнений, однако при использовании варфарина с его непредсказуемым эффектом (например, при взаимодействии с другими лекарственными средствами) приходится постоянно быть настороже. Его следует применять под контролем международного нормализованного отношения (МНО) и в зависимости от этого титровать дозу препарата [2]. Кроме того, при исследовании в амбулаторных условиях возможны некоторые организационные сложности (загруженность лаборатории, отсутствие реактивов); с другой стороны, не все больные строго выполняют рекомендации при лечении варфарином, что приводит к снижению эффективности терапии или развитию кровотечений. Значительный недостаток низкомолекулярных гепаринов — необходимость в подкожных инъекциях. У больных с эндопротезированием проведение такого медикаментозного курса в амбулаторных условиях после оперативного вмешательства затруднено вследствие еще низкой физической активности и мобильности пациента.

«Идеальный» антикоагулянтный препарат должен удовлетворять следующим требованиям:
• пероральная форма применения;
• отсутствие значимых перекрестных лекарственных взаимодействий;
• широкое терапевтическое окно;
• низкий риск кровотечений при применении;
• отсутствие необходимости в постоянном контроле показателей крови [1, 4].

Для профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций широко применяется препарат Ксарелто (риварокса-бан) — новый пероральный антикоагулянт. Ксарелто включен в рекомендации Швейцарии, Великобритании, Шотландии, Германии, Финляндии, Австралии и Новой Зеландии. Его эффективность и безопасность доказана в исследовании с участием более 12,5 тыс. пациентов, которым выполнено эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава [6, 9, 11, 12]. Препарат зарегистрирован в 120 странах мира и имеет более 1 млн применений.

Ксарелто — первый пероральный прямой ингибитор Ха-фактора. Он характеризуется выгодной фармакокинетикой, прямой зависимостью доза— эффект, обладает малым потенциалом лекарственного взаимодействия, не взаимодействует с пищей. В клинических исследованиях по подбору дозы было показано, что оптимальной дозой, при которой наблюдается оптимальное соотношение между эффектом и риском кровотечений, является доза 10 мг (Eriksson B. и соавт., Thromb Res., 2007). Широкое терапевтическое окно ривароксабана позволяет назначать его пациентам, которым проведено плановое большое ортопедическое вмешательство, 1 раз в сутки по 1 таблетке 10 мг независимо от возраста, пола, этнической принадлежности или массы тела [10]. Как показали исследования, у пациентов с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности (Kubitza D., 2010) наблюдаемое небольшое повышение концентрации препарата в крови все равно укладывается в терапевтический интервал и не приводит к увеличению риска кровотечений. В России препарат зарегистрирован в 2009 г.

Рассмотрим вопросы применения данного препарата у сложного контингента больных пожилого возраста с хронической венозной патологией ног, которым было выполнено эндопротезирование (у больных этой группы изначально присутствует риск тромбоэмболических осложнений).

В 2010—2011 гг. под нашим наблюдением в Центре эндопротезирования костей и суставов ГКБ им. С. П. Боткина (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова) находились 62 пациента, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного (n=42) или коленного (n=20) сустава. В исследовании участвовали пациенты в возрасте от 59 до 83 лет (средний возраст — 67 лет; большинство — женщины) с той или иной патологией вен нижних конечностей, подтвержденной результатами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) вен ног (при дообследовании в связи с предстоящей операцией). Через 6—8 дней после операции замены сустава в стационаре производили динамический УЗДГ-контроль. Распределение больных с учетом их предоперационной венозной патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1
Распределение обследованных с учетом выявленной патологии вен (по результатом УЗДГ в амбулаторных условиях)

Патология

Число пациентов,

n (%)

Варикозное расширение притоков поверхностных подкожных вен

Несостоятельность перфорантных вен

Расширение большой и малой подкожных вен с несостоятельностью остиального клапана

Признаки венозной и клапанной недостаточности поверхностных вен

Признаки клапанной недостаточности глубоких вен голени

Признаки клапанной недостаточности глубоких вен бедра

Во всех наблюдениях достоверных признаков тромбоза не было, глубокие вены проходимы, эхогенные массы в просвете сосудов не выявлены. У всех пациентов обнаружены признаки атеросклероза артерий
нижней конечности без динамически значимого стенозирования.

У 55 больных были явные клинические признаки хронической венозной недостаточности, у 7 какая-либо симптоматика отсутствовала, но к вечеру пациенты отмечали тяжесть и усталость в ногах.

Критерии исключения из исследования: наличие у больных коагулопатии, высокий риск кровотечения, тяжелые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина 2 ед. крови

гематомы мягких тканей в области операции, n (%)

Геморрагическое отделяемое по установленному дренажу, n (%)

Объем дренажной кровопотери, мл

Переливание препаратов крови, n (%)

Объем перелитой эритроцитной массы, мл

В категорию больных с серьезными кровотечениями, возникшими в послеоперационном периоде, не попал ни один пациент; не отмечалось случаев выраженного кровотечения, потребовавшего повторного оперативного вмешательства, ревизии раны, а также весомого кровотечения в области операционных швов или дренажей. Геморрагические раневые осложнения, включавшие гематому мягких тканей, отмечены в 4 случаях; обширных объемных гематом не наблюдалось (по RECORD — 1,6% случаев). При подозрении на гематому мягких тканей больным в перевязочной выполняли УЗИ послеоперационной области с последующей пункцией и санацией. Обьем гематомы варьировал от 3 до 55 мл. Гематомы малого объема не пунктировали. Сроки выявления гематомы варьировали от 4 до 8 дней.

Переливание крови было субьективным клиническим показателем (учитывали, что кровопо-теря во время операции, до применения препарата, может повлиять на последующее переливание крови). По литературным данным, примерно 60% пациентов при данном виде хирургического вмешательства требуется трансфузия 2 и более ед. крови (эритроцитной массы). Послеоперационную кро-вопотерю, составляющую 650—1700 мл, мы считали вполне приемлемой; большинство хирургов находят возможной для такой операции кровопотерю в объеме 1500—2000 мл [5]. В нашей работе объем компонентов перелитой крови в каждом случае составлял от 160 до 310 мл эритроцитной массы, потребность в переливании — 69,3%.

При выполнении эндопротезирования обязательным условием было ушивание раны наглухо с оставлением дренажей. Стандартно при протезировании тазобедренного сустава оставляли 2 дренажа (1 — в полости сустава и 1 — субфасциально); при протезировании коленного сустава — 1 дренаж в полости сустава. У всех 62 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено отделяемое по дренажу. При этом мы не выявили клинически значимых кровотечений, потребовавших переливания более 2 ед. эритроцитной массы. Также не было показаний к экстренному хирургическому вмешательству в связи с продолжающимся кровотечением или кровотечением в жизненно важный орган (ретроперитонеальное, внутричерепное, интраспинальное и т. п.).

Эффективность препарата оценивали с учетом возможных тромбоэмболических осложнений в данной группе больных. В период наблюдения случаев тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов не было. В 1 (2,6%) случае возник тромбоз дистальных глубоких вен нижних конечностей. Случаев тромбоза проксимальных глубоких вен не было. Клиническая картина подтверждена данными УЗДГ вен ног и двусторонней флебографией. По материалам программы RECORD, тромбоз дистальных глубоких вен отмечался в 1% наблюдений, проксимальных — в 0,6%.

Таким образом, при применении препарата Ксарелто у больных пожилого возраста с хронической венозной патологией после операций тотального эндопротезирования суставов фатальных кровотечений не возникало; отмечена высокая эффективность препарата в профилактике послеоперационных тромбозов. Удобная пероральная форма выпуска и отсутствие необходимости в лабораторном контроле показателей свертываемости крови позволяют применять препарат как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Загородний Н.В. Применение ривароскабана в ортопедии (по результатам исследований RECORD) // Эффективная фармакотерапия. Ревматология. Травматология. Ортопедия. — 2011; 2: 6-10.
2. Моисеев В. С. Ривароксабан — новый прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь // Клин. фарм. и терапия. — 2010; 9 (4): 2-7.
3. Caprini J., Hyers T. Compliance with antitrombotic guidelines // Manag. Care. — 2006; 15: 49-66.
4. Сallahan J., Dorr L., Engh G.et al. Prophylaxis for thromboembolic disease: recommendations from American College of Chest Physicians- are they appropriate for orthopaedic surgery? // J. Arthroplasty. — 2005; 20(3): 273-274.
5. Dahl O. Orthopaedic surgery as a model for drug development in thrombosis // Drugs. — 2004; 64 (1): 17-25.
6. Eriksson B., Borris L. Oral rivaroxaban for the prevention of sympthomatic venous thromboembolism after elective hip and knee arthroplasty // J. Bone Joint. Surg. — 2009; 91 (5): 636-644.
7. Geerts W., Bergqvist D., Pineo G. Prevention of venous thromboem-bolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2008; 133: 381-453.
8. Graff J., Von Hentig N., Misselwits F. Effects of the oral, direct Factor Xa inhibitor rivaroxaban on plateletinduced thrombin generation and prothrobinase activity // J. Clin. Pharmacol. — 2007; 47: 1398-1407.
9. Kakkar A., Brenner B., Dahl O., et al. Extended duration rivaroxa-ban versus short- term enoxaparin for the prevention of venous throm-boembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet. -2008; 372: 31-39.
10. Kubitza D., Becka M., Voith B. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of single doses of BAY 59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor // Clin. Pharmacol. Ther. — 2005; 78: 412-421.
11. Lassen M. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty // N. Engl. J. Med. — 2008; 358: 2776-2785.
12. Turpie A. Rivaroxaban for thromboprophylaxis versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD 4): randomised trial // Lancet. — 2009; 373 (9676): 1673-1680.

Xarelto In The Prevention Of Thromboembolism In Patients With Venous Pathology During Endoprosthetic Replacement Of The Hip Or Knee Joint

Источники: http://vrachmedik.ru/46-oslozhneniya-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava.html, http://spinet.ru/news/?id=1159, http://medi.ru/info/1094/