Ситуационная задача на тромбоз

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью, слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.

1. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые результаты?

4. Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза.

5. Укажите основные составляющие предоперационной подготовки и объём операции при различных состояниях гемостаза.

Задача № 2.Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в эпигастральной области и в области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120 г/л, гематокрит – 44%

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты?

3. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу и определитесь в объеме операции.

Задача № 3.За медицинской помощью обратился больной 36 лет с жалобами на тяжесть в правом подреберье, периодически появляются тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Бывают эпизоды кожного зуда, крапивницы. Занимается пастбищным животноводством.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычного цвета. Над легочными полями дыхание везикулярное, тоны сердца чистые. Пульс 84 уд. в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, определяется увеличенная, умеренно болезненная печень. В проекции левой доли пальпируется опухолевидное образование.

Изложенное позволило врачу общей практики поставить предварительный диагноз – очаговое образование печени.

В процессе клинико-инструментального исследования с использованием УЗИ и иммунологических методов диагностики эхинококкоза поставлен диагноз – эхинококковая киста левой доли печени.

1. Дайте определение заболевания и укажите место человека в цикле развития паразита, а также пути заражения.

2. Назовите органы человека, которые могут поражаться эхинококкозом.

3. Назовите стадии течения заболевания и возможные осложнения.

4. Укажите различия между однокамерным эхинококком и альвеококком.

5. Определите лечебную тактику и объём операции у данного больного.

Задача № 4.Больной К., 42 года в экстренном порядке поступил в стационар. Кровавая рвота возникла внезапно. Перенес болезнь Боткина около 12 лет назад. При осмотре – заметная венозная сеть на животе. Пальпируется увеличенная селезенка у края левой реберной дуги и плотный край печени у реберной дуги. Пульс 105 уд. в мин, рит­мичный. АД 100/60 мм.рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 2,7•1012/л, гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,31.

1. Поставьте предварительный диагноз больному.

2. Определите степень кровопотери.

3. Определите лечебную тактику и назначьте лечение.

4. Какая радикальная операция показана больному, и при каких условиях её можно выполнять?

Задача № 5.. В клинику поступил больной 45 лет, с жалобами на тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Болен несколько лет. Из анамнеза жизни: больной работает в сельском хозяйстве. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. При осмотре живота – выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. При пальпации печени определяется округлое, эластической консистенции опухолевидное образование.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие инструментальные исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые результаты?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Назовите иммунологические методы диагностики эхинококкоза.

5. Определите лечебную тактику и какие операции показаны при эхинококкозе.

Ответы на ситуационные задачи:

Задача № 1.Тромбоз селезёночной вены. Селективная портальная гипертензия.

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

23. Синдром Мэллори-Вейса.

1. Геморрагический гастрит.

2. Гемангиомы желудка.

3. Фиброгастроскопия позволит определить источник кровотечения и состояние гемостаза. При селективной (левосторонней) портальной гипертензии определяются расширенные вены пищевода и преимущественно свода желудка.

4. Кровопотеря средней степени. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция, при остановившемся кровотечении – плановая.

5. При продолжающемся кровотечении показана спленэктомия на фоне предоперационной и операционной гемостатической терапии (свежезамороженная плазма, 10% р-р хлористого кальция, дициннон, викасол), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, вливание кристаллоидных, коллоидных растворов. При остановившемся кровотечении необходимо ликвидировать анемию, и показана плановая операция.

Задача № 2.

1. Тупая травма живота: Разрыв селезенки? Перелом ребер слева? разрыв диафрагмы?

— обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости:

при переломе ребер на рентгенограмме будет определяться нарушение целостности ребер, при разрыве диафрагмы – органы брюшной полости будут находиться в плевральной области, при разрыве селезенки – высокое положение купола диафрагмы, ограничение её подвижности.

2. — УЗИ брюшной полости – свободная жидкость, неровность контуров селезенки.

— Лапароцентез – кровь в брюшной полости.

— Лапароскопия – кровь в брюшной полости, определяются разрывы селезенки.

3. — При переломе ребер лечение консервативное: спиртово-новокаиновая блокада области перелома, аналгетики, дыхательная гимнастика.

— При разрыве диафрагмы – ушивание разрыва

— При разрыве селезенки – спленэктомия.

Задача № 3.

1. Эхинококкоз – паразитарное заболевание, вызываемое ленточным червём, который паразитирует у человека в финнозной стадии. Окончательным хозяином эхинококкоза являются собаки, волки, шакалы, кошки. Человек заражается яйцами паразита, которые находятся на шерсти собак, кошек, овец, в траве.

2. Эхинококкоз наиболее часто поражает печень, селезёнку, лёгкие, мозг, трубчатые кости, но может встречаться в любом органе.

3. Бессимптомная, Неосложнённая, осложнённая с развитием таких осложнений, как:

· нагноение эхинококковой кисты,

· прорыв в брюшную полость,

· возникновение желчебронхиальных свищей.

4. — Возбудителем однокамерного эхинококка является Echinococcus granulosus, а альвеококкоза – Echinococcus multilocularis.

— отличаются финнозной стадией – эхинококк представлен однокамерной кистой, а альвеококк – конгломератом мелких пузырьков. Пузырьки почкуются только наружу и постепенно прорастают ткань по типу злокачественных опухолей.

5. Хирургическое лечение, удаление левой доли печени.

Задача № 4.

1. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно — расширенных вен пищевода.

2. Кровопотеря средней степени.

3. Для остановки кровотечения необходимо больному установить зонд Блэкмора.

Гемостатическая терапия: викасол 1% — 1,0 в/м, 10% р-р кальция хлорида в/в 10,0 мл, эрйтроцитарная масса вводится с заместительной целью. Ведение питуитрина 15 ЕД (1-3 мл) на 5% р-ре глюкозы (снижает давление в портальной системе), дицинон 2мл, свежезамороженная плазма, р-ры кристаллоидов, коллоидов.

4. Наложение спленоренального анастомоза. После остановки кровотечения, ликвидация анемии, активности воспалительного про­цесса в печени.

Задача № 5.

1.Очаговое (объёмное) образование печени.

2. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости: высокое положение правого купола диафрагмы, увеличение печени, кальцификаты в печени.

УЗИ – чаще определяется ультразвуковая картина кистозного поражения печени. Характерным для эхинококковой кисты является наличие фиброзной капсулы, которая представлена гиперэхогенным ободком, гипоэхогенного слоя, представляющим собой лимфатическую «щель», отделяющую фиброзную капсулу от хитиновой оболочки, на внутренней поверхности которой могут определяться зародышевые элементы в виде «гидатидного песка».

КТ характерной является визуализация хитиновой оболочки и дочерних пузырьков фиброзной капсулы. Может определяться частичная или тотальная кальцификация стенок кисты.

кисты печени другой этиологии

метастазы в печени при раке других органов.

Задача 2. Ситуационные задачи по теме тромбозы, эмболии, туберкулез, костей и суставов, актиномикоз, эхинококкоз.

Ситуационные задачи по теме тромбозы, эмболии, туберкулез, костей и суставов, актиномикоз, эхинококкоз.

Задача 1.

Женшина 68 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно почувствовала сильную боль в левой нижней конечности — «как удар электрическим током». При осмотре — бледность нижней конечности, прохладная на ощупь. Движения в ней резко ограничены. Пульсации на сосудах нк, включая бедренную артерию слева, нет. Явления парестезии. Отека нет.

2. Причина развития данного заболевания?

З. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Дополнительные методы диагностики?

5. Лечение этого заболевания?

1. Тромбоэмболия бедренной артерии,

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия привели к образованию тромба в левых отделах, откуда он мигрировал по большому кругу кровообращения в виде эмбола и закупорил просвет бедренной артерии.

3. Тромбозом и ангиоспазмом.

4. Доплерография, артериография.

5. Экстренная операция — тромбэмболэктомия.

Задача 2.

Больной К. ,72 лет. находился в кардиологическом отделении с диагнозом острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Через 10 суток от начала заболевания почувствовал внезапную резкую боль в левой голени» ее похолодание, бледность кожных покровов голени. При осмотре — голень холодная на ошупь, бледная, пульсация периферических сосудов на стопе и голени отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохранены, активные движения в суставах ограничены. Бедро теплое, кожа на нем не изменена.

1 Ваш предположительный диагноз.

2. Какие стадии проходит данный процесс?

3. Дополнительные методы исследования.

4. Ослоишения данного заболевания.

1. Тромбоэмболия подколенной артерии.

2. Это I стадия функциональных расстройств (до 6 часов), вторая ст. —
органических изменений (12-24 часа), третья ст. -некротическая (развитие гангрены)

3. Реовазография, ультразвуковая доплерография. ангиография.

4. Влажная гангрена, полиорганная недостаточность.

5. Консервативное — введение антикоагулянтов (гепарин), тромболитиков (стрептокиназа, уроткиназа), спазмолитиков, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови (реополиглюкин, трентал. аспирин), аналгетики, проводниковая блокада новокаином. Хирургическое лечение на 1 стадии предусматривает тромбэктомию баллонным катетером Фогарти. При гангрене — ампутация конечности на уровне неизмененных тканей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002041

1. Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость; данных анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением, была кратковременная потеря сознания; данных объективного осмотра: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, отѐки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком, частота дыханий — 26 в минуту, пульс — 110 ударов в минуту, ритмичный малого наполнения, АД — 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над лѐгочной артерией; инструментального обследования: на ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъѐм сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

— рентгенография органов грудной клетки;

— исследование газов артериальной крови;

— вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лѐгких;

— спиральная компьютерная томография с контрастированием;

— определения уровня Д-димера;

— катетеризация правых отделов сердца;

— УЗДГ сосудов нижних конечностей.

4. — При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно- лѐгочную реанимацию.

— Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.

— Купирование болевого синдрома.

— Тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

— развитие острой массивной ТЭЛА;

— наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

— неэффективность уже проведенной тромболитической терапии. Методы хирургического лечения ТЭЛА:

— клипирование нижней полой вены;

— эндоваскулярная катетерная тромбэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 149 [K002052]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 21 года вызвал на дом врача экстренно в связи с жалобами на выделение большого количества алой крови из прямой кишки при дефекации, учащенный стул до 5 раз в сутки, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость.

Появление крови в стуле отмечает в течение последних 2-х месяцев, постепенно стал учащаться стул, изменилась консистенция до кашицеобразной, появилась общая слабость, субфебрильная температура, ухудшение в течение 3-х дней.

При осмотре кожные покровы бледные.

АД — 110/70 мм рт. ст. Пульс — 96 в минуту, ритмичный. Язык обложен белым налѐтом.

Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пациент направлен в стационар для подбора терапии и дальнейшего обследования с целью уточнения диагноза.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить данному больному?

4. Какие группы препаратов могут быть использованы для лечения данного больного?

5. Каковы возможные осложнения у данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002052

1. Язвенный колит, проктосигмоидит, среднетяжѐлая атака.

2. Иерсиниоз, псевдотуберкулѐз, болезнь Крона, дисбактериоз, псевдомембранозный колит.

3. Общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, ХС, липиды, К, Nа, Са, белок и фракции, СРБ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, креатинин), копрограмма, общий анализ мочи, фекальный кальпротектин, АНЦА, ASCA, токсин А/В, посев кала на дисбиоз, РНГА с псевдотуберкулѐзным антигеном, иерсиниозным антигеном, УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, фиброколоноскопия + биопсия кишечника.

4. В зависимости от степени активности воспаления: препараты 5-Аск системные и местные — ректально, гормоны (Преднизолон, Будесонид) системные и местные — ректально, цитостатики (Метатрексат, Азатиоприн). Генно-инженерная биологическая терапия.

Симптоматическое: спазмолитики, кишечные антисептики, пробиотики.

5. Перфорация кишки, сепсис, анемия, в дальнейшем рак толстого кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 150 [K002053]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Студентка 21 года обратилась в поликлинику с жалобами на периодическую диарею, боль и вздутие живота в течение последних 6 месяцев, необъяснимую потерю веса (около 5 кг). Заметила, что диарея становится не такой выраженной, если она перестаѐт с едой употреблять хлеб.

Также обеспокоена зудящей сыпью на разгибательных поверхностях обоих локтей, спонтанно образующимися небольшими кровоизлияниями в кожу.

Отмечает, что начала чувствовать общую слабость и недомогание последний месяц. При осмотре температура тела — 36,8°С, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД — 115/75 мм рт. ст., ЧДД

— 16 в минуту, сатурация О2 — 99%.

Из анамнеза: болеет сахарным диабетом I типа.

По данным общего анализа крови, сывороточного железа, ферритина, свободного трансферина, установлена железодефицитная анемия.

Вопросы:

1. Каковы этиология и патогенез данного заболевания?

2. Какие изменения стула характерны для данного заболевания?

3. Назовите и опишите осложнение (синдром), развивающееся при длительном неконтролируемом течении данного заболевания?

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза заболевания?

5. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

Источники: http://sdamzavas.net/1-36831.html, http://mylektsii.ru/1-74937.html, http://poisk-ru.ru/s15211t7.html