Тромбоз малой подкожной вены лечение

Какие симптомы и как лечить тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей — это болезнь, характеризующаяся развитием воспалительного процесса в поверхностных венозных стволах ног и образованием в этом месте тромбов. Воспаление и тромбообразование тесно связаны между собой и формируют порочный круг заболевания. Профессии, связанные с длительным пребыванием на ногах, продолжительный постельный режим, болезни кроветворных органов и крови, варикозная дилатация поверхностных вен ног, беременность являются факторами риска развития тромбофлебитического поражения венозных сосудов нижних конечностей.

Тромбофлебит поверхностных сосудов ног значительно снижает качество жизни пациента, становится причиной массы проблем и неудобств. Кроме выраженного косметического дефекта, возникают боли в ногах, чувство тяжести и симптом распирания. Все это требует незамедлительного начала лечения болезни. На начальных этапах развития поражения поверхностных вен ног назначается преимущественно лекарственное лечение. Длительно протекающая болезнь редко обходится без хирургического вмешательства.

Клинически тромбофлебитическое поражение поверхностных сосудов нижних конечностей — это болезнь большой подкожной вены. Малая подкожная вена включается в процесс гораздо реже. Обычно болезнь развивается на фоне варикозно дилатированных венозных стволов.

Понять, начался ли тромбофлебит или это варикозная дилатация, можно по следующим признакам: при варикозе кожные покровы не покрасневшие, температура тела и кожи над узлами нормальная, болевой синдром отсутствует. В положении лежа кровь, заполняющая варикозные узелки, уйдет в глубжележащие вены и сами узелки станут меньше.

Острый поверхностный тромбофлебит характеризуется болями в нижних конечностях, их отеком, покраснением и появлением под кожей плотных и болезненных венозных стволов. Во время хронического течения периоды ремиссии и здоровья чередуются с периодами острого процесса, для которого характерны все вышеперечисленные признаки. Из-за длительно протекающего поверхностного тромбофлебита нередко развиваются трофические кожные язвы, изменяется цвет кожных покровов над пораженными венами. В период ремиссии внешних признаков болезни может не выявляться.

Тромбофлебит поверхностных вен редко сопровождается какими-либо осложнениями. Воспалительная реакция более выражена в поверхностных сосудах, чем в глубоких, что обеспечивает прилипание тромботической массы к венозной стенке. Этот процесс является причиной того, что вероятность отрыва тромба в поверхностной вене ниже, хотя все равно она существует. Воспаление из поверхностных сосудов часто сопровождается распространением процесса на расположенные рядом подкожно-жировую клетчатку или артерии.

Консервативная терапия тромбофлебита

Учитывая все клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен ног, риск возможных осложнений и развития сопутствующих патологий становится ясно, что лечение необходимо начинать с самых ранних признаков болезни. Лечение, как правило, назначает врач-флеболог или терапевт. Лечебные мероприятия направлены на снижение вязкости крови, остановку восходящего распространения тромбофлебитического поражения, а также перехода воспаления и тромбоза из поверхностных венозных сосудов в глубокие вены или в артерии, снятие воспалительной реакции, предупреждение повторных эпизодов болезни и ее осложнений.

Лечение тромбофлебита бывает общим и местным. При поражении поверхностных венозных сосудов лечебные мероприятия могут проводиться дома. Исключение составляет состояние угрожающее тромбоэмболией легочной артерии.

Острое течение поверхностного тромбофлебита требует строго постельного режима для уменьшения риска возникновения закупорки легочной артерии. Оптимальной, для улучшения оттока венозной крови, будет поза с возвышенным положением нижних конечностей. Показано обильное употребление жидкости, до трех литров в сутки, но только если отсутствуют противопоказания (болезни почек, сердца). При хроническом тромбофлебитическом процессе можно применять тепловые компрессы. Они улучшают периферическое кровообращение. При остром поражении вен тепловые компрессы противопоказаны. Для уменьшения болевого синдрома при остром процессе применяют блокаду с новокаином по Вишневскому и холодные компрессы (только если есть пульсация артерий стопы).

Терапевтическое лечение успешно используется для поверхностного тромбофлебита с окклюзионными тромбами. Терапия состоит из следующих мероприятий:

• Эластическая компрессия.
• Лекарственное лечение.
• Физиотерапия.
• Гирудотерапия.

Эластическая компрессия при тромбофлебите заключается в использовании специального компрессионного белья и бинтование эластичными бинтами. Такая методика уменьшает симптомы отека и болевой синдром за счет устранения их причины — слабой функции вен.

Лекарственная терапия бывает общей и местной. Используют следующие медикаментозные средства:

• укрепляющие венозную стенку;
• антиагреганты и антикоагулянты;
• улучшающие микроциркуляцию;
• растворяющие тромботические массы;
• нестероидные противовоспалительные;
• антибиотики.

Антибактериальная терапия применяется при септическом тромбофлебите (вызванном каким-либо вирусным или бактериальным возбудителем). Поражение поверхностных вен, как правило, имеет инфекционный характер. Также антибактериального лечения требует такое осложнение, как трофические язвы ног. Антибиотики с целью профилактики не назначают, так как некоторые из них могут провоцировать усиление свертываемости крови и формирование тромбов.

Используют следующие группы антибактериальных препаратов:

• пенициллины;
• тетрациклины;
• доксициклин;
• амоксициллин.

Антибактериальные средства вводят либо внутривенно, либо в подкожно-жировую клетчатку, которая расположена рядом с очагом воспаления. Антибиотикотерапия требует отказа от употребления алкоголя, поддержания адекватного уровня физической активности и использования компрессионного белья.

Антикоагулянтная терапия помогает уменьшать вязкость крови, разжижает ее, уменьшает отложение тромботических масс и предотвращает тромбообразование. Обязательно назначение антикоагулянтов при восходящем поражении поверхностных вен нижних конечностей и посттромбофлебитическом синдроме. Наиболее распространенными антикоагулянтами являются низкомолекулярные гепарины. Причины этого: легко подбираются дозировки, нет необходимости в проведении коагуляционных тестов, разрешен к применению у беременных женщин. При легком поражении поверхностных вен нижних конечностей бывает достаточно местной антикоагуляционной терапии. Для растворения тромботических масс и снятия симптомов закупорки сосудов в таких случаях используют гепариновую мазь. Кроме снижения свертываемости крови, мазь уменьшает воспаление и снижает объем отеков.

Нестероидные противовоспалительные средства снимают отечность и болевой синдром. Нестероидные препараты в короткие сроки снимают воспалительные явления. Если процесс острый, то их назначают в виде внутримышечных инъекций, а затем переводят пациента на таблетированные формы. Наиболее часто используемые средства из этой группы — диклофенак, ибупрофен, мелоксикам (возможно его применение при язвенных поражениях кишечника, желудка и астматической болезни). Для усиления эффекта общей нестероидной противовоспалительной терапии используют препараты местного действия (мази, гели).

Ангиопротекторы совместно с нестероидными противовоспалительными средствами быстрее ликвидируют симптомы острого воспалительного процесса за счет уменьшения проницаемости стенок сосудов. Самым распространенным ангиопротектором является троксерутин. Длительность терапии троксерутином составляет 20 дней. Он защищает сосудистую стенку. Ангиопротекторы выпускаются в различных лекарственных формах: таблетированные препараты, мази, гели.

Улучшают текучие свойства крови и эффективно разжижают ее дезагреганты. Чаще всего с этими целями используют препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Аспирин, как нестероидное противовоспалительное средство, не только снижает вязкость крови, но и снимает симптомы воспаления. Антикоагулянты и аспирин нельзя использовать одновременно, так как это может спровоцировать кровотечение.

Растворяют тромботические массы полиэнзимные препараты. К ним относятся Вобэнзим и Флогэнзим.

Тромболитики при поверхностном тромбофлебите используют в случае восходящего процесса или при риске развития тромбоэмболии легочной артерии. К этим препаратам относятся следующие средства: стрептокиназа, урокинази и альтеплаза. Тромболитические средства разжижают сформировавшийся тромб и восстанавливают ток крови по сосудам. Тромболитики могут быть причиной кровотечения, поэтому их используют только при состояниях, угрожающих жизни.

Запущенный тромбофлебит поверхностных вен ног нередко осложняется трофическими изъязвлениями кожи. Для лечения трофических язв назначают системные антибактериальные препараты. Поврежденные ткани удаляют, поверхность язвы обрабатывают антисептиками. На высушенную поверхность изъязвления накладывают мази, ускоряющие заживление. Наиболее распространенным и эффективным средством считается мазь Вишневского.

В качестве дополнительного метода лечения используют физиотерапию. Физиотерапевтическое воздействие направлено непосредственно на воспаленный очаг со сформированным тромбом, а также участки кожи, пораженные трофическими язвами.

1. УВЧ-терапию. Снимает отёки, воспалительные симптомы, улучшает лимфодренаж.
2. Электрофорез с лекарствами. Под воздействием электрического тока медикаменты поступают к пораженным венам.
3. Магнитотерапия. Благоприятно воздействует на реологические свойства крови, разжижает ее, оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

Медикаментозная терапия должна основываться на индивидуальных особенностях пациентов. Дозировки лекарственных средств и необходимые комбинации должен подбирать только врач. Попытки самостоятельной терапии могут закончиться развитием тяжелых осложнений: от кровотечений из артерий и вен до закупорки легочного ствола.

Острый тромбофлебит поверхностных сосудов ног можно лечить с помощью гирудотерапии. Лечение медицинскими пиявками особенно важно если есть противопоказания для использования антикоагулянтов. Пиявки вырабатывают вещество, которое снижает вязкость крови и ее свертываемость, уменьшает спазм артерий и вен. Обычно по ходу пораженной вены ставят от 5 до 10 пиявок. Гирудотерапия применяется раз в неделю под наблюдением врача.

Оперативные вмешательства при тромбофлебите

К хирургическому лечению прибегают если отсутствует эффект от консервативной терапии, когда возникает большая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии и при симптомах расплавлении тромба гнойным экссудатом.

Применяют следующие типы оперативного вмешательства:

• тромбэктомия;
• перевязка венозного сосуда или прошивание сосуда;
• наложение межсосудистых соустий (соединение артерий и вен);
• установление фильтра в крупные венозные сосуды (нижняя полая вена).

Операция, направленная на удаление тромботических масс из сосуда, называется тромбэктомия. Данная методика восстановления кровотока считается одной из самых щадящих и не представляет значительной сложности при выполнении.

Современным методом удаления закупорки из сосудов является тромболизис (используется при поражении как вен, так и артерий), проводимый с помощью специального катетера. В сосудистый ствол вводят трубку, по которой доставляется тромболитик прямо к месту локализации тромба. Таким образом можно удалять крупные отложения тромботических масс, ликвидируя симптомы полной закупорки вен или артерий.

Профилактика тромбофлебита

Пациентам, в послеоперационном периоде или вынужденным долгое время находиться на постельном режиме, обязательно нужны профилактические мероприятия против закупорок поверхностных вен:

• продолжительный прием антикоагулянтов;
• компрессионные средства (эластичное бинтование, лечебное белье);
• ранний подъем больных после операции, лечебная физкультура.

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей — симптомы и лечение тромбоза большой и малой подкожных вен

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей – это заболевание, характеризующееся образованием тромбов на стенке данных сосудов и закупоркой их просвета. Болезнь приводит к расстройствам кровообращения, слабости мышц и нарушению функций нижней конечности. Патологию не стоит оставлять без внимания, поскольку возможен риск развития серьёзных осложнений. Рассмотрим, что такое поверхностный тромбофлебит – характер патологии и способы лечения.

Как развивается патология

Для развития тромбоза поверхностных вен на ногах необходимо изменение вязкости крови, нарушение жизнедеятельности белых кровяных телец, снижение кровотока и повреждение венозной стенки. На определённом участке образуется осадок, который постепенно уплотняется и формирует сгусток, который закрывает просвет сосуда. Позднее присоединяется воспаление, и появляются признаки болезни. Иногда тромб отрывается и формируется острый тромбофлебит подкожных вен.

Согласно МКБ 10 данной патологии присвоен шифр «I 80».

Поверхностный тромбофлебит – это комплексная патология, прогрессирующая постепенно. Для её развития необходима единая патологическая цепочка, к которой могут привести следующие причины:

• Тромбоз глубоких вен ноги – при появлении тромбов в данных областях возможна их миграция с током крови на поверхностные сосуды;
• Травмы конечности – любое повреждение кожи, мышц и других тканей разрушает целостность стенки подкожной вены и может привести к развитию тромбоза;
• Отягощённая наследственность – согласно научным данным существует генетическая предрасположенность к повышенному «склеиванию» белых кровяных телец и образованию тромбов;
• Варикозная болезнь – при данной патологии происходит застой в венозном русле, что может спровоцировать тромбофлебит;
• Инфекции – при заражении организма микробными агентами параллельно запускаются сложные защитные механизмы быстрого образованиях тромбов в местах повреждения клеток;
• Аллергия – может спровоцировать аутоиммунную атаку белых кровяных телец;
• Переедание и лишний вес – в данном случае в крови повышается концентрация веществ, повышающих её вязкость;
• Операции – при вмешательстве во внутреннюю среду организма повышается риск образования тромбов и повреждения сосудов;
• Период беременности – изменение гормонального фона может негативно сказаться на регуляции тонуса сосудистой системы и качественном составе крови.

Помимо описанных причин к нарушению местного кровотока в нижних конечностях могут привести побочные эффекты некоторых препаратов во время лечения, различные виды отравлений. Повышенная вязкость крови может развиваться и при приёме противозачаточных средств, переливаниях плазмы. Сосудистая стенка повреждается при частых постановках капельницы или во время проведения внутривенных инъекций.

Классификация болезни

Помимо МКБ, тромбофлебит подразделяется на несколько форм в зависимости от выраженности симптомов и характера местных изменений.

По выраженности клинических признаков различают:

• Острый тромбофлебит – характеризуется быстрым прогрессированием и выраженностью симптомов: боль появляется резко, стремительно нарастает, прогрессирует отёк нижней конечности, нарушается её функция. Данное состояние требует срочного лечения;
• Хронический тромбофлебит – медленно развивается, присутствуют умеренные симптомы, до полного ухудшения состояния пациента может пройти несколько месяцев.

В зависимости от патогенеза различают две формы тромбоза вен нижней конечности:

• Гнойный тромбофлебит – характеризуется вовлечением микробов и развитием гнойного воспаления. Очень опасное состояние, требующее дополнительного лечения антибиотиками;
• Негнойный тромбофлебит – классический вариант патологии, протекает с признаками нарушения кровообращения в нижней конечности.

Если у пациента выявлен гнойный вариант патологии и отсутствует открытая травма – параллельно проводимому лечению необходимо обследоваться на наличие хронического очага инфекции.

Клиническая картина

Первые признаки болезни обычно развиваются постепенно, когда тромб медленно увеличивается в размерах и закупоривает просвет подкожной вены, вызывая расстройства кровообращения в нижней конечности. Если сгусток отрывается от стенки – возникает острое состояние, требующее незамедлительного лечения.

Классические симптомы тромбофлебита поверхностных вен:

• Боль в зоне поражения, усиливающаяся при движениях или прикосновении;
• Под кожей видно очертание вены по «надутому» контуру и характерному синюшному окрасу – это говорит о её закупорке, когда она увеличивается под давлением;
• По ходу сосуда появляются подкожные красные узелки;
• Развивается отёк нижней конечности, повышение местной температуры;
• При длительном протекании тромбоза появляются язвы, которые кровоточат и болят.

Часто данные поражения называются восходящим тромбофлебитом, поскольку подкожные вены поднимаются вверх к сердцу и вздуваются.

Наиболее часто встречаются два вида тромбофлебита нижней конечности:

• Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПВ) характеризуется отёком преимущественно на внутренней стороне. Под кожей можно обнаружить уплотнение, поднимающееся вверх, вокруг которого образуются покраснение, позднее появляются язвы. Тромбоз большой подкожной вены бедра развивается довольно часто, требует особого внимания лечащего врача;
• Тромбофлебит малой подкожной вены – симптомы более смазанные, чем в предыдущем случае. Характеризуется классическими проявлениями болезни и поражением верхних отделов нижней конечности.

При варикозном расширении очень часто наблюдается тромбоз БПВ справа.

Постановка диагноза

Для диагностики необходимо посетить лечащего врача – доктор проведёт внешний осмотр и обнаружит подкожные изменения. Распознать тромбы можно и самостоятельно, если посмотреть на фото поверхностного тромбофлебита нижних конечностей – на снимке будет отмечаться отёчность и изменение цвета кожи, по ходу вены можно увидеть вздутые синюшные очертания.

Для дальнейшего выявления тромбоза актуальны следующие методы исследования;

• Ультразвуковая допплерография;
• Реовазография;
• Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;
• Венография;
• МРТ;
• Контрастная рентгенография.

Лечение поверхностного тромбофлебита нижних конечностей подразумевает строгий постельный режим и ограничение подвижности. Данное правило следует соблюдать для снижения риска отрыва тромба от стенки подкожного сосуда. С этой же целью показано использование эластичного бинта для уменьшения застойных явлений.

Медикаментозное лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей должно быть комплексным и включать препараты, укрепляющие сосудистую стенку, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов.

Наиболее известные медикаменты

• Гепариновая – снимает отёк и воспаление, предотвращает тромбоз. Втирается три раза в сутки, быстро впитывается и воздействует на подкожные ткани;
• Гель Лиотон – обладает аналогичными свойствами, применяется 2 раза в день;
• Крем Кетонал – лечение стоит проводить дважды в сутки для снятия местных симптомов и обезболивания в зоне поражения.

Рекомендуем к прочтению:

Второй этап лечения – укрепить стенки подкожных сосудов. С этой целью применяются венотоники:

• Флебодиа – пить следует по 1 таблетке в сутки на протяжении 2-3 месяцев;
• Венарус – употребляется трижды в сутки, отлично укрепляет венозную стенку;
• Троксевазин – лечение допускается как таблетками, так и нанесение мазей для укрепления поверхностных вен нижней конечности;
• Венорутон – эффективный препарат, выпускается в виде капсул или геля.

Для повышения эффективности медикаментозного лечения тромбоза допускается использование народных рецептов от тромбофлебита, но только под контролем лечащего врача.

Физиотерапия

Данный вид лечения скорее является профилактикой образования тромбов в подкожных венах нижней конечности и направлен на укрепление их стенки. С этой целью показано проведение:

• Лекарственного электрофореза с лечебными мазями;
• Прогревания;
• Лечения лазером;
• Магнитотерапии;
• Ударно-волновой терапии.

Оперативное лечение

Хирургия показана при слабой эффективности консервативного лечения или наличия серьёзных осложнений от тромбоза поверхностных сосудов нижней конечности. Для удаления тромба показаны следующие виды операций:

• Кроссэктомия – перевязка подкожной вены;
• Радикальное вмешательство – полное удаление подкожных вен;
• Паллиативное хирургическое лечение – удаление тромба из просвета сосуда.

Рекомендуем к прочтению:

При выявлении первых признаков болезни следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью – при наличии соответствующего лечения возможно растворение тромба и возвращение функции нижней конечности. Следует также соблюдать рекомендации врача по профилактике тромбофлебита.

Образование тромбов в поверхностных венах приводит к тромбозу, а при наличии воспаления – и к тромбофлебиту подкожных сосудов нижней конечности. В большинстве случаев патология развивается постепенно и требует прохождения обследования. Не стоит тянуть с лечением, на ранних этапах оно очень эффективно.

Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сабадош Р.В.

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему. Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ). Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ. Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system. Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1 st group with thrombosis of the superficial veins; 2 nd the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3 rd the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one. Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2 nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1 st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV. Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сабадош Р.В.,

Текст научной работы на тему «Роль малой подкожной вены в развитии тромбоза глубоких вен при остром варикотромбофлебите нижних конечностей»

РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»,

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены (МПВ) в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы. Обследовано 236 пациентов с ОВТФ. После цветного дуплексного сканирования их конечности относили к одной из 3 групп: 1-я — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах. В каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы, сравнивали частоту тромбоза МПВ и большой подкожной вены (БПВ).

Результаты. Среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным тромбозов глубоких вен (ТГВ), частота тромбоза БПВ составила 70,2% (95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ — 34,0% (20,9-49,3%) (р=0,004). Вместе с тем, среди таких же пациентов, но с патологическим рефлюксом в МПВ и БПВ одновременно, частота тромбоза МПВ равнялась 88,9% (51,8-99,7%), а БПВ — 44,4% (13,7-78,8%) (р=0,007). Кроме того, в отличие от частоты тромбоза БПВ,частота тромбоза МПВ во 2-й группе была больше, нежели в 1-ой, а разница частот тромбоза МПВ в 3-й и 1-й группах была больше, чем для тромбоза БПВ.

Заключение. Получены результаты, на основании которых можно сделать вывод о том, что тромбоз МПВ при ОВТФ играет более важную роль в развитии сопутствующего ТГВ, нежели тромбоз БПВ. Вместе с тем, в связи со значительно более частым выявлением патологического рефлюкса в БПВ, ее тромбоз среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, встречается чаще.

Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, варикозные вены, малая подкожная вена, тромбоз глубоких вен

Objectives. To improve the treatment results of patients with acute varicose thrombophlebitis (AVTP) of the lower limbs by studying the role of a small saphenous vein (SSV) in the extension of a thrombotic process in the deep venous system.

Methods. 236 patients with AVTP were examined. After the color duplex scanning the limbs were referred to one of 3 groups: 1st group with thrombosis of the superficial veins; 2nd — the limbs with thrombotic process in the superficial and perforating veins; and 3rd — the limbs with thrombotic process in the superficial and deep veins. The thrombosis frequency of SSV and great saphenous vein (GSV) were compared in each of 3 indicated groups as well as inside of the third one.

Results. Among all patients with AVTP, complicated with deep venous thrombosis (DVT), the frequency of GSV thrombosis made up 70.2% (95% CI 55,1-82,7%) and SSV — 34,0% (20,9-49,3%) (p=0,004). Among the same patients but with a pathological reflux in SSV and GSV simultaneously, the frequency of SSV thrombosis composed 88,9% (51,8-99,7%) and GSV — 44,4% (13,7-78,8%) (p=0,007). The frequency of SSV thrombosis in the 2nd group in contrast to the frequency of thrombosis of GSV was higher than in the 1st group, and the difference of thrombosis frequency in groups 3 and 1 was statistically higher than for GSV.

Conclusions. From the obtained results it can be concluded that thrombosis of SSV in case of AVTP plays more important role in the development of accompanying DVT than thrombosis of GSV. However, due to the considerably more frequent detection of pathological reflux in the GSV and its thrombosis among all patients with AVTP complicated DVT is more common.

Keywords: superficial vein thrombosis, varicose veins, small saphenous vein, deep venous thrombosis Novosti Khirurgii. 2014 Mar-Apr; Vol 22 (2): 184-190 The role of small saphenous vein in the deep venous thrombosis development at acute varicose thrombophlebitis of the lower limbs R.V. Sabadosh

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) нижних конечностей — частое острое сосудистое хирургическое заболевание с возможным летальным исходом, который может быть обусловлен тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Кроме того, ОВТФ может стать

причиной инвалидизации пациентов, если прогрессирование тромботического процесса приведет к тромбозу глубоких вен (ТГВ) с последующим развитием посттромботического синдрома. ТГВ и ТЭЛА при ОВТФ — далеко не редкие осложнения. Согласно данным одного из последних систематических обзоров, посвящнных этой теме, ТГВ наблюдает-

ся у 6-44% пациентов с ОВТФ, бессимптомная ТЭЛА у 20-33%, а симптомная — у 2-13% пациентов [1]. Учитывая это, существуют две важнейшие задачи при лечении ОВТФ: профилактика ТЭЛА и предупреждение ТГВ.

Как при ТГВ, так и при ТЭЛА тромбы могут попасть из поверхностных вен в глубокие лишь тремя путями:

1) через устье большой подкожной вены (БПВ) — из ее ветвей или ствола;

2 ) через перфорантные вены — из любого звена поверхностной венозной системы;

3) через устье малой подкожной вены (МПВ) — тоже из ветвей или ствола.

Согласно существующим исследованиям, у пациентов с ОВТФ наиболее сильная связь с вероятностью тромбоэмболических осложнений (ТЭО), к которым относятся ТГВ и ТЭЛА, имеет локализация тромботического процесса в главных стволах БПВ и МПВ [2].

Среди магистральных подкожных вен более важное значение в развитии ТЭО традиционно отводят БПВ. Вместе с тем, данные о роли МПВ резко противоречивы. В частности, в результатах одного из недавних многоцентровых исследований, анализируя частоту ТЭО у 3002 пациентов с ОВТФ, авторы отмечают, что только в одном случае (0,03%) эти осложнения возникли у пациента с тромботическим процессом не в БПВ, вообще не упоминая о МПВ [3]. Другие исследователи утверждают, что ТГВ при варикотромбофлебите МПВ встречается у 65,6%, или даже в 82% случаев [4, 5]. Такие цифры значительно превышают частоту ТГВ при тромбофлебите БПВ, что не согласуется с традиционным мнением. Естественно, что частота ТЭО выше при более проксимальных локализациях тромботического процесса [6]. Для БПВ локализация тромботического процесса выше колена, и особенно в пределах 10 см от са-фенобедренного соустья, закономерно считается фактором риска ТЭО [3]. Правда, это мнение поддерживают не все исследователи. Некоторые из них не находят никакой связи между наличием тромба в сафенобедренном соустье и риском ТЭЛА [7]. Для МПВ в различных литературных источниках неотложным состоянием называют разные уровни поражения ее тромботическим процессом: проксимальная половина вены, верхняя треть голени, терминальный клапан [5, 8, 9]. А значит, общепринятого мнения по этому вопросу не существует. Подытоживая сказанное, отметим, что на сегодняшний день роль МПВ в развитии ТЭО при ОВТФ до конца не выяснена. А в связи с этим, нет и общепризнанной лечебной тактики при ОВТФ в системе МПВ.

Цель. Оптимизировать лечение пациен-

тов с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей путем изучения роли малой подкожной вены в распространении тромботического процесса на глубокую венозную систему.

Материал и методы

В условиях Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы (г. Ивано-Франковск, Украина) обследовано 236 пациентов с ОВТФ нижних конечностей, у которых он наблюдался на 250 конечностях на фоне варикозной болезни (ВБ). У 14 пациентов (5,9%) ОВТФ наблюдался на 2 нижних конечностях. Средний возраст пациентов составил 57,2 года (от 23 до 83 лет). Женщин было 169 (71,6%), мужчин — 67 ( 28,4%). На 8 конечностях (3,2%) до возникновения ОВТФ степень хронических венозных расстройств по критерию «С» классификации СЕАР характеризовалась как С2, на 112 конечностях (44,8%) как С3, на 123 (49,2%) как С4, на 2 (0,8%) как С5 и на 5 (2%) как С6. На 22 нижних конечностях (8,8%) ОВТФ возник на фоне рецидива ВБ.

Всем пациентам до начала лечения проводили ультразвуковое цветное дуплексное сканирование венозной системы пораженной и контралатеральной нижних конечностей (аппарат «GE Logiq 500 PRO», США) с детальным картированием всех патологических вено-венозных рефлюксов и регистрацией участков распространения тромботического процесса как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах.

После проведенного обследования конечности относили к одной из 3 групп: 1-я группа — конечности с тромботическим процессом исключительно в поверхностной венозной системе; 2-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и перфорантных венах, 3-я группа — конечности с тромботическим процессом в поверхностных и глубоких венах (с или без тромбирования перфорантных вен).

Для сравнения роли МПВ и БПВ в развитии ТГВ при ОВТФ, сравнивали частоту их тромбоза в каждой из 3 вышеуказанных групп, а также внутри 3-й группы при расчете на:

1) все конечности группы;

2) только те конечности, на которых в исследуемой магистральной подкожной вене (БПВ или МПВ) наблюдался патологический рефлюкс;

3) только конечности с патологическим рефлюксом одновременно в БПВ и МПВ.

При статистической обработке данных исследований определение точных доверительных

интервалов для относительных величин в процентах проводилось с помощью программного обеспечения «R» (Revolution Analytics, США). Для сравнения относительных частот использовали программное обеспечение «Microsoft Excel 2010» (Microsoft, США) и «Libre office 4.1» (Document Foundation, Germany). При этом применяли:

1) точный критерий Fisher — для сравнения вероятностей одного и того же события в двух различных группах;

2) специальные аналоги z-критерия для различных ситуаций:

а) для сравнения условных вероятностей двух событий в одной группе;

б) для сравнения разностей вероятностей двух событий в двух независимых группах. Все результаты исследования в статье представлены в виде абсолютных и относительных частот качественных признаков. Для всех относительных частот рассчитаны их 95% доверительные интервалы. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

На 186 из 250 (74,4%) исследуемых нами нижних конечностей с ОВТФ тромботичес-кий процесс наблюдался исключительно в поверхностных венах (рис.). По этому критерию они были объединены в 1-ю группу.

На 17 исследуемых конечностях с ОВТФ (6,8%) тромбированными были субфасциальные части перфорантных вен без наличия тромботического процесса в глубоких венах. Почти идентичные результаты встречаем в эпидемиологическом исследовании POST, где распространение тромботического процесса на перфорантные вены было обнаружено в 6,3% пациентов [10]. Указанные конечности с тром-

Рис. Частота выявления тромбоза перфорантных и глубоких вен при остром варикотромбофлебите

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

бозом поверхностных и субфасциальных частей перфорантных вен вошли во 2-ю группу.

Одновременно в поверхностных и в глубоких венах тромботический процесс регистрировался на 47 конечностях (18,8%). Похожие результаты наблюдаем в другом отечественном исследовании, где было установлено, что ТГВ сопровождает ОВТФ у 16% пациентов, но в это исследование были включены пациенты только с тяжелыми формами варикозной болезни [11]. Конечности с ТГВ составили 3-ю группу.

Проведем сначала анализ частоты тром-бирования БПВ и МПВ внутри 3-й группы. Первый показатель, использованный нами для сравнения роли БПВ и МПВ в развитии ТГВ при ОВТФ — это частота тромбирования МПВ и БПВ внутри этой группы. БПВ была тромбированной на 33 из 47 таких конечностей (70,2%; 95% ДИ 55,1-82,7%), а МПВ на 16 из 47 (34,0%; 95% ДИ 20,9-49,3%) (р=0,004). Таким образом, среди всех лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, тромботический процесс статистически значимо чаще встречается в БПВ. Однако, по нашему мнению, частота тромбоза БПВ и МПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, зависит прежде всего от частоты наличия рефлюкса в БПВ или МПВ. А более частое поражение БПВ при варикозной болезни не вызывает никаких сомнений [12]. В связи с этим, для выяснения роли МПВ в распространении ОВТФ в глубокую венозную систему, по нашему мнению, целесообразнее рассчитывать частоту тромбоза МПВ только на тех конечностях с ТГВ, где наблюдался патологический рефлюкс в этой вене, и идентичный показатель для БПВ.

Среди пациентов 3-й группы патологический рефлюкс в МПВ был обнаружен на 17 конечностях, среди которых она была тромби-рованной на 16 (94,1%; 95% ДИ 71,3-99,9%). Рефлюкс в БПВ регистрировался на 39 конечностях, а ее тромбоз на 33 (84,6%; 95% ДИ 69,5-94,1%). Статистически значимой разницы между этими показателями не выявлено (р=0,708), хотя частота тромбоза МПВ и имела тенденцию к более высокому значению. Как видим, расчет таких показателей для БПВ и МПВ кардинально поменял ситуацию, продемонстрировав, что среди лиц с патологическим рефлюксом в МПВ частота ее тромбоза, как минимум, не меньше частоты тромбоза варикозно расширенной БПВ.

Еще объективнее может сравнить МПВ и БПВ показатель частоты их тромбоза среди конечностей, на которых рефлюкс был одновременно и в МПВ, и в БПВ. Таких конеч-

ностей в 3-й группе было 9. Из них тромбо-тический процесс в МПВ регистрировался в 8 из 9 случаев (88,9%; 95% ДИ 51,8-99,7%), а в БПВ у 4 из 9 (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), что статистически значимо реже (р=0,007). Таким образом, среди пациентов, у которых патологический рефлюкс наблюдается одновременно в БПВ и МПВ, вероятность развития ТГВ при тромбозе МПВ выше, чем при тромбозе БПВ.

Вместе с тем, тромбирование глубоких вен при ОВТФ может произойти тремя разными путями: 1) через устье БПВ или МПВ; 2) через перфорантные вены из стволов или ветвей БПВ или МПВ; 3) независимо от тромботи-ческого процесса в поверхностных венах. В связи с этим, важно установить, какой из этих путей ассоциируется с МПВ чаще.

Среди всех конечностей с ТГВ тромб погружался в глубокую венозную систему через устье БПВ у 10 из 47 случаев (21,3%; 95% Ди 10,7-35,7%): верхушка тромба локализовалась в общей бедренной вене на 8 конечностях и в наружной подвздошной вене на 2. Через устье МПВ тромб распространялся в глубокую венозную систему в 9 из 47 случаев (19,1%; 95% ДИ 9,1-33,3%): с флотацией в подколенной вене на 8 конечностях и в медиальной икроножной — на 1. Показатели оказались близкими по значению и статистически значимой разницы между ними не было (р=0,818).

Частота распространения тромботического процесса через устье МПВ среди лиц с ОВТФ, осложненным ТГВ, которые имели рефлюкс на этой вене, составила 9 из 17 (52,9%; 95% ДИ 27,8-77,0). Через устье БПВ при патологическом рефлюксе на этой вене тромботи-ческий процесс распространялся на глубокие вены на 10 из 39 конечностей (25,6%; 95% ДИ 13,0-42,1%). Разница между этими показателями не являлась статистически значимой (р=0,134), но тенденция к большему значению показателя для МПВ наблюдалась.

Наконец, среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, на которых наблюдался рефлюкс одновременно в БПВ и МПВ, частота распространения тромботического процесса через устье МПВ составила 4 из 9 пациентов (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а для БПВ 0 из 9 (0,0%, 95% ДИ 0,0-33,6%), что статистически значимо меньше (р=0,007).

Среди конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, распространение тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены в сочетании с тромбозом МПВ, как и с тромбозом БПВ, наблюдалось на 7 из 47 конечностей (р=1,0). Если сравнить подгруппы конечностей с рефлюксом в МПВ

и с рефлюксом в БПВ, то частота тромбоза МПВ в первой подгруппе составила 8 из 17 (47,1%; 95% ДИ 23,0-72,2%), а частота тромбоза БПВ во второй из них — 12 из 39 (30,8%; 95% ДИ 17,0-47,6%). Статистически значимой разницы между этими показателями не было (р=0,362), но тенденция к более частому тромбозу МПВ все же наблюдалась. Наконец, тромбоз МПВ в сочетании с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через перфорантные вены на конечностях с рефлюксом одновременно в 2 этих венах, встречался в 4 из 9 случаях (44,4%; 95% ДИ 13,7-78,8%), а тромбоз БПВ в 1 из 9 (11,1%; 95% ДИ 0,3-48,2%) (р=0,034).

Независимое тромбообразование в глубокой венозной системе при ОВТФ с ТГВ сопровождало тромбоз МПВ на 6 из 47 конечностей (12,8%; ДИ 4,8-25,7%), а тромбоз БПВ на 15 из 47 (31,9%; 95% ДИ 19,1-47,1%), то есть, статистически значимо чаще (р=0,021).

В подгруппе с патологическим рефлюк-сом в МПВ независимое тромбообразование в глубокой венозной системе сопровождало ее тромбоз на 6 из 17 конечностей (35,3%; 95% ДИ 14,2-61,7%), а в идентичной подгрупе для БПВ ее тромбоз регистрировался на 15 из 39 конечностей (38,5%; 95% ДИ 23,4-55,4%). Статистически значимой разницы между этими показателями не получено (р=0,84).

Конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ, с патологическими рефлюксами одновременно в МПВ и БПВ было 9. МПВ была тромби-рованной одновременно с независимым тром-бообразованием в глубоких венах на 3 таких конечностях (33,3%; 95% ДИ 7,5-70,1%), а БПВ — на 2 (22,2%; 95% ДИ 2,8-60,0%). Статистически значимого различия между этими показателями не было (р=0,289).

Таким образом, результаты исследования внутри группы конечностей с ОВТФ, осложненным ТГВ (3-я группа), показали, что на таких конечностях частоты тромбоза БПВ с распространением тромботического процесса на глубокую венозную систему через ее устье и через перфорантные вены не отличаются от идентичных показателей для МПВ. Общая же частота локализации тромбов в БПВ в этой группе конечностей была выше, чем частота локализации тромбов в МПВ за счет того, что тромбоз БПВ чаще, чем тромбоз МПВ, сочетался с независимым тромбообразованием в глубокой венозной системе.

Вместе с тем, определение частоты тромбоза МПВ и БПВ среди всех пациентов с ОВТФ, осложненным ТГВ, для сравнения роли этих вен в патологическом процессе

Частота тромбоза стволов МПВ и БПВ среди общего количества конечностей различных групп, абсолютное количество пациентов (%; 95% ДИ)

Вена 1 группа, n=186 2 группа, n=17 3 группа, n=47

Большая подкожная вена 87 (46,8%; 7 (41,2%; 33 (70,2%;

39,4-54,2%) 18,4-67,1%) 55,1-82,7%)

Малая подкожная вена 21 (11,3%; 5 (29,4%; 16 (34,0%;

Источники: http://sosudpro.ru/bolezni/tromboflebit/poverhnostnyh-ven-nizhnih-konechnostej.html, http://nogivnorme.ru/bolezni/tromboz-i-tromboflebit/lechenie-trombozov/tromboflebit-poverhnostnyh-ven.html, http://cyberleninka.ru/article/n/rol-maloy-podkozhnoy-veny-v-razvitii-tromboza-glubokih-ven-pri-ostrom-varikotromboflebite-nizhnih-konechnostey