Тромбоз слизистой анального канала

Стеноз анального канала

Стеноз анального канала может быть как структур­ным, так и функциональным. Это деление подразу­мевает наличие морфологического стеноза, который представляет собой патологическое постоянное су­жение анального канала, связанное с определенной степенью функциональной непроходимости на этом уровне. В отличие от спазма анального канала, возникающего вторично при болезненных пораже­ниях (часто встречается при анальных трещинах) или при функциональных нарушениях дефекации, при стенозе анус во время исследования остается по­датливым и растяжимым.

Видео: Лапароскопическая резекция прямой кишки с формированием J-образного резервуара по поводу рака

Блок 14-3. Причины стеноза анального канала

Врожденный стеноз анального канала

Видео: Бужирование уретры

• Неперфорированный задний проход
• Атрезия заднего прохода

Приобретенный стеноз анального канала

• Облучение
• Разрыв прямрй кишки
• Хроническая диарея
• Последствия операций на заднем проходе/нижнем отделе прямой кишки
• Новообразования ( рак заднего прохода или перианальной области, лейкоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета )
• Воспалительные заболевания ( Болезнь Крона, туберкулез, амебиаз, венерическая лимфогранулема, актиномикоз )
• Спастические причины ( хроническая анальная трещина, ишемия )

Симптомы стеноза анального канала

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают запоры, уменьшение диаметра вы­деляющихся каловых масс, сложности при опорож­нении, требующие избыточного натуживания, и тенезмы. В тяжелых случаях через задний проход мо­жет проходить лишь жидкий стул. Врач должен учи­тывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах. При травматической де­фекации, сопровождающейся трещиной, может воз­никать кровотечение. Однако анальная трещина мо­жет выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода пальцами. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нару­шения, препятствующие дефекации. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Иногда невозможно даже введение указа­тельного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза. Если есть только предположения о предрасполагающем факторе анального стеноза, необходимо в обязатель­ном порядке выполнить биопсию. Степень анатоми­ческих изменений может не полностью соответство­вать тяжести симптомов.

Лечение стеноза анального канала

При стенозе анального канала особенно важна профилак­тика. Избыточное иссечение тканей в области зад­него прохода, как правило, приводит к клинически выраженному стенозу. «Косметически» ровное иссе­чение кожи перианальной области с формированием ровного контура не всегда приводит к нормально­му функционированию заднего прохода. На самом деле при хирургическом лечении оправдано выпол­нение лишь необходимого иссечения геморроидаль­ной ткани. Выворот геморроидальных сплетений и их иссечение часто могут приводить к избыточному удалению кожи заднего прохода. В частности, опе­рация Уайтхеда при циркулярном расположении ге­морроидальных узлов может привести к повышен­ному риску развития стеноза анального канала. К тому же при рубцевании происходит выворот слизистой в сторону промежности. При оценке результатов лече­ния 704 пациентов, перенесших оперативную геморроидэктомию (в 500 случаях в плановом порядке и в 204 случаях по экстренным показаниям), в течение 2 лет клинические признаки стеноза заднего прохода развились в 3,8% случаев. Различий между экс­тренными и плановыми вмешательствами выявлено не было.

Дилатация (дивульсия) заднего прохода при стенозе анального канала

Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяже­сти и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции. Легкий или умеренный стеноз анального канала (тугой анальный канал, позволяю­щий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка­ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход.

Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоя­тельно пальцем или при помощи специально подо­бранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия. Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объ­яснить ему, как пользоваться дилататором. Процеду­ру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазан­ный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 нед. Этим методом мож­но добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки по­сле операции. Нет подтверждений каких-либо преи­муществ при дополнительном местном применении стероидов.

Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяю­щий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией. Принци­пы хирургического лечения тяжелого стеноза заднего прохода приведены в блоке 14-4.

Блок 14-4. Принципы хирургического лечения стеноза анального канала

• Увеличение объема каловых масс
• Увеличение размера выходного отверстия
• Исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддер­жанием достигнутого размера
• При сужении сфинктера — сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера
• Иссечение кожных рубцов
• Поддержание достигнутых при лечении результатов
• Пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь)
• Пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу)
• Выведение колостомы

Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем бо­лее что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод, особенно в исполнении новичка, может вы­звать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию. Енсен и соавт. и Макдональд и соавт. сообщают о высокой ча­стоте недержания кала после дилатации (39 и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал. Однако при сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с по­мощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Сфинктеротомия при стенозе анального канала

Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения по­казана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Однако мы полагаем, что сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при не­эффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных ме­стах. Еще одно преимущество сфинктеротомии — возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр. Сфинктеротомия дает немедленное устра­нение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией. Осложнения при этом методе встречаются довольно редко и обычно они нетяжелые. В их число входят случайное по­вреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%), нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%) и развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно по­вреждена кожа заднего прохода. Сообщают о ча­стоте развития недержания стула от 11 до 25%, а в отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%. При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.

Перемещенный слизистый лоскут

Метод подразумевает перемещение участка аналь­ной слизистой оболочки в область стеноза при помо­щи вертикального разреза, перпендикулярного зуб­чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют рас­ширить зону стеноза. Затем область разреза раздви­гают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизи­стой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.

Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в У-образный

Видео: Средства от геморроя у женщин

Метод предложен в 1948 г. Пеном. Данная мето­дика подразумевает выполнение Y-образного разре­за, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y рас­ходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3. После иссечения под­лежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, ло­скут мобилизуют в сторону анального канала и под­шивают на месте. Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85—92% случаев. В 10— 25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

Пластика перемещенным лоскутом с превращением У-образного лоскута в У-образный

Преимущество данной методики по сравнению с предыдущей — перемещение широкого участка кожи в область стеноза, что позволяет удерживать этот участок открытым. Выкраивают У-образный лоскут длиной около 2 см с широким основанием, парал­лельным зубчатой линии. Необходимо соблюдать та­кое же соотношение длины и ширины сторон, как и в предыдущей методике. Иссекают рубцовую ткань. Растяжение кожного лоскута дополняют его моби­лизацией, что позволяет без натяжения сместить его в анальный канал. Вместе с лоскутом необходимо мобилизовать достаточно подкожной ткани, которая обеспечивает кровоснабжение лоскута за счет пер­форирующих сосудов, проходящих в жировой ткани. Затем кожу позади лоскута ушивают, формируя пря­мое плечо У. Сообщают об эффективности лечения в 96% случаев.

Перемещенный островковый лоскут

Впервые данная методика предложена в 1986 г. Каплином и Коднером. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или и-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18—50% пациентов испыты­вают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала

Видео: Поясничный спинальный стеноз

При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сто­рон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде буквы 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7—10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику приме­няют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготов­ку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консерва­тивного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом аналь­ного канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). В таких случаях, по нашему мнению, достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обуслов­ленном болезнью Крона, чтобы избежать осложне­ний со стороны раны, мы обычно пытаемся провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследо­вания под анестезией.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Диагностика геморроя

Любое неполное обследование проктологического больного ведет к ошибочному диагнозу даже при таком, казалось бы простом, заболевании, каким является геморрой.

Больных осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморроя определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.

Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.

При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Правда, с помощью этого исследования не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные образования при пальпации уменьшаются в размерах. При натуживании более четко можно определить степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.

Аноскопия дает возможность осматривать до 8-12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа. Подобное обследование очень хорошо переносится пациентами.

Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия является обязательной диагностической манипуляцией, проводимой всем пациентам с геморроем. Типичным для этого исследования является коленно-локтевое положение. В тех случаях, когда не удается провести тубус ректоскопа до 25 см, или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.

Как правило, у каждого третьего больного с геморроем выявляются сопутствующие заболевания анального канала, прямой и ободочной кишки, часть из которых является причиной аноректального кровотечения. Самым частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной толстой кишки. Поэтому необходимо, помимо основного лечения геморроя, проводить таким больным курс лечения пищевыми добавками, содержащими растительную клетчатку и препаратами, улучшающими перистальтику толстой кишки, а также ферментами и эубиотиками, нормализующими флору толстой кишки.

Геморрой нередко сочетается с хронической анальной трещиной. Причина образования анальной трещины при геморрое кроется в хронической микротравме слизистой оболочки, истончении и дистрофии анодермы на фоне хронического воспаления слизистой оболочки прямой кишки.

Важно отметить, тот факт, что выделение крови из прямой кишки требует более внимательного и тщательного обследования пациента с проведением ректоскопии, ирригоскопии или колоноскопии по той причине, что у обратившегося к колопроктологу за консультацией по поводу кровоточащего геморроя не редко диагностируется рак прямой или ободочной кишки.

Диагностика острого тромбоза геморроидальных узлов

Диагноз острого геморроя ставится достаточно просто. Боли в заднем проходе нередко появляются после нарушения функции кишечника или после приема слабительных средств. При осмотре выявляется синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое исследование прямой кишки, включая пальцевое, затруднено из-за боли. Его следует проводить только после стихания острого процесса. В 30-35% случаев возможен некроз тромбированного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Этот процесс сопровождается быстрым облегчением, но при этом из дефекта может выделяться кровь, иногда весьма обильно.

Исходом острого тромбоза наружных геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, вызванных местным растяжением перианальной кожи. Эти безболезненные кожные геморроидальные бахромки часто ошибочно принимают за наружные геморроидальные узлы.

Симптомы и лечение тромбоза геморроидального узла

Из всех осложнений геморроя тромбоз геморроидального узла встречается в среднем у 40% пациентов. Менее чем в 20% случаев, болезнь развивается остро. Более 80% тромбозов являются следствием хронического геморроя наружных или внутренних узлов. В зависимости от расположения, различают тромбоз:

• внутренний — тромбируется образование за пределом анального отверстия, его можно легко видеть;
• наружный — процесс тромбирования происходит в прямой кишке;
• комбинированный — редко наблюдается одновременное тромбирование одного или нескольких узлов как внутренних, так и наружных.

Причины тромбоза

Геморрой может тромбироваться в результате длительного застаивания крови и травмы внутренней поверхности стенки кровеносного сосуда геморроидальной «шишки». В результате травмы образуются фибриновые нити, и происходит агрегация тромбоцитов. Образуется тромб, постепенно заполняющий весь объем геморроидального узла. При благоприятном дальнейшем течение процесса тромб рассасывается, если к тромбированию присоединяется воспаление, то наблюдается некроз. Травмированию стенки может способствовать резкое повышение внутрибрюшного давления в результате подъема тяжести, надсадного кашля, натуживания при запоре, поносе.

Тромбоз редко протекает бессимптомно, в большинстве случаев проявления заболевания причиняют пациентам страдания, выражающиеся в продолжительных мучительных болях после дефекации, чувстве инородного тела в прямой кишке, усиливающегося при ходьбе, сидении. В области анального отверстия наружные кожные покровы отекают, больной испытывает сильный зуд, жжение, не редко сопровождающиеся кровотечениями. При дефекации выделяется слизь.

Диагностика

Заподозрить тромбирование можно по результатам осмотра и жалоб пациента. Насторожить должна информация о неоднократных приступах геморроя и о том, что последний приступ отличается сильным дискомфортом и не снимается обычными средствами. Тромбоз геморроидальных узлов выявляется по данным:

• визуального осмотра;
• пальпирования;
• ректоскопии — введении в прямую кишку прибора ректоскопа, представляющего собой трубку с оптической системой и лампочкой.

Визуальный осмотр

У больного наблюдаются в области анального отверстия багрово-синюшные плотные узлы, не спадающиеся при давлении на них. На уплотнениях могут наблюдаться участки некроза ткани черного цвета, окружающие ткани покрасневшие, отечные, насыщенные кровью. Возможно выпадение геморроидальных внутренних образований, характеризующаяся бороздкой, разделяющей кожу и сам узел.

Пальпирование

Пальпированием можно выявить внутренние округлой формы узлы, остро болезненные, кровоточивые. На перчатке после исследования анального отверстия пальцем, остаются следы крови. При выраженном тромбозе сфинктер спазмирован, пальпацию провести невозможно.

Ретроскопия

Ректоскоп позволяет исследовать до 20 см внутренней оболочки прямой кишки. Исследование позволяет увидеть багрово-синюшную окраску тромбированного внутреннего узла и оценить степень некротизации и изъязвления тканей. Именно из этих некротических участков наблюдаются кровотечения алого цвета, образующие скопления крови на каловых массах при дефекации.

Лечение тромбоза

При тромбозе прибегают к медикаментозному, комплексному, оперативному вмешательству в зависимости от тяжести болезни.

Медикаментозная терапия

• Лечение мазями, свечами — на начальных стадиях тромбоза прибегают к лечению мазями, ректальными свечами. Хорошо помогает гепариновая мазь, ультрапрокт, проктоседил, ректальные свечи релиф, постеризан.
• Спирто-новокаиновая блокада — действенное средство для снятия симптомов тромбоза на начальных стадиях заболевания — спирто-новокаиновая блокада. Курс лечения состоит их 4 процедур, проводящихся раз в 3-4 дня. Блокады проводят комплексно с мазями, для закрепления лечебного эффекта область тромбированного узла обрабатывают ультрафиолетовым светом, при помощи специальной ректальной насадки удается воздействовать направленно непосредственно на тромбированный узел.
• Лекарственные препараты — больному назначают препараты-венотоники: аскорутин, троксевазин, венорутин, аэсцин, диосмин и др.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение состоит в удалении тромбированного узла и ушивании послеоперационных ран. Вмешательство проводят по методике Миллигана-Моргана, прибегая к перидуральной анестезии и внутривенному общему наркозу. Хороший эффект дает применение перидурального наркоза, заключающегося в блокаде спинно-мозговых нервов, позволяющей обезболить и расслабить кольцевую мышцу анального отверстия. Это дает возможность внимательно выявить и устранить все тромбированные узелки, обеспечивает длительное обезболивание после операции, что уменьшает потребность больного в обезболивающих после операции.

Малоинвазивные методики

В хорошо оснащенной клинике тромбированный узел удаляют с помощью малотравматичных методик:

• электрокоагуляция — различают биполярную и монополярную. При биполярной электрокоагуляции два электрода подводятся к основанию геморроидального узла и через них пропускается электрический ток, коагулирующий, «спекающий» ножку узла. Она впоследствии засыхает, узел отпадает сам. При монополярной электрокоагуляции под пациента кладут электрод, а второй электрод подносят к ножке узла и пропускают слабый электрический ток, достаточный для коагуляции узла. В 10% случаев наблюдаются осложнения, а также отмечаются рецидивы болезни.
• радиоволновой метод — методика, при которой ножка тромбированного узла подвергается направленному действию высокочастотного тока, пережигается, сам узел отпадает и выходит с каловыми массами.

Без лечения возможен самостоятельный выход тромба через оболочку травмированного узла, при этом существует большая вероятность обильного кровотечения, что потребует оперативного лечения. А также возможно стихание процессов тромбирования и появление геморроидальных бахромок — безболезненных кожных образований на месте узла. При неблагоприятном течение болезни к тромбозу присоединяется воспалительный процесс, требующий сложного хирургического вмешательства.

Источники: http://ruspromedic.ru/bolezni-simptomy-lechenie/zabolevanija/1369-stenoz-analnogo-kanala.html, http://www.proctolog.ru/haemorr_05_diagnostics.htm, http://flebos.ru/gemorroj/simptomy-i-lechenie-tromboza-gemorroidalnogo-uzla/