Тромбоз вен передней брюшной стенки

Варианты клинического течения

Тромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы нижней конечности. Наиболее часто это верхняя треть голени. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) он начинается в стволе большой подкожной вены или ее притоках, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены. Интересно, что дистальное русло пораженной подкожной вены, как правило, свободно от тромбов, и нисходящее распространение тромботического процесса, как это часто бывает при поражении глубоких вен, при тромбофлебите наблюдается очень редко.

Однако возможна и другая первичная локализация тромбофлебита: нижняя или средняя треть медиальной поверхности бедра, латеральная его поверхность, подкожные вены передней брюшной стенки, надлобковые вены, вены промежности и вульвы. С клинической точки зрения особого внимания требует изолированный тромбофлебит приустьевых притоков большой подкожной вены, поскольку при такой его локализации диагностика заболевания усложняется, а переход тромба на бедренную вену с последующим превращением его в эмбол становится реальным.

Возможны два варианта дальнейшего развития заболевания. В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, тромб в просвете подкожной вены претерпевает определенную эволюцию. Обычно происходит достаточно быстрая реканализация вены за счет плазменных и клеточных факторов с сопутствующим разрушением исходно несостоятельного клапанного аппарата. Изредка процесс заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда на каком-либо участке.

Другой вариант развития заболевания — нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу, как правило, в проксимальном направлении (так называемая восходящая форма тромбофлебита), с возможным переходом на глубокие вены. Следует подчеркнуть, что любому из вариантов может сопутствовать симультанный тромбоз глубоких и/или подкожных вен контрлатеральной конечности. Вот почему планировать адекватные лечебные мероприятия возможно, только имея точные данные о состоянии венозного русла обеих нижних конечностей.

Основные типы (варианты) варикотромбофлебита нижних конечностей можно представить следующим образом.

Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и сафенопоплитеального соустья — при поражении малой подкожной вены.

Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Задержать на некоторое время распространение тромбоза часто бывает способен даже несостоятельный приустьевой клапан.

Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.

Тип III. Тромбофлебит, распространившись до устья ствола подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и, достигая в длине 10 см и более, флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены.

Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, в таком случае очень велика. Это дало основание немецким хирургам назвать сафенофеморальное соустье при тромбофлебите «инкубатором смертельных эмболий». В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра (чаще перфоранты группы Кокетта или Додда) переходит на глубокую венозную систему.

Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контрлатеральной конечности.

Удельный вес выделенных вариантов течения патологического процесса зависит от рассматриваемых групп пациентов с различными фоновыми заболеваниями и длительности патологического процесса, но, самое главное, от своевременности и эффективности предпринятых диагностических и лечебных мероприятий, способных предотвратить развитие наиболее опасных форм тромбофлебита.

Диагноз
Лечение
Хирургия

Medline — catalog
Медлайн — каталог

Лечение
Хирургических
Болезней

Обструктивные болезни вен (тромбофлебиты)

Тромбофлебит – острый воспалительно-реактивный процесс в стенке вены, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены и нарушением оттока. Причиной тромбофлебита является прямое или опосредованное микробное или вирусное воздействие, которое вызывает повреждение сосудистой стенки на уровне эндотелия и образование пристеночного тромба.

Флеботромбоз – относится к реактивным процессам в эндотелии, которые являются следствием изменений гемодинамики и коагуляции.

Указанные различия являются не просто структурно-анатомическими, но так же оказывают влияние на клинику и прогноз. При выраженном воспалении покраснение, отек, боль, гипертермия, нарушение функции , которые приводят к образованию фиксированного к сосудистой стенке тромба, вероятность эмболии в результате отрыва тромба невелика. Однако при незначительном воспалении и непрочной фиксации тромба, образовавшегося в результате тромбофлебита, возможность развития тромбофлебита выше.

При варикозном расширении вен присутствуют патогенетические факторы тромбоза, описанные Р. Вирховым:

1. Повреждение стенки сосуда.

2. Изменение факторов свертывания.

3. Уменьшение скорости кровотока.

Стаз является существенной причина крупных вен и интерстициального отека, что, в свою очередь ведет к нарушениям метаболизма, кровотока и расстройствам в системе микроциркуляции.

При тромбозах глубоких вен изменяется направление кровотока из глубоких вен в поверхностные. Это приводит к перегрузке поверхностной венозной системы, которая не приспособлена к такому объему кровотока по системе глубоких вен конечности оттекает до 85 % крови, циркулирующей в конечности, по системе поверхностных вен оттекает лишь 15%/, и это влечет за собой изменение клапанного аппарата коммуникантных и подкожных вен.

Классификация острых венозных тромбозов нижних конечностей В.С. Савельев 1972 г.

Применяется для постановки клинического диагноза и уточнения локализации поражения венозной системы.

По локализации различаются:

• — тромбоз магистральных подкожных вен;
• — тромбоз вен голени;
• — тромбоз подвздошно-бедренного сегмента;
• — тромбоз нижней полой вены;

По этиологии различаются:

По клиническому течению:

• — стадия компенсации;
• — стадия декомпенсации;

Поверхностный тромбофлебит.

При поверхностном тромбофлебите преобладают признаки воспаления, которые могут быть более или менее явными в зависимости от причины флебита: микробное поражение или состояние коагуляции.

Пациенты предъявляют жалобы на появление плотных тяжей красного цвета, горячих на ощупь, болезненных при пальпации или спонтанно. При выраженном воспалении краснота, болезненность, повышение температуры кожных покровов, отек распространяются на прилегающие кожные покровы.

В зависимости от этиологических причин общие симптомы могут быть могут быть различны по выраженности, но заболевание может сопровождаться подъемом температуры тела и общей слабостью.

Осмотр.

При осмотре выявляется покраснение и небольшая отечность по ходу пораженного участка вены. При пальпации определяется болезненное уплотнение в виде “четок”. Общий анализ крови может показывать небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ускорение СОЭ. Воспаление может распространяться в проксимальном и дистальном направлении, носит умеренный характер.

Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать с лимфангоитом и рожистым воспалением. При лимфангоите воспаление носит более диффузный характер, может быть видна сеть внутрикожных лимфатических сосудов, увеличиваются паховые лимфоузлы, заболеванию почти всегда предшествует травма кожных покровов на стопе. При рожистом воспалении развивается значительное воспаление с септическими признаками: подъем температуры до 40 — 410С, продолжительные ознобы, больной жалуется на головные боли, боли в области суставов, лимфатических узлов, затруднение движений в конечности. Местно зона воспаления диффузно и ярко гиперемирована, кожа горячая, натянута, блестит, больной участок выступает над уровнем здоровой кожи, имеет неровные границы в виде “языков пламени” или “географической карты”.

Классификация поверхностных флебитов:

1. Флебиты, вызываемые приемом препаратов, токсичных по отношению к эндотелию за исключением антибластических и склерозирующих средств, могут возникать у больных из группы риска, принимающие бензодиазепины, заболевание протекает с незначительным воспалением на фоне варикозного расширения вен, предрасполагающими факторами является повышение агрегации тромбоцитов. К группе риска относятся женщины, длительное время принимающие оральные контрацептивы, вызывающие ослабление венозной стенки и повышающие свертываемость крови, однако при нарушении свертывающей системы крови опасность тромбофлебитов увеличивается. Широкое применение в качестве противоязвенного препарата цемитидина позволило обратить внимание на высокую частоту поверхностных тромбофлебитов в крупных магистральных венах, клинические проявления связаны с изменением проницаемости сосудистой стенки, воспалением эндотелия и перифлебитом.

2. Идиопатические мигрирующие тромбофлебиты – заболевание неясной этиологии, в клинике имеется частая повторяемость и изменение локализации. По-видимому, причина их не в заболеваниях вен и всего организма, а ответ на проходящие изменения гомеостаза вынужденная плазмопотеря, голодание, переохлаждение, перегревание и т.п..

3. Мигрирующие тромбофлебиты, указывающие на наличие других заболеваний. Имеют слабо выраженные клинические признаки, поражают вены среднего калибра, связанные с нарушением свертывающей системы или тонуса сосудов. Сопровождают обычно тяжелые заболевания: различные неопластические процессы, особенно в малом тазу, тяжелые болезни крови лейкозы, врожденные нарушения свертываемости, коллагенозы, туберкулез, вирусные заболевания, сифилис и СПИД. Иногда имеющийся тромбофлебит позволяет заподозрить эти заболевания.

4. Варикофлебит – форма, которая ранее не выделялась отдельно, но заслуживает особого внимания, так как клиническое течение может быть весьма серьезным и иметь опасные осложнения в связи с полной постоянной облитерацией просвета вены или распространением воспалительного процесса на устья малой и большой подкожной вены, затем и на систему глубоких вен. Такая клиническая ситуация может осложниться тромбоэмболией легочной артерии.

Лечение поверхностных тромбофлебитов:

— компрессия – наложение эластичных бинтов или ношение компрессионных чулок или колготок для предотвращения патологических рефлюксов в системе коммуникантных вен и уменьшения отека;

Кроме этого, применяются цинк-желатиновые повязки повязка Унна для уменьшения острых воспалительных проявлений и при лечении осложненного тромбофлебита с трофическими язвами.

— местная лекарственная терапия – применение местно различных мазей, содержащих гепарин, троксевазин желе и мазь, флавоноиды гинкофорт, детралекс, согревающие компрессы спиртовой, с мазью Вишневского и пр.;

Не стоит забывать об успешном применении физиопроцедур, например ионофорез с лидазой, гепарином, химотрипсином, что успешно помогает растворению и реканализации тромбов.

— общая специфическая терапия – назначаются антиаггреганты аспирин, курантил , флавоноиды гинкофорт, детралекс, эскузан, асклезан, иногда антибиотики и реологические препараты;

— общая неспецифическая терапия – применение нестероидных противовоспалительных препаратов индометацин, реопирин, диклофенак и т.п.;

— оперативное лечение применяется в остром периоде крайне редко, только в случае восходящего тромбофлебита при подозрении на миграцию тромба в систему глубоких вен;

Выполняется операция Троянова — Тренделенбурга – перевязка пересечение большой подкожной вены над остиальным клапаном и при необходимости тромбэктомия. При наличии варикозного расширения вен операция производится после стихания воспаления в холодном периоде.

Тромбофлебит тромбоз глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен развивается под влиянием различных факторов, основываясь на причинах тромбообразования по Вирхову:

— вызванный длительным стазом крови в нижних конечностях хирургические вмешательства, длительный постельный режим, последствия инсульта, острые заболевания сердца и легких в стадии декомпенсации;

— вызванный нарушением свертывания – врожденные и приобретенные заболевания, влияющие на механизм свертывания; первичные и вторичные состояния с повышением свертываемости гиперфибриногенемия, эритроцитоз, сгущение крови и т.д.;

— вызванный прямым поражением эндотелия глубоких вен микробными агентами, фармакологическими и химическими веществами распространение поверхностного тромбофлебита, сепсис, внутривенные инфузии и инъекции, склерозирующие препараты и т.п.;

В то время как воспалительный компонент не имеет отношения к первым двум формам, в третьей группе он преобладает. Риск тромбоэмболии при тромбозе глубоких вен, вызванных стазом значительно выше, чем при воспалении.

Клиника.

Клинические проявления при поражении системы глубоких вен нижней конечности весьма различна и зависит от первичной локализации, протяженности, степени нарушений кровотока и компенсации в каждом отдельном случае.

Острый тромбоз глубоких вен голени может иметь достаточно скудную картину в связи с наличием 3 глубоких венозных стволов и большим количеством коллатералей. Больные отмечают иногда достаточно интенсивные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе и движениях икроножного сустава, наблюдается отек в области голеностопного сустава и голени. Важным симптомом является повышение кожной температуры за счет воспаления и усиление кровотока по поверхностным венам. При пальпации отмечается напряжение тканей голени, положителен симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании стопы, Мозеса – боли при пальпации икроножной мышцы, Ловенберга – появление болей при накладывании на голень манжетки и нагнетанием в нее воздуха до давления 150 мм рт.ст.

Острый тромбоз бедренно-подколенного венозного сегмента протекает с более выраженной клинической картиной в связи с серьезными нарушениями в системе оттока и сложностью компенсации кровотока в этой ситуации. Беспокоят выраженные распирающие боли и отек в области крупных суставов, расширяются подкожные вены на бедре и голени, увеличиваются лимфатические узлы на бедре, появляется сеть коллатералей над лобком.

Острый тромбоз подвздошно-бедренного сегмента представляет собой наибольшую опасность для пациента в связи с возможным критическим ухудшением кровоснабжения конечности и тромбоэмболическими осложнениями. У пациентов развивается напряженный, резко болезненный отек конечности с переходом на паховую область, ягодицы, мошонку и переднюю брюшную стенку. В литературе описываются две особые формы или стадии тромбоза в этой локализации. Это “белая флегмазия” – тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента в сочетании с тотальным артериальным спазмом и “синяя флегмазия” – тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента с сохраненным артериальным кровотоком и высокой флебогипертензией, тромбозом вен на микро- и макроуровне, иначе его называют “венозной гангреной”

Клиника тромбозов нижней полой вены характеризуется интенсивным отеком нижней половины туловища и обеих нижних конечностей, расширенные вены передней брюшной стенки, к описанным выше симптомам добавляется тромбоз печеночных и почечных вен, что определяет клинику и исходы.

Лечение тромбозов глубоких вен в неосложненных случаях практически такое же, как при тромбофлебите поверхностных вен, только больше делается упор на реологическую терапию и антибиотики, ограничивается режим вплоть до постельного с возвышенным положением конечности. В осложненных ситуациях широко назначается гепарин, тромбо- и фибринолитики. Дозировки различны и варьируют в широких пределах в зависимости от обеспеченности клиники средние цифры – гепарин до 50 – 80 тыс. ЕД. в сутки, стрептаза от 1,5 млн. ЕД. в сутки.

Диагностика тромбозов глубоких вен конечностей складывается из обычных методов исследования применяемых в сосудистой хирургии. Наиболее информативным остается УЗИ в сочетании с допплерографией и флебография в различных вариантах.

Оперативное лечение и его показания ограничены только тромбозами на уровне подвздошно-бедренного сегмента, когда существует угроза венозной гангрены и тромбоэмболии легочной артерии. Выполняется прямая тромбэктомия зондом типа Фогарти, а затем пликация, клеммирование или установка зонтичного фильтра в магистральные вены. Летальность при оперативном лечении венозных тромбозов различна и колеблется в пределах от 9,5% Е.Г. Яблоков 1972г. до 32% А.Е.Кабанов 1982 г.. Зарубежные авторы придерживаются в основном консервативной тактики.

Симптоматика тромбоза нижней полой вены и методы лечения

Тромбоз нижней полой вены – разновидность тяжелой патологии, когда полное или частичное прекращение кровотока в полом сосуде требует экстренного хирургического лечения. Нижняя полая венозная магистраль несет кровь от нижних конечностей, органов малого таза, брюшной полости к сердцу (в правое предсердие вместе с верхней полой веной, собирающей кровь от верхней половины туловища, рук). Нижняя полая венозная магистраль – это самый крупный венозный сосуд человеческого организма, развитие в его просвете тромба встречается в 10% случаев всех тромбозов этих областей.

Немного о причинах

Почти в половине случаев тромбоз в нижней полой вене развивается из-за появления тромбофлебитов нижележащих мелких сосудов. Так бывает при тромбозах нижних конечностей, сосудов брюшной полости (чаще слева, у женщин, особенно при беременности, родах). Другая частая причина – опухолевый процесс брюшной полости. Это вторичные тромбозы, или восходящие.

Травма этого крупного полого сосуда снаружи, воспаление, опухолевый рост, который может быть в венозном просвете, вызывают редкий первичный тромбоз. В зависимости от уровня расположения закупорки тромбом, степени тромбирования (полная, частичная) признаки тромбоза различны. Различают три анатомических условных уровня (сегмента) тромбирования нижнего полого венозного коллектора (они имеют разные симптомы, что важно для диагностики):

• Инфраренальный (ниже впадения почечных сосудов).
• Ренальный (на уровне почек).
• Супраренальный (выше впадения почечных сосудов), или печеночный.

Как проявляется

Симптомы тромбоза нижнего сегмента могут длительное время протекать скрыто, если нет полного закрытия просвета. Особенно важны так называемые эмболоопасные флотирующие тромбы, имеющие место прикрепления в глубоких венозных коллекторах ног. Они имеют тонкий диаметр, соответствующий сосуду, из которого произошли.

Также тонок их длинный хвост, имеющий иногда протяженность 25-30 см. Этот хвост располагается по току крови, смещается в нем, не мешая кровотоку. Неприятной особенностью такого тромба является способность внезапно фрагментироваться (отрываться), вызывая тромбоэмболию легочной артерии (ее симптомы – одышка, слабость, появляются внезапно).

Долгое время симптомы могут проходить скрыто.

При полном закрытии тромбом просвета нижней полой вены на нижнем уровне можно наблюдать симптомы быстрого наполнения венозной кровью обеих ног. Появляется резкая синюшная окраска кожи ног, передней брюшной стенки. Быстро развивается симптом отечности этих областей, так как поступление артериальной крови продолжается.

Эти симптомы сопровождаются распирающей болью указанных областей, иногда с напряжением передней брюшной стенки, тяжелым общим состоянием (обычно это шок). Если пациенту удается выжить, то на 3-5 сутки развивается влажная гангрена обеих ног. Чаще это состояние несовместимо с жизнью.

В случае полного тромбоза почечного участка (сегмента) появляются симптомы почечной недостаточности (такие ситуации бывают редко). Появляется сильная боль в поясничной области, отсутствие мочи. В крови обнаруживается резкий рост содержания мочевины, креатинина, калия (симптомы уремии). Ситуация крайне серьезная для прогноза жизни, иногда разрешается восстановлением кровотока, улучшением функции почек.

Этот сегмент может иметь флотирующий тромб, исходящий из одной почки. Такой вариант бывает при опухолях почек. Его диагностика затруднена, часто несвоевременна из-за отсутствия специфических симптомов. Флотирующий тромб при длительном существовании может стать пристеночным, фиксированным. В этом случае опасность эмболии легочной артерии значительно снижается, сохраняется проходимость нижней полой вены.

Тромбоз печеночного участка (верхнего сегмента) является самым неприятным, опасным для жизни, в его появлении обычно «виноваты» опухоли поджелудочной железы. Последовательно появляются симптомы тромбоза всех сегментов нижней полой вены. Начинается отек ног, живота, их синюшность, резкие боли в ногах, пояснице, области печени. Тромбоз быстро распространяется на сосуды печени, вызывая развитие желтухи, асцита, тяжелых кровотечений.

Самым опасным считается тромбоз печеночного участка.

Чем можно помочь человеку

Диагностика такой патологии, как тромбоз нижней полой вены, при наличии всех симптомов может быть проведена любым врачом. Кроме описанных проявлений, видимых глазом, диагностика тромбоза нижней венозной полой магистрали основывается на комплексе исследований. Это:

• Изменение показателей свертывания крови (увеличение содержания Д-димера, другие).
• Выявление тромба, его локализации при рентгеновском исследовании с контрастированием (это важно для начала лечения).
• При возможности диагностика устанавливает причину тромбообразования. Это возможно, если имеется неполное тромбирование просвета, когда есть время для обследований, составления планов лечения. Обычно ищут опухоли с локализацией в почках, поджелудочной железе, половых органах.

Ситуации с тромбозами нижней полой вены всегда требуют срочной госпитализации, лечения. Необходимо уточнить область тромботического процесса, для того чтобы выбрать лучший способ оказания помощи. Лечение почти всегда должно быть хирургическим, срочным. Поэтому госпитализация проводится в сосудистый центр или специализированный стационар, где есть хирурги, владеющие методиками вмешательств на сосудах.

При полных тромбозах времени для обследований, лечения бывает мало, срочность операции объясняется жизненной необходимостью. Хирург должен быть уверен в локализации тромбоза. От этого зависит тактика операции. Удаление тромба не избавляет от повторного тромбообразования. Методами выбора при хирургическом лечении считают:

• Удаление флотирующей части тромба.
• Установку кава-фильтра полой вены.
• Пликацию нижней полой венозной магистрали (полая вена прошивается вручную или прибором с целью фрагментации кровотока).

Спорными в лечении остаются вопросы тромболизиса. Считают более обоснованным применение регионарного тромболизиса полой вены, сочетая его с введением низкомолекулярных гепаринов. Обязательным является назначение непрямых антикоагулянтов на длительный срок (не менее полугода, иногда пожизненно). Все вопросы лечения врач решает применительно к каждому пациенту. У всех свои особенности лечения, его переносимости.

Источники: http://tromboflebit.net/f4.php, http://www.medline-catalog.ru/2009/hirurgija/tromboflebit.html, http://wikiodavlenii.ru/oslozhneniya/tromboz/nizhnej-poloj-veny-simptomy-i-lechenie