Венозный тромбоз хирургическое лечение

Хирургическое лечение тромбоза вен

При возникновении венозного тромбоза задачей хирургического вмешательства является улучшение кровообращения этой конечности и профилактика эмболии системы легочной артерии, которая может возникнуть вследствие отрыва участка тромба (лечение тромбофлебита). Закупорка поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей не таит в себе опасности эмболии или нарушения кровообращения в такой степени, как в случае закупорки глубоких вен. Поэтому оперативное вмешательство производится только при тромбозе глубоких вен.*

* Однако, по другим источникам оперативное лечение применяется только при тромбозе поверхностных вен (лигирование, кроссэктомия), а тромбозы глубоких вен ведутся консервативно

Венозная тромбэктомия
Известны различные формы острого тромбоза магистральных вен конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности.
При возникновении острого венозного тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибринолиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии.
Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как уда ление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.
В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.
Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены.
Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии.
После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Эти действия облегчаются еще действиями больного, находящегося под местным обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает мышцы живота, повышая этим кровяное давление в ретроперитонеальных венах.
Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинаютудаление тромбов и сгустков из дистальной части вены.
Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Fogarty. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации.
Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Fogarty меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Fogarty из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез пены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом 5/0 или 6/0 (ЕР— 1:1 0,7). Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа.

Посттромботический синдром
Под этим синдром принято понимать хроническую недостаточность венозного кровообращения нижних конечностей, развивающуюся после тромбоза подвздошной или бедренной вен, когда в острый период не было предпринято попыток удаления тромба или если они оказались неудачными. При закупорке глубоких вен их функция компенсируется субфасциальными и подкожными коллатеральными венами.
Вследствие такой повышенной компенсаторной нагрузки поверхностные вены расширяются. Ранее отмеченное понятие «вторичный варикоз» характеризует это состояние поверхностных вен при закупорке глубоких. О возникновении «вторичного варикоза» можно говорить, когда клапаны подкожных вен становятся недостаточными, начинается застой, а позднее возникает ретроградный кровоток.
Флебография является единственным диагностическим методом, при помощи которого можно точно определить состояние кровотока при посттромботическом синдроме.
При обнаружении ретроградного кровотока в поверхностных венах может быть показана операция. При позитивных данных можно на отдельных участках удалить измененные узлы.
Надежных методов лечения закупорки глубоких вен до настоящего времени не найдено. Применение петли, оправдавшей себя в известной мере в хирургии артерий, не показано из-за возможного отрыва вместе с удаляемым тромбом клапанов вены, что больше ухудшит состояние конечности, чем принесет пользы.
Среди известных предложений оперативного лечения закупорки глубоких вен наиболее импонирующим является наложение перекрестного шунта («by-pass») за счет большой скрытой вены другой, здоровой конечности. При этой операции выделяется большая скрытая вена здоровой конечности, начиная от овального отверстия и до уровня нижней трети бедра, где она и пересекается. Затем центральная отсеченная часть большой скрытой вены проводится в туннель, проложенный подкожно над лобком, в сторону тромбированной вены. В свободном от тромба участке бедренной или большой скрытой вены пострадавшей конечности накладывается анастомоз по типу «конец в бок». Следует отметить, что венозные анастомозы часто тромбируются.

Венозный тромбоз хирургическое лечение

ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ (ХИРУРГИЯ)

Венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения — одна из наиболее частых причин смерти у больных после хирургических вмешательств (В.С. Савельев, 1999). Венозный тромбоз — острое заболевание, обусловленное образованием тромба в просвете венозного сосуда с нарушением оттока крови. Нужно отличать от тромбофлебитов поверхностных вен, являющихся вариантом ангиита.

Иммобилизация и бездействие мышц, прежде всего, ног.

Хроническая венозная недостаточность (снижение тонуса и эктазии вен, замедление кровотока, рефлюксы крови, депонирование значительных количеств крови).

Сердечная недостаточность (застойные явления в венозной системе).

Нейрососудистый компрессионный синдром выхода из грудной клетки (сдавление и травматизация вен между ключицей и 1 ребром).

Травматизация ног (закрытое повреждение венозных сосудов, при этом наиболее ранима интима).

Беременность (гормональное разрыхление соединительной ткани, сдавление подвздошных вен, астения).

Гиперкоагуляция (злокачественные опухоли, прием эстрогенов, противозачаточных).

Инфекция, в том числе септическая (повреждение интимы, гиперкоагуляция, ослабление соединительной ткани).

Ятрогенные повреждения (химическая, осмотическая, операционная травма).

Наиболее важно тромбообразование в венах нижних конечностей и таза. Тромбы могут возникать в любом отделе венозной системы ног. Часто есть явная или скрытая патология венозной системы — эктазии и варикоз различных сосудов.

Для формирования острого тромбоза существенно замедление кровотока и стаз при региональной или системной недостаточности кровообращения. При этом возникают повышение вязкости крови и участки пониженного клиренса активированных прокоагулянтов.

Тактически важно диагностировать предтромбозное состояние как нереализованное проявление гиперкоагуляции и повышенной склонности к тромбообразованию. Два пути определения у конкретного пациента: лабораторный и путем выявления факторов риска. Наиболее информативные тесты: толерантность плазмы к гепарину, фибриноген, фибринолитическая активность крови (Г. А. Даштаянц, 1968). Имеет значение повышение первых двух показателей и снижение последнего. Кроме того, следует ориентироваться на время свертывания крови.

Факторы риска : ожирение; атеросклероз; гиперлипидемия и дислипидемии; сахарный диабет; беременность, изменяющая гемостатическое равновесие в сторону свертывания; прием эстрогенов; гормональная контрацепция; венозные тромбозы в анамнезе; протезы сосудов или клапанов; длительная травматичная хирургическая операция; врожденная недостаточность антитромбина Ш, белка С, белка S; злокачественные опухоли в сочетании с хроническим ДВС, вызванным высвобождением опухолевыми клетками тромбопластина или активацией фактора ХП; нефротический синдром (ведет к повышенной агрегации тромбоцитов вследствие гипоальбуминемии).

Профилактика тромбоза у хирургических больных. Частота тромбоза глубоких вен после некоторых хирургических операций без профилактики составляет от 8 до 25%, после эндопротезирования тазобедренного сустава — до 50%, у пациентов с сочетанной травмой — до 60%.

Каждому больному, планируемому на операцию, должна быть оценена степень риска тромбоэмболических осложнений и спланирована программа профилактики. Направления воздействия носят многоцелевой комплексный характер: 1) защита интимы вен, 2) коррекция гемокоагуляции, 3)ускорение кровотока, 4) купирование динамический сосудистых расстройств в виде спазмов.

Методика послеоперационного ведения больных, независимо от характера патологии, должна максимально включать в себя известные мероприятия: раннюю физическую активность и вставание, обязательную компрессионную терапию, массаж ног, лечебную гимнастику, пневмокомпрессию (бегущая волна).

У больных с факторами риска назначается медикаментозная профилактика. Она многопланова:

1. Коррекция реологии крови и дезагрегация форменных элементов (тромбоцитов), гемодилюция кристаллоидами, реополиглюкином (в дозе 10 мл на 1 кг массы), 5% и 10% раствором альбумина. Для дезагрегации тромбоцитов — аспирин (0,25 г 1 раз в сутки), трентал, курантил, клофибрат. Тормозящий эффект аспирина длится 4-6 дней (Reuter et al., 1980), однако недостатком является необходимость пер-орального введения.

2. Стимуляция фибринолитической системы: никотиновая кислота 1-3 мг на кг массы в течение первых 7-10 суток после операции;

3. Подавление свертывающей системы крови — антикоагулянтная профилактическая терапия (профилактическими дозами считаются такие, которые не вызывают изменения времени свертывания крови) — основа современной профилактики тромботических осложнений.

Установлено, что мини-дозы гепарина угнетают Х и XI факторы свертывания крови, не приводя к гипокоагуляции. Важно, чтобы гепаринопрофилактика начиналась не после окончания операции, а за 2-12 часов до нее, так как в половине случаев тромбоз формируется на операционном столе, и продолжалась до активизации больного — 7-10 дней (В. С. Савельев, 1999).

Классическая методика V. Kakkar (1975): по 5000 ЕД под кожу живота за 2 часа до операции, сразу после нее и через 12 часов -7-10 суток. Такие дозы в отличие от лечебных не вызывают кровотечений. Недостатки гепаринотерапии: 1) чем травматичнее операция, тем меньшая эффективность, 2) развитие тромбоцитопении (10-20%) и 3) геморрагических осложнений (5-6%), 4) необходимость постоянного лабораторного контроля.

Доказательны преимущества низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, эноксапарин). Европейский Конгресс по профилактике тромбозов (Великобритания, 1991 г.) рекомендовал фиксированные дозы низкомолекулярного гепарина как наиболее эффективного фармакологического средства. Эффект гепарина превышает однократное подкожное применение эноксапарина натрия в дозе 20 мг (при умеренном риске) или 40 мг в сутки (при высоком риске тромбэмболических осложнений).

Фраксипарин назначается по 0,3 мл однократно ежедневно, начиная за 2-4 часа до операции и в течение 5-7 дней до полного восстановления двигательной активности (Инъекция в подкожную клетчатку живота, вводя иглу перпендикулярно в складку между большим и указательным пальцем).

Классификация венозных тромбозов:

По распространению: восходящий процесс (тромб зарождается в венах голени), нисходящий процесс (тромб зарождается в тазовых венах).

По связи со стенкой: окклюзирующий тромб (кровоток полностью прекращается), пристеночный тромб, флотирующий тромб (фиксирован в дистальной части), смешанный.

1) Система верхней полой вены: верхняя полая вена, подключичная вена (синдром Педжет-Шреттера).

2) Система нижней полой вены: мышцы голени, берцово-подколенный сегмент, подвздошно-бедренный сегмент, нижняя полая вена (подпочечный, почечный, печеночный — синдром Бадд-Хиари), сочетания.

По причинности: первичный, вторичный (при септических или онкологических процессах, контактирующих с магистральными венами).

Патофизиология . Окклюзирующий тромб ведет к острому нарушению кровотока во всей конечности. Ниже значительно повышается внутривенозное давление, передающееся на микроциркуляторный аппарат. Выключается значительный объем крови из системного кровообращения — гиповолемия, дефицит ОЦК, снижение давления в правом предсердии, снижение ударного и сердечного индексов, тахикардия.

Флотирующий тромб (может быть в виде головки окклюзирующего тромба) фиксирован лишь в одной точке, плавает в просвете сосуда, не вызывая блокады кровотока. В момент физических напряжений возможен отрыв.

Клиника. Диагностические критерии. При окклюзирующем варианте клиника простая. Остро (в течение несколько часов) появляются распирающие ногу боли, отеки, цианоз соответствующего сегмента. Может быть анамнез (травма, иммобилизация, переохлаждение, болезни малого таза, астения и длительный постельный режим, операция).

При неокклюзирующем тромбозе клинические проявления минимальны или отсутствуют, и их нужно искать. Диагностическое значение имеют болезненность при направленной пальпации соответствующих магистральных и внутримышечных вен. Возможно некоторое увеличение окружности пораженной конечности.

Симптом Хоманса — боль в икре при тыльном сгибании в голеностопном суставе у лежащего пациента, нога при этом находится в фи з иологичес к ом положении, чтобы у р авновесить р аботу мышц-антагонистов. Ч ем позже проводится исследование от начала тромбоза, тем больше ложноотрицательных результатов. У пациентов с кровоизлиянием в икроножные мышцы, миозитом возможен “псевдогоманс”.

При покаш л ивании пациент может отмечать боль в области вер хн ей границы тромба (повышение внутрибрюшного давления через нижнюю полую вену до головки тромба). Полезна манжеточная проба, реализуемая созданием в ман ж ете тономет р а , на л оженной на бедре , дав л ения 60-70 мм рт. ст . При тромбозе возникает р езкая боль на дистальнее манжет ы .

Параклиническая диагностика. Неинвазивные методы: дуплексное ультразвуковое сканирование; сканирование с 125-I — фибриногеном. Инвазивные методы: контрастная флебография (применяется при прогнозировании необходимой операции, так как чревата постфлебографическим тромбофлебитом).

Приоритет консервативному лечению, за исключением случаев, угрожающих эмболией легочной артерии, обусловленной ростом тромба и отрывом его. Задачи консервативного лечения: прекращение тромбообразования, фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, как правило, асептичного, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен.

Современным является срочное дуплексультразвуковое сканирование глубоких вен для выявления флотирующего тромба. При его наличии экстренно проводятся мероприятия по профилактике эмболии легочной артерии (установка зонтичных фильтров, тромбэктомия). При отсутствии эмбологенности или невозможности провести такое исследование лечение подвздошно-бедренного тромбоза начинается с укладывания пациента с приподнятым ножным концом (с небольшим сгибанием в коленном и тазобедренном суставах для обеспечения функционального покоя).

Среди медикаментозных методов наибольшее распространение имеет внутривенное введение фибринолизин-гепариновой смеси в сочетан ии с реополиглюкином. Антикоагулянты абсолютно показаны при тромбозе глубоких вен ног, так как останавливают рост тромба и изменяет структуру фибринового сгустка (Das et al., 1996). Эффективны антикоагулянты прямого действия (непосредственно взаимодействующие с факторами свертывания крови). Нача л ьная доза гепарина выбирается из расчета, что часть его свяжется протеинами плазмы. Сочетание гепарина с фибринолизином взаимоусиливает эффект. Оптимально соотношение 10 тыс. ЕД гепарина и 20 тыс. ЕД фибринолизина. Препараты вводятся капельно на изотоническом растворе с 400 мл реополиглюкина. Далее в соответствии с методикой дробного введения гепарин назначается внутримышечно под контролем времени свертывания крови. Считается, что хорошим тера п евтическим эффектом является удлинение вре м ени свертывания крови в 2-2,5 раза, снижение фибриногена А до 300 мг/ % , исчезновение в плазме фибриногена Б, уменьшение протромбинового индекса до 35-40%.

Ориентировочно можно руководствоваться правилом: при времени свертывания 5 минут вводится доза 10 тыс. ЕД гепарина, 10 минут — 5 тыс. ЕД, 15 минут и более — инъекция гепарина пропускается. Фибринолизин можно назначать 2 раза в сутки, не превышая при этом суточной дозы в 40 тыс. ЕД. Так как фибринолизин быстро инактивируется антиплазминами крови, его эффективность недостаточно высокая для полного растворения крови, однако и геморрагические осложнения реже, чем у стрептокиназ. Последние не получили применения при тромбо з ах магистральных вен из-за тяжести возможных осложнений.

Гепаринотерапия проводится в течение 3-5 суток в зависимости от тяжести и распространенности тромботического процесса. В последующем осуществляется переход на медленнодействующие антикоагулянты по общепринятой схеме. Лечение фибринолизином может проводиться 3-5 суток. В качестве активатора фибринолиза при м еняется и никотиновая кислота в дозе 1 мг/кг массы больного в сутки, назначаемая параллельно с гепарином.

Осложнением терапии может быть гепариновый тромбоцитопенический синдром. Развивается у 1-2% больных, получающих гепарин на фоне прогрессирующей тромбоцитопении. В связи с этим при гепаринотерапии необходим контроль за тромбоцитами.

Современным средством антикоагулянтной терапии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их преимущества (G. Nenci, 1997): постоянная биологическая доступность, более длительный полупериод существования, более низкий риск побочных эффектов (в том числе тромбоцитопении и остеопороза), возможность длительного лечения даже в домашних условиях. Введение фраксипарина проводится каждые 12 часов в течение 10 дней. Лечебная доза определяется массой тела: 0,1 мл на 10 кг массы. В случае появления передозировки и кровоточивости возможна нейтрализация протамином сульфат (из расчета 0,6 мл протамина нейтрализует 0,1 мл фраксипарина). Курс применения НМГ составляет 5 — 10 дней с последующем переходом на непрямые антикоагулянты сроком до 6 месяцев (В. Д. Федоров с соавт., 1998).

С первых же дней целесообразно назначение флавоноидов (детралекс, троксевазин, венорутон, гливенол, эскузан). Они воздействуют на метаболизм в венозной стенке и паравазальных тканях, обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Важно назначение препаратов, на п равленных на нормализацию, а также улучшение притока крови купированием возникающего спазма. Это ксантинола никотинат, трентал, вводимые внутривенно в с о с таве коктейля и внутримышечно. Традиционно применение миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин, галидор). В остром периоде все препараты лучше вводить парэнтерально .

Общее медикаментозное воздействие комбинируется с местным. На пораженную конечность накладываются компрессы с различными препаратами. Это может быть спиртовой раствор, гепариновая или гепароид-мазь, композиции с флавоноидами (троксевазиновая мазь). Хороший эффект от пиявок.

Такое лечение, проводимое в течение недели, как правило, дает положительный эффект. Отек конечност и сходит или существенно уменьшается. Цвет кожи нормализуется. Исчезают боли в ноге. К этому периоду целесообразно постепенно активизировать пациента и на 10 сутки поднимать на ноги, так как тромб в эти сроки обычно фиксируется к сосудистой стенке. В случае доказанного отсутствия эмбологенности активизировать и поднимать больного можно раньше. Больной должен пользоваться компрессией пораженной ноги эластическими бинта ми или чулками .

К окончанию первой недели лечения пациент переводится на медленно действующие антикоагулянты (фенилин, синкумар и др.). Внутривенное введение препаратов заменяется внутримышечным, а после 10-го дня — внутренним. Во вторую декаду лечения па ц иент продолжает получать медленнодействующие антикоагулянты под контролем протромбинового индекса с постепенным снижением дозировок. Прием флавоноидов продолжается далее под наблюдением ангиолога .

Через месяц-два процесс переходит в подострую стадию. Ее характерная черта — структурные изменения венозной системы дистальнее места тромбоза, обусловленные возросшим венозным давлением. Проявляется расширением венозных сосудов. Терапевтическими задачами данного периода являются повышение тонуса венозных сосудов, коррекция микроциркуляции и транскапиллярного обмена в пораженной ноге. Это достигается повторными курсами венотоников и препаратов, воздействующих на метабо л изм в тканях и сосудистой стенке. Имеет резон применение этих препаратов местно на пораженную конечность в виде мазей, гелей. По мере структурных изменений венозной системы конечности в ответ на блокаду магистрального оттока и развитие реканализации самого тромба формируется посттромботическая болезнь. Этот период охватывает около года. Выйдет ли пациент с минимальными гемодинамическими расстройствами или с трофической язвой через 4-6 лет полностью зависит от качества лечения в этот период.

Лечение тромбозов глубоких вен рук и верхнего плечевого пояса не отличаются от таковых при тромбозах ног. Так как он и не осложняются тромб э мболиями, венозная сеть рук более развита и кровоток в них быстрее компенсируется, лечение менее интенсивное. Нет необходимости в строгом постельном режиме пациентов. Руке обеспечивается покой и приподнятое состояние. Нужно выделять два варианта:

1) “Спонтанно” развивающиеся тромбозы, обусловленые, как правило, компрессионным нейро-сосудистым синдромом выхода из грудной клетки. Они связаны с травмой подключичной вены между 1 ребром и ключицей или лестничной мышцей. Тромб фиксирован к стенкам сосуда, поэтому эмболии редки. В свя з и с этим гепаринотерапия проводится редко. Кроме того, варикоз поверхностных вен рук-ситуация крайне редкая. В связи с этим, а также тем, что невозможно технически бинтовать шею и туловище, этот лечебный прием при тромбозах системы верхней полой вены также не применяется.

2) Тромбозы подключичных вен, как осложнение подключичной катетеризации. Проблема в том, что необходимость в инфузионной терапии через подключичный кат е тер наиболее остра у гнойно-септических больных с нарушениями гемокоагуляции. Однако риск тромбоза существенно повышается при введении гипертонических растворов без последующего “промывания” изотоническими и плохом уходе за катетером. Поражение может захватывать собственно подключичные вены, брахиоцефальный ствол, а также верхнюю полую вену. Реальной опасностью последней ситуации является зависание тромба в полость правого предсердия. Кроме того, не исключен септический вариант поражения вены в таком случае.

Лечение второго варианта начинается с немедленного удаления катетера из вены. Конечности создается функциональный покой. Учитывая, что процесс в таких условиях носит характер тромбофлебита, целесообразно назначение противовоспалительных нестероидных препаратов. Местное лечен и е включает применение полуспиртовых компрессов, а также троксевазиновой или гепариновой мазей в сочетании с индометациновой или бутади о новой. Неплохой эффект от пиявок. Учитывая продолжение септического процесса с вариантом ангиогенного сепсиса, важна адекватная антибиотикотерапия и детоксикация.

Отдельно необходимо ост а но в иться на лечении тромбозов полых вен. Особенностью этих локализаций является большая частота вторичных тромбозов, когда процесс в магистральных венозных сосудах возникает вследствие прорастания их стенки злокачественным новообразованием в средостении или забрюшинном пространстве. Работу с такими пациентами необходимо нач и нать со срочного дуплексультразвукового сканирования или рентгеноконтрастной каваграфии для диагностики эмбологенного флотирующего тромба, а также исключения вторичного характера поражения.

Применение тромболитиков при глубоких венозных тромбозах сохраняет клапаны, но опасно кровотечением, а потому без адекватного лабораторного мониторинга неприменимо.

При тромбофлебите поверхностных вен основные направления терапии: фиксация тромба к стенкам сосуда, купирование воспалительного компонента заболевания, профилактика продолженного тромбообразовани я . Важным условием является обеспечение конечности функционального покоя, достигаемого постельным режимом с возвышенным положением пораженной конечности. Эффективно назначение компрессов с 40-50 % -н ы м раствором спирта, троксевазиновой или гепариновой мазями, гепароид мазью. Их лечебное действие усиливается при добавлении мазей с нестероидными противовоспалительными препаратами (бутади о новой, индометациновой и др.), с которыми они хорошо сочетаются.

Наряду с местным необходимо общее лечение, заключающееся назначением бутадиона по 0,15 г 3 ра з а в день и ацетилсалициловой кислоты. Последняя в дозе 0,15 г 1 раз в сутки реализует дезагрегирующий эффект. Кроме того, полезны препараты, влияющие на обменные процессы в стенке вены и паравазальных тканях. Речь идет о флавоноидах (детралекс, троксевазин, эскузан, аскорутин и др. ) . Антикоагулянты и тромболитики не показаны.

При отсутствии распространения тромбофлебитического процесса по большой подкожной вене до средней трети бедра, когда необходима срочная операция, такое ведение болезни проводят в течение 5-7 суток. Двигательный режим постепенно расширяют, при этом компрессионная терапия является обязательной. Это тем более важно, если тромбофлебит поверхностных вен является следствием имеющейся варикозной болезни. Флавоноиды целесообразно продолжать до 2-3 месяцев . В последующем (но не ранее чем через 2-3 месяца после купирования острого процесса) больным с варикозной болезнью необходимо плановое хирургическое лечение.

При восходящем тромбофлебите бедра необходима экстренная хирургическая профилактика эмболии легочной артерии — перевязка устья большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга). Операция технически проста, если тромб не дошел до устья большой подкожной вены. Но она требует чрезвычайного внимания в случаях, когда тромб у устья или выходит в бедренную вену. В этом случае выполняется тромбэктомия из бедренной вены, во время которой проводится активная профилактика эмболии. Для этого подвздошный сосуд выделяется выше пупартовой связки и берется на держалку — манипуляция, требующая специальной подготовки ангиохирурга.

Крайне редко возникают септические тромбофлебиты подкожных вен. Их лечение строится по законам гнойной хирургии с применением антибиотиков и вскрытием гнойников.

Леч е ние тромбофлебита поверхностных вен рук, вызванного внутривенным вливанием концентрированных растворов, длительным стоянием катетера проводится по такому же плану: покой, согревающие полуспиртовые компрессы, нестероидные противовоспалительные препараты.. При этом для создания функционального пок о я пораженной конечности нет нужды укладывать пациента в постель и пользоваться эластическими бинтами.

Острый венозный тромбоз: стадии, симптомы, лечение

Острый венозный тромбоз является опасным заболеванием, которое сопровождается нарушением кровообращения в венозных сосудах из-за их закупоривания кровяными сгустками. Чаще происходит тромбирование вен ног, в более редких случаях – рук. По наблюдениям специалистов, почти в 95% случаев возникает тромбоз системы нижней полой вены, и в подавляющем большинстве случаев к врачу обращаются пациенты именно с поражениями венозных сосудов нижних конечностей. Одной из разновидностей этого состояния является тромбоз геморроидального узла.

При длительном течении тромбоз может становиться причиной полного паралича пораженной конечности, развития некроза, гангрены и необходимости выполнения ее ампутации. Кроме этого, тромбы в венозных сосудах могут отрываться и приводить к развитию смертельно-опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Также миграция кровяного сгустка способна становиться причиной инсульта, инфаркта и нарушений кровообращения в других органах.

Почему развивается тромбоз вен? Как он развивается и протекает? Каковы симптомы этого заболевания? Как оно выявляется и лечится? Ответы на эти вопросы вы получите из этой статьи.

Пока точные причины развития тромбозов не установлены. Известно, что способствовать закупориванию венозных сосудов может следующая триада факторов:

• высокая свертываемость крови;
• замедление кровотока;
• повреждения венозной стенки.

Способствовать возникновению вышеописанных факторов способны различные заболевания и состояния:

• варикозная болезнь;
• курение;
• длительный постельный режим;
• беременность и роды;
• кесарево сечение;
• прием некоторых способствующих увеличению вязкости крови лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов);
• атеросклероз;
• травмы сосудистых стенок (в том числе связанные с частыми пункциями вен);
• сложные переломы;
• хирургические вмешательства на суставах и полостные операции;
• ожирение;
• инфекции;
• длительные поездки или авиаперелеты;
• гиподинамия;
• злоупотребление алкоголем;
• злокачественные новообразования;
• патологии клапанов сердца;
• аритмии;
• сердечная недостаточность;
• преклонный возраст.

Классификация и стадии

В зависимости от места локализации закупоривания венозного сосуда специалисты выделяют следующие виды тромбоза:

• подкожный – происходит поражение поверхностных вен;
• глубокий – закупоривание развивается в глубоких венах;
• восходящий – кроме закупоривания венозных сосудов у больного возникают дополнительные патологии в лимфатической системе (лимфостаз, лимангоит), протекает очень тяжело и без лечения в 90% случаев становится причиной летального исхода.

В зависимости от типа тромба выделяют следующие разновидности тромбозов вен:

• пристеночный – кровяной сгусток находится возле венозной стенки;
• окклюзивный – тромб полностью перекрывает просвет вены;
• флотирующий – кровяной сгусток прикрепляется к венозной стенке только с одной стороны, а второй конец находится в движении и может отрываться;
• смешанный – совмещает в себе характеристики предыдущих разновидностей.

В течении острого венозного тромбоза выделяют две стадии:

• компенсации – выраженных гемодинамических нарушений не наблюдается, боли и ощущения дискомфорта возникают периодически, иногда без видимых причин повышается температура, длительность этой стадии может варьироваться от 24 часов до 1 месяца;
• декомпенсации – возникают гемодинамические нарушения, боли становятся интенсивными, появляется отек, изменяется окраска кожи и затрудняется подвижность конечности.

На начальных стадиях развития тромбоз вен может проявлять себя незначительными и редкими болями, ощущениями распирания в мышцах и тяжести в ногах. Иногда возникают боли в пояснично-крестцовой области или внизу живота на стороне тромбоза. Обычно эти симптомы не вызывают особого беспокойства, и больной обращается к врачу только при начале острой стадии заболевания.

При прогрессировании тромбоза внезапно возникают следующие симптомы:

• резкая боль в ноге;
• скованность и затрудненность движений;
• отеки (нога увеличивается в размерах, ее мягкие ткани становятся более плотными);
• кожа на ноге синеет (иногда становится черноватой или бледно-молочной);
• локальное повышение температуры (жар в ноге);
• заметное визуально расширение подкожных вен;
• субфебрильная лихорадка, слабость, адинамия.

Все вышеописанные проявления вызываются застоем венозной крови ниже места формирования тромба. При полном закупоривании сосуда у больного нарушается гемодинамика, нарастает отечность и может развиваться гангрена. На всех этапах заболевания при отрывах тромба вероятно развитие ТЭЛА, инсульта и тромбоэмолий других органов.

Острый тромбоз вен всегда развивается внезапно, и его проявления могут максимально проявляться уже с первого дня заболевания. Характер и выраженность симптомов зависят от следующих факторов:

• место расположения закупоренного сосуда;
• диаметр пораженной вены;
• вид тромба;
• скорость формирования кровяного сгустка;
• вероятность рефлекторного нарушения кровообращения в соседних сосудах;
• чувствительность тканей к гипоксии;
• выраженность коллатерального кровообращения.

Илеофеморальный тромбоз вен

Эта разновидность венозного тромбоза выделяется отдельно, так как данное заболевание протекает очень тяжело, быстро прогрессирует и сопряжено с высоким риском развития ТЭЛА. Илеофеморальный флеботромбоз вызывается закупориванием подвздошно-бедренного сегмента и характеризуется интенсивными болями, выраженным отеком всей ноги и тяжелым общим состоянием больного. Пораженная конечность синеет, и на ней расширяются подкожные вены. При полном прекращении оттока крови у больного быстро развивается гангрена.

Тромбоз нижней полой вены

Этот вид тромбоза так же отличается тяжелым течением и высоким риском осложнений. При закупоривании нижней полой вены тромботическими массами у больного отекают обе ноги, и у 80% пациентов развивается почечная недостаточность, сопровождающаяся появлением крови в моче. В случаях закупоривания печеночного сегмента развивается печеночная недостаточность, осложняющаяся синдромом Бадда-Киари. В дальнейшем у больного может развиваться тяжелый синдром нижней полой вены.

Диагностика

Для выявления тромбоза вен проводятся следующие исследования:

• допплерография и дуплексное сканирование вен – позволяет выявлять место расположения и протяженность тромбоза, оценивает качество кровотока и состояние венозных стенок;
• рентгеноконтрастная флебография – проводится при сомнительных результатах УЗ-сканирования или при расположении тромба выше паха;
• МР-ангиография – выполняются при сомнительных результатах предыдущих исследований;
• импедансная плетизмография – выполняется при подозрении на тромбоз вен выше колена, проводится при помощи манжеты, которая накачивается воздухом и обеспечивает временную окклюзию вен для измерения изменений в их наполнении до и после сдувания манжеты;
• рентгенография легких – выполняется при подозрении на ТЭЛА;
• анализы крови (коагулограмма, Д-димер, посев на стерильность) – проводятся для определения показателей свертываемости крови, выявления инфекций.

Главные задачи при лечении острого тромбоза вен направляются на восстановление кровотока в пораженном сосуде, предотвращение прогрессирования отека, развития гангрены конечности, профилактику ТЭЛА и других осложнений. При выявлении поражения глубоких вен больного в экстренном порядке госпитализируют в специализированный ангиохирургический стационар или общехирургическое отделение. Пациенты с тромбозами поверхностных вен могут наблюдаться амбулаторно.

В зависимости от клинического случая лечение может быть консервативным или хирургическим. При высоком риске тромбоэмболий назначается соблюдение постельного режима. Всем больным с тромбозом вен рекомендуется ношение компрессионного трикотажа (плотность чулочных изделий должна определяться лечащим врачом) и соблюдение диеты.

Всем пациентам с венозным тромбозом показан прием антикоагулянтов. Эти лекарственные средства являются наиболее эффективными для предотвращения прогрессирования заболевания. Больным последовательно назначаются прямые (надропарин, дальтепарин, эноксапарин и другие низкомолекулярные и нефракционные гепарины) и непрямые (фенилин, аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат) антикоагулянты. При выборе препарата обязательно учитываются противопоказания к его назначению.

Для улучшения кровообращения и разжижения крови пациентам с венозными тромбозами назначаются:

• клопидогрель;
• реополиглюкин;
• тиклопедин;
• пентоксифиллин;
• флебоактивные средства: Троксевазин, Эскузан, Детралекс и др.

Для устранения болей и снижения агрегации тромбоцитов рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных средств:

При выявлении или высоком риске развития (например, при СПИДе, сахарном диабете и пр.) инфекций больному показана антибиотикотерапия.

Для устранения венозного тромбоза в качестве дополнения к лечению может рекомендоваться гирудотерапия. В слюне медицинских пиявок содержатся вещества, которые способствуют устранению воспаления венозных стенок, разрушают тромбы и предотвращают формирование новых кровяных сгустков. При назначении гирудотерапии врач обязательно учитывает возможные противопоказания к такому способу лечения. Количество сеансов определяется клиническим случаем.

Иногда консервативных мер бывает недостаточно для устранения тромбоза и предотвращения его осложнений, и тогда пациентам проводятся хирургические операции, которые могут выполняться как в плановом, так и в срочном порядке. Для этого могут применяться следующие методики:

• установка кава-фильтра – специальное металлическое устройство в виде зонтика устанавливается в просвет нижней полой вены на время или навсегда, операция выполняется эндоваскулярно (через просвет венозного сосуда) и проводится для предотвращения тромбоэмболии (например, при флотирующих тромбах);
• тромболизис – вмешательство выполняется при необходимости удаления крупных тромбов (назначается нечасто из-за высокого риска развития кровотечения), проводится при помощи специального катетера, в который вводится разрушающий тромб препарат;
• венозная ангиопластика – в область сужения сосуда вводится баллон, который после раздувания расширяет его просвет, в место сужения вены устанавливается стент;
• венозное шунтирование – во время вмешательства за границами суженной части венозного сосуда выполняются надрезы, к которым подшивается венозный трансплантат (взятый из бедра больного или синтетический), обеспечивающий кровоток в пострадавшей от тромбоза области;
• тромбэктомия – операция выполняется классическим способом или эндоваскулярно, под контролем ангиографии врач выявляет место локализации тромба, выполняет небольшой надрез и извлекает тромб при помощи специального катетера.

После выполнения операции больному назначается медикаментозная терапия.

Всем пациентам с венозным тромбозом показано соблюдать специальную диету и принимать достаточный объем жидкости (до 2,5 л в сутки). Правильная организация питания позволяет улучшать реологические свойства крови, сокращает отеки и улучшает состояние сосудистых стенок.

Из меню следует исключить следующие способствующие повышению свертываемости крови продукты:

• продукты с высоким содержанием витамина К и С: овощи и фрукты зеленого цвета, шпинат, крапива, щавель, грецкие орехи, шиповник, смородина, цитрусовые, болгарский перец, черноплодная рябина и др.;
• мясо жирных сортов;
• колбасные изделия;
• мясные консервы;
• жирные молочные продукты;
• майонез;
• острые, жареные, копченые, сладкие и соленые блюда;
• кондитерские изделия с маргарином, сливочным маслом и сливками;
• изделия из сдобного теста;
• кофе;
• алкогольные напитки.

Благотворное влияние на состояние сосудов и крови оказывают богатые полиненасыщенными жирными кислотами (Омега 3 и Омега 6) и витамином Е продукты. Кроме этого в рацион должны включаться продукты, препятствующие метеоризму и запорам, при которых застой крови в нижней части тела увеличивается.

При тромбозе вен в ежедневное меню следует включать следующие продукты:

• рыбий жир;
• жирная рыба: лосось, судак, макрель, треска;
• постное мясо (1-2 раза в неделю);
• морепродукты: кальмары, мидии, крабы;
• нежирные кисломолочные продукты;
• орехи кешью;
• зерновые;
• бобовые;
• растительные масла: оливковое, кедровое, льняное, кукурузное, соевое, зародышей пшеницы и др.
• спаржа;
• кукуруза;
• лук;
• чеснок;
• хрен;
• перец;
• семена тыквы и подсолнечника;
• дыни и арбузы;
• продукты богатые клетчаткой: капуста, морковь и др.

При тромбозе вен рекомендуется приготовление блюд путем отваривания или на пару.

К какому врачу обратиться

При сильной боли в ноге, изменении в ее подвижности и окраске кожных покровов следует обратиться к флебологу или сосудистому хирургу. После проведения обследования (УЗИ сосудов нижних конечностей с допплерографией и дуплексным сканированием), импедансной плетизмографии, рентгеноконтрастной флебографии, МР-ангиографии и др.) врач назначит консервативное или хирургическое лечение венозного тромбоза.

Острый тромбоз вен является опасным состоянием, которое сопровождается частичным или полным закупориванием венозных сосудов. Чаще всего тромбами закупориваются вены нижних конечностей. Это состояние всегда сопряжено с развитием опасных осложнений (ТЭЛА, инсультов, инфарктов, гангрены), которые могут становиться причиной инвалидизации или смерти больного. Именно поэтому лечение острого венозного тромбоза должно начинаться как можно раньше. Для этого могут проводиться консервативные мероприятия или хирургические операции.

О тромбозе глубоких вен голени в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Рекомендации специалиста о разрешенных и запрещенных при флеботромбозе продуктах:

Источники: http://www.hospsurg.ru/content/view/120/88/, http://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/209_hirurgicheskie-zabolevaniya-cukanov/023.htm, http://doctor-cardiologist.ru/ostryj-venoznyj-tromboz-stadii-simptomy-lechenie