Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга

Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга

«Актуальные проблемы тромбоза и нарушений гемостаза в клинической медицине» — под таким названием 20 марта 2003 г. в Киеве состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам профилактики и лечения тромбозов и нарушений гемостаза в медицинской практике.

Участникам конференции была предоставлена уникальная возможность увидеть целостную картину достижений и проблем врачей и фармакологов, которые сталкиваются с различными грозными осложнениями, укладывающимися в одно емкое слово — тромбоз.

На конференции освещались проблемы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики, а также современные взгляды на лечение тромбоза, тромбоэмболических нарушений, которые встречаются в практике хирурга, гинеколога, терапевта, офтальмолога, травматолога и врачей других специальностей.

По данным ВОЗ примерно у 1/3 населения земного шара отмечаются нарушения гемостаза и тромбоэмболизм. Так, тромбоз глубоких вен (ТГВ) диагностирован у 160 человек на каждые 100 тыс. населения. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — 70 на 100 тыс. населения.

Исключительную важность рассматриваемой проблемы обусловливает тот факт, что диагностика ТГВ и ТЭЛА крайне затруднительна. На сегодня 80% ТГВ протекает асимптомно, и только у 20 % пациентов с ТГВ выражена клиническая картина. Без профилактики и лечения (какое же лечение без диагноза?) ТГВ тромбы из нижней полой вены мигрируют в легочную артерию, а это уже ТЭЛА! Увы, 70% случаев ТЭЛА определяется после смерти пациента, в 25% случаев ТЭЛА больной погибает сразу. И еще один нерадостный факт: распространенность ТЭЛА и ТГВ не имеет тенденции к снижению. Единственная возможность сохранить жизнь пациенту — это своевременная диагностика и профилактика.

В докладе «Профилактика венозных тромбоэмболий у больных терапевтического профиля» Безюк М. М. обратил внимание на то, что терапевтические больные часто не получают необходимой фармакологической профилактики венозных тромбоэмболий, хотя по данным медстатистики 70% умерших — это больные терапевтического профиля. Из них 59-83% умерли от тромбоза или его осложнений. Частота профилактики тромбоэмболизма в развитых странах колеблется от 28 до 100%! В Украине терапевтическим больным без постановки диагноза «тромбоз» тромбоэмболическую профилактику не проводят, хотя такие диагнозы, как инсульт, гломерулонефрит, токсические дистрофии печени патогенетически обусловлены гемостатическими нарушениями (в частности, синдромом диссеминированного свертывания крови). Эту неблагоприятную ситуацию можно объяснить только страхом врачей перед возможными побочными эффектами известных фибринолитиков и антикоагулянтов. Что же перевесит: страх врача или жизнь больного? Ведь риск развития ТГВ и ТЭЛА в хирургии и терапии одинаков!

Особое внимание было уделено профилактике тромбоэмболических осложнений у беременных с варикозной болезнью, которая диагностируется в 32-40% случаев и является фактором риска возникновения тромбоэмболических осложнений — ТГВ и ТЕЛА. Венозные тромбозы и ТЭЛА во время беременности встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а после родов — в 3-6 раза чаще, чем до родов. Варикозная болезнь осложняет течение беременности, родов и послеродового периода как матери, так и новорожденного. В патогенезе этих осложнений ведущая роль принадлежит патологии системы гомеостаза, обусловленной варикозной болезнью. Во время беременности на фоне варикозной болезни у 100% беременных развивается хроническая форма синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС), течение которого не имеет выраженных проявлений и диагностировать его можно только в случае гемостазиологических тестов.

На сегодняшний день гемостазиологические тесты для всех беременных с варикозной болезнью не проводятся! И что же дальше… ДВСсиндром провоцирует развитие диссеминированного тромбоза, который может сменить гипокоагуляция с геморрагиями и как завершение — приобретенная коагулопатия (ПК) с кровотечениями. Во время родов приобретенную коагулопатию, которая проявляется коагулопатическим кровотечением, невозможно остановить обычными методами: инфузией, гемотрансфузией, в том числе и «теплой» крови, операцией по удалению матки. По данным, представленными Курган М. Г. (Институт патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины), остановить кровотечение и спасти жизнь больной удалось применением гепарина и свежеразмороженной плазмы.

Во время беременности женщинам с варикозной болезнью необходимо проводить фармакологическую профилактику препаратами, проявляющими антикоагуляционное, фибринолитическое, капилляропротекторное и венотропное действие. Перед родами, учитывая вышеизложенное, показана профилактика гепаринами.

Конференция завершила свою работу. Украинским медикам и фармакологам есть что осмыслить и чем заняться: это разработка новых эффективных препаратов, рациональных схем фармакологической профилактики и лечения тромбоэмболизма.

2-я конференция образовательного проекта «Тромбозы и тромбоэмболии в практике врачей разных специальностей»

13 декабря 2017 года в гостиничном комплексе «Вега Измайлово» (г. Москва, Измайловское шоссе д.71) пройдет 2-я конференция образовательного проекта «Тромбозы и тромбоэмболии в практике врачей разных специальностей»

В 2017 году ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России инициировал образовательный проект ОПТИМА в виде серии научно-практических конференций «Тромбозы и тромбоэмболии в практике врачей разных специальностей».

Первая конференция проекта с большим успехом прошла в г. Казани 15 сентября 2017 г. Мероприятие было поддержано и прошло при активном участии Министерства здравоохранения республики Татарстан, главных специалистов региона, в работе конференции приняло участие более 430 врачей разных специальностей.

13 декабря 2017 года в г. Москве в гостиничном комплексе «Вега Измайлово» пройдет второе мероприятие проекта. Конференция подана на аккредитацию в НМО.

Планируются выступления более 30 экспертов – признанных лидеров в данной области медицины из разных городов России. Организаторы мероприятия также приглашают к участию кардиологов, неврологов, терапевтов, хирургов, онкологов, гинекологов, фармакологов, анестезиологов-реаниматологов, учащихся медицинских ВУЗов.

Помимо традиционных докладов, безусловно, интересными станут секции, посвященные разборам наиболее сложных и интересных клинических случаев, обсуждению открытых и дискутабельных вопросов в области тромбозов, представлений последних Guidelines ESC 2017.

Основные темы образовательного проекта:

• Венозный тромбоз. Варикозная болезнь как фактор риска тромбоза
• Тромбоэмболия легочных артерий
• Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий
• Антитромботическая терапия при хронических и острых формах ИБС
• Тромбозы и антитромботическая терапия в неврологии
• Антитромботическая терапия при вмешательстве на сердце и сосудах
• Антитромботическая терапия в акушерстве и гинекологии
• Тромбозы и антитромботическая терапия в онкологии
• Тромбозы и антитромботическая терапия в хирургии и травматологии
• Особенности антитромботической терапии у пожилых
• Комбинированная антитромботическая терапия. Выбор схем и медикаментозных средств
• Тромбофилические состояния
• Управление рисками побочных эффектов антитромботической терапии (гастропротекция, выбор/замена препаратов, повышающих риск кровотечений (НПВП, глюкокортикостероиды), вопросы кардиобезопасности)
• Подготовка к плановым и экстренным оперативным вмешательствам
• Профилактика и лечение кровотечений. Тактика антитромботической терапии после перенесенного кровотечения
• Лабораторный контроль эффективности и безопасности антитромботической терапии

Факторы риска, диагностика, лечение и профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при остром инсульте Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Фонякин Андрей Викторович, Гераскина Л. А.

Больные инсультом среди всех пациентов с соматическими заболеваниями подвержены одному из самых высоких рисков развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ). Доказанными факторами риска венозного тромбоза при инсульте являются длительная иммобилизация, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, наследственные коагулопатии. Без медикаментозной профилактики у 75% обездвиженных больных течение инсульта осложняется тромбозом глубоких вен (ТГВ) и у 20% развивается тромбоэмболия легочной артерии. В настоящее время существуют механические, фармакологические и сочетанные стратегии профилактики ТГВ, которые могут значительно снизить частоту легочной эмболии. У пациентов с инсультом использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) уменьшает риск ТГВ без увеличения риска геморрагических осложнений. Использование новых пероральных антикоагулянтов при венозных тромбозах и ВТЭ у больных инсультом является равноценной альтернативой терапии НМГ. Лечение новыми пероральными антикоагулянтами с целью профилактики повторных ВТЭ эффективно и безопасно и может продолжаться до 1—2 лет.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Фонякин Андрей Викторович, Гераскина Л.А.,

Venous thromboses and thromboembolism in acute stroke: risk factors, diagnosis, treatment, and prevention

Stroke patients among all patients with somatic diseases are at one of the highest risks for venous thromboembolism (VTE). The proven risk factors for venous thrombosis in stroke are prolonged immobilization, elderly age, obesity, diabetes mellitus, and inherited coagulopathies. If no drug prevention is done, the course of stroke is complicated by deep vein thrombosis (DVT) in 75% of the immobilized patients and pulmonary thromboembolism develops in 20%. At present there are mechanical, pharmacological, and combined DVT prevention strategies that may considerably lower the rate of pulmonary embolism. In stroke patients, the use of low-molecular-weight heparins (LMWH) reduces the risk of DVT, without increasing the risk of hemorrhagic complications. Novel oral anticoagulants used to treat venous thrombosis and VTE in stroke patients are an equivalent alternative to LMWH therapy. Treatment with novel oral anticoagulants to prevent recurrent VTE is effective and safe and may be continued up to 1—2 years.

Текст научной работы на тему «Факторы риска, диагностика, лечение и профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при остром инсульте»

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

ФГБУ«Научный центр неврологии» РАМН, Москва

Факторы риска, диагностика, лечение и профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при остром инсульте

Больные инсультом среди всех пациентов с соматическими заболеваниями подвержены одному из самых высоких рисков развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ). Доказанными факторами риска венозного тромбоза при инсульте являются длительная иммобилизация, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, наследственные коагулопатии. Без медикаментозной профилактики у 75% обездвиженных больных течение инсульта осложняется тромбозом глубоких вен (ТГВ) и у 20% развивается тромбоэмболия легочной артерии. В настоящее время существуют механические, фармакологические и сочетанные стратегии профилактики ТГВ, которые могут значительно снизить частоту легочной эмболии. У пациентов с инсультом использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) уменьшает риск ТГВ без увеличения риска геморрагических осложнений. Использование новых пероральных антикоагулянтов при венозных тромбозах и ВТЭ у больных инсультом является равноценной альтернативой терапии НМГ. Лечение новыми пероральными антикоагулянтами с целью профилактики повторных ВТЭ эффективно и

безопасно и может продолжаться до 1—2 лет.

Ключевые слова: венозный тромбоз; легочная тромбоэмболия; инсульт.

Контакты: Андрей Викторович Фонякин fonyakin@mail.ru Для ссылки: Фонякин АВ, Гераскина ЛА. Факторы риска, диагностика, лечение и профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при остром инсульте. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(4):4—9.

Venous thromboses and thromboembolism in acute stroke: risk factors, diagnosis, treatment, and prevention

A.V. Fonyakin, L.A. Geraskina

Neurology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Stroke patients among all patients with somatic diseases are at one of the highest risks for venous thromboembolism (VTE). The proven risk factors for venous thrombosis in stroke are prolonged immobilization, elderly age, obesity, diabetes mellitus, and inherited coagulopathies. If no drug prevention is done, the course of stroke is complicated by deep vein thrombosis (DVT) in 75% of the immobilized patients and pulmonary thromboembolism develops in 20%. At present there are mechanical, pharmacological, and combined DVT prevention strategies that may considerably lower the rate of pulmonary embolism. In stroke patients, the use of low-molecular-weight heparins (LMWH) reduces the risk of DVT, without increasing the risk of hemorrhagic complications. Novel oral anticoagulants used to treat venous thrombosis and VTE in stroke patients are an equivalent alternative to LMWH therapy. Treatment with novel oral anticoagulants to prevent recurrent VTE is effective and safe and may be continued up to 1—2 years.

Key words: venous thrombosis; pulmonary thromboembolism; stroke.

Contact: Andrei Viktorovich Fonyakin fonyakin@mail.ru For reference: Fonyakin AV, Geraskina LA. Venous thromboses and thromboembolism in acute stroke: risk factors, diagnosis, treatment, and

prevention. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2013;(4):4—9.

Острый венозный тромбоз представляет собой распространенное и опасное заболевание. Согласно статистическим данным, его частота в общей популяции составляет около 160 на 100 тыс. населения [1]. На долю тромбозов вен нижних конечностей приходится до 95% случаев всех тромбозов в системе нижней полой вены. Острый венозный тромбоз прижизненно диагностируется всего у 19% больных [2]. В долгосрочной перспективе тромбоз глубоких вен (ТГВ) приводит к развитию посттромбофлебити-ческой болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, и является основным источником эмболии легочных сосу-

дов. По последним статистическим данным, в США ежегодно в результате венозной тромбоэмболии умирает около 50 тыс. человек [3].

Больные инсультом подвержены одному из самых высоких рисков развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) среди всех пациентов с соматическими заболеваниями. Клинические признаки ТГВ отмечаются в среднем у 12—15% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [4]. Без медикаментозной профилактики у 75% обездвиженных больных течение инсульта осложняется ТГВ и у 20% развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Факторы риска и диагностика тромбоза глубоких вен

Доказанными факторами риска венозного тромбоза при инсульте являются иммобилизация, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, ТГВ в анамнезе, наследственные коагулопатии. С возрастом значительно увеличиваются нарушения кровотока и венозный стаз, уменьшаются эластичность и тонус сосудистой стенки за счет структурных изменений, что усиливает тромбогенную дилатацию вен [5, 6]. Прогрессирующие функциональные изменения в системе гемостаза приводят к развитию претромботического состояния, проявляющегося повышением свертывающей активности крови и снижением фибринолиза. Перенесенный в прошлом венозный тромбоз в 3—4 раза увеличивает риск его повторного развития после инсульта [6]. У таких больных возрастает опасность ретромбоза после раннего прекращения антикоагулянтной терапии. В патогенезе рецидивирующего флеботромбоза ведущую роль также играет дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбин III, протеин С).

Клинические проявления ТГВ складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка в той или иной степени наблюдаются при тромбозе любой локализации. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Клинический диагноз в целом и топический диагноз в частности основываются на анализе симптомов, выраженность которых обусловлена расстройствами регионарной гемодинамики, что во многом зависит от локализации поражения [7].

Клиническая картина ТГВ голени в течение 1—2 сут часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков ТГВ голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмомано-метра, в которую медленно нагнетают воздух [1, 8].

При тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с поверхностными ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбиро-ванной вены болезненна. При сочетании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной ноги, усилением болей, цианозом кожных покровов.

При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и

в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока крови по глубоким венам [8].

Инструментальная диагностика ТГВ. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультразвуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается визуализировать просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклю-зивный, неокклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность. Тромбированная вена становится ригидной, несжимаемой, ее диаметр увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосудистые включения (тромботические массы) [7, 8].

Тромбоз в венах может полностью перекрыть ток крови, и тромб плотно прижимается к венозной стенке. В этом случае он называется окклюзивным. При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вены отсутствует, при неокк-люзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по сохранившимся узким участкам просвета вены. Опасности отрыва тромба при этом нет. Если имеется головка тромба, свободно омываемая кровью с четырех сторон, тромбоз называется флотирующим. При флотирующем тромбе отмечается неполная его фиксация к стенке вены, заметны движения верхушки тромба в такт дыханию. Такой тромбоз крайне опасен развитием ТЭЛА.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА является серьезным и зачастую несвоевременно распознаваемым заболеванием у больных, перенесших инсульт [9]. Ошибки, возникающие при установлении диагноза ВТЭ, являются скорее правилом, а не исключением. Ситуация осложняется тем, что ТЭЛА далеко не всегда можно заподозрить и подтвердить, применение надежных диагностических методов требует много времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и может привести к летальному исходу [10].

ТЭЛА представляет собой окклюзию просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, которые переносятся в малый круг кровообращения с током крови. ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [11]. В 70—90% случаев причиной ТЭЛА является ТГВ, и в целом у половины пациентов с ТГВ нижних конечностей развиваются тромбоэмболические поражения легочных сосудов, чаще асимптомные [10,12].

Около 70% случаев ТЭЛА связаны с наличием флотирующего тромба в глубоких венах илеофеморального сегмента [8]. Оторвавшись от венозной стенки у места образования, тромбы с током крови переносятся в легочную артерию. Важно подчеркнуть отсутствие дополнительных локальных клинических проявлений флотирующего тромба, так как в пораженной вене сохраняется кровоток [13]. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размера. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, вызывая частичную или реже полную окклюзию дистальных ветвей [3].

Распространенность ТЭЛА, по данным аутопсий в неврологических стационарах, составляет примерно 12—15%, и этот показатель остается стабильным на протяжении по крайней мере последних 4 десятилетий [10, 14]. Более чем 90% больным, умершим от ТЭЛА, не был прижизненно поставлен правильный диагноз и соответственно не было назначено адекватное лечение. По данным Фремингемского исследования, на долю ТЭЛА приходится 15,6% всей внутригоспитальной летальности, причем количество хирургических больных составляет всего 18%, а 82% — это больные с терапевтической патологией [12]. У последних ТЭЛА наиболее часто развивается при инсульте (56%), инфаркте миокарда (22%), острых терапевтических заболеваниях (16%), новообразованиях (15%), а также в преклонном возрасте (9%) [15].

Эмболическое поражение главных легочных артерий (массивная тромбоэмболия) проявляется внезапным коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, загрудинными болями. При осмотре можно обнаружить набухание и пульсацию яремных вен, акцент II тона на легочном стволе. Рентгенологическое исследование выявляет дилатацию правых отделов сердца, высокое стояние куполов диафрагмы, обеднение легочного рисунка. Электро- (ЭКГ) и эхокардиография позволяют обнаружить признаки острого легочного сердца [16]. Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий вызывает развитие инфарктной пневмонии, для которой характерны резкие плевральные боли, усиливающиеся при дыхании, кашель. Изменения на ЭКГ обычно отсутствуют, на обзорной рентгенограмме удается обнаружить характерную треугольную тень легочного инфаркта. Следует подчеркнуть, что для развития легочного инфаркта эмболической природы требуется не менее 5—7 дней. Поэтому перечисленные симптомы указывают не на момент тромбоэмболии, а на время возникновения инфаркта легкого [16].

Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболий

Несмотря на наличие большой доказательной базы данных о повышенном риске ТГВ у больных с острым инсультом, адекватные мероприятия по профилактике венозных тромбозов зачастую проводятся не в полной мере. Некоторые клиницисты продолжают воспринимать медикаментозную профилактику как достаточно рискованную меру, так как существует вероятность развития серьезного осложнения — кровотечения, включая внутримозговые кровоизлияния. Тем не менее профилактика и лечение венозных тромбозов в остром периоде инсульта представляют первоочередную проблему, не менее значимую, чем быстрая рева-скуляризация головного мозга, предупреждение раннего рецидивирования церебрального поражения, снижение летальности и степени инвалидизации [9].

В настоящее время имеются механические, фармакологические и сочетанные стратегии профилактики ТГВ, которые могут значительно снизить частоту легочной эмболии. К механическим мерам профилактики относят раннюю активизацию пациента, использование чулок с градуированной компрессией, приспособления для перемежающейся пневматической компрессии, хирургические вмешательства. Фармакологические меры включают использование анти-тромботических средств и своевременную адекватную гидратацию с помощью изотонических солевых растворов. Все ме-

роприятия в конечном счете направлены на увеличение венозного кровотока, уменьшение венозного стаза, предотвращение формирования либо удаление тромба и снижение риска его попадания в систему легочной артерии [16, 17].

Лечебный компрессионный трикотаж. Компрессионный трикотаж удобен в применении, а его эффективность в отличие от эластичных бинтов изучена в ряде клинических испытаний. В настоящее время существуют 4 класса изделий из эластичного трикотажа в зависимости от степени компрессии. Подбор необходимых изделий из компрессионного трикотажа проводят под руководством врача, исходя из конкретной патологии пациента и его анатомических особенностей. Однако для больных с инсультом польза от применения чулок незначительна, тогда как вероятность вовремя не заметить повреждение кожных покровов, развитие пролежней, клинические признаки начинающегося флебита достаточно высока. Поэтому в повседневной практике применение компрессионных чулок не рекомендуется за исключением случаев длительной иммобилизации, наличия признаков ТГВ и противопоказаний к лечению анти-тромботическими средствами [18].

Ранняя мобилизация больного является важнейшим фактором профилактики венозных тромбозов. Сокращение скелетной мускулатуры нижних конечностей способствует продвижению крови в проксимальные отделы, препятствуя застою. При стойких двигательных расстройствах могут принести пользу регулярные пассивные сгибательно-разги-бательные движения нижних конечностях в коленных и тазобедренных суставах, массаж. Использование средств роботизированной механотерапии (вертикализаторы, прикроватные велотренажеры) с первых суток инсульта также эффективно в профилактике ТГВ и тромбоэмболических осложнений [17, 18].

Перемежающаяся пневматическая компрессия является самостоятельным методом профилактики ТГВ, особенно при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии. В основе работы прибора для компрессии лежат контролируемая микропроцессором периодическая волнообразная подача сжатого воздуха в герметичные манжеты и его удаление. Циклическое изменение давления происходит последовательно от периферии к основанию конечности. Перемежающаяся компрессия действует на сосуды и окружающие ткани, обеспечивая уменьшение просвета сосудов, улучшение оттока венозной крови и лимфы. Вследствие этого улучшаются тканевой метаболизм и газообмен, гемодинамика, микроциркуляция, активизируется фибринолиз [17, 18].

Хирургические вмешательства при венозном тромбозе направлены на предотвращение массивной легочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла, что достигается с помощью эндоваскулярных вмешательств, пликации нижней полой вены, паллиативной тромбэкто-мии и перевязки магистральных вен [15, 16]. Для больных с острым инсультом наиболее приемлемы миниинвазивные эндоваскулярные вмешательства (имплантация кава-фильтра и тромбэктомия), выполняемые чрескожным внутривенным доступом. Показанием для имплантации кава-фильтра служат повторяющиеся эпизоды ТЭЛА, флотирующий тромб илеокавального сегмента, невозможность или неэффективность антикоагулянтной терапии [8, 16].

Тромбоцитарные антиагреганты. По данным метаанализа ряда исследований, риск развития симптомной легоч-

ной эмболии на фоне антитромбоцитарной терапии снижается незначительно, поэтому такая терапия не является средством выбора в профилактике венозной тромбоэмболии за исключением наличия противопоказаний к приему антикоагулянтов [14].

Нефракционированный гепарин (НФГ). До появления низкомолекулярных гепаринов (НМГ) назначение НФГ в дозе 5000 МЕ 2 раза в сутки длительное время было стандартом медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА у пациентов с инсультом [8, 13]. Однако НФГ имеет ряд недостатков [8]:

• относительно низкая биодоступность;

• быстрая элиминация из организма;

• значительное число геморрагических осложнений (до 10%);

• необходимость тщательного лабораторного мониторинга системы свертывания.

Важно отметить, что специфика профилактики ТГВ с помощью гепаринов у больных острым ишемическим инсультом определяется дополнительными факторами, отсутствующими при другой соматической патологии. Это, в частности, связано с риском геморрагической трансформации ишемического церебрального поражения. Вероятность подобного осложнения значительно возрастает у пациентов с большим по величине инфарктом мозга и высоким артериальным давлением. В этих случаях кровоизлияние в инфарктную зону может ухудшить состояние больного. Полагают, что при высоком риске геморрагических осложнений использование НМГ менее опасно и может быть предпочтительным [19].

Низкомолекулярные гепарины. В 80-е годы XX в. путем ферментативной или химической деполимеризации НФГ были созданы препараты с молекулярной массой

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источники: http://provisor.com.ua/archive/2003/N8/art_28.php, http://travmaweb.ru/2-ja-konferencija-obrazovatelnogo-proekta-trombozy-i-trombojembolii-v-praktike-vrachej-raznyh-specialnostej, http://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-diagnostika-lechenie-i-profilaktika-venoznyh-trombozov-i-tromboemboliy-pri-ostrom-insulte